ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. K DENGAN ANEMIA

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG FLAMBOYAN 8

RUMAH SAKIT UMUM Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

Nama : Nadia Syafa Farihah

Nim : 071202076

ROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO
KEC. UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Nadia Syafa Farihah

NIM : 071202076

Tempat praktik : Rumah Sakit Umum Dr.Moewardi Surakarta (Flamboyan 8)

Tanggal Praktik : 3-16 Januari 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Senin, 3 Januari 2022
A. Identitas
a) Identitas klien

Nama : Tn. K

Tempat&Tgl Lahir : Sukoharjo, 09 September 1956

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Janda

Pekerjaan : Wiraswasta

TB/BB : 160cm/ 57Kg

Gol Darah :O

Diagnosa Medis : Anemia

Alamat : Cepluan, 01/16 Wonorejo

 b) Identitas penanggung jawab

Nama :Tn. F (L)

Umur : 36 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hub. dgn klien : Anak klien

Pekerjaan : Kariyawan swasta

Alamat : Cepluan, 01/16 Wonorejo

Tanggal masuk RS : 30 Desember 2021

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badanya terasa lemas, pusing dan pasien tampak pucat,
mengeluh mual dan muntah 5x sehari, BAB hitam hilang timbul sejak ± 2 minggu
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan badannya terasa lemas, pusing dan tampak pucat,
sebelumnya pasien di bawa ke RS kasih ibu kondisi pasien drop dengan hasil Hb
rendah dan juga sering melakukan tranfusi kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr
moewardi surakarta. Saat datang ke IGD pasien mengatakan sesak nafas hilang
timbul sejak ± 2 minggu sebelum masuk rs, sesak nafas memberat ketika pasien
melakukan aktivitas yang berat. Setelah mendapat perawatan di IGD kemudian
pasien kemudian di cek Hb menunjukan hasil 4,9 g/dl karena Hb pasien masih
rendah maka harus dirujuk untuk dilakukan Rawat inap. Kemudian pasien dirawat
di ruangan flamboyan 8.
Faktor pencetus:
Pasien mengatakan tidak ada faktor pencetus dengan kondisi nya sekarang
karena kejadian yang di alami tiba-tiba mendadak.
 Timbulnya keluhan : mendadak

Faktor yang memperberat:

Pasien mengatakan tidak ada faktor yang memperberat

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :

Pasien mengatakan sudah pernah berobat di rs kasih ibu ± 2 minggu sebelum
masuk rs dan sudah mendapatkan transfusi darah 2x tetapi kondisi pasien masih
belum ada peningkatan.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan sebelumnya punya penyakit yang sama seperti sekarang
Kecelakaan:
Pasien mengatakan tidak pernah kecelakaan
Pernah dirawat ( √ ) ya ( x ) tidak, penyakit: anemia waktu: ± 2 minggu sebelum
pasien dirawat di RSDM
Pernah Operasi ( x ) ya (√ ) tidak,

Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi

Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini:
Pasien mengatakan karena tidak tau faktor penyebab dari kondisi nya saat ini.
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatakan pasien merokok dan suka
minum kopi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat :
Pasien mengatak jarang mengkonsumsi air putih

Penyakit menular :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menular dalam keluargannya seperti TB,
HIV,dan lain-lain
 Penyakit menurun :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun dalam keluarganya seperti
hipertensi, diabetes

5. Genogram

Keterangan :

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan

: Meninggal : Garis tinggal serumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien tinggal permanen, sudah ada keramik
 2. Jumlah kamar
Jumlah kamar ada 2 kamar
3. Jumlah penghuni
Jumlah penghuni ada 5 orang
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan kondisi temoat tinggalnya bersih dan juga jauh dari keramaian

