ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.N DENGAN KANKER PANKREAS

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG ANGGREK 3

RUMAH SAKIT UMUM Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

Nama : Nova Amelia Jesica

Nim : 071202048

ROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO
KEC. UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Nova Amelia Jesica

NIM : 071202048

Tempat praktik : Rumah Sakit Umum Dr.Moewardi Surakarta (Anggrek 3)

Tanggal Praktik : 25 Oktober-7 November 2021

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Selasa, 2 November 2021
A. Identitas
a) Identitas klien

Nama : Ny. N (P)

Tempat&Tgl Lahir : 07 Desember 1969

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

TB/BB :150cm/ 45Kg

Gol Darah :A

Diagnosa Medis : Kanker pankreas

Alamat : Dk. Nyamplung Kidul, Urutsewu Ampel Boyolali

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S (P)

 Umur : 24 tahun

Pendidikan Terakhir : S1

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hub. dgn klien : Anak klien

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Dk. Nyamplung Kidul, Urutsewu Ampel Boyolali

Tanggal masuk RS : Minggu, 31 Oktober 2021

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut sebelah kanan atas menjalar sampai
ke punggung belakang.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan pindahan dari bangsal melati 3 ke bangsal anggrek 3
karena nyeri di bagian perut sebelah kanan atas menjalar sampai kepunggung
belakang. Pasien mengatakan sebelumnya sempat dirawat inap di RS boyolali
pandan Arang boyolali 6 bulan yang lalu dengan keluhan nyeri di bagian perut
sebelah kanan atas menjalar sampai kepunggung belakang dan kulit dan mata
berwarna kuning saat dan di diagnosa dokter hepatitis kemudian 1 bulan terakhir
ini pasien kembali mengeluh nyeri di bagian perut sebelah kanan atas menjalar
sampai kepunggung belakang dan kemudian di rawat di RSUD dr. Moewardi
dengan diagnosa medis kanker pankreas. Pasien mengatakan kaget karena
sebelumnya pasien mengira bahwa dirinya terkena penyakit hepatitis dan bingung
karena 2 rumah sakit bisa mendiagnosa penyakit berbeda, kemudian pasien mulai
menjalankan rawat inap di RSUD dr.Moewardi dengan diagnosa medis kanker
pankreas.
Faktor pencetus:
 Pasien mengatakan tidak ada faktor pencetus dengan kondisi nya sekarang
karena kejadian yang di alami sekarang pasien masih belum tahu penyebabnya.
Timbulnya keluhan : bertahap

Faktor yang memperberat:

Pasien mengatakan faktor yang memperberat yaitu nyeri yaitu saat bergerak
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Pasien mengatakan ada upaya sebelum nya berobat ke pelayanan kesehatan
karena pasien mengeluh nyeri terus menerus di bagian perut sebelah kanan atas.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit penyakit sebelumnya
Kecelakaan:
Pasien mengatakan tidak pernah kecelakaan
Pernah dirawat (x) ya (√ ) tidak, penyakit:
waktu:
Pernah Operasi ( x) ya (√) tidak,

Alergi : pasien mengatakan alergi dingin

Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini:
Pasien mengatakan karena tidak tahu faktor penyebab dari kondisi nya saat ini.
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/minum kopi/alcohol/obat-obatan dll

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat :
Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi air putih

Penyakit menular :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menular dalam keluargannya seperti TB,
HIV,dan lain-lain

Penyakit menurun :
 Pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun dalam keluarganya seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit keganasan lainnya.
5. Genogram

Ny.N

Keterangan :

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan

: Meninggal : Garis tinggal serumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal
Pasien tinggal permanen, sudah ada keramik
2. Jumlah kamar
Jumlah kamar ada 2 kamar
3. Jumlah penghuni
Jumlah penghuni ada 3 orang
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan kondisi temoat tinggalnya bersih dan juga jauh dari keramaian

