TINJAUAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA PADA TN F

DENGAN MASALAH ANSIETAR DI DUSUN SRUMBUNG JURANG RT 02/RW 06
KECAMATAN BERGAS KABUPATEN SEMARANG

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. K
Jenis kelamin  : Perempuan
Umur  : 16 tahun                 
Informan : Nn. K
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal pengkajian  : 3 September 2021
Nomor registrasi :-

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya sekarang. Klien yang masih
menempuh pendidikan SMA sering mengeluh karena tugas yang menumpuk
setiap harinya. Klien menjadi kurang semangat, sulit berkonsentrasi dalam belajar
dan sering mengurung di kamar akibat pembelajaran daring di rumah.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Perna mengalami masalah ini sebelumnya atau gangguan jiwa sebelumya :
Tidak
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecemasan ini sebelumnya.
2. Pengobatan sebelumnya :
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan selama mengeluh
cemas
3. Aniaya fisik : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
penganiayaan fisik
4. Aniaya Sexsual : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
penganiayaan sexual
 Penolakan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
penolakan
Kekerasan dalam keluarga : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kekerasan dalam keluarganya. Hanya saja waktu SMP pernah bendel,tidak
nurut sama orang tua jadi dipukul oleh ayahnya.
Tindakan Kriminal : Klien mengatakan tidak pernah melakukab
tindakan kriminal
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
5. Adakah Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak  Ya
6. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu pernah
membuat orangtua nya kecewa saat klien kelas 1 SMP, dikarenakan klien yang
sering main dengan teman-temannya hingga tidak kenal waktu ketika pulang
sekolah. Klien juga sering membangkang nasihat orangtua nya, sehingga
orangtua nya sampai sudah tidak peduli dengannya. Hal itu yang sampai
sekarang membuat klien menyesal.
Masalah Keperawatan : Keputusasaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital = TD : 120 / 70 mmHg N : 88 x/mnt S : 36,5o C
P: 20x/mt
2. Ukur = TB : 150 cm BB: 46 kg    (^) turun    ( ) naik
3. Keluhan  Fisik       (√) ya          () tidak           
Klien mengatakan terkadang mengalami kurang nafsu makan ketika
dihadapkan dengan tugas-tugas yang menumpuk. Klien menjadi sering sakit
perut akibat pola makannya yang tidak teratur. Klien mengatakan BAB tidak
lancar dan kadang mengalami sembelit
Masalah Keperawatan    : Gangguan rasa nyaman
 V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

: Laki- laki X :Meninggal : Garis pernikahan

: : Perempuan : Pasien : Garis Keturunan

Keterangan: 
Klien adalah anak kedua dari pasangan suami istri usia Tn. B dan Ny. K. Klien
berusia adalah 16 tahum, klien mempunyai saudara perempuan.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien senang dengan keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas diri
Klien seorang siswa yang sedang menduduki bangku SMA dan saat ini
usianya 16 tahun.
c. Peran diri
Klien berperan sebagai anak di dalam keluarganya
d. Ideal diri
Klien mengatakan bercita-cita untuk menjadi orang sukses sehingga dapat
membuat orangtua nya bangga. Dan klien berjanji tidak akan membuat
kecewa lagi
 e. Harga diri
Klien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga dan
orang di sekitarnya.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan banyak orang yang sangat berarti dalam hidupnya, yaitu
ayah, ibu, dan kakak nya.
b. Peran Serta Dalam kegiatan kelompok /Masyarakat :
Klien mengatakan sering ikut kegiatan karang taruna di daerah nya, jika
ada kegiatan remaja sering berpartisipasi.
c. Hamabatan berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak ada hambatan berhubungan karena mudah
bergaul dengan teman sebayanya. Tetapi selama pandemi klien merasa
kesepian karena jarang bertemu dengan teman-temannya.
Masalah Keperawatan ; Harga Diri Rendah
4. Spiritual
a. Nilai Dan Keyakinan :
Klien menganut agama islam. Klien tepat dalam menjalankan sholat 5
waktu
b. Kegiatan Ibadah :
Klie mengatkan sholat 5x sehari biasanya biasanya dirumah dan karena
pandemi jadi jarang sholat di masjid.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Tidak Rapi Rapi 

Klien  berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan sesuai dengan tempatnya.