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : E= 4, M=6,V=5
TTV
- Tekanan darah: 124/62 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Suhu : 36,5 derajat celcius
- Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea (x) ya (√ ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : pasien mengatakan tidak ada pejanan
polusi udara
c. Perokok ( x ) ya (√ ) Tidak, Habis berapa
d. Penggunaan alat bantu
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif
Pasien mengatakan tidak mengetahui batuk efektif
f. Hasil temuan lain
Tidak ada temuan lain
Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: kedalaman pernafasan normal, irama : regular
g. Kesimetrisan : pengembangan dada dan hidung pasien simetris.
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : (x) Ya; (√) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( x ) Ya; (√ ) Tidak
d. Patensi nares/hidung : hembusan kanan dan kiri seimbang atau simetris
 e. Batuk : pasien tidak mengalami batuk dan tidak ada sputum
f. Taktil fremitus :
Perkusi paru: sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid
clavikulla sinistra.
Bunyi nafas: vesikuler
g. Sianosis : tidak ada sianosis
h. Hasil temuan lain :
Tidak ada hasil temuan lain
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan sering mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : -
Data Obyektif :

a. Tekanan darah: 124/62 mmHg

b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2
Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas :
suhu : 36,5o C, warna : sawo matang
Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
Varises : pasien tidak memiliki varises ,
phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain :-
3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :

a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan

Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada

Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada

Sembuh : Tidak ada

b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak

memiliki cidera kepala dan medulla spinalis.

Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada

Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada

c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memiliki

cedera serebrovaskuler.

Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada

Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada

d. Penurunan sensori : pasien mengatakan mengalami penurunan sensori

Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan mengalami kelemahan

Lokasi : seluruh tubuh

e. Diplopia :pasien mengatakan kadang-kadang memiliki pandangan kabur,

pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih

mengingat semua yang terjadi.

Data Obyektif :

a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan

 Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop

b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran

Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti

c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu,

tempat dan orang.
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC 1 :
Pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat
pasien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau,
pasien mampu membedakan baunya.
NC II :
Pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih
normal untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata.
NC III :
Pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil,
karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu
serta saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke
atas.
NC IV :
Pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena
saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam
pasien masih mampu melakukannya.
NC V :
Pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan
dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau
pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih ada
refleknya serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI :
Pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil , pupil
pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi kelopak mata , mata
 pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek
tersebut.
NC VII :
Pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara
pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata
dan mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII :-tidak terkaji
NC XI :
Pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien
mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien tidak mengalami gangguan menelan
NC XI :
Pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di
suruh untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan
tahanan tersebut pasien mampu.
NC XII :
Pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena saat pasien
di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi pasien
mampu melakukannya.
4. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien sikap
pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami kelemahan
Tonus otot : pasien tidak mngalami kelemahan otot
Kekuatan otot : mengalami gangguan
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
5. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - , trisep : -
 Patella :- ,Archiles :-
Reflek patologis :-
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain : tidak ada
6. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan sebelumnya tidak
mengalami riwayat gangguan kulit
a. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
b. Gatal : pasien mengatakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : pasien mengatakan tidak ada masalah
d. Hasil temuan lain : pasien mengatakan kulitnya pucat
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah
7. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak kesulitan BAK,
e. Pola BAK : pola BAK pasien 1500 ml/hari
Hail temuan lain : pada pasien tidak terpasang DC
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin :
Jumlah : 1500 ml/hari Bau : khas urin
Warna : Jernih
 Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
8. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama dirumah
sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau sesuai diet
dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari sebelum sakit
c. Jenis diit : Diet lunak
d. Jumlah makanan perhari :
Sebelum sakit :Pasien mengatakan sehari makan 3 kali dan sekali makan sebanyak 1
porsi, pasien makan nasi lauk dan sayur, kadang makan buah, tidak ada alergi pada
makanan dan tidak ada pantangan pada makanan dan minuman tertentu. Tidak
mengonsumsi vitamin/supelemen. Tidak ada keluhan saat makan dan kesulitan dalam
menela. Pasien juga mengatakan minum air putih sebanyak 6-8 gelas setiap harinya atau
setara dengan 2000cc.
e. Selama sakit : pasien mengatakan selama di rs mengalami perubahan nafsu makan, makan,
pasien makan sehari 3 kali dan menghabiskan setengah porsi dari yang disediakan, minum
3 gelas air putih setiap harinya atau 500cc.
f. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada
g. Mual : Ya Muntah : Ya, frekuensi : 500cc
h. Nyeri abdomen :tidak
i. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan memiliki gangguan menelan
j. Pola BAB :
Frekuensi : 1500cc
Warna : hitam
Konsistensi : lunak
Kesulitan : pasien mengatakan mengalami kesulitan BAB
k. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang :57 Kg, TB : 160, IMT :22,3 Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
 Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : Perut tampak sedikit cembung
e. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, pembesaran abdomen
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : 3
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB :
Frekuensi : 100cc/hari Warna : merah
Konsistensi : lunak
Bau : khas
h. Anus :
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massas
i. Genetalia : Tidak terpasang DC
9. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
 Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran
baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang
sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa
baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
a. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat, ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor, reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris, bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi, Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
 e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa, Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
10. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) :pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : kulit pasien terlihat memar-memar
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara : pasien mengatakan tidak ada pembesaran payudara atau
normal
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak
ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
11. System Cairan dan Elektrolit :
 Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan mengalami masalah
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
c. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan/makanan : 300cc
b. Infus : 1000cc
c. Minum : 500cc
d. Terapi injeksi : 70cc +
1870cc
Output
a. Urine= 1500cc
b. Feses=100cc
c. Muntah=500cc
Output : 2100cc
IWL : (15cc/kgBB/hari) =33.12
Balance cairan: input – output
1870-2133= -263
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit baik
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit kering
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain
12. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan pernah transfusi darah 2 kolf jenis
PRC di RS Kasih Ibu
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada

b. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit

c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
 d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
13. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual :-
b. Penggunaan kondom saat berhubungan :-
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual :-
Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : tidak ada , menopause : menopause
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :- , jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara : -
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
14. System Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : pernah kapan : pasien mengatakan pernah transfusi
darah, di rs Kasih Ibu
Jumlah : 2kolf
Jenis : PRC
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari hari menjadi kepala rumah tangga
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien.
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 5-6 jam/hari, siang : kebiasaan tidur siang 2 jam/hari
e. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : 20 x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata pasien tidak tampak merah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan kenapa klien diberi sakit terus menerus,
klien ingin sepenuhya sembuh dari penyakitnya
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang
lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai
kepala rumah tangga, suami dan juga bapak bagi anaknya.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya
baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : Anak, orang tua dan juga kakak dan adiknya
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien tidak mengalami gangguan
berkomunikasi
e. Hasil temuan lain :
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : Tidak bisa melakukan sendiri dibantu
oleh anaknya serta dengan pegangan benda yang ada disampingnya
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : anaknya
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan kurang rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih
e. kuku : pendek dan bersih
f. Kulit kepala : berminya, kutu : tidak ada kutu
g. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : tidak ada perasaan nyeri pada pasien
b. Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat anemia
sebelumnya
c. Cara menghilangkan : -
Keberhasilan : -
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain:
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : -
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi /
fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa jawa
b. Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
d. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
e. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
f. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih
baik.
g. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
h. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan
menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
 hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan tentang kondisi
yang pasien alami sekarang ini
F. Data penunjang
Tanggal pemeriksaan : 30 Desember 2021
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Rutin