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : E= 4, M=6,V=5
TTV
- Tekanan darah: 110/72 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,4 derajat celcius
- SpO2 : 99%
- Pernafasan : pasien tampak tidak menggunakan alat bantu pernafasan
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea (x) ya (√ ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : pasien mengatakan tidak ada pejanan
polusi udara
c. Perokok (x) ya (√) Tidak
d. Penggunaan alat bantu
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif
Pasien mengatakan tidak mengetahui batuk efektif
f. Hasil temuan lain
Tidak ada temuan lain
Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: kedalaman pernafasan normal, irama : regular
g. Kesimetrisan : pengembangan dada dan hidung pasien simetris.
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : (√) Ya; (x) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( x ) Ya; (√ ) Tidak
d. Patensi nares/hidung : hembusan kanan dan kiri seimbang atau simetris
e. Batuk : pasien tidak mengalami batuk dan tidak ada sputum
f. Taktil fremitus :
Perkusi paru: sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid
clavikulla sinistra.
Bunyi nafas: vesikuler
g. Sianosis : tidak ada sianosis
h. Hasil temuan lain :
Tidak ada hasil temuan lain
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : -
Data Obyektif :

a. Tekanan darah: 110/72 mmHg

b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2
Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas :
suhu : 36,4o C, warna : sawo matang
Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
Varises : pasien tidak memiliki varises ,
phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : anemis
Sclera : putih/normal
d. Hasil temuan lain :-
3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :

a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan

Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada

Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada

Sembuh : Tidak ada

 b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak
memiliki cidera kepala dan medulla spinalis.

Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada

Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada

c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memiliki

cedera serebrovaskuler.

Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada

Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada

d. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori

Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami kelemahan

Lokasi : seluruh tubuh

e. Diplopia :pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan

Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih

mengingat semua yang terjadi.

Data Obyektif :