2. Pembicaraan : Cepat 

Klien berbicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan yang diberikan dengan
tepat, selama proses wawancara klien berbicara mengenai satu topik dengan
jelas.
3. Aktivitas motorik : Gelisah 
 Saat wawancara klien tampak cemas dan gelisah. Tidak ada gerakan yang
diulang-ulang ataupun gemetar.
Masalah Keperawatan : Ansietas
4. Alam perasaan: Sedih  Gelisah 

Klien tidak menunjukkan ekspresi yang berlebihan saat sedih maupun

gembira. Klien terlihat sedih dan gelisah jika berbicara dan pada saat ditanya
mengenai pembelajaran daring di ruamah.
5. Afek : Datar 
Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan klien sesuai dengan stimulus yang
diberikan.
 
6. Interaksi selama wawancara : Kontak mata Kooperatif
Selama proses wawancara, klien mau menjawab pertanyaan yang diberikan.
Kontak mata klien bagus dan klien menatap saat wawancara dan mau
menjawab pertanyaan dengan panjang lebar.
7. Persepsi : Normal 
Klien mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi.
8. Proses pikir : Normal 

Selama wawancara, pembicaraan klien singkat dan tidak berbelit-belit, tidak

diulang berkali-kali, dan ada hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya dalam satu topik.
9. Isi pikir : Normal 

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan isi pikir sehingga membuat

klien stress

10. Tingkat kesadaran: Composmetis
Klien menyadari bahwa dia sedang berada di rumahnya, klien juga sadar dan
mengenal dengan siapa dia berbicara dan lingkungannya. Tingkat kesadaran
klien terhadap waktu, orang dan tempat jelas.
11. Memori
Klien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada dirinya baik di masa lalu 
maupun   ini. Klien juga ingat ketika ditanyakan apakah tadi klien sudah
makan  atau belum. Klien tidak pernah mengalami gangguan daya ingat baik
jangka  panjang maupun jangka pendek.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Selama wawancara, konsentrasi klien baik dan fokus terhadap apa yang 
ditanyakan. Klien bersekolah hanya sampai tingkat SD, klien mampu untuk
menjawab hitungan sederhana.
13. Kemampuan penilaian
Saat diberikan pilihan seperti apakah klien mendahulukan kegiatan merapikan 
tempat tidur atau menyapu. Klien memilih merapikan tempat tidur terlebih
dahulu karena kata klien itu juga lebih mendesak.
14. Daya tilik diri
Klien mengetahui kondisinya
Masalah Keperawatan : Ansietas

VII. PERSIAPAN PULANG

1. Makan dan minum
Klien makan kadang tidak teratur dalam sehari dengan porsi makan yang
jarang habis, jenis makanan nasi, sayur, lauk-pauk, klien suka makan makanan
yang kering. sejak sakit pasien mengarakan males makan ,nafsu menghilang
tetap makan 3 x sehari tapi porsi sedikit
Masalah keperawatan : Gangguan pola nutrisi
2. BAB/BAK
Klien dapat BAB dan BAK sendiri di kamar mandi tanpa bantuan
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah
3. Mandi
Klien mandi secara mandiri, mandi 2x sehari. Klien mandi menggunakan
sabun, shampoo, dan juga sikat gigi.
Masalah keperawatan :  tidak ditemukan masalah
4. Berpakaian/Berhias
Klien dapat mengganti pakaian secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Klien
menggunakan baju dengan benar.
5. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur nyanyak , namun terkadang klien terbangun karena
diganggu pasien lain.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah
6. Penggunaan Obat
 Selama perawatan klien mendapat pengobatan secara teratur, obat diberikan
oleh perawat dan harus di tunggu untuk memastikan obatnya diminum oleh
klien
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjut                  : (√) ya                        ( ) tidak
Perawatan pendukung        : (√) ya                        ( ) tidak
8. Kegiatan di Dalam Rumah
Klien mengatakan dirumah nonton Tv, dan melakukan kegiatan yang bisa
dilakukan di rumah ketika dirumah biasanya.
Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah
9. Kegiatan di luar rumah
Kegiatan dengan teman karang taruna
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah

VIII. MEKANISME KOPING\

1. ADAPTIF
a. Bicara dengan orang lain (√)
b. Mampu menyelasaikan masalah(√)
c. Teknik relaksasi (√)
d. Aktivitas kontruktif (√)
e. Olahraga (√)
2. MALADAPTIF
a. Minum alkohol (X)
b. Reaksi lambat/berlebih (X)
c. Bekerja berlebihan (X)
d. Menghindar (X)
e. Menciderai diri ( X)
Klien mengatakan setiap mempunyai masalah selalu menceritakannya kepada
keluarganya.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan Masalah
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. ( x ) Masalah dengan dukungan kelompok : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan kelompok atau yang lain justru berhubungan baik dengan
kegiatan kelompok
2. (x ) Masalah berhungan dengan lingkungan : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan lingkungan justru lingkungan sangat nyaman
3. (x)Masalah dengan pendidikan : Klien mengatakan masih sekolah ,
sekarang klien menduduki bangku SMA
4. (x) Masalah dengan pekerjaan : Klien mengatakan belum bekerja
5. (√) Masalah dengan perumahan : Klien mengatakan di lingkungan
rumahnya tidak ada masalah tetapi terkadang tetangga suka ngomongin
orang lain dan klien cederung tidak peduli .
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
6. (x) Masalah ekonomi : Klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi dalam
keluarganya, semua berjalan dengan lancar kebutuhan perekonomian baik
meskipun cenderung turun akibat pandemi covid tetapi sangat cukup untuk
kebutuhan keluarga dirumah.
7. (√)Masalah dengan kesehatan dan layanan kesehatan : Klien mengatakan
bahwa saat ini tidak punya masalah kesehatan. Jika sakit terkadang cuma
pusing dan flu
Masalah keperawatan : Ansietas

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang cara mengatasi kecemasan yang di
alami nya sekarang.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis klien adalah : Tidak ada
Therapi obat: Tidak ada
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS :

 Klien mengatakan merasa cemas dengan

keadaannya sekarang
Kecemasan
 Klien sering mengeluh karena tugas yang
menumpuk setiap harinya
 Klien mengatakan kurang semangat, sulit
berkonsentrasi dalam belajar
 Klien mengatkan jadi sering mengurung
di kamar akibat pembelajaran daring di
rumah.

DO :

 Klien tampak gelisah

 klien tamoak sangat cemas

b. MASALAH KEPERAWATAN
1. Kecemasan
2. Ketakutan
3. Gangguan rasa nyaman

c. POHON MASALAH

d. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ansietas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn. K

Alamat : Dsn. Srumbung Jurang RT 02/RW 06, Kec.Bergas, Kab.Semarang

TGL / Rencana Keperawatan

Diagnosa
jam Kriteria Hasil Tindakan keperawatan Rasional
04/09/2 Ansietas Harga diri Meberikan SP 1 pada pasien yaitu  Bantu pasien menggali
1 Setelah dilakukan tindakan : permasalahan yang dialaminya
keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji ansietas pasien  Bantu pasien mengenal aspek
jam dikarapkan klien mampu 2. Bantu pasien mengenal positif yang dimilikinya
meningkatkan harga dirinya ansietas:  Bantu pasien untuk menggali
dengan kriteria hasil : - Mengidentifikasi dan aspek positif yang dimilikinya
 Perasaan memiliki menguraikan
kelebihan atau perasaannya.
kemampuan positif - Mengenal penyebab
ditingkatkan dari skala ansietas
3 ke skala 5 - Menyadari perilaku akibat
 Minat mencoba hal ansietas
baru ditingkatkan dari 3. Latih teknik relaksasi:
skala 3 ke skala 5 - Tarik napas dalam ( lima
 Konsentrasi kali setiap latihan)
ditingkatkan dari skala - Distraksi (baca, bercakap-
 3 ke skala 5 cakap, nonton tv)
 Tidur ditingkatkan dari 4. Anjurkan latihan nafas dalam
skala 3 ke skala 5 tiap dua jam, distraksi setiap
 Kontak mata saat (kecuali saat tidur)
ditingkatkan dari skala
3 ke skala 5
 Kemampuan membuat
keputusan ditingkatkan
dari skala 3 ke skala 5
 Meremehkan
kemampaun mengatasi
masalah diturunkan
dari skala 3 ke skala 5