Hemoglobin 5.2 g/dl 13.0-17.5 Flowcytometer

Hematokrit 18 % 33-45 Flowcytometer

Leukosit 6.5 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer

Trombosit 378 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer

Eritrosit 2.57 Juta/ul 4.50-5.90 Flowcytometer

Index eritrosit

MCV 69.3 /um 80.0-96.0 Flowcytometer

MCH 20.2 Pg 28.0-33.0 Flowcytometer

MCHC 29.2 g/al 33.0-36.0 Flowcytometer

RDW 22.8 % 11.6-14.6 Flowcytometer

MPV 6.9 Fl 7.2-11.1

PDW 15 % 25-65

Hitung Jenis

Eosinofil 16.00 % 0.00-4.00 Flowcytometer

Basofil 0.00 % 0.00-2.00 Flowcytometer

Netrofil 59.00 % 55.00-8.000 Flowcytometer

 Limfosit 18.00 % 22.00-44.00 Flowcytometer

Monosit 7.00 % 0.00-7.00 Flowcytometer

Golongan Darah O AGLUTINASI

KIMIA
KLINIK

Glukosa darah 134 mg/dl 60-140 HEXOKINASE

sewaktu

SGOT 29 u/l <35 IFCC tanpa

pyridoxal
phosphat

2. EKG :
Tanggal pemeriksaan : 03 Januari 2022
Hasil EKG : Sinus bradikardi HR 52/min, RR 1148 ms, QRS 86 ms
3. ESHOPHAGASTRODUODENOSCOPY (EGD)
Tanggal pemeriksaan : 4 Januari 2022
Hasil pemeriksaan :
Eshophagus : mukosa tidak hiperemis, break (-), tonus LES kesan baik
Gaster : mocosa sebag hiperemis, petechiae (+) diantrum, break (-),
ulcer (-), polip (-)
Duodenum : mucosa sebag hiperemis, terdapat cacing (kesan jenis necator
A). di bulbus, petechiae (-),break (-), ulcer (-), polip (-)
KESIMPULAN : Gastritis antrum, cacing di bulbus duodeni.
4. RADIOLOGI
Tanggal pemeriksaan :30 Desember 2021
Kesimpulan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

Jenis terapi Dosis Kegunaan

Infus RL 500 ml 20 Tpm menggantikan cairan tubuh yang

 hilang

Injeksi Omeprazole 40 Mg mengobati masalah pada saluran

pencernaan, seperti tukak lambung,
gastroesophageal reflux disease
(GERD), tukak duodenum, sindrom
Zollinger-Ellison, dan lainnya. 

Injeksi Furosemide 20 Mg Bermanfaat untuk mengeluarkan

kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urine. 

Ramipril 1x4 Mg Menangani hipertensi dan digunakan

dalam pengobatan gagal jantung atau
pascaserangan jantung

Bisoprolol 1x2,5 Mg Mengobati hipertensi, angina, aritmia,

dan gagal jantung. Bisoprolol bekerja
dengan cara memperlambat detak
jantung dan tekanan otot jantung saat
berkontraksi, sehingga beban jantung
dalam memompa darah ke seluruh
tubuh dapat berkurang. Dengan
turunnya tekanan darah, maka stroke ,
serangan jantung, dan gangguan
ginjal, juga dapat dicegah.

H. Analisa Data
No Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah
. Keperawatan
Tanggal

1. Senin, 03 DS : Anemia Hipovolemia

Januari berhubungan
- Pasien mengatakan
2022 dengan
lemah
 - Pasien mengatakan Suplai O2 dan nutrisi kekurangan
muntah 5x ke jaringan berkurang intake cairan
- Pasien mengatakan (D.0003)
sering haus dan juga
Gastrointestinal
sering kencing di
malam hari ↓
DO: Penurunan kerja GI

- Kulitnya terlihat ↓
pucat Kerja lambung
- Konjungtiva anemis menurun
- Turgor kulit ↓
menurun
Mual/anoreksia
- Membran mukosa
↓
kering, bibir pecah-
pecah Kekurangan cairan
- Hb : 5,2 g/dl
- TTV
TD: 124/62 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,5 derajat
celcius
RR : 20 x/menit

2. Senin, 03 DS : Anemia Intoleransi

Januari Aktivitas
- Pasien mengatakan
2022 berhubungan
pasien merasa lemah
Suplai O2 dan nutrisi dengan
- Pasien mengatakan
ke jaringan berkurang anemia
pasien sesak nafas
(D.0056)
ketika beraktivitas yang
berat berat hipoksia

