ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DENGAN PRE LAPARATOMI ILEUS OBSTRUKTIF

DI RUANG BEDAH MELATI 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

DISUSUN OLEH :

RANIA TAUFIKA RAHMA

071202068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO KEC. UNGARAN BARAT KAB.
SEMARANG
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Rania Taufika Rahma

NIM : 071202068

Tempat praktik : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi

Tanggal Praktik : 8-21 November 2021

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 13 Oktober 2021
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. Y (P)
Tempat&Tgl Lahir : Klaten, 30 April 1975
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
TB/BB : 150 cm/ 51 kg
Gol Darah :O
Diagnosa Medis : Pre Laparatomi Ileus Obstruktif
Alamat : Dukuh RT 008/RW 004, Socokangsi, Jatinom,
Klaten
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D (L)
Umur : 18 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak Kandung
Pekerjaan :-
 Alamat : Dukuh RT 008/RW 004, Socokangsi, Jatinom,
Klaten
c) Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2021
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan belum lama ini pernah dirawat di RSDM karena sakit
kuning dan masuk di Ruang Flamboyan 8. Setelah keluar dari Rumah
Sakit klien menjalankan rawat jalan selama satu bulan, kemudian pada
tanggal 7 November 2021 klien datang kembali ke RSDM untuk kontrol
ternyata sama dokter diberikan jadwal untuk operasi laparatomi. Pada
saat sudah masuk ke bangsal ternyata jadwal operasi klien di undur
sampai hari jumat. Sebelumnya klien memiliki riwayat penyakit asam
lambung . Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak di dada dan ada
sedikit nyeri di bagian perut kanan bawah, klien juga mengatakan ada
rasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi laparatomi.
Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 4
- T : Keluhan hilang timbul
2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit :
Faktor pencetus:
Timbulnya keluhan : () betahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : Nyeri yang dirasakan semakin memberat
ketika sedang duduk atau beraktivitas..
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya : Klien datang ke RSDM ditemani oleh keluarga
terutama suami dan anaknya
3. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami:
Kecelakaan: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah dirawat () ya () tidak, Klien dulu pernah dirawat di RSDM
karena penyakit kuning
Pernah Operasi ( ) ya ( ) tidak,
 Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun
obat
Faktor lingkungan : Klien mengatakan tidak ada faktor lingkungan yang
mempengaruhi
Lain-lain: Tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Klien
mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit asam lambung.
Tetapi saat sebelum sebelu dirawat klien belum mengetahui diagnosa
penyakitnya
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan tidak ada ada kebiasaan
hidup yang tidak sehat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan tidak ada ada kebiasaan
hidup yang tidak sehat
Penyakit menular : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit yang menular
Penyakit menurun : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit menurun. Semua keluarganya sehat
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : dalam satu rumah
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal : Rumah sendiri
2. Jumlah kamar : 4 kamar
3. Jumlah penghuni : 5 orang
4. Kondisi tempat tinggal : Bersih, berlantai keramik, dinding sudah
bertembok

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum: Klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale: E4 M5 V6 = 15
TTV
Tekanan darah : 112/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,6ᵒC
Pernafasan : 23 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea () ya ( ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok ( ) ya ( ) Tidak, berapa lama
Habis berapa
d. Penggunaan alat bantu : Klien belum menggunakan alat bantu
e. Pengetahuan batuk efektif : Klien belum mengetahui cara batuk
efektif
f. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan

Data Obyektif :

a. Kedalaman Pernafasan : Pernafasan sedikit ada gangguan

Irama : regular
Kesimetrisan : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; ( ) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya; () Tidak
d. Patensi nares/hidung : Aliran udara nares hidung paten
 e. Batuk : Klien tidak batuk , Sputum : Klien tidak mengeluarkan
sputum
Karakteristik : Tidak ada
f. Taktil fremitus : Taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru: Sonor
Letak : Saat palpasi apeks teraba pada ICS 5 dengan mid claviculla
sinistra
Bunyi nafas: Vesikuler
g. Sianosis : Klien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/ gelisah : Klien tampak gelisah dan rasanya ingin
segera pulang ke rumah
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi maupun hipertensi
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( ) Perawatannya: Klien
mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : Klien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas
d. Palpitasi : Tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada Klien tidak ditemukan temuan lain

f. Hasil temuan lain :

Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 112/70 mmHg
Duduk : 120/90 mmHG
2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan
S2 (Lup dup)
Murmur : Murmur : Klien: tidak sawo matang
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : Kurang dari 2 detik
Varises: Klien tidak memiliki varises, Plebitis: Klien tidak memiliki
clubbing
 Abnormalitas kuku (clubbing finger) Klien tidak memiliki clubbing
finger.
Membran mukosa : bibir : Kering , konjungtiva : anemis
Sclera : Tidak ikterik
3. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
kecelakaan
Fraktur :Tidak ada, Kapan : Tidak ada
Kondis : Tidak ada, Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Klien mengatakan tidak
memiliki cidera kepala dan medulla spinalis
Kapan : Tidak ada, Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada, Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : Klien mengatakan tidak
memilikicedera serebrovaskuler
Kapan : - Kondisi : -
Pengobatan : - Sembuh : -
d. Penurunan sensori : Klien tidak ada penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada, Lokasi : Tidak ditemukan
e. Diplopia : Klien mengatakan pandangannya kabur karena pusing
Amnesia : Klien mengatakan tidak mengalami amnesia, Klien masih
mengingat semua yang terjadi
Data Objektif :
a. Paralisis : Klien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : Klien tidak mengalami facial drop
b. Letargi: Klien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : Bahasa klien mudah dipahami
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Klien masih mengingat
waktu, tempat dan orang.
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC I : Klien mampu mencium bau dengan benar, karena saat
Klien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan
bau, Klien mampu membedakan baunya.
NC II : Klien mampu melihat dengan jelas, karena saat Klien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata Klien tampak
masih normal untuk melihatnya, Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata.
NC III : Klien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas,
konstriksi pupil, karena saat Klien di suruh menggerakan kongjutiva
Klien masih mampu serta saat tes putaran bola mata Klien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : Klien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan
kedalam, karena saat Klien di tes dengan putaran bola mata untuk ke
bawah dan kedalam masih mampu melakukannya.
NC V : Klien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan
pemeriksaan dengan Klien memejamkan mata lalu disentuh dengan
kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan
kapas. Klien tampak masih ada refleknya serta Klien mampu
menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI : Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji
reflek pupil dan inspeksi kelopak mata , mata Klien tampak mampu
menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : Klien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya
dengan cara Klien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan,
mengangkat alis mata dan mampu menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dan garam.
NC VIII : Saat dilakukan test webber dan rinne pada Klien yang
di letakkan di atas kepala agar bunyinya seimbang , Klien mampu
mendengarkan suara webber dan rinne itu dari telinga sebelah kiri
dan telinga sebelah kanan.
NC XI : Klien mampu membedakan sesansi rasa yaitu Klien
mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : Klien mampu menelan dengan cara menelan air ludah
dan di suruh mengucap ah..
 NC XI : Klien mampu menggerakan bahu karena saat di suruh
untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil melawan
tahanan tersebut
NC XII : Klien mampu mmenggerakan lidahnya karena saat
Klien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi Klien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Pada
sikap klien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan
normal
Kemampuan berjalan : Klien tampak mengalami kelemahan,
aktivitas klien dibantu oleh anaknya
Kemampuan koordinasi : Tidak terkaji
Tremor : Klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : Pergerakan sendi pada klien baik,
tetapi saat ini hanya bisa terbaring lemah karena kondisinya saat ini
Tonus otot : Normal
Kekuatan otot : Kekuatan otot bebas bergerak dan dapat melawan
tahanan yang setimpal (5/5/5/5)
Kemampuan mobilisasi : Klien mampu melakukan mobilisasi tetapi
dengan bantuan
Deformitas : Klien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : Klien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : Klien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Normal, trisep : Normal
patella : Normal, Archiles : Normal
Reflek patologis : Normal
g. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan

4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Klien mengatakan tidak ada riwayat
gangguan kulit
 b. Keluhan klien : Klien mengatakan tidak ada keluhan
c. Gatal : Klien mengatakan tidak merasa gatal, Panas : Klien
mengatakan tidak merasa panas
d. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
Data Objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : Tidak ada lika
b. Lokasi lesi/luka/eritema : Tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : Tidak ada
d. Stadium luka : Tidak ada
e. Warna dasar luka : Tidak ada
f. Ukuran luka : Tidak ada
g. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
5. System Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan ginjal
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Klien mengatakan tidak
mengalami nyeri saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
BAK.
e. Pola BAK : Pola BAK klien lancar tidak ada gangguan, Frekuensi
BAK : 6x/hari
f. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
Data Objektif :
a. Retensi urin : Klien tidak mengalami retensi urin
Inkontinensia urin : Klien tidak mengalami inkontensia urin
Distensi: Klien tidak mengalami distensi urin
b. Karakteristik urin :
Jumlah: 1500 ml/jam, Bau : khas urin
Warna : Jernih
Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
6. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantang: Klien mengatakan bahwa di rumah sakit atau
selama dirumah sakit Klien makan sesuai yang sudah disediakan
oleh rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan: Klien mengatakan jumlah menu makanan yang
dikonsumsi 3x dalam sehari
c. Jenis diit : Makanan yang mengandung zat besi tinggi
d. Jumlah makanan per hari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari dengan menu yang disesuaikan di rumah sakit,
dengan porsi yang cukup
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): Tidak ada
f. Mual : Tidak ada, Muntah : Tidak ada
g. Nyeri abdomen : Ada .kuadran/regio : Kuagran 3 bagian erut kanan
bawah
h. Gangguan menggunyah : Tidak ada, Menelan: Tidak ada
i. Pola BAB: Lancar Frekuensi: 2x sehari, warna : Kuning coklat,
Konsistensi : Padat, Kesulitan: Tidak ada
j. Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
Data Objektif:
a. BB sekarang : 51 kg, TB : 150 cm, Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : Bersih, lidah : Bersih, faring : Tidak ada
pembengkakan, tonsil : Tidak ada pembesaran
d. Pemeriksaan abdomen : Tidak ada nyeri tekan
e. Inspeksi : Tidak ada lesi atau edema
Auskultasi : Pekak
Perkusi : Bising usus 16 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Nyeri tekan : Ada, kuadran/region : Kuadran 3 bagian perut kanan
bawah
Lingkar abdomen: Tidak terkaji, pembesaran Hati/Limpa : Tidak
f. Hernia/massa: Tidak ada
g. Pola BAB : Lancar, frekuensi : 2xsehari , warna : Kuning coklat,
konsistensi : Padat, bau : Khas
 h. Anus: Kebersihan : Bersih, Hemoroid : Tsidak ada, lesi : Tidak ada,
Massa: Tidak ada
i. Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : Klien mengatakan
tidak memiliki pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : Klien mengatakan penglihatan
akibat pusing yang dirasakan.
Fotophobia : Klien mengatakan tidak
memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : Klien mengatakan kemampuan
pendengaran baik, Klien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus
mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : Klien tidak mengalami nyeri
dibagian hidung maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : Klien mengatakan tidak
mengalami telinga berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : Klien mengatakan sensasi
pengecapan rasa baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan
baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada
lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap
cahaya baik
i. Hasil temuan lain : -
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan :
cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
Perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak
ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan temuan lain
Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat
lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih ,
Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit
serumen
 c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada
massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber :
tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
Hasil temuan lain :
8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk
dan proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) : Klien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka
ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) :
tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Klien mengatakan tidak mengalami
perubahan tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Klien
mengatakan tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau
wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : -
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Klien
mengatakan tidak ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : Klien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Klien mengatakan tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : -
9. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
 a. Perasaan haus yang berlebih : Klien mengatakan tidak merasa haus
berlebihan
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Klien mengatakan
tidak mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
c. Kedutan otot : Klien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Intake cairan : tidak terkaji
b. Output cairan : tidak terkaji
c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : tidak muntah
Diare : Klien mengatakan tidak mengalami diare
e. Turgor kulit : Tugor kulit baik
f. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
g. Kelembaban kulit : kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
i. Tekstur lidah : elastis
j. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
k. Edema : umum : tidak ada edema
l. Lingkar abdomen : tidak terkaji
m. Perfusi perifer : pada Klien tidak tampak sianosis
n. Hasil temuan lain : -
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki
alergi/sensitivitas
Sebutkan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : Klien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh Klien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : Klien mengtakan tidak memiliki perilaku
resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : Klien mengatakan belum pernah melakukan
transfuse darah
Kapan : Klien mengatakan belum pernah tranfusi darah
g. Riwayat infeksi kronis : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : Klien mengatakan sebelumnya belum pernah
memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : Klien mengatakan tidak melakukan atau
tidak ada riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Klien mengatakan tidak ada
riwayat penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : Klien mengatakan tidak
ada nyeri tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : Klien mengatakan tidak ada pembesaran
kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : ada luka di tangan, kaki dan bagian
dada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan
subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
c. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada
pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak
berpindah
e. Hasil temuan lain : -
 11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche : 12 Tahun , lama siklus haid : 7 hari
Menstruasi terakhir : satu bulan yang lalu
Gangguan menstruasi : Tidak ada gangguan menstruasi
Menopause : Klien mengatakan belum menopause
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara : simetris, tidaka ada benjolan, puting
berwarna coklat
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
6. Hasil temuan lain : Tidak ada
b. Pria : (Klien wanita)
1. Rabbas penis : - , Warna : -
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :
12. System Hematologi
Riwayat transfuse darah : Tidak ada , kapan : Klien mengatakan belum
pernah melakukan tranfusi darah
Jumlah : -
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
 a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Klien mengatakan sebelum sakit
Klien melakukan aktivitasnya sehari ibu rumah tangga, selama
sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Klien
mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari di rumah sakit dibantu
oleh suami dan anaknya.
b. Perasaan bosan/tidak puas : Klien mengatakan merasa bosan
dengan kondisi yang terbatas saat ini karena hanya terbaring di
bed. Klien ingin segera pulang kerumah
c. Keterbatasan karena kondisi : Klien mengatakan mengalami lemas
karena kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 3-4 jam siang : tidak bisa
tidur siang.
e. Hasil temuan lain : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada
keluhan dengan kebiasaan tidurnya. Selama sakit klien tidur
kurang nyenyak, tidur juga kurang sekitar 3-4 jam
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Klien tampak kelelahan
Pernafasan : Klien mengatakan dadanya terasa sesak dengan RR : 23
x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata klien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata klien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : Klien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : -
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : Klien mengatakan nyeri yang tak kunjung
hilang, ingin segera pulih dan melakukan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress : Klien mengatakan lebih suka diajak
berbicara oleh orang lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan
rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : Klien mengatakan tidak mempunyai
masalah financial.
 d. Status hubungan : Klien mengatakan hubungannya baik dengan
keluarga maupun orang disekitarnya.
e. Faktor-faktor budaya : Klien mengatakan tidak ada factor budaya
yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup : Klien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang
melakukan olahraga
g. Perasaan ketidakberdayaan : Klien mengatakan merasa sedikit tidak
berdaya
h. Peran dalam keluarga : Klien mengatakan perannya didalam
keluarga sebagai istri dan ibu bagi anaknya.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Klien mengatakan
hubungannya baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : suami, anak
k. Komunikasi dengan orang lain : Klien mengatakan komunikasi
dengan orang lain terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain : -
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Klien terkadang
tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : Klien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : Klien tidak menggunakan alat
bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Klien mampu berkomunikasi
dengan baik
e. Hasil temuan lain : -
3. Aktivity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-haridibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : anak dan suami
 b. Hasil temuan lain : Klien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : Klien menggunakan pakaian seperti pada
umumnya
c. Bau badan : Klien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
e. Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
f. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Klien mengatakan mengeluh nyeri pada perut
sebelah kanan bawah
Intensitas : Klien mengatakan nyeri di skala 4
Frekuensi : Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : ± durasi 5 menit setiap timbul keluhan
Kualitas : Klien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
Penjalaran : Klien mengatakan nyeri hanya bagian perut
saja
b. Faktor-faktor pencetus : Klien mengatakan mengalami kondisi aeperti
ini karenan ada riwayat penyakit asam lambung dan penyakit kuning
c. Factor pemberat : Klien mengatakan saat duduk nyeri semakin
bertambah
d. Cara menghilangkan : Klien mengatakan belum mendapatkan obat
selama dilakukan perawatan
Keberhasilan : nyeri yang dirasakan mereda dengan sendiri tetapi bisa
muncul kembali
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Klien tampak mengerutkan muka, seperti orang
sedang menahan nyeri dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri : Klien tampak menjaga area nyeri pada bagian
perut bagian kanan
b. Respon emosional : Klien tampak tidak nyaman
 Penyempitan focus : Klien tampak mengalami penurunan tingkat
konsentrasi / fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain : -
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Klien mengakatan bahasa dominan menggunakan
bahasa Indonesia.
Buta huruf : Klien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Klien mengatakan yakin bisa
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Klien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Klien mengatakan berharap
pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
Klien mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan klien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : Klien dan keluarga mengatakan setelah
menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat
ini.
h. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : Klien dan keluarga menanyakan kondisi
yang dialami oleh klien dan tindakan selanjutnya.
 F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 05/11/21

Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal Analisis

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 12.7 g/dL 12.0-15.6 Flowcytometer
Hematokrit 41 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 9.5 ribu/uL 4.5-11.00 Flowcytometer
Trombosit 316 ribu/uL 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 4.06 juta/uL 4.10-5.10 Flowcytometer
Index Eritrosit
MCV 99.8 /um 80.00-96.0 Flowcytometer
MCH 31.4 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 31.4 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 13.1 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 5.7 fl 7.2-11.1 Flowcytometer
PDW 18 % 25-65 Flowcytometer
Hitung Jenis
Eosinofil 3.15 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 1.35 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 49.12 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 38.81 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 7.57 % 0.00-7.00 Flowcytometer
Golongan Darah O AGLUTINASI
Golongan Darah Rh Positif Flowcytometer
positif
Hemostasis
PT 12.8 detik 10.0-15.0 Semi automatic
APTT 37.0 detik 20.0-40.0 Semi automatic
INR 0.930 - Semi automatic
Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu 81 mg/dl 60-140 Hexokinase
 SGOT 70 u/l <31 IFCC tanpa Pyridoxal
Phospat

Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal Analisis

Kimia Klinik
SGPT 63 u/l <34 IFCC tanpa Pyridoxal
Phospat
Billirubin total 3.24 mg/dl 0.00-1.00 JENDRASSIK GROF
Billirubin direk 2.30 mg/dl 0.00-0.30 JENDRASSIK GROF
Billiribun indirek 0.94 mg/dl 0.00-0.70
Creatinine 0.6 mg/dl 0.6-1.1 ENZIMATIK
Ureum 17 mg/dl <50 Enzimatic UV Assay
Elektrolit
Natrium darah 137 mmol/L 136-145 DIREK ISE
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Chlorida darah 10.5 mmol/L 98-106 DIREK ISE
Serologi
Hepatitis
HbsAg Non creative Negatif CMIA

