LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LUKA BAKAR DI RUANG BEDAH RSUD BARI

PALEMBANG
Tugas peraktik klinik keperawatan medikal bedah

Disusun Oleh
Hoyril Malik

(22.14901.15.27)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
2022
NamaMahasiswa : Hoyril Malik
Semester/Tingkat :
TempatPraktek : RSUD BARI PALEMBANG
TanggalPengkajian : 02.11.2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : An. A
2. Umur : 3 thn
3. Alamat : jl . ir.kali gede 29 ilir palembang
4. Agama : islam
5. TanggalMasukRS/RB : 01-11-2022
6. NomorRekamMedis : 630766
7. Bangsal : 1 Bedah sentral
8. Diagnosa Medis : luka bakar grade II

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Pasien sangat suka mengkomsusi / meminum susu

PENGKAJIAN
B. RIWAYATKESEHATAN
1.KeluhanUtama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tubuhnya sangat kesakitan
setelah tersiram air panas dari tangan kanan dan kiri , sampai ke badan

1. Riwayat Kesehatan saat ini

Alasan masuk rumah sakit :
Pasien masuk Rs tgl 30.10.2022 dikarenakan pasien mengalami insiden
yang cukup serius yaitu pasien terkena air panas dari tangan kanan dan
kiri sampai tubuh pasien. Pasca terkena luka bakar keluarga pasien
langsung membawa pasien ke RS. Pada saat dikaji keadaan luka nampak
luka grade II. Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan kesakitan
pada daerah luka bakar, kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga

2. RiwayatKesehatanLalu
Penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada
Pernah dirawat ( ) ya ( √ ) Tidak
Alaergi : Makanan tidak ada
Obat – obatan tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/ alkohol
 : keluarga pasien mengatakan pasien sangat menyukai meminum susu

3. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit menular
Tidak ada
Penyakit Keturunanan
Tidak ada
Genogram

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat
atau = pasien

C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

i. Tipe tempat tinggal : permanen
ii. Jumlah kamar : 3 kamar
iii. Jumlah penghhuni : 5 orang
iv. Kondisi tempat tinggal : rumah

D. PENGKAJIANSISTEMTUBUH
KeadaanUmum : pasien tampak lemah dan pasien merasakan sakit di
bagian luka bakar

Tingkat kesadaran : Komposmentis

Glascow Coma Scale : E= 4 .M= 4 V= 6 =14

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah: 105/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 37.1ºC
 Pernafasan : 22x/menit

1. Sistem Pernapasan
Data Subyektif
a. Dispnea ( ) Ya ( √ ) Tidak

b. Perokok ( ) Ya ( √ ) Tidak, berapa lama

c. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan tidak tahu apa itu batuk
efektif
d. Hasil Temua Lain : tidak ada

Data Objektif
Inpeksi : bentuk dada simetris , pola napas teratur
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada nyeri
Auskultasi : suara pernafasan pasien normal
a. Suara napas : vesikuler
b. Kesismetrisan : bentuk dada normal
c. Penggunaan otot bantu pernapasan ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Pernapasan cuping hidung ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Batuk : tidak ada
f. Sputum. : tidak ada
g. Taktilfremitus. : tidak ada
Perkusiparu:resonan/sonor
h Sianosis : tidak ada
Hasil Temua Lain : tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Objektif
Inpeksi : konjungtiva tidak ada , sklera tidak ada
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Palpasi : jantung peka
Auskultasi : irama jantung regular
1. Tekanan darah berbaring 105/80 mmHg
Duduk 105/80 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : normal .
3. Ekstremitas : suhu 36,4ºC .Warna normal
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : ≤ 2 detik
Varises : tidak ada Plebitis tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) tidak ada
Membrane mukosa : bibir terdapat luka bakar
Konjungtiva : tidak ada
Sclera : tidak ada
4. Hasil temuan lain : tidak ada
 Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak ada masalah jantung

Riwayat edema ( x ) batuk berdarah ( x) perawatannya :

b. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Sistem Muskuloskletal
Data Subyektif
a. Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur : - Kapan -
Kondisi : - Pengobatan -
Sembuh : -

4. Sistem Persarafan
Data Subyektif
a. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
Kapan – Kondisi -
Pengobatan - Sembuh -
Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : tidak ada
Kapan – Kondisi -
Pengobatan - Sembuh -
b. Penurunan sensori : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
Lokasi : -
b. Diplopia : -
c. Amnesia : -