DO : ↓
 - Pasien tampak lemah Mekanisme an aerob
- Pasien tampak berbaring
lemah ditempat tidur
- TTV ATP berkurang
TD : 124/62 mmHg
- N : 76 x/menit
- S : 36,5 derajat celcius Kelelahan

- RR : 20 x/menit

Intoleransi Aktivitas

3. Rabu,13 DS : - Anemia Resiko

oktober infeksi
DO :
2021 berhubungan
TTV : Suplai O2 dan nutrisi dengan
ke jaringan berkurang ketidakadeku
TD : 124/62 mmHg
atan
N : 76 x/menit
pertahanan
S : 36,5 derajat celcius
Hipoksia tubuh
RR : 20 x/menit
sekunder
- Hemoglobin
(penurunan
- : 5,2 g/dl Mekanisme anaerob
hemoglobin
- Hematokrit : 18%
/leucopenia)
- Eritrosit : 2,57juta/ul
(D.0142)
- MCH : 20,2 pg Atp Berkurang
- MCHC 29,2 g/dl

Energy untuk
membentuk anty body
berkurang

Resiko infeksi
II. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan (D.0003)
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan anemia (D.0056)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(penurunan hemoglobin /leucopenia) (D.0142)

III. Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Hipovolemia Status cairan (L.03028) Manajemen hipovolemia

berhubungan Definisi : (I.03116)
dengan Definisi : Mengidentifikasi dan
Kondisi volume cairan
kekurangan mengelola penurunan volume
intravaskuler, interstisiel,
intake cairan dan/atau intraseluler. cairan intravaskuler
(D.0003) Observasi
Setelah dilakukan tindakan
- Periksa tanda dan gejala
2x24 jam diharapkan status
hipovolemia (mis.frekuensi
cairan dapat membaik
nadi meningkat, nadi teraba
dengan kriteria hasil :
lemah, TD menurun,
- Kekuatan nadi (dari skala
tekanan nadi menyempit,
1 menurun ditingkatkan
turgoe kulit menurun,
menjadi skala 4 cukup
membran mukosa kering,
meningkat)
volume urin menurun,
- Turgor kulit (dari skala 1
hematokrit meningkat,
menurun ditingkatkan
haus, lemah)
menjadi skala 4 cukup
Terapeutik
meningkat)
- Hitung kebutuhan cairan
- Output urine (dari skala 1
- Berikan posisi modified
menurun ditingkatkan
trendelenburg
menjadi skala 4 cukup
Edukasi
meningkat)
- Anjurkan memperbanyak
- Dispnea (dari skala 1
asupan cairan oral
meningkat ditingkatkan
 menjadi skala 4 cukup Kolaborasi
menurun) - Kolaborasi pemberian
- Perasaan lemah (dari cairan IV isotonis
skala 1 meningkat (mis.NaCL, RL)
ditingkatkan menjadi - Kolaborasi pemberian
skala 4 cukup menurun) produk darah
- Keluhan haus (dari skala
1 meningkat ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
menurun)
- Frekuensi nadi (dari skala
1 memburuk ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
membaik)
- Tekanan darah (dari skala
1 meningkat ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
menurun)
- Tekanan nadi (dari skala
1 meningkat ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
menurun)
- Membran mukosa (dari
skala 1 meningkat
ditingkatkan menjadi
skala 4 cukup menurun)
- Kadar Hb (dari skala 1
meningkat ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
menurun)
- Kadar Ht (dari skala 1
meningkat ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
 menurun)
- Suhu tubuh (dari skala 1
meningkat ditingkatkan
menjadi skala 4 cukup
menurun)

2 Intoleransi Toleransi aktivitas (L. 05047) Manajemen energy (I. 05178)

Aktivitas
Definisi: Respon fisiologis Definisi: mengidentifikasi dan
berhubungan
terhadap aktivitas yang mengelola penggunaan energy
dengan anemia
membutuhkan tenaga. untuk mengatasi atau
(D.0056)
mencegah kelelahan dan
Setelah dilakukan tindakan
mengoptimalkan proses
keperawatan selama 2x24
pemulihan
jam diharapkan klien dapat
menunjukkan perubahan Tindakan
dengan kriteria hasil :
Observasi
- Frekuensi nadi dari 1
- Identifikasi gangguan
menurun ditingkatkan
fungsi tubuh yang
ke 4 cukup meningkat
mengakibatkan
- Saturasi oksigen dari
kelelahan
1 menurun
- Monitor kelelahan fisik
ditingkatkan ke 4
- Monitor pola dan jam
cukup meningkat
tidur
- Kemudahan dalam
- Monitor lokasi dan
melakukan aktivitas
ketidaknyamanan
dari 1 menurun
selama melakukan
ditingkatkan ke 4
aktivitas
cukup meningkat
- Kecepatan berjalan Terapeutik
dari 1 menurun
- Sediakan lingkungan
ditingkatkan ke 4
yang nyaman dan
cukup meningkat
rendah stimulus
- Jarak jalan dari 1
- Lakukan latihan
menurun ditingkatkan
 ke 4 cukup meningkat rentang gerak pasif atau
- Kekuatan tubuh atas aktif
dari 1 menurun - Berikan aktivitas
ditingkatkan ke 4 distraksi yang
cukup meningkat menenangkan
- Kekuatan tubuh - Fasilitasi duduk di sisi
bawah dari 1 tempat tidur
menurun ditingkatkan
Edukasi
ke 4 cukup meningkat
- Keluhan lelah dari 4 - Anjurkan tirah baring
cukup menurun - Anjurkan melakukan
ditingkat kan ke 1 aktivitas secara
cukup meningkat bertahap
- Dyspnea saat - Anjurkan menghubungi
aktivitas dari 4 cukup perawat jika tanda dan
menurun ditingkat gejala kelelahan tidak
kan ke 1 cukup berkurang
meningkat - Ajarkan strategi koping
- Dyspnea setelah untuk mengurangi
aktivitas dari 4 cukup kelelahan
menurun ditingkat
Kolaborasi
kan ke 1 cukup
meningkat - Kolaborasi dengan ahli

- Perasaan lemah dari 4 gizi tentang cara

cukup menurun meningkatkan asupan

ditingkat kan ke 1 makanan.

cukup meningkat
- Tekanan darah dari 1
memburuk
ditingkatkan ke 4
cukup membaik
- Frekuensi napas dari
1 memburuk
 ditingkatkan ke 4
cukup membaik

3 Resiko infeksi Tingkat infeksi (L. 14137) Pencegahan infeksi (I.14539)

berhubungan Definisi : derajat infeksi Definisi : mengidentifikasi
dengan berdasarkan observasi atau dan menurunkan risiko
ketidakadekuatan sumber informasi terserang organisme patogenik
pertahanan tubuh Setelah dilakukan tindakan Observasi
sekunder - Monitor tanda dan
2x24 jam diharapkan tingkt
(penurunan gejala infeksi local
infksi pasien rendah dengan
hemoglobin dan sistemik
kriteria hasil :
/leucopenia) Terapeutik
1. Kebersihan tangan (dari
(D.0142) - Pertahankan teknik
skala 2 meningkat ke
aseptic pada pasien
skala 4)
berisiko tinggi
2. Kebersihan badan (dari
Edukasi
skala 2 meningkat ke
skala 4) - Jelaskan tanda dan

3. Nafsu makan (dari skala gejala infeksi

2 meningkat ke skala 4) - Ajarkan cara mencuci

4. Demam (dari skala 2 tangan dengan benar

meningkat ke skala 4) - Anjurkan

5. Kemerahan (dari skala 2 meningkatkan asupan
meningkat ke skala 4) nutrisi
6. Kadar sell darah putih
(dari skala 2 meningkat
ke skala 4)

IV. Implementasi
No Tanggal/jam Implementasi Respon pasien TTD

1 Senin, 03 - Periksa tanda dan gejala Ds : ACC

Januari 2022 hipovolemia
 21.30 WIB (mis.frekuensi nadi - Pasien mengatakan
meningkat, nadi teraba lemah
lemah, TD menurun, - Paien mengatakan
tekanan nadi mual dan muntah 5x
menyempit, turgor kulit dalam sehari
menurun, membran - Pasien mengatakan
mukosa kering, volume sering kencing
urin menurun, dimalam hari
hematokrit meningkat, Do :
haus, lemah)
- Kulitnya terlihat
pucat
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit
menurun
- Membran mukosa
kering, bibir pecah-
pecah
- Hemoglobin
: 5,2 g/dl
- TTV
TD : 124/62 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,5 derajat
celcius
RR : 20 x/menit

2 Senin, 03 - Identifikasi Ds: ACC

Januari 2022 gangguan fungsi
- Pasien mengatakan
21.45 WIB tubuh yang
mudah lelah dan
mengakibatkan
sesak nafas ketika
kelelahan
melakukan banyak
aktivitas dan sesak
nafas hilang timbul
 ketika melakukan
aktivitas yang berat

Do:

- Pasien tampak lelah

- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur
- Memonitor pola dan
21. 55 WIB jam tidur
Ds :

- Pasien mengatakan
sering terbangun di
malam hari untuk
kencing dan pasien
kurang tidur

Do :

- Pasien tampak menguap

- Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur
- Memasukkan obat
22.10 WIB injeksi omeprazole
40 mg dan injeksi Ds: pasien mengatakan
furosemide 20 mg bersedia diberikan injeksi
Do:
- injeksi omeprazole dan
furosemide berhasil di
berikan melalui iv
3 Senin, 03 - Menjelaskan tanda Ds : pasien mengatakan ACC
Januari 2022 dan gejala infeksi belum mengetahui
22.30 WIB local dan sistemik mengetahui Penkes tanda
dan gejala infeksi

Do :
- Pasien tampak sudah
22.35 WIB mengetahui Penkes
- Monitor hasil
tanda dan gejala infeksi
pemeriksan
labratorium
Ds :-
Do :
- Hemoglobin
- : 5,2 g/dl
- Hematokrit : 18%
- Eritrosit : 2,57juta/ul
22.45 WIB - MCH : 20,2 pg
- Ajarkan cara
- MCHC 29,2 g/dl
mencuci tangan
dengan benar Ds :
- Pasien belum
mengetahui 6 langkah
cuci tangan dengan
benar
Do :
- Pasien tampak
kooperatif diajarkan 6
langkah cuci tanagan
- Pasien tampak sudah
mengetahui 6 langkah
cuci tangan setelah
diajarkan
1 Selasa, 04 - Hitung kebutuhan cairan Ds : ACC
Januari 2022
- Pasien mengatakan
21.30 WIB
muntah 5x
- Pasien mengeluh haus
Do :

Intake cairan/makanan
: 300cc

Infus : 1000cc

Minum: 500cc

Terapi injeksi : 60cc

Total input :1860cc

Output

Urine= 1500cc

Feses=100ccMuntah=500cc

Output : 2100cc

IWL : (15cc/kgBB/hari)
=33.12

Balance cairan: input –

output

21.45 WIB 1860-2133=-263

- Mengganti infus RL
Ds : -
 Do :

- infus RL berhasil
diberikan

2 Selasa, 04 - Menganjurkan tirah Ds : pasien mengatakan ACC

Januari 2022 baring lemah dan aktivitasnya
22.15 WIB dibantu keluarga

Do :

- pasien tampak
berbaring lemah
ditempat tidur

22.30 WIB - Menganjurkan untuk

melakukan aktivitas Ds : -
secara bertahap
Do:

- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak
aktivitasnya dibantu
keluarga

22.45 WIB - Memasukkan obat

Ds : pasien mengatakan
injeksi omeprazole
bersedia diberikan injeksi
40 mg dan injeksi
furosemide 20 mg
Do:
- injeksi omeprazole dan
furosemide berhasil di
berikan melalui iv
3 Selasa, 04 - Mencuci tangan Ds :- ACC
Januari 2022 sebelum dan Do : Tampak mencuci
23.00 WIB sesudah melakukan tangan sebelum dan
tindakan sesudah melakukan
 tindakan terhadap pasien