a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan

Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop

b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran

Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti

c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu,

tempat dan orang.
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC 1 :
 Pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat
pasien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau,
pasien mampu membedakan baunya.
NC II :
Pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih
normal untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata.
NC III :
Pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil,
karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu
serta saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke
atas.
NC IV :
Pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena
saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam
pasien masih mampu melakukannya.
NC V :
Pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan
dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau
pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih ada
refleknya serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI :
Pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil , pupil
pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi kelopak mata , mata
pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek
tersebut.
NC VII :
Pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara
pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata
dan mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII :-tidak terkaji
NC XI :
 Pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien
mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien tidak mengalami gangguan menelan
NC XI :
Pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di
suruh untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan
tahanan tersebut pasien mampu.
NC XII :
Pasien mengatakan tidak mampu menggerakan lidahnya karena saat
pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi
pasien tidak mampu melakukannya.
4. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien sikap
pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami kelemahan
Tonus otot : pasien tidak mengalami kelemahan otot
Kekuatan otot : mengalami tidak gangguan
Otot (MMT) :
5555 5555
5555 5555
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
5. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - , trisep : -
Patella :- ,Archiles :-
Reflek patologis :-
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain : tidak ada
6. System Integumen
Data Subyektif :
 a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan seluruh badan sering
gatal-gatal ketika cuaca dingin
b. Keluhan klien : pasien mengatakan alergi dingin
c. Gatal : pasien mengatakan ada mengalami gatal-gatal
d. Panas : pasien mengatakan disertai kulit panas ketika gatal-gatal karena dingin
a. Hasil temuan lain :
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah
7. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : -
e. Pola BAK : pola BAK pasien 1500 ml/hari
Hail temuan lain : tidak terpasang DC
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin :
Jumlah : 1500 ml/hari Bau : khas urin
Warna : Jernih
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
8. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa selama dirumah makan makanan
lunak seperti bubur saat di rumah sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan
oleh rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 kali dan sekali makan
sebanyak 1 porsi, pasien makan nasi lauk dan sayur, kadang makan buah, tidak
ada alergi pada makanan dan tidak ada pantangan pada makanan dan minuman
tertentu. Tidak mengonsumsi vitamin/supelemen. Tidak ada keluhan saat makan
dan kesulitan dalam menela. Pasien juga mengatakan minum air putih sebanyak
6-8 gelas setiap harinya atau setara dengan 1000cc.
- Selama sakit : pasien mengatakan selama di rs mengalami perubahan nafsu
makan, pasien makan sehari 3 kali dan menghabiskan setengah porsi dari yang
disediakan, minum 3 gelas air putih setiap harinya atau 500cc.
c. Jenis diit : Diet lunak
d. Jumlah makanan perhari : pasien mengatakan selama di rs mengalami perubahan
nafsu makan, pasien makan sehari 3 kali dan menghabiskan setengah porsi dari
yang disediakan, minum 3 gelas air putih setiap harinya atau 500cc.
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada
f. Mual : Tidak Muntah : Tidak, frekuensi :-
g. Nyeri abdomen : Ya
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB :
Frekuensi : 100cc/hari
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
Kesulitan : pasien mengatakan tidak kesulitaan saat BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang :45Kg, TB : 150, IMT :20, Bentuk tubuh : normal
Pasien mengatakan penurunan BB saat dan sebelum sakit yaitu 5kg
b. Halitosis (bau mulut) : tidak di kaji
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : normal , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
 d. Pembesaran abdomen : tidak ada
e. Inspeksi : Klien tampak memegang perut bagian kanan saat nyeri
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus 6-9x/menit
Palpasi : terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : 1
Nyeri tekan : ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB :
Frekuensi : 100cc/hari Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
Bau : khas
h. Anus :
Kebersihan : tidak di kaji
Hemoroid : pasien mengatakan tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak di kaji
Massa : -
i. Genetalia : tidak terpasang DC
9. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
 Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran
baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang
sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa
baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
a. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat, ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor, reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris, bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi, Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
 c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa, Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
10. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) :pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak simetris dan ada Benjolan
di leher sebelah kiri
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : kulit pasien terlihat normal
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara : pasien mengatakan tidak ada pembesaran payudara atau
normal
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak
ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
 k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
11. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
e. Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
a. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
b. Turgor kulit : Tugor kulit baik
c. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
d. Kelembaban kulit : kulit kering
e. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa lembab
f. Tekstur lidah : elastis
g. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
h. Edema : umum : tidak ada edema
i. Lingkar abdomen : tidak terkaji
j. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
k. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain
12. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan alergi dingin
Reaksinya : pasien mengatakan seluruh badan gatal-gatal dan panas
b. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh kurang pasien baik
Penyebab : ada perubahan imunitas
c. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
d. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
e. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan pernah melakukan transfusi darah
 f. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
g. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tindakan
pembedahan
h. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
i. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
j. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar limfe.
k. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : ada luka dan lesi di area mulut
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
a. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
b. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
13. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche : -
Menstruasi terakhir : -
 Gangguan menstruasi : - , menopause : -
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi : Ya, jenisnya : obat pil
Berapa lama :
4. Pemeriksaan payudara : payudara pasien tidak ada benjolan, kanan dan kiri
simetris.
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
14. System Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : Ya pernah kapan : 1 november 2021 dan 2 november
2021 Jumlah : 5 kofl
Jenis : TC dan PRC
f. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari hari dan bekerja
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien.
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 6 jam/hari, siang : kebiasaan tidur siang 2 jam/hari
e. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : normal dengan RR : 20 x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata pasien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : -
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan kenapa klien diberi sakit terus menerus,
klien ingin sepenuhya sembuh dari penyakitnya
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang
lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai ibu
rumah tangga, isri dan juga seorang ibu bagi anaknya.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya
baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : Anak dan suami
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien tidak mengalami gangguan
berkomunikasi
e. Hasil temuan lain :
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : Bisa melakukan sendiri
b. Makan : dibantu Kebersihan diri : mandiri
Berpakaian : mandiri Toileting : mandiri
Bantuan diberikan oleh : anak
c. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed
Data objektif :
a. Penampilan umum : rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
Perasaan nyeri : ada perasaan nyeri pada nyeri di bagian perut kanan atas
menjalar sampai kepunggung belakang.
a. Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat anemia
sebelumnya
b. Cara menghilangkan : -
Keberhasilan : -
c. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain:
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Ya
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi /
fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
 a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa jawa
b. Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
d. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
e. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
f. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih
baik.
g. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dirasakan pasien
h. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan
menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan tentang kondisi
yang pasien alami sekarang ini
g. Data penunjang
Tanggal pemeriksaan : 31 oktober 2021
1. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 10.4 g/dl 13.5-17.5 Flowcytometer
Hematokrit 31 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 28.7 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 34 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.01 Juta/ul 4.50-5.90 Flowcytometer
Index eritrosit
MCV 77.5 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 26.0 Pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 33.6 g/al 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 21.8 % 11.6-14.6 Flowcytometer
 MPV 8.3 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.00 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.20 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 92.60 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 3.10 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 4.10 % 0.00-7.00 Flowcytometer