Data Objektif
a. Paralisis : tidak ada
b. Letargi : tidak ada
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : tidak ada
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I : pasien mampu mengenali bau-bau seperti minyak kayu
putih
NC II : kondisi mata pada pasien masih sangat baik dan gerakan
bola mata masih sangat baik
NC III : pasien masih mampu mengerakan mata ke atas dan
kebawah
NC IV : pasien masih mampu mengerakan mata ke atas dan
kebawah
NC V : pasien mampu berkedip denga baik
NC VI : pasien masih bisa merasakan spontan rangsangan ketika
disentuh
NC VII : pasien masih mampu mengerutkan dahi
 NC VIII : pasien senyum tidak simetris
NC IX : pendengaran normal
NC X : normal
NC XI : normal
NC XII : normal

e. Fungsi motorik :
Infeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : normal
Kemampuan berjalan : normal
Kemampuan kooridinasi : normal
Tremor : tidak
Kemampuan pergerakan sendi : normal
Tonus otot : normal
Kekuatan otot : normal
Kemampuan mobilisasi : normal
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada

f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : tendon trisep : normal
fatella : normal archiles : normal
Reflek patologis : normal
g. Hasil temuan lain : tidak ada

2. Sistem Integumen
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien. : badan lemas
c. Gatal : tidak ada
d. Hasil Temua Lain : tidak ada

Data Objektif
a. Adanya lesi / luka/ eritema : adanya luka bakar
b. Lokasi lesi / luka/ eritema : bagian tubuh , tangan kiri dan kanan ,
c. Jumlah lesi / luka/ eritema : 4
d. Stadium luka : .II
e. Warna luka : ungu kehitaman
f. Ukuran luka : besar
h.Hasil Temua Lain : tidak ada

3. Sistem Perkemihan
 Data Objektif
a. Riwayat gangguan ginjal/salurankemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
e. Hasil Temua Lain : tidak ada

Data Subjektif
a. Retensi urin : ±400
b. Karakteristik urine
Jumlah : ±300 Bau : khas
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : tidak ada

4. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : tidak ada
b. Kebiasaan makan : porsi normal
c. Jenis diet : gizi seimang
d. Jumlah makanan per hari : 3x sehari 2x makanan pendamping
e. Kehilangan selera makan : tidak kehilangan selera makan
f. Mual : tidak, Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : iya Kuadran / region : tidak ada
h. Gangguan mengunyah : tidak menelan tidak
i. Pola BAB : Frekuensi : 1x/sehari konsistensi kesulitan : tidak ada
kesulitan
j. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif
a. BB sekarang : 18.kg, TB : 130 cm, Bentuk tubuh : baik
b. Halitosis (bau mulut ) : tidak ada
c. Kondisi mulut : normal , gigi : TAK lidah : bersih faring : normal
tonsil : normal
d. Pemeriksaan abdomen
e. Inspeksi : bentuk abdomen simetris , ada luka
Auskultuasi : bising usus normal
Perkusi : suara normal
Palpasi : terdapat nyeri
f. Hernia/massa : tidak ada
g. Pola BAB : Frekuensi : 1x/sehari warna : kuning konsistensi : lunak
bau : khas
h. Anus : kebersihan : normal hemoroid : normal lesi : normal
massa : normal
i. Hasil temuan lain : tidak ada
5. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, Kapan : tidak ada
b. Riwayat trauma infeksi mata/telinga : tidak, Kapan : tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak, Kapan : tidak ada .
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan : tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak Kapan : tidak ada .
f. Gangguan penglihatan : diplopia : tidak ada
Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : normal
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak ada
j. Sensasi pengecapan : tidak ada
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : normal
b. Lapang padang : normal
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : normal
d. Pemeriksaan fisik mata : area orbital ; edema : tidak ada
hematom : lesi/luka : .massa : normal
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada kunjungtiva : normal
f. Sclera :normal , kornea : normal , iris : normal
g. Pupil : bentuk : isokor , ukuran : simetris
h. Kesimetrisan :simetris , reaksi terhadap cahaya : normal
i. Hasil temuan lain :tidak ada

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simtertris bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada , massa : tidak ada
Keluar cairan : tidak ada , perdarahan/epistaksis : tidak ada
b. Palpasi : perubahan anatomis : normal nyeri : tidak ada
c. Sinus frontalis : tidak ada , sinus maksilaris : tidak ada
d. Patensi aliran udara dalam nares : normal
e. Hasil temuan lain : tidak ada
.