Ansietas Harga diri Melakukan SP 2 pada pasien  Bantu pasien mengenal

Setelah dilakukan tindakan yaitu : penyebab ansietas
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Evaluasi ansietas dan  Bantu pasien untuk menyadari
dikarapkan klien mampu kemampuan pasien prilaku akibat ansietas
meningkatkan harga dirinya melakukan tasik nafas dalam  Bantu pasien menerima apa
dengan kriteria hasil : dan distraksi dan berikan yang telah terjadi pasien saat
 Perasaan memiliki pujian. ini dan memotivasi pasien
kelebihan atau 2. Latihan hipnotis diri sendiri  Melatih pasien untuk
 kemampuan positif (teknik lima jari) dan meningkatkan kepercayaan
ditingkatkan dari skala kegiatan spiritual dirinya
3 ke skala 5 3. Anjurkan pasien melakukan  Evaluasi ansitas pasien
 Minat mencoba hal tarik nafas dalam (setiap dua
baru ditingkatkan dari jam), distraksi (setiap saat),
skala 3 ke skala 5 teknik lima jari (lima kali
 Konsentrasi sehari) dan kegiatan spiritual
ditingkatkan dari skala (disesuaikan)
3 ke skala 5
 Tidur ditingkatkan dari
skala 3 ke skala 5
 Kontak mata
ditingkatkan dari skala
3 ke skala 5
 Kemampuan membuat
keputusan ditingkatkan
dari skala 3 ke skala 5
 Meremehkan
kemampaun mengatasi
masalah diturunkan
dari skala 3 ke skala 5
Ansietas Harga diri Melakuakn SP 3 pada pasien  Bantu pasien untuk tetap
Setelah dilakukan tindakan yaitu : tenang
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Evaluasi ansietas dan  Batu pasien untuk melakukan
dikarapkan klien mampu kemampua tarik nafas dalam, relaksasi nafas dalam
meningkatkan harga dirinya distraksi, teknik lima jari,  Evaluasi ansietas pasien
dengan kriteria hasil : spiritual. Beri pujian
 Perasaan memiliki 2. Latih sampai membudaya
kelebihan atau 3. Nilai kemampuan yang telah
kemampuan positif mandiri
ditingkatkan dari skala 4. Nilai dampaknya pada
3 ke skala 5 ansietas
 Minat mencoba hal
baru ditingkatkan dari
skala 3 ke skala 5
 Konsentrasi
ditingkatkan dari skala
3 ke skala 5
 Tidur ditingkatkan dari
skala 3 ke skala 5
 Kontak mata
ditingkatkan dari skala
 3 ke skala 5
 Kemampuan membuat
keputusan ditingkatkan
dari skala 3 ke skala 5
 Meremehkan
kemampaun mengatasi
masalah diturunkan
dari skala 3 ke skala 5
IMPLEMENTASI

Tgl. / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Jam

Gangguan Psikososial : Melakukan pengkajian kepada Nn. K S: Rania

Kecemasan Taufika
 Klien mengatakan merasa cemas
dengan keadaannya sekarang
 Klien sering mengeluh karena tugas
yang menumpuk setiap harinya
 Klien mengatakan kurang semangat,
sulit berkonsentrasi dalam belajar
 Klien mengatkan jadi sering
mengurung di kamar akibat
pembelajaran daring di rumah.

O:

 Klien tampak gelisah

 klien tampak sangat cemas

A:
Masalah belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi
 Melakukan SP 1, SP 2 dan SP 3

Gangguan Psikososial : Data klien: S: Rania

Kecemasan  Klien mengatakan masih  Klien masih merasa cemas Taufika

merasa cemas dengan  Klien mengatkan gelisah dengan

keadaan sekarang pembelajaran daring
 Saat berinteraksi klien  Klien mengatakan kerena gelisah sulit
merespon dengan baik, ada tidur makan tidak nafsu , kadang
kontak mata. Klien tampak sampai stress
gelisah dengan kondisinya

Tindakan Keperawatan: O:
SP 1  Klien tampak tegang dan saat
- Membina hubungan saling berbicara
percaya  Kontak mata (+)
- Mengkaji kecemasan klien

A:
Masalah belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi

- Melakukan SP 2 dan
- Lanjutkan SP 3 jika belum teratasi

Gangguan Psikososial : Data klien: S: Rania

Kecemasan  Klien mengatakan masih Klien mengatakan sudah sudah mencoba Taufika

merasa cemas dengan sesuai yang diajarkan sebelumnya

keadaan sekarang O:
 Saat berinteraksi klien - Klien kooperatif
merespon dengan baik, ada - Kontak mata (+)
- Klien mampu menjawab pertanyaan yang
kontak mata. Klien tampak
diberikan
gelisah dengan kondisinya - Klien mampu mengetauhi penyebab dan
menyadari akibat ansietas
Tindakan Keperawatan:
SP 2 A:
- Mengidentifikasi dan Masalah sudah teratasi sebagian
menguraikan perasaannya.
- Mengenal penyebab ansietas P:
- Menyadari perilaku akibat Lanjutkan intervensi
 ansietas - Melakukan SP 3 untuk mengurangi
kecemasannya

Gangguan Psikososial : Data klien: S: Rania

Kecemasan  Klien mengatakan masih Klien mengatakan sedikit cemas pasti cemas Taufika
merasa cemas dengan gelisa, tapi klien mengatakan sudah
keadaan sekarang melakukannya dengan senang hari dan
 Saat berinteraksi klien berusaha semaksimal mungkin
merespon dengan baik, ada
kontak mata. Klien tampak O :
gelisah dengan kondisinya - Klien tampak lebih rileks saat melakukan
 Klien mengatakan sulit untuk teknik relaksasi nafas dalam
tidur di malam hari - Klien memperhatikan/ mengikuti setiap
instruksi dari perawat
Tindakan Keperawatan: - Kontak mata (+)
SP 3
Latih teknik relaksasi: A:
- Tarik napas dalam ( lima kali Masalah sudah teratasi sebagian
setiap latihan)
- Distraksi (baca, bercakap- P :
cakap, nonton tv) Mengevaluasi dari SP 1, 2, 3
EVALUASI
Tgl. / Jam DIAGNOSIS / TUK / SP EVALUASI Paraf

Kecemasan S:

SP 1 Pasien  Klien masih merasa cemas

 Klien mengatkan gelisah dengan pembelajaran
daring
 Klien mengatakan kerena gelisah sulit tidur makan
tidak nafsu , kadang sampai stress

O:
 Klien tampak tegang dan saat berbicara
 Kontak mata (+)

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

- Melakukan SP 2

Kecemasan S:
Klien mengatakan sudah sudah mencoba sesuai yang
SP 2 Pasien diajarkan sebelumnya
O:
- Klien kooperatif
- Kontak mata (+)
- Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan
- Klien mampu mengetauhi penyebab dan menyadari
akibat ansietas

A:
Masalah sudah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
- Melakukan SP 3 untuk mengurangi
kecemasannya
Gangguan Psikososial : S:

Kecemasan Klien mengatakan sedikit cemas pasti cemas gelisa, tapi

klien mengatakan sudah melakukannya dengan senang
hari dan berusaha semaksimal mungkin

O:
- Klien tampak lebih rileks saat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Klien memperhatikan/ mengikuti setiap instruksi dari
perawat
- Kontak mata (+)

A:
Masalah sudah teratasi sebagian

P:
Mengevaluasi dari SP 1, 2, 3
-