KIMIA
KLINIK
SGOT 204 u/l <31 IFCC tanpa
pyridoxal phosphat

SGPT 243 u/l <34

IFCC tanpa
pyridoxal phosphat

Tanggal pemeriksaan : 02 November 2021

2. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 8.4 g/dl 13.5-17.5 Flowcytometer
Hematokrit 27 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 7.1 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 41 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.32 Juta/ul 4.50-5.90 Flowcytometer
Index eritrosit
MCV 81.1 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 25.3 Pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 31.2 g/al 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 21.4 % 11.6-14.6 Flowcytometer
HDW 4.3 g/dl 2.2-3.2
MPW 8.4 fl 7.2-11.1
PDW 32 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.40 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.30 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 80.70 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 9.80 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 6.60 % 0.00-7.00 Flowcytometer
LUC/AMC 2.20 % -
KIMIA
KLINIK
SI 31 ug/dl 33-102 Colorimetric
 Total iron 154 ug/dl 228-428 Measuring TIBC
binding
capacity

Tanggal pemeriksaan : 31 oktober 2021

3. Hasil laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 03 november 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 10.8 g/dl 13.5-17.5 Flowcytometer
Hematokrit 36 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 4.2 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 50 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.58 Juta/ul 4.50-5.90 Flowcytometer
Index eritrosit
MCV 78.4 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 23.6 Pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 30.1 g/al 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 20.2 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 7.5 Fl 7.2-11.1
PDW 21 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.34 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 1.48 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 61.48 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 24.01 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 12.69 % 0.00-7.00 Flowcytometer

4. Hasil laboratorium
PEMERIKSAAN HASI SATUAN RUJUKAN METODE KETERANGAN
L
HEMATOLOGI
RUTIN
Golongan darah A AGLUTINASI
KIMIA
KLINIK
Gula Darah 82 mg/dl 60-140 HEXOKINASE
Sewaktu
Bilirubin total 3.97 mg/dl 0.00-1.00 JENDRASSIK
 GROF
Creatinin 9.0 mg/dl <50 ENZIMATIK
Ureum 24 mg/dl <50 Enzimatic UV
Assay

Tanggal pemeriksaan : 31 oktober 2021

5. Hasil laboratorium
PEMERIKSAA HASIL SATUA RUJUKAN METODE KETERANGAN
N N
Albumin 3.4 g/dl 3.5-5.2 BCG
ELEKTROLIT
Natrium darah 133 mmol/L 136-145 DIREK ISE
Kalium darah 3.2 mmol/L 3.2-5.1 DIREK ISE
Calsium ion 1.20 mmo/L 1.17-1.29 DIREK ISE

6. Radiologi
Tanggal pemeriksaan : 31 oktober 2021
CT-SCAN Thorak PA
Kesimpulan :
1. Tak tampak gambaran pulmonal metastasis
2. Cor dan pulmo tak tampak kelainan

7. Pemeriksaan Histopatologi
Tanggal pemeriksaan :-
Kesimpulan/Diagnosa PA:
Ampula Vateri : metastasis Adeno Carcinoma dan Pankreas
8. EKG
Tanggal pemeriksaan : 31 Oktober 2021
Kesimpulan : Sinus takikardi
h. Penatalaksanaan Terapi Medis
Jenis terapi Dosis Kegunaan
Infus nacl 0,9% 20 tpm Menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi
kestidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
 Injeksi Ciproplaxacin 400 mg Obat antibiotik untuk mengatasi
berbagai jenis infeksi bakteri
Injeksi omeprazole 40 mg Meringankan gejala penyakit asam
lambung
Injeksi ketorolac 1 amp Meredakan nyeri dan peradangan
Oral KSR Mencegah jumlah kalium yang rendah
dalam darah
Oral paracetamol 3x500gr Meredakan demam dan nyeri

i. Data Fokus
Data Subjektif
1. Pasien mengeluh nyeri di bagian 1. Terlihat menahan nyeri dengan
perut sebelah kanan atas menjalar
sampai ke punggung belakang.
Data Objektif
ekspresi wajah meringis kesakitan
2. Hasil lab 31 oktober 2021
 Hb : 10.4 g/dl
 Ht : 31%
 Leukosit : 28.7ribu/ul
 Trombosit : 34 ribu/ul
 Eritrosit : 4.01 juta/ul
3. Hasil lab 2 november 2021
 Hb : 8.4 g/dl
 Ht : 27%
 Leukosit : 7.1ribu/ul
 Trombosit : 41 ribu/ul
 Eritrosit : 3.32 juta/ul

j. Analisa Data
No Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah
. Tanggal Keperawatan
1. Selasa,2 DS : Kanker pada kaput Nyeri akut b.d
Novemb - Pasien mengatakan nyeri pankreas agen cidera
er 2021 di perut bagian kanan ↓ biologis
 atas menjalar sampai ke Obstruksi duktus (D.0077)
punggung belakang. koledukus
↓
- Pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat bergerak Obstruksi aliran
getah empedu
Q : seperti di tusuk-tusuk ↓
pisau Feses berwarna
R : bagian perut kanan atas pekat dan urine
berwarna
S : skala 5
↓
T : terus menerus
Nyeri akut
DO :
- klien tampak menahan
nyeri dengan ekspresi
wajah meringis
kesakitan
- TTV :
TD : 110/72 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,4 derajat celcius
SPO2 : 99%
2. Selasa,2 DS :- Makanan mengandung Resiko infeksi
novembe DO: kolesterol, pecandu berhubungan
r 2021 - Kesadaran alkohol, perokok, dengan
composmentis kopi, dan zat ketidakadekuat
- Pasien tampak lemas karsinogen an pertahanan
- Hasil lab 31 oktober ↓ tubuh sekunder
2021 Gangguan (D.0142)
- Hb : 10.4 g/dl pertumbuhan seluler
- Ht : 31% pada pankreas
- Leukosit : 28.7ribu/ul ↓
- Trombosit : 34 ribu/ul Berkembang menjadi
- Eritrosit : 4.01 juta/ul Ca pankreas
Hasil lab 2 november 2021 ↓
- Hb : 8.4 g/dl Iritasi dan oedem
 - Ht : 27% pankreas
- Leukosit : 7.1ribu/ul ↓
- Trombosit : 41 ribu/ul Merangasang
hipotalamus
- Eritrosit : 3.32 juta/ul
↓
Hipertermi
↓
Resiko infeksi

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (D.0077)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(D.0142)

II. Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d Tingkat nyeri (L.080665) Manajemen nyeri (I.03119)
agen cidera Definisi : Pengalaman 1. Mengkaji tanda – tanda vital
biologis (D.0077) sensorik atau emosional yang 2. Mengkaji secara
berkaitan dengan kerusakan komprehensif nyeri dengan
jaringan aktual atau PQRST
fungsional dengan onset 3. Memberi posisi yang
mendadak atau lambat nyaman pada pasien
berintensitas ringan hingga 4. Mengobservasi reaksi
berat dan konsisten. ketidaknyamanan secara
Setelah dilakukan tindakan non verbal
keperawatan selama 3 x 24 5. Mengajarkan teknik
jam diharapkan nyeri relaksasi
berkurang/hilang dengan 6. Berkolaborasi dengan tim
krietria hasil : medis dalam pemberian
1. Pengungkapan klien obat analgetik bila
bahwa nyeri berkurang diperlukan
2. Skala nyeri berkurang
dari skala 5 menjadi
skala 2
 3. Pasien tampak rileks
4. Pasien dapat melakukan
teknik relaksasi dengan
mandiri

2. Resiko infeksi Tingkat infeksi (L. 14137) Pencegahan infeksi (I.14539)

berhubungan Definisi : derajat infeksi Definisi : mengidentifikasi dan
dengan berdasarkan observasi atau menurunkan risiko terserang
ketidakadekuatan sumber informasi organisme patogenik
pertahanan tubuh Setelah dilakukan tindakan Observasi
sekunder - Memonitor tanda dan
3x24 jam diharapkan tingkt
(D.0142) gejala infeksi local
infksi pasien rendah dengan
dan sistemik
kriteria hasil :
Terapeutik
1. Kebersihan tangan (dari
- Mempertahankan
skala 2 meningkat ke
teknik aseptic pada
skala 4)
pasien berisiko tinggi
2. Kebersihan badan (dari
Edukasi
skala 2 meningkat ke
skala 4) - Menjelaskan tanda dan

3. Nafsu makan (dari skala gejala infeksi

2 meningkat ke skala 4) - Mengajarkan cara

4. Demam (dari skala 2 mencuci tangan dengan

meningkat ke skala 4) benar

5. Kemerahan (dari skala 2 - Menganjurkan

meningkat ke skala 4) menungjatkan asupan
6. Kadar sell darah putih nutrisi
(dari skala 2 meningkat Pengambilan sampel darah
ke skala 4) vena (I.02070)

Status imun (L.14133) Observasi

Definisi : kekebalan tubuh - Mengidentifikasi order

terhadap antigen internal dan pemeriksaan darah vena
eksternal - Memilih vena dengan
Setelah dilakukan tindakan pertimbangan jumlah darah
3x24 jam diharapkan status yang dibutuhkan, status
imun pasien tinggi dengan mental, kenyamanan, usia,
kriteria hasil: kondisi pembuluh darah,
adanya fistula, shunt
1. Integritas kulit (dari skala
arteriovenosa
2 meningkat ke skala 4)
(dari - Memilih ukuran dan jenis
2. Integritas mukos
jarum yang sesuai
skala 2 meningkat ke
- Memilih tabung sampel
skala 4)
darah yang tepat

Terapeutik

- Melebarkan pembuluh
darah dengan torniket dan
mengepalkan tinju
- Membersihkan lokasi
penusukan dengan
antiseptik dengan gerakan
melingkar
- Melakukan penusukan
dengan sudut 20-30 derajat
- Mengaspirasi sampel darah
- Mengeluarkan jarum dan
lakukan penekanan di
daerah penusukan
- Memberikan label pada
tabung sampel
- Mengirim sampel ke
laboratorium
- Membuang jarum pada
wadah tertutup

Edukasi

- Menjelaskan tujuan
 langkah-langkah prosedur
sebelum pengambilan
darah
- Menginformasikan hasil
pemeriksaan sampel darah

III. Implementasi

No Tanggal/ja Implementasi Respon pasien TTD

m
1 Rabu, 3 1. Mengkaji tanda – tanda Ds : ACC
November vital - Pasien mengatakan nyeri
2021 2. Mengkaji secara berkurang di bagian
08.00 WIB komprehensif nyeri perut kanan atas yang
dengan PQRST menjalar sampai
3. Memberi posisi yang punggung
nyamanpada pasien - Pengkajian PQRST :
4. Mengobservasi reaksi P : Nyeri saat bergerak
ketidaknyamanan secara Q : cekut-cekut
nonverbal R : bagian perut kanan atas
5. Mengajarkan teknik S : skala 3
relaksasi T : hilang timbul
6. Berkolaborasi dengan tim Do :
medis dalam pemberian - klien tampak sudah
obat analgetik bila rileks
diperlukan - TTV :
TD : 144/82 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 derajat celcius
2 Rabu, 3 - Mengidentifikasi order Ds : Pasien mengatakan ACC
November pemeriksaan darah vena bersedia untuk diambil
2021 - Memilih vena dengan darah
09.30 WIB pertimbangan jumlah Do :
darah yang dibutuhkan, - Pasien tampak sedikit
 status mental, tegang saat diambil
kenyamanan, usia, kondisi darah
pembuluh darah, adanya - Hasil lab 3 oktober 2021
fistula, shunt Hb : 10,4 g/dl
arteriovenosa Ht : 31%
- Memilih ukuran dan jenis Leukosit : 28,7 ribu/ul
jarum yang sesuai Trombosit : 34 ribu/ul
- Memilih tabung sampel Eritrosit : 4,01 juta/ul
darah yang tepat - Hasil lab 2 November
- Melebarkan pembuluh 2021
darah dengan torniket dan Hb: 8,4 g/dl
mengepalkan tinju Ht :27%
- Membersihkan lokasi Leukosit : 7,1 ribu/ul
penusukan dengan Trombosit : 41 ribu/ul
antiseptik dengan gerakan Eritrosit : 3,32 juta/ul
melingkar
- Melakukan penusukan
dengan sudut 20-30
derajat
- Mengaspirasi sampel
darah
- Mengeluarkan jarum dan
lakukan penekanan di
daerah penusukan
- Memberikan label pada
tabung sampel
- Mengirim sampel ke
laboratorium
- Membuang jarum pada
wadah tertutup
- Menjelaskan tujuan
langkah-langkah prosedur
sebelum pengambilan
darah
 - Menginformasikan hasil
pemeriksaan sampel darah
1 Kamis, 4 1. Mengkaji tanda – tanda Ds : ACC
November vital - Pasien mengatakan nyeri
2021 2. Mengkaji secara nya berkurang dan bisa
09.00 WIB komprehensif nyeri mengurangi/mengatasi
dengan PQRST nyeri nya dengan terapi
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi - Pengkajian PQRST :
4. Berkolaborasi dengan tim P : Nyeri saat bergerak
medis dalam pemberian Q : cekut-cekut
obat analgetik bila R : bagian perut kanan atas
diperlukan S : skala 2
T : Hilang timbul
O:
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3 derajat celcius
2 Kamis, 4 - Memonitor tanda dan Ds : ACC
November gejala infeksi local dan Do :
2021 sistemik - Menerapkan five
12.00 WIB - Memonitor hasil moment cuci tangan
pmeriksan labratorium - TTV:
Terapeutik TD : 112/67 mmHg
- Mempertahankan teknik N : 82x/menit
aseptic pada pasien RR : 20x/menit
berisiko tinggi S : 36,3 derajat
- Hasil lab tanggal 3
November
Hb : 10,8 g/dl
Ht :36%
Leukosit : 4,2 ribu/ul
 Trombosit : 50 ribu/ul
Eritrosit : 4,58 juta/ul
1 Jumat, 5 1. Mengkaji tanda – tanda Ds : ACC
November vital - Pasien mengatakan
2021 2. Mengkaji secara sudah tidak muncul
08.00 WIB komprehensif nyeri Do :
dengan PQRST TTV :
3. Mengajarkan teknik TD : 110/75 mmHg
relaksasi N : 82x/menit
4. Berkolaborasi dengan tim RR : 20x/menit
medis dalam pemberian S : 36,2 derajat celcius
obat analgetik bila
diperlukan

2 Jumat, 5 - Memonitor tanda dan Ds : ACC

November gejala infeksi local dan -
2021 sistemik Do :
11.00 WIB - Memonitor hasil - Menerapkan five
pmeriksan labratorium moment cuci tangan
- Mempertahankan teknik - TTV:
aseptic pada pasien TD : 120/77 mmHg
berisiko tinggi N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,4 derajat

IV. Evaluasi

No.d Hari/tgl Evaluasi TTD

x
1 Rabu, 3 November S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang di ACC
2021 bagian perut kanan atas menjalar sampai ke
08.00 WIB punggung
- Pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat bergerak
Q : cekut-cekut
 R : bagian perut kanan atas
S : skala 3
T : hilang timbu
O:
- klien tampak sudah rileks
- TTV :
TD : 144/82 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,5 derajat celcius
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Inj. Ketorolac 1 amp
2 Rabu, 3 November S : Pasien mengatakan bersedia untuk diambil darah ACC
2021 O:
09.30 WIB - Pasien tampak sedikit tegang saat diambil darah
- Hasil lab 3 oktober 2021
Hb : 10,4 g/dl
Ht : 31%
Leukosit : 28,7 ribu/ul
Trombosit : 34 ribu/ul
Eritrosit : 4,01 juta/ul
- Hasil lab 2 November 2021
Hb: 8,4 g/dl
Ht :27%
Leukosit : 7,1 ribu/ul
Trombosit : 41 ribu/ul
Eritrosit : 3,32 juta/ul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memantau suhu badan
- Mengambil sampel darah vena
 - Injeksi Ciprofloxacin 400mg
- Memantau hasil laboratorium
1 Kamis, 28 Okt S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang di ACC
2021 bagian perut kanan atas menjalar sampai ke
09.00 punggung
- Pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat bergerak
Q : cekut-cekut
R : bagian perut kanan atas
S : skala 3
T : hilang timbu
O:
- klien tampak sudah rileks
- TTV :
TD : 128/70 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,0 derajat celcius
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi

2 Kamis, 28 Okt S : Pasien mengatakan pulang besok siang ACC

2021 menunggu acc dari dokter penanggung jawab
10.00 O:
- Pasien tampak rileks

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Injeksi Ciprofloxacin 400mg

1 Jumat, 5 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri ACC

November 2021 O:
08.00 WIB - Klien tampak lebih rileks karena ingin cepat
pulang
 - TTV :
TD : 120/72 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2 derajat celcius
A : Nyeri teratasi
P : Menghentikan intervensi
2 Jumat, 5 S : Pasien mengatakan nanti siang pulang setelah ACC
November 2021 antibiotik habis
08.30 WIB O : TTV
TD : 120/72 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2 derajat celcius
- Pasien tampak rileks

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
Injeksi Ciprofloxacin 400mg