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak ada
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan :bersih , lesi : tidak ada
c. Palpasi daun telinga : Nyeri :tidak ada , massa : tidak ada
d. Hasil temual lain : tidak ada
6. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak ada
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kedutan otot : tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif
a. Intake cairan : 500
b. Output cairan : -
c. Balance cairan : 500
d. Muntah : tidak diare : tidak
e. Turgor kulit : baik , elastis
f. Tekstur kulit : baik
g. Kelembaban kulit : normal
h. Kelembaban membran mukosa : normal
i. Tekstur lidah : normal
j. Tekanan vena jugularis : tidak ada
k. Edema :-
Umum :-
l. Lingkar abdomen : -
m. Perpusi perifer : -
n. Hasil temuan lain : -

7. Sistem Imun
Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada alergi
b. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada perubahan imunitas
c. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada riwayat penyakit seks
d. Perilaku resiko tinggi : tidak ada
e. Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -
f. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
g. Riwayat Pembedahan : tidak ada
h. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
i. Riwayat penggunana obat-obat steroid : tidak ada
j. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
k. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
l. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : tidak ada lesi : baik
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada .dermatitits: tidak ada
 Imflamasi : tidak ada pengeluran secret… : tidak ada
Ulticaria : tidak ada Dimana : tidak ada banyaknya… : tidak ada
c. Kemerahan di kulit : tidak ditemukan
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

8. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : tidak

9. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : tidak, Kapan - , Jumlah -

E. DATA TAMBAHAN
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
Data Subjektif
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : ibu pasien mengatakan bahwa pasien
aktivitas nya bersekolah dan bermain
b. Perasaan bosa/tidak puas : -
c. Keterbatasan karena kondisi : -
d. Lama waktu tidur : malam 6 jam .siang -
e. Hasil temuan lain : -

2. Activity Daily Living

Data Subjektif
a. Aktifitas sehari-hari :
Mandiri/tergantung, mobilitas : dibantu keluarga
Makan : dibantu keluarga
kebersihan diri : dibantu keluarga
Berpakaiaan : dibantu keluarga
Toileting : dibantu keluarga
Bantuan diberikan oleh : dibantu keluarga
b. Hasil temuan lain : dibantu keluarga

Data Objektif
a. Penampilan umum : rapi
b. Cara berpakaian : rapi
c. Bau badan : rapi
d. Kebersihan badan : rapi
e. Kuku : rapi
Kulit kepala : tidak ada
Kutu : tidak ada
f. Hasil temuan lain : tidak ada
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal JenisPemeriksaa Harga
HasilPemeriksaan Satuan Interpretasi
& Jam n Normal
Hemoglobin 12.2 gd/L

eriktrosit 4,34 Juta/ul

Leukosit 10,0 Ribu/ul

Trombosit 318 Ribu/mm

hemaktrokit 35 %

ANALISIS DATA

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II

Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 02.11.2022

N Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan

o Keperawatan Paraf Perawat
1 DS : Pasien Luka bakar Gangguan rasa
mengatakan  nyaman b.d
nyeri pada daerah Kerusakan jaringan nyeri pada luka
luka bakar  bakar
Memasuki ambang
nyeri
DO : Adanya luka

bakar padadaerah
 kaki kanan dan kiri Nyeri
tangan kiri serta
mulut (skala nyeri 4)

2 DS : Pasien megeluh kerusakan kulit gangguan

kesakitan / perih integritas kulit

pada bagian luka b.d kerusakan
bakar jaringan inflamasi, kulit dan
Lesi jaringan yang
Do : terkena luka

- kulit tidak utuh bakar
- kulit melepuh kerusakan
kemerahan integritaskulit
- suhu 36,6ºC

- Akral dingin ,
kembab gangguan
integritaskulit

MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman
2. Gangguan intergritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan dari cedera luka bakar
adanya luka bakar pada bagian kaki kanan kiri , tangan kiri serta mulut pasien
tampak meringis pada saat dibersihkan luka bakarnya dengan skala 4
2. gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar
pasien merasahkan perih pada bagian kulit yang sudah tidak utuh , akral dingin dan
lembab
 NURSING PLANING

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II

Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 02.11.2022

N Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama

o Keperawatan (SMART) Keperawatan dan TT
perawat
1 Gangguan rasa 08.30 Setelah dilakukan - kaji rasa nyeri
nyaman b.d nyeri intervensi kep pada pasien
pada luka bakar
1x24 jam maka - atur posisi
kriteria hasil tidur pasien
-skala nyeri cukup dengan nyaman
berkurang 2-3 -lakukan
- pasien cukup prosedure
tenang pencucian luka
- pasien tidak dengan hati-hati
gelisah
2 gangguan 09.00 Setelah dilakukan - kaji luka pasien
integritas kulit intervensi kep -lakukan
b.d kerusakan 1x24 jam maka perawatan luka
kulit dan kriteria hasil - jelaskan
jaringan yang - luka sembuh prosedure pada
terkena luka pada pasien pasien
bakar
- pasien rileks
 NURSING PLANING

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II

Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 04.11.2022

N Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama

o Keperawatan (SMART) Keperawatan dan TT
perawat
1 Gangguan rasa 15.30 Setelah dilakukan - kaji rasa nyeri
nyaman b.d nyeri intervensi kep pada pasien
pada luka bakar
2x24 jam maka
kriteria hasil -prosedure
pencucian luka
-skala nyeri cukup dengan hati-hati
berkurang 2
- pasien merasa
tenang

2 gangguan 15.50 Setelah dilakukan - kaji luka pasien

integritas kulit intervensi kep -lakukan
b.d kerusakan 2x24 jam maka perawatan luka
kulit dan kriteria hasil - jelaskan
jaringan yang prosedure pada
terkena luka - luka sembuh pasien
bakar
pada pasien
- pasien rileks
 NURSING IMPLEMENTASI
Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II
Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 02.11.2022

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
1 Gangguan rasa 08.30 - mengkaji skala nyeri -pasien
nyaman b.d nyeri pada pasien mengatakan
pada luka bakar
nyerinya cukup
-bantu pasien dengan berkurang
posisi nyaman
- memjelaskan -pasien
mengatakan
lebih nyaman

- prosedure dengan -pasien

baik kepada pasien mengatakan
dirinya lebih
tenang
2 gangguan 09.00 - mengkaji luka bakar - pasien
integritas kulit pada pasien mengatakan
b.d kerusakan bahwa masih
kulit dan -membantu pasien merasa perih di
jaringan yang supaya lebih rileks bagian luka
terkena luka bakar
bakar
-pasien cukup
rileks
 NURSING IMPLEMENTASI
Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II
Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 04.11.2022

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
1 Gangguan rasa 15.30 - mengkaji skala nyeri -pasien
nyaman b.d nyeri pada pasien mengatakan
pada luka bakar
nyerinya
berkurang
- prosedure dengan
baik kepada pasien -pasien
mengatakan
dirinya sudah
tenang
2 gangguan 15.40 - mengkaji luka bakar - pasien
integritas kulit pada pasien mengatakan
b.d kerusakan bahwa masih
kulit dan -membantu pasien merasa perih di
jaringan yang supaya lebih rileks bagian luka
terkena luka bakar
bakar
-pasien cukup
rileks
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II
Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 02.11.2022

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan

Keperawatan TT Perawat
1 Gangguan rasa nyaman b.d 13.30 S: pasien mengatakan
nyeri pada luka bakar nyeri nya berkurang
skala 2-3
O : ku : lemah
Nyeri skala 2-3
Td:100/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
Rr:20
A : nyeri
P : kolaborasi tim medis
Libatkan keluarga

2 gangguan integritas kulit b.d 13.30 S: pasien meringis karena

kerusakan kulit dan jaringan akibat luka bakar
yang terkena luka bakar O : ku : lemah
Nyeri skala 2-3
Td:100/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
Rr:20
Masih ada luka
terbuka
A : masalah belum
teratasi
P : anjurkan pasien
relaksasi
kolaborasi tim medis
Libatkan keluarga
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II

Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 04.11.2022
No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan
Keperawatan TT Perawat
1 Gangguan rasa nyaman b.d 13.30 S: pasien mengatakan
nyeri pada luka bakar nyeri nya berkurang
skala 2
O : ku : lemah
Nyeri skala 2
Td:105/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
Rr:20
A : nyeri
P : kolaborasi tim medis
Libatkan keluarga

2 gangguan integritas kulit b.d 13.30 S: pasien meringis karena

kerusakan kulit dan jaringan akibat luka bakar
yang terkena luka bakar O : ku : lemah
Nyeri skala 2
Td:105/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
Rr:20
Masih ada luka
terbuka
A : masalah cukup
teratasi
P : anjurkan pasien
relaksasi
kolaborasi tim medis
Libatkan keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II

Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 02.11.2022

Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore

1 13.50 S: pasien mengatakan

nyeri nya berkurang
skala 2-3
O : ku : lemah
Nyeri skala 2-3
Td:100/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
Rr:20
A : nyeri
P : kolaborasi tim
medis
Libatkan keluarga

2 S: pasien meringis
karena akibat luka
bakar
O : ku : lemah
Nyeri skala 2-3
Td:100/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
 Rr:20
Masih ada luka
terbuka
A : masalah belum
teratasi
P : anjurkan pasien
relaksasi
kolaborasi tim medis
Libatkan keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : luka bakar gr II

Jenis Kelamin :P No. Medis Record : 630766
No. Kamar Bed : 1 Bedah sentral Hari/tanggal : 04.11.2022

Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore

1 19.50 S: pasien mengatakan

nyeri nya berkurang
skala 2
O : ku : lemah
Nyeri skala 2
Td:105/80 mmHg
P:80
T: 36.0ºc
Rr:20
A : nyeri
P : kolaborasi tim
medis
Libatkan keluarga
2 S: pasien meringis
karena akibat luka
bakar
O : ku : lemah
Nyeri skala 2
Td:105/80 mmHg
P:80
 T: 36.0ºc
Rr:20
Masih ada luka
terbuka
A : masalah cukup
teratasi
P : anjurkan pasien
relaksasi
kolaborasi tim medis
Libatkan keluarga