2. Terapi

Jenis Terapi Dosis Kandungan Fungsi

Inf. NaCl 0,9 % 20 tpm NaCI 0.9%. Setiap 500 Digunakan untuk
mL mengandung : 4,5 mengembalikan
Natrium Klorida (NaCl) keseimbangan elektrolit
Air untuk injeksi ad 500 pada dehidrasi. Ion
mL. natrium adalah elektrolit
utama pada cairan
ekstraselular yang
diperlukan dalam
distribusi cairan dan
elektrolit lainnya.
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam Golongan: Obat Keras. Obat untuk mengatasi
 Kandungan: gangguan lambung,
Omeprazole 40 mg. seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung
Inj. 1 gr/ 12 jam Golongan : Antiemetik Digunakan untuk
Metoclopramide Kategori : Obat resep meredakan mual dan
muntah yang bisa
disebabkan oleh penyakit
asam lambung, efek
samping dari prosedur
bedah, kemoterapi, atau
radioterapi.
Inj. Santagesic 1 gr/125 Golongan: Obat Keras Digunakan untuk
Kandungan: mengatasi nyeri akut atau
Metamizole sodium kronik berat, seperti sakit
anhydrate kepala, sakit gigi, tumor,
nyeri pasca operasi dan
nyeri pasca cedera, nyeri
berat yang berhubungan
dengan spasme otot polos
(akut atau kronik)
Curcuma 3x1 Komposisi : Tiap tablet Digunakan sebagai
mengandung Ekstrak berikut :
Curcumae  Untuk menambah
xanthorrhizae Rhizoma atau meningkatkan
20 mg. nafsu makan serta
memperbaiki
fungsi hati.
 Untuk membantu
memelihara
kesehatan fungsi
hati, serta
membantu
memperbaiki nafsu
 makan.
Sucralfat 3x1 sehari Golongan : Obat resep Obat ini untuk mengatasi
Kandungan : Sucralfate tukak lambung, ulkus
500 mg/5 ml. duodenum, atau gastritis
kronis. Obat ini akan
menempel di bagian
lambung atau usus yang
luka dan melindunginya
dari asam lambung, enzim
pencernaan, dan garam
empedu.

G. ANALISA DATA

No Hari/ Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Tanggal Keperawatan
1. Selasa , Data Subjektif : Ileus obstruksi Nyeri akut
 8/11/2021  Klien mengeluh perut
sebelah kanan bawah
terasa nyeri seperti Gangguan flora normal
diremas-remas dalam usus
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat
penyakit yang diderita Inflamasi
- Q : Seperti ditusuk-
tusuk
- R : Nyeri diperut Peradangan pada usus
- S : Skala 4
- T : Keluhan hilang
timbul Iritasi mukosa usus
Data Objektif :
 Klien tampak menahan
sakit Nyeri akut

 TTV
- Tekanan darah : 112/70
mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
2. Selasa , Data Subjektif : Ileus obstruksi Pola nafas tidak
8/11/2021  Klien mengatakan sesak di efektif
dada sebelah kanan
 Klien mengatakan sesak Breathing
yang dirasakan terus
menerus
Data Objektif : Depresi pusat pernapasan
 TTV
- Tekanan darah : 112/70
mmHg Kelemahan otot diafragma
- Nadi : 82 x/menit
 - Suhu : 36,6ᵒC Pengembangan paru kurang
- Pernafasan : 23 x/menit maksimal

Pola nafas tidak efektif

3. Selasa , Data Subjektif : Prosedur operatif laparatomi Ansietas
8/11/2021  Klien mengatakan merasa
cemas akan dilakukan
operasi laparatomi Pre operatif
 Klien mengatakan merasa
khawatir jadwal
operasinya selalu diundur Cemas terhadap prosedur
Data Objektif : operasi
 Klien terlihat kurang
nyaman
 Mata klien terlihat sayu Ansietas

 TTV
- Tekanan darah : 112/70
mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Pola napas tidak efektif b.d kecemasan (D.0005)
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080)
 III. Rencana Keperawatan