23.15 WIB - Anjurkan Ds : pasien mengatakan

meningkatkan makan 3x/hari dengan porsi

asupan nutrisi yang diberikan rumah sakit

Do :
- pasien tampak
lemah berbaring di
tempat tidur
23.30 WIB
- Mengganti infus RL Ds : -

Do : infus RL tampak
sudah diganti

05.20 WIB
- Memonitor TTV Ds :-

Do :

- TTV

TD : 82/46 mmHg

N : 55x/menit

S : 36,3 derajat celcius

RR : 20x/menit

V. Evaluasi
No.dx Hari/tgl Evaluasi TTD

1 Senin, 03 Januari S : ACC

2022 - Pasien mengatakan lemah
21.30 WIB - Paien mengatakan mual dan muntah 5x
 dalam sehari
- Pasien mengatakan sering kencing
dimalam hari

O:
- Kulitnya terlihat pucat
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering, bibir pecah-
pecah
- Hemoglobin
: 5,2 g/dl
- TTV
TD : 124/62 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,5 derajat celcius
RR : 20 x/menit

A: Hipovolemia belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

- Periksa tanda dan gejala hipovolemia

2 Senin, 03 Januari S : Pasien mengatakan mudah lelah dan sesak ACC
2022 nafas ketika melakukan banyak aktivitas dan sesak
21.45 WIB nafas hilang timbul ketika melakukan aktivitas
yang berat

O:

- Pasien tampak lelah

- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur

A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memasukkan obat injeksi omeprazole 40
mg dan injeksi furosemide 20 mg
3 Selasa, 04 Januari S : ACC
2022
- Pasien mengatakan belum tahu tanda dan
23.00 WIB
gejala infeksi
- Pasien belum mengetahui 6 langkah cuci
tangan dengan benar
O:

- Pasien tampak sudah mengetahui 6 langkah

cuci tangan setelah diajarkan
- Hemoglobin
- : 5,2 g/dl
- Hematokrit : 18%
- Eritrosit : 2,57juta/ul
- MCH : 20,2 pg
- MCHC 29,2 g/dl
A : Resiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

- Memantau TTV
- Memantau hasil lab
- Mengajarkan 6 langkah cuci tangan

1 Selasa, 04 Januari S : ACC

2022 - Pasien mengatakan muntah 5x
21.30 WIB - Pasien mengeluh haus
 O:

Intake cairan/makanan: 300cc

Infus : 1000cc

Minum: 500cc

Terapi injeksi : 60cc

Total input :1860cc

Output

Urine= 1500cc

Feses=100ccMuntah=500cc

Output : 2100cc

IWL : (15cc/kgBB/hari) =33.12

Balance cairan: input – output

1860-2133=-263

A : Hipovolemia teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

- Menghitung kebutuhan cairan

- Infus RL 500 ml 20 Tpm
2 Selasa, 04 Januari S : pasien mengatakan lemah dan aktivitasnya ACC
2022 dibantu keluarga
22.15 WIB
O:

- pasien tampak berbaring lemah ditempat tidur

- pasien tampak sudah diberikan injeksi
omeprazole 40mg dan furosemide 20mg
 melalui iv

A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

- Menganjurkan tirah baring

- Menganjurkan untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
- Memasukkan obat injeksi omeprazole 40 mg
dan injeksi furosemide 20 mg
3 Selasa, 04 Januari S :- ACC
2022
23.00 WIB O:
- Tampak mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan terhadap
pasien
- pasien tampak lemah berbaring di tempat
tidur
- infus RL tampak sudah diganti
- TTV:
TD : 82/46 mmHg

N : 55x/menit

S : 36,3 derajat celcius

RR : 20x/menit
A : Resiko infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Mengganti infus RL
- Memonitor TTV