DISUSUN OLEH :
NIM : 071202076
I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 26 Januari 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. S (L)
Tempat&Tgl Lahir : Wonogiri, 08 April 1952
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan swasta
TB/BB : 160cm/ 62 kg
Gol Darah : O+
Diagnosa Medis : AML (Acute Myeloid Leukemia)
Alamat : Jamban rt/rw: 01/011 Eromoko Wonogiri
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B (L)
Umur : 25 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jamban rt/rw: 01/011 Eromoko Wonogiri
c) Tanggal masuk RS : 24 Januari 2022
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien datang ke poli Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi dengan
keluhan badan lemas yang sudah dirasakan selama 1 minggu. Klien
merasakan lemas secara terus menerus dan saat melakukan aktivitas
tetapi berkurang saat sedang istirahat. Pada saat pengkajian klien
mengeluh perut terasa penuh sehingga makan pun sedikit dan tidak habis.
Keluhan yang dirasakan disertai dengan nyeri tetapi tidak berlangsung
lama. Klien juga mengatakan tidak bisa tidur dan juga mengeluh pusing
2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit :
Faktor pencetus:
Timbulnya keluhan : () betahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : Klien merasakan lemas secara terus menerus
dan memperberat saat melakukan aktivitas tetapi berkurang saat sedang
istirahat.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya : Klien datang ke RSDM ditemani oleh anaknya dan
juga istrinya
3. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami:
Kecelakaan: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah dirawat () ya () tidak, dengan penyakit yang sama 8 bulan
yang lalu.
Pernah Operasi ( ) ya ( ) tidak,
Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
Faktor lingkungan : Klien mengatakan tidak ada faktor lingkungan yang
mempengaruhi
Lain-lain: Tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Klien
mengatakan sebelumnya sudah memiliki riwayat penyakit kelaianan
darah yaitu AML (Acute Myeloid Leukemia) yang terdiagnosa selama 8
bulan yang lalu.
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan merokok dan suka
minum kopi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan merokok dan suka
minum kopi
Penyakit menular : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit yang menular
Penyakit menurun : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit menurun
5. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien laki-laki
X : Meninggal
: dalam satu rumah
Data Obyektif :
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( ) Perawatannya: Klien
mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : Klien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas
d. Palpitasi : Tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada Klien tidak ditemukan temuan lain
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri
b. Hasil temuan lain : Klien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : Klien menggunakan pakaian seperti pada
umumnya
c. Bau badan : Klien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih
e. kuku : pendek dan bersih
f. Kulit kepala : berminyak
g. kutu : tidak ada kutu
h. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Klien mengatakan mengeluh nyeri pada perut
Intensitas : Klien mengatakan nyeri di skala 4
Frekuensi : Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : ± durasi 5 menit setiap timbul keluhan
Kualitas : Klien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
Penjalaran : Klien mengatakan nyeri ke perut
b. Faktor-faktor pencetus : Klien mengatakan mengalami nyeri karena
perut terasa penuh
c. Factor pemberat : Klien mengatakan saat bergerak nyeri semakin
bertambah
d. Cara menghilangkan : Klien mengatakan hanya mendapatkan obat
yang diberikan saat dilakukan perawatan
Keberhasilan : nyeri yang dirasakan mereda tetapi bisa muncul
kembali
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Klien tampak mengerutkan muka, seperti orang
sedang menahan nyeri dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri : Klien tampak menjaga area nyeri pada bagian
perut bagian kanan atas
b. Respon emosional : Klien tampak gelisah
Penyempitan focus : Klien tampak mengalami penurunan tingkat
konsentrasi / fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain : -
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Klien mengakatan bahasa dominan menggunakan
bahasa Indonesia.
Buta huruf : Klien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Klien mengatakan yakin bisa
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Klien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Klien mengatakan berharap
pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
Klien mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan
Klien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : Klien dan keluarga mengatakan setelah
menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat
ini.
h. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : Klien dan keluarga menanyakan
kondisinya saat ini.
F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi
Rutin
Index eritrosit
LUC/AMC 14.00 % -
2. Terapi
G. ANALISA DATA
oleh keluarganya
Eritropeni
Data Objektif :
Hb
Pasien tampak lemah
Pasien tampak berbaring
Suplai O2 ke jaringan
lemah ditempat tidur
menurun
TTV
TD : 138/66 mmHg
Pucat, lemah
N : 74 x/menit
S : 37 derajat celcius Intoleransi aktivitas
RR : 20 x/menit
Hb: 6.1 g/dl
Leukosit: 28.4 ribu/ul
habis limfoid
2. Rabu, Toleransi aktivitas (L. 05047) Manajemen energy (I. 05178) ACC
26/01/22
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
diharapkan klien dapat menunjukkan perubahan dengan
Observasi
kriteria hasil :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
- Frekuensi nadi dari 1 menurun ditingkatkan ke 4 cukup
mengakibatkan kelelahan
meningkat
- Monitor kelelahan fisik
- Saturasi oksigen dari 1 menurun ditingkatkan ke 4
- Monitor pola dan jam tidur
cukup meningkat
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas dari 1 menurun
melakukan aktivitas
ditingkatkan ke 4 cukup meningkat
- Kecepatan berjalan dari 1 menurun ditingkatkan ke 4 Terapeutik
cukup meningkat - Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
- Jarak jalan dari 1 menurun ditingkatkan ke 4 cukup stimulus
meningkat - Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Kekuatan tubuh atas dari 1 menurun ditingkatkan ke 4 - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
cukup meningkat - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
- Kekuatan tubuh bawah dari 1 menurun ditingkatkan ke
Edukasi
4 cukup meningkat
- Keluhan lelah dari 4 cukup menurun ditingkat kan ke 1 - Anjurkan tirah baring
cukup meningkat - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Dyspnea saat aktivitas dari 4 cukup menurun ditingkat - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
kan ke 1 cukup meningkat gejala kelelahan tidak berkurang
- Dyspnea setelah aktivitas dari 4 cukup menurun - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
ditingkat kan ke 1 cukup meningkat kelelahan
- Perasaan lemah dari 4 cukup menurun ditingkat kan ke
Kolaborasi
1 cukup meningkat
- Tekanan darah dari 1 memburuk ditingkatkan ke 4 - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
cukup membaik meningkatkan asupan l
- Frekuensi napas dari 1 memburuk ditingkatkan ke 4
cukup membaik
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
IV. Catatan Keperawatan
Data Objektif :
Pasien tampak menguap
Pasien tampak berbaring di tempat tidur
18.10 WIB
Memberikan tranfusi Tc 4 kolf (dx.2)
ACC
Data Subjektif :
Klien mengatakan bersedia diberikan
tranfusi Tc 4 kolf
Data Objektif :
18.45 WIB Tranfusi Tc 4 kolf terlihat sudah
diberikan ACC
O:
Klien tampak menahan sakit
Klien merasa gelisah
Tampak lemas
Tekanan darah : 138/66 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 37ᵒC
Pernafasan : 20x/menit
S: ACC
O:
P : Lanjutkan Intervensi
O:
mata terlihat cekung, mukosa bibir kering
BB/TB : 62 kg/160 cm
Ht : 17%
P : Lanjutkan intervensi
2. Senin, S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah diberikan relaksasi nafas ACC
10/01/22 dalam
14.10 WIB O:
P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi
S:
Klien mengatakan sedang tidak nafsu makan karena perutnya begah
Klien mengatakan makan 3x/hr porsi tetapi tidak habiskan
Klien mengatakan BB sudah berkurang cukup banyak sekitar 3 kg
O:
P : Lanjutkan intervensi