No Hari/Tangga Tujuan Rencana Tindakan Rasional Ttd

DP l
1. Selasa , Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Mengidentifikasi karakteristik
8 November Setelahdilakukan tindakan Observasi nyeri, intensitas nyeri,
2021 keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik, Frekuensi, kualitas, dan skala nyeri
diharapkan nyeri Klien teratasi durasi, frekuensi, kualitas, untuk menentukan tindakan
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri nonfarmakologis yang dapat
1. Keluhan nyeri dari skala  Identifikasi skala nyeri menurunkan nyeri
2 (cukup meningkat)
 Identifikasi respon nyeri non verbal
diturunkan menjadi skala 4
(cukup menurun)  Monitor keberhasilan terapi
2. Meringis dari skala 2 komplementer yang sudah
(cukup meningkat) diberikan
diturunkan menjadi skala 4
Terapeutik
(cukup menurun)
3. Gelisah dari skala 2 (cukup  Berikan teknik nonfarmakologi
meningkat) diturunkan untuk mengurangi nyeri
menjadi skala 4 (cukup (Mis.Hiponosis, Relaksasi nafas
menurun) dalam, terapi music)
4. Kesulitan tidur dari skala 2
 Control lingkungan yang
 (cukup meningkat) memperberat rasa nyeri (Mis.Suhu
diturunkan menjadi skala 4 ruangan, pencahayaan, keisingan)
(cukup menurun)  Faslitasi istirahat dan tidur
5. Frekuensi nadi dari skala 2 Edukasi
(cukup memburuk)
 Jelaskan penyebab, periode dan
diturunkan menjadi skala 4
pemicu nyeri
(cukup membaik)
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Tekanan darah dari skala 2
(cukup memburuk)  Ajarkanteknik nonfarmakologis
diturunkan menjadi Skala 4 untuk mengurangi rasa nyeri
(cukup membaik) Kolaborasi
7. Pola tidur dari skala 2  Kolaborasi pemberian analgesic,
(cukup memburuk) jika perlu
diturunkan menjadi skala 4
(cukup membaik)

2. Selasa , Pola napas (L.05042) Manajemen jalan napas Mengidentifikasi dan mengelola
8 November Setelah dilakukan asuhan (I.01011) kepatenan jalan napas
2021 keperawatan sealama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan pola napas pasien dapat  Monitor pola napas
teratasi : Terapeutik
1. Tekanan inspirasi dari skala
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 3 (sedang) diturunkan  Berikan oksigen, jika perlu
menjadi skala 4 (cukup
meningkat)
2. Dispnea dari skala 3
(sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
menurun)
3. Frekuensi napas dari skala
3 (sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
4. Kedalaman napas dari skala
3 (sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)

3. Selasa , Tingkat ansietas (L.09093) Reduksi ansietas (I.09314) Mengungkapkan masalah yang ada
8 November Setelah dilakukan asuhan serta memudahkan perwata untuk
2021 keperawatan sealama 3 x 24 jam Observasi melakukan tindakan, klien dapat
diharapkan ansietas pasien dapat  Monitor tanda-tanda ansietas merasa lega dan memberikan suasana
teratasi : tenang agar klien tidak terdistraksi
Terapeutik
1. Perilaku gelisah dari skala 3  Ciptakan suasana terapeutik untuk
 (sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
menurun)
2. Perilaku tegang dari skala 3
(sedang) diturunkan
menumbuhkan kepercayaan
 Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Edukasi
 Anjurkan keluarga untuk tetap

menjadi skala 4 (cukup bersama pasien, jika perlu

menurun)
3. Frekuensi pernapasan dari
skala 3 (sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
menurun)
4. Pola tidur dari skala 3
(sedang) ditingkatkan ke
skala 4 (cukup membaik)
 IV. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal Tindakan Respon & Hasil Ttd

DP
1. Selasa , Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Data Subjektif :
8 November 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Klien mengeluh perut sebelah kanan bawah
nyeri (dx. 1) terasa nyeri seperti diremas-remas
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 4
- T : Keluhan hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
Memonitor pola napas (dx. 2) Data Subjektif :
 Klien mengatakan sesak di dada sebelah kanan
  Klien mengatakan sesak yang dirasakan terus
menerus
Data Objektif :
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
Memonitor tanda-tanda ansietas (dx. 3) Data Subjektif :
 Klien mengatakan merasa cemas akan dilakukan
operasi laparatomi
 Klien mengatakan merasa khawatir jadwal
operasinya selalu diundur
Data Objektif :
 Klien terlihat kurang nyaman
 Mata klien terlihat sayu
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
2. Rabu , Data Subjektif :
Memberikan teknik nonfarmakologi
9 November 2021  Klien masih mengeluh perut sebelah kanan
untuk mengurangi nyeri (Relaksasi
bawah terasa nyeri meskipun sedikit berkurang
nafas dalam) (dx.1)
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 3
- T : Keluhan hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
Memposisikan semi-Fowler atau Fowler Data Subjektif :
(dx. 2)  Klien bersedia melakukan posisi semi-fowler
 Klien mengatakan masih merasa sedikit sesak
Data Objektif :
 TTV

Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan (dx.3)
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
Data Subjektif :
 Klien mengatakan masih merasa takut dan cemas
akan dilakukan operasi
 Klien mengatakan pikirannya sudah mulai
tenang setelah diberi penjelasan
Data Objektif :
 Klien terlihat tidak tenang
 Klien terlihat kurang nyaman
 TTV
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit

3. Kamis , Memfaslitasi istirahat dan tidur bagi Data Subjektif :

10 November klien (dx. 1)  Klien mengatakan nyeri yang sudah mulai
2021 berkurang
 Klien mengatakan istirahat dan tidur sudah
 terpenuhi
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q:-
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 2
- T : Keluhan sudah hilang
Data Objektif :
 Klien tampak sudah nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan :21 x/menit
Memerikan alat bantu oksigen Data Subjektif :
menggunakan nasal kanul (dx. 2)  Klien bersedia diberikan alat bantu nafas
menggunakan nasal kanul
 Klien mengatakan sesak nafasnya sudah teratasi
Data Objektif :
 Klien tampak nyaman
 TTV

Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien (dx. 3)
 Data Objektif :
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan :21 x/menit
Data Subjektif :
 Klien mengatakan keluarga selalu menunggu
selama dirawat di Rumah Sakit
 Klien merasa tenang jika keluarga selalu
memberi dukungan
 Klien kooperatif
 Klien merasa nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan :21 x/menit
 V. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal Perkembangan Klien Ttd

DP
1. Selasa , S:
8 November 2021  Klien mengeluh perut sebelah kanan bawah terasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 4
- T : Keluhan hilang timbul
O:
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Berikan teknik nonfarmakologi ntuk mengurangi nyeri (Mis.Hiponosis,
Relaksasi nafas dalam, terapi music)
- Kolaborasi pemberian analgesic
S:
 Klien mengatakan sesak di dada sebelah kanan
 Klien mengatakan sesak yang dirasakan terus menerus
O:
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 - Berikan oksigen, jika perlu
S:
 Klien mengatakan merasa cemas akan dilakukan operasi laparatomi
 Klien mengatakan merasa khawatir jadwal operasinya selalu diundur
O:
 Klien terlihat kurang nyaman
 Mata klien terlihat sayu
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda ansietas
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
2. Rabu , S:
9 November 2021  Klien masih mengeluh perut sebelah kanan bawah terasa nyeri
meskipun sedikit berkurang
 Pengkajian nyeri
 - P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 3
- T : Keluhan hilang timbul
O:
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah sedikit teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Berikan teknik nonfarmakologi ntuk mengurangi nyeri (Mis.Hiponosis,
Relaksasi nafas dalam, terapi music)
 - Kolaborasi pemberian analgesic
S:
 Klien bersedia melakukan posisi semi-fowler
 Klien mengatakan masih merasa sedikit sesak
O:
 TTV
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
S:
 Klien mengatakan masih merasa takut dan cemas akan dilakukan
operasi
 Klien mengatakan pikirannya sudah mulai tenang setelah diberi
penjelasan
O:
  Klien terlihat tidak tenang
 Klien terlihat kurang nyaman
 TTV
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah sedikit teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda ansietas
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
3. Kamis , S:
10 November  Klien mengatakan nyeri yang sudah mulai berkurang
2021  Klien mengatakan istirahat dan tidur sudah terpenuhi
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat penyakit yang diderita
- Q:-
- R : Nyeri diperut
- S : Skala 2
 - T : Keluhan sudah hilang
O:
 Klien tampak sudah nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan :21 x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi
S:
 Klien bersedia diberikan alat bantu nafas menggunakan nasal kanul
 Klien mengatakan sesak nafasnya sudah teratasi
O:
 Klien tampak nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan :21 x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 S:
 Klien mengatakan keluarga selalu menunggu selama dirawat di Rumah
Sakit
 Klien merasa tenang jika keluarga selalu memberi dukungan
 O:
 Klien kooperatif
 Klien merasa nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan :21 x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi