ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. A DENGAN FRAKTUR MANDIBULA PRE & POST

REKONTRUKSI MANDIBULA

DI RUANG MELATI 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

DISUSUN OLEH :

RANIA TAUFIKA RAHMA

071202068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO KEC. UNGARAN BARAT KAB.
SEMARANG

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Rania Taufika Rahma

NIM : 071202068

Tempat praktik : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi

Tanggal Praktik : 8-21 November 2021

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 16 November 2021
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Nn. A (P)
Tempat&Tgl Lahir : Boyolali, 04 Oktober 2003
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
TB/BB : 153 cm/ 40 kg
Gol Darah : AB
Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula Post Rekontruksi
Mandibula
Alamat : Perum Griya Nusa Indah B RT/RW: 06/04
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R (P)
Umur : 50 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Ibu Kandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Griya Nusa Indah B RT/RW: 06/04
Tanggal masuk RS : 16 November 2021
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien datang ke RSDM pada tanggal 16 November 2021 dengan rencana
mau kontrol dan pelepasan kawat yang ada di gigi pasca operasi rahang.
Kemudian dari dokter, klien dijadwalkan untuk operasi pada tanggal 17
November dan klien langsung mendapatkan kamar. Sebelumnya klien
mengalami kecelakaan tunggal yang mengakibatkan kaki dan rahangnya
patah. Klien sudah menjalankan operasi sebanyak 6 kali di Rumah Sakit
Moewardi diantaranya Op ortopedi dan Op mandibula sehabis operasi
klien mengalami dislokasi 2 kali pada bagian ortopedi (kaki) jadi
dilakukan operasi kembali. Pada saat pengkajian klien tanggal 16
November dan sebelum operasi mengeluhkan rahangnya terasa kaku dan
merasa sedikit nyeri. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
tertimpa beban dan bertambah saat klien sedikit bergerak klien juga
mengatakan ada rasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi
kontruksi rahang
Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat pasca operasi sebelumnya
- Q : Seperti tertimpa beban
- R : Nyeri di rahang
- S : Skala 3
- T : Keluhan hilang timbul

Pada saat pengkajian tanggal 17 November dan setelah operasi

mengeluhkan terasa nyeri. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tertimpa beban dan bertambah saat membuka mulut. Selama
dirawat tidak mau makan karena takut BAB. Klien juga mengeluh kaki
sulit digerakkan karena diikat pasca OP oropedi

2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit :

Faktor pencetus:
Timbulnya keluhan : () betahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : Nyeri yang dirasakan akan bertambah saat
klien ingin membuka mulut
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya : Klien datang ke RSDM ditemani oleh keluarga
terutama ibu dan ayahnya
3. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami:
Kecelakaan: Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan pada
tanggal 15 September 2021
Pernah dirawat () ya () tidak, Klien pernah dirawat di rumah sakit
beberapa kali di RSDM karena operasi kaki dan rahang
Pernah Operasi () ya ( ) tidak,
Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun
obat
Faktor lingkungan : Klien mengatakan tidak ada faktor lingkungan yang
mempengaruhi
Lain-lain: Tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Klien
mengatakan sebelumnya pernah terjadi kecelakaan tunggal pada tanggal
15 September 2021 dan mengakibatkan kaki dan rahang patah
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan kebiasaan hidup yang
tidak sehat yaitu tidak makan tepat waktu. Dan selama sakit (dilakukan
tindakan operasi) klien takut untuk makan karena jika BAB klien sulit
untuk membersihkannya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan kebiasaan hidup yang
tidak sehat yaitu tidak makan tepat waktu. Dan selama sakit (dilakukan
tindakan operasi) klien takut untuk makan karena jika BAB klien sulit
untuk membersihkannya
Penyakit menular : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit yang menular
Penyakit menurun : Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang
memiliki penyakit menurun yaitu penyakit DM dan Hipertensi. Penyakit
itu diturunkan dari nenek (pihak ibu) dam kakek (pihak ibu)
5. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki : dalam satu rumah
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal : Rumah sendiri
2. Jumlah kamar : 5 kamar
3. Jumlah penghuni : 6 orang
4. Kondisi tempat tinggal : Bersih, berlantai keramik, dinding sudah
bertembok
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum: Klien tampak sedang
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale: E4 M5 V6 = 15
TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,4ᵒC
Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea ( ) ya ( ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok ( ) ya ( ) Tidak, berapa lama
 Habis berapa
d. Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
e. Pengetahuan batuk efektif : Klien belum mengetahui cara batuk
efektif
f. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan

Data Obyektif :

a. Kedalaman Pernafasan : Pernafasan normal tidak ada gangguan

Irama : regular
Kesimetrisan : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; ( ) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya; () Tidak
d. Patensi nares/hidung : Aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : Klien tidak batuk , Sputum : Klien tidak mengeluarkan
sputum
Karakteristik : Tidak ada
f. Taktil fremitus : Taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru: Sonor
Letak : Saat palpasi apeks teraba pada ICS 5 dengan mid claviculla
sinistra
Bunyi nafas: Vesikuler
g. Sianosis : Klien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/ gelisah : Klien tampak gelisah dan rasanya ingin
segera pulang ke rumah
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi maupun hipertensi
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( ) Perawatannya: Klien
mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : Klien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas
 d. Palpitasi : Tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada Klien tidak ditemukan temuan lain
f. Hasil temuan lain :
Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 110/80 mmHg
Duduk : Klien tidak bisa duduk
2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan
S2 (Lup dup)
Murmur : Murmur : Klien: tidak sawo matang
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : Kurang dari 2 detik
Varises: Klien tidak memiliki varises, Plebitis: Klien tidak memiliki
clubbing
Abnormalitas kuku (clubbing finger) Klien tidak memiliki clubbing
finger.
Membran mukosa : bibir : Kering , konjungtiva : anemis
Sclera : Tidak ikterik
3. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: Klien mengatakan memiliki riwayat kecelakaan
Fraktur :Ada, Kapan : 15 September 2021
Kondisi : Patah tulang d kaki dan rahang, Pengobatan : Sedang
melakukan pengobatan
Sembuh : Dalam proses pemulihan
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Klien mengatakan tidak
memiliki cidera kepala dan medulla spinalis
Kapan : Tidak ada, Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada, Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : Klien mengatakan tidak
memilikicedera serebrovaskuler
Kapan : - Kondisi : -
Pengobatan : - Sembuh : -
d. Penurunan sensori : Klien tidak ada penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada, Lokasi : Tidak ditemukan
e. Diplopia : Klien mengatakan pandangannya tidak kabur
Amnesia : Klien mengatakan tidak mengalami amnesia, Klien masih
mengingat semua yang terjadi
Data Objektif :
a. Paralisis : Klien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : Klien tidak mengalami facial drop
b. Letargi: Klien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : Bahasa klien mudah dipahami
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Klien masih mengingat
waktu, tempat dan orang.
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC I : Klien mampu mencium bau dengan benar, karena saat
Klien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan
bau, Klien mampu membedakan baunya.
NC II : Klien mampu melihat dengan jelas, karena saat Klien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata Klien tampak
masih normal untuk melihatnya, Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata.
NC III : Klien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas,
konstriksi pupil, karena saat Klien di suruh menggerakan kongjutiva
Klien masih mampu serta saat tes putaran bola mata Klien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : Klien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan
kedalam, karena saat Klien di tes dengan putaran bola mata untuk ke
bawah dan kedalam masih mampu melakukannya.
NC V : Klien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan
pemeriksaan dengan Klien memejamkan mata lalu disentuh dengan
kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan
kapas. Klien tampak masih ada refleknya serta Klien mampu
menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI : Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji
reflek pupil dan inspeksi kelopak mata , mata Klien tampak mampu
menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
 NC VII : Klien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya
dengan cara Klien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan,
mengangkat alis mata dan mampu menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dan garam.
NC VIII : Saat dilakukan test webber dan rinne pada Klien yang
di letakkan di atas kepala agar bunyinya seimbang , Klien mampu
mendengarkan suara webber dan rinne itu dari telinga sebelah kiri
dan telinga sebelah kanan.
NC XI : Klien mampu membedakan sesansi rasa yaitu Klien
mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : Klien mampu menelan dengan cara menelan air ludah
dan di suruh mengucap ah..
NC XI : Klien mampu menggerakan bahu karena saat di suruh
untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil melawan
tahanan tersebut
NC XII : Klien mampu mmenggerakan lidahnya karena saat
Klien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi Klien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Pada
sikap klien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan tidak
normal
Kemampuan berjalan : Klien tidak dapat berjalan karena sedang
menjalankan pemulihan setelah menjalankan operasi di kaki,
aktivitas klien dibantu oleh ibunya
Kemampuan koordinasi : Tidak terkaji
Tremor : Klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : Pergerakan sendi pada ekstremitas
bawah klien kurang baik karena kedua kaki dilakukan pengikatan
agar posisi kaki kembali normal, dan saat ini hanya bisa terbaring
karena kondisinya saat ini
Tonus otot : Tidak normal
Kekuatan otot : Kekuatan otot pada kaki sebelah kiri lemah dan
tidak mampu bergerak selain itu tidak dapat melawan tahanan yang
 setimpal. Kemudian kaki sebelah kanan yang sehat mengalami
kelelahan karena selama dirawat kedua kaki diikat agar kaki yang
sakit bisa sejajar kembali (5/5/3/1)
Kemampuan mobilisasi : Klien tidak mampu untuk melakukan
mobilisasi dan klien hanya bisa berbaring ditempat tidur
Deformitas : Klien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : Klien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : Klien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Normal, trisep : Normal
patella : Normal, Archiles : Normal
Reflek patologis : Normal
g. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Klien mengatakan tidak ada riwayat
gangguan kulit
b. Keluhan klien : Klien mengatakan tidak ada keluhan
c. Gatal : Klien mengatakan tidak merasa gatal, Panas : Klien
mengatakan tidak merasa panas
d. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
Data Objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : Tidak ada lika
b. Lokasi lesi/luka/eritema : Tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : Tidak ada
d. Stadium luka : Tidak ada
e. Warna dasar luka : Tidak ada
f. Ukuran luka : Tidak ada
g. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
5. System Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan ginjal
 b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Klien mengatakan tidak
mengalami nyeri saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
BAK tetapi memerlukan bantuan ketika BAK karena merasa lemas.
e. Pola BAK : Pola BAK klien lancar tidak ada gangguan, Frekuensi
BAK : 4x/hari
f. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
Data Objektif :
a. Retensi urin : Klien tidak mengalami retensi urin
Inkontinensia urin : Klien tidak mengalami inkontensia urin
Distensi: Klien tidak mengalami distensi urin
b. Karakteristik urin :
Jumlah: 1200 ml/jam, Bau : khas urin
Warna : Jernih
Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
6. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantang: Klien mengatakan bahwa di rumah sakit atau
selama dirumah sakit klien makan sesuai yang sudah disediakan
oleh rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan: Klien mengatakan jumlah menu makanan yang
dikonsumsi 3x dalam sehari tetapi sering tidak mau makan karena
klien takut untuk BAB
c. Jenis diit : Makanan yang mengandung asam folat
d. Jumlah makanan per hari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit,
tetapi klien hanya menghabiskan setengah porsi dietyang sudah
disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): Tidak ada
f. Mual : Klien tidak mual
Muntah : Klien tidak muntah
g. Nyeri abdomen : Tidak ada .kuadran/regio : Tidak ada
 h. Gangguan menggunyah : Ada, Menelan: Tidak ada
i. Pola BAB: Lancar Frekuensi: 3x sehari, warna : Kuning,disertai
darah
Konsistensi : Padat , Kesulitan: Tidak ada
j. Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
Data Objektif:
a. BB sekarang : 40 kg, TB : 153cm, Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : Bersih, lidah : Bersih, faring : Tidak ada
pembengkakan, tonsil : Tidak ada pembesaran
d. Pemeriksaan abdomen : Perut terasa penuh
e. Inspeksi : Tidak ada lesi atau edema
Auskultasi : Pekak
Perkusi : Bising usus 25x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri pada perut
nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan, kuadran/region : Tidak ada
Lingkar abdomen: Tidak terkaji, pembesaran Hati/Limpa : Tidak
f. Hernia/massa: Tidak ada
g. Pola BAB : Lancar, frekuensi : 3xsehari , warna : Kuning disertai
darah, konsistensi : Padat, bau : Khas
h. Anus: Kebersihan : Bersih, Hemoroid : Tidak ada, lesi : Tidak ada,
Massa: Tidak ada
i. Hasil temuan lain: Klien tampak pucat
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : Klien mengatakan
tidak memiliki pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : Klien mengatakan tidak
mengalami penurunan penglihatan.
Fotophobia : Klien mengatakan tidak
memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : Klien mengatakan kemampuan
pendengaran baik, Klien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus
mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : Klien tidak mengalami nyeri
dibagian hidung maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : Klien mengatakan tidak
mengalami telinga berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : Klien mengatakan sensasi
pengecapan rasa baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan
baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada
lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap
cahaya baik
i. Hasil temuan lain : -
 Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan :
cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
Perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak
ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan temuan lain
Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat
lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih ,
Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit
serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada
massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber :
tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
Hasil temuan lain :
8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk
dan proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :Tidak
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka
ataupun massa
 d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) :
tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Klien mengatakan tidak mengalami
perubahan tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Klien
mengatakan tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau
wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : (Klien perempuan)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Klien
mengatakan tidak ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : Klien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Klien mengatakan tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : -
9. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : Klien mengatakan tidak sering merasa
haus
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Klien tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
c. Kedutan otot : Klien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Intake cairan : tidak terkaji
b. Output cairan : tidak terkaji\
c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : tidak muntah
e. Diare : Klien mengatakan tidak mengalami
f. Turgor kulit : Tugor kulit normal
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
 h. Kelembaban kulit : kulit lembab
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa kering dan
pucat
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada Klien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : -
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki
alergi/sensitivitas
Sebutkan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : Klien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh Klien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : Klien mengtakan tidak memiliki perilaku
resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : Klien mengatakan sudah pernah melakukan
transfuse darah sebanyak 6 kali.
Kapan : Klien mengatakan pada saat sebelum dilakukan operasi dan
setelah operasi
g. Riwayat infeksi kronis : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : Klien mengatakan memiliki riwayat
pembedahan yaitu operasi rahang dan ortopedi
i. Riwayat imunisasi dewasa : Klien mengatakan tidak melakukan atau
tidak ada riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Klien mengatakan tidak ada
riwayat penggunaan obat steroid.
 k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : Klien mengatakan tidak
ada nyeri tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : Klien mengatakan tidak ada pembesaran
kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : Tidak ada luka di tangan, kaki dan
bagian dada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan
subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
c. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada
pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak
berpindah
e. Hasil temuan lain : -
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Klien belum
menikah
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche : 13 Tahun , lama siklus haid : 7-8
hari
Menstruasi terakhir : 1 bulan yang lalu
Gangguan menstruasi : Teratur
Menopause : belum menopause
 2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara : simetris, tidaka ada benjolan, puting
berwarna coklat
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
6. Hasil temuan lain : Tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : tidak ada
2. Gangguan prostat : tidak mengalami gangguan prostat
3. Sirkumsisi : Klien mengatakan pernah disunat/ sirkumsisi pada
saat umur 8 tahun.
4. Vesektomi : Klien tidak melakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain :
12. System Hematologi
Riwayat transfuse darah : Tidak , kapan : Klien mengatakan sebelumnya
sudah pernah ada riwayat transfuse darah.
Jumlah : 2 kali.
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Klien mengatakan sebelum sakit
Klien melakukan aktivitasnya sehari hari sebagai seorang
mahasiswa selama sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasa. Klien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari di
rumah sakit dibantu oleh ibunya.
b. Perasaan bosan/tidak puas : Klien mengatakan merasa bosan
dengan kondisi yang terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed
c. Keterbatasan karena kondisi : Klien mengatakan mengalami lemas
karena kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 3-4 jam siang : tidak bisa
tidur siang.
 e. Hasil temuan lain : Klien mengatakan selama sakit klien tidur tidak
nyenyak karena merasakan perutnya yang kurang nyaman. Tidur
klien kurang lebih 3-4 jam
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Klien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan Klien masih normal dengan RR : 20 x/menit
b. Status mental : tampak lemas dan mengantuk
c. Mata merah : mata klien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata klien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : Klien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : -
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : Klien mengatakan sakit tidak kunjung
sembuh. Klien ingin segera cepat pulang dan cepet pengen langsung
kuliah
b. Cara mengatasi stress : Klien mengatakan lebih suka diajak
berbicara oleh orang lain agar terasa nyaman ketika dikamar dan
tidak mudah bosan
c. Masalah-masalah financial : Klien mengatakan tidak mempunyai
masalah financial.
d. Status hubungan : Klien mengatakan hubungannya baik dengan
keluarga maupun orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : Klien mengatakan tidak ada factor budaya
yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup : Klien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang
melakukan olahraga, hanya Klien yang menjadi perokok aktif
g. Perasaan ketidakberdayaan : Klien mengatakan merasa sedikit tidak
berdaya
h. Peran dalam keluarga : Klien mengatakan perannya didalam
keluarga sebagai suami dan ayah bagi anaknya Klien juga masih
memiliki orangtua.
 i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Klien mengatakan
hubungannya baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak
k. Komunikasi dengan orang lain : Klien mengatakan komunikasi
dengan orang lain terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain : -
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Klien terkadang
tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : Klien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : Klien tidak menggunakan alat
bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Klien mampu berkomunikasi
dengan baik
e. Hasil temuan lain : -
3. Aktivity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-haridibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri
b. Hasil temuan lain : Klien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : Klien menggunakan pakaian seperti pada
umumnya
c. Bau badan : Klien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
e. Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
f. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
 Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Klien nyeri karena diare
Intensitas : Klien mengatakan nyeri di skala 4
Frekuensi : Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : keluhan hilang timbul
Kualitas : Klien mengatakan seperti diremas-remas
Penjalaran : Klien mengatakan nyeri ke perut
b. Faktor-faktor pencetus : Klien mengatakan mengalami nyeri karena
perut terasa sebah
c. Factor pemberat : Klien mengatakan saat bergerak nyeri semakin
bertambah
d. Cara menghilangkan : Klien mengatakan hanya mendapatkan obat
yang diberikan saat dilakukan perawatan
Keberhasilan : nyeri yang dirasakan mereda tetapi bisa muncul
kembali
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Klien tampak mengerutkan muka, seperti orang
sedang menahan nyeri dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri : Klien tampak menjaga area nyeri pada bagian
perut bagian kanan atas
b. Respon emosional : Klien tampak gelisah
Penyempitan focus : Klien tampak mengalami penurunan tingkat
konsentrasi / fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain : -
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Klien mengakatan bahasa dominan menggunakan
bahasa Indonesia.
Buta huruf : Klien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Klien mengatakan yakin bisa
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Klien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Klien mengatakan berharap
pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
Klien mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan
Klien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : Klien dan keluarga mengatakan setelah
menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat
ini.
h. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : Klien dan keluarga menanyakan kondisi
tindakan apa yang akan dilakukan kepada klien
 F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 16/11/21

Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal Analisis

HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 10.4 g/dl 12.3-15.3 Flowcytometer
Hematokrit 34% 33-45 Flowcytometer
Leukosit 12.7 ribu/ul 4.5-14.5 Flowcytometer
Trombosit 724 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.84 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
INDEX ERITROSIT
MCV 87.2 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 27.1 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 31.0 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 14.5 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 8.7 fl 7.2-11.1
PDW 8% 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.80 % 0.00-4.00 Flowcytometry
Basofil 0.10 % 0.00-1.00 Flowcytometer
Netrofil 80.10 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 14.00 % 33.00-48.00 Flowcytometer
Monosit 5.00 % 0.00-6.00 Flowcytometer
HEMOSTASIS
PT 14.0 detik 10.00-15.0 Semi automatic
APTT 25.6 detik 20.0-40.0 Semi automatic
INR 1.050 - Semi automatic
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dl 60-140 HEXOKINASE
Creatinine 0.5 mg/dl 0.6-1.1 ENZIMATIK
Ureum 15 mg/dl <50 Enzimatic UV Assay

2. Terapi obat

Jenis Terapi Dosis Kandungan Fungsi

Inf. NaCl 0,9 % 20 tpm NaCI 0.9%. Setiap 500 Digunakan untuk
mL mengandung : 4,5 mengembalikan
Natrium Klorida (NaCl) keseimbangan elektrolit
Air untuk injeksi ad 500 pada dehidrasi. Ion
mL. natrium adalah elektrolit
utama pada cairan
ekstraselular yang
diperlukan dalam
distribusi cairan dan
elektrolit lainnya.
Inj. Ampicilin 1,5 gr/8 jam Golongan: Obat Keras. digunakan untuk
Kelas Terapi: Antibiotik. menangani infeksi
Kandungan: Ampicillin bakteri. Cara kerjanya
500 mg. adalah dengan
memengaruhi
pembentukan dinding
sel bakteri.
Inj. Metamizol 4 mg/8 jam Golongan: Obat Keras. Obat yang umum
Kelas Terapi: Analgesik digunakan untuk
& Antipiretik. meredakan rasa sakit,
Kandungan: Metamizole menurunkan demam,
Sodium Monohydrate serta mengurangi
250 mg/ ml. peradangan dalam
Bentuk: Cairan Injeksi. tubuh.
Satuan Penjualan:
Ampul.
 Inj. Ranitidin 50 gr/12 jam Golongan : Histamin H2- Digunakan untuk
receptor antagonist menangani gejala atau
Kandungan: Ranitidine penyakit yang berkaitan
HCl 25 mg/ mL. dengan produksi asam
berlebih di dalam
lambung.

G. ANALISA DATA

No Hari/ Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Tanggal Keperawatan
1. Selasa , Data Subjektif : Prosedur operatif Nyeri akut
16/11/2021  Klien mengeluh rahang
terasa kaku dan setelah
operasi nyeri menjadi Pre operasi rekonstruksi
 bertambah rahang
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat pasca
operasi rekonstruksi Rahang terasa nyeri
rahang
- Q : Seperti tertimpa
beban Merangsang ujung saraf tepi
- R : Nyeri di rahang
- S : Skala 6
- T : Keluhan hilang Nyeri akut
timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan
sakit
 TTV
- Tekanan darah :
110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit
2. Selasa , Data Subjektif : Kelemahan otot mengunyah Defisit nutrisi
16/11/2021  Klien mengatakan makan
dikonsumsi 3x dalam
sehari tetapi sering tidak Asupan nutrisi tidak
mau makan karena klien terpenuhi
takut untuk BAB
 Klien mengatakan masih Penurunan berat badan
sulit untuk mengunyah
dan jika mengunyah hanya
bisa satu sisi sebelah Defisit nutrisi
kanan
Data Objektif :
 Klien badannya terlihat
kurus
  Klien tampak tidak segar
 Antropometri
- BB/TB : 40 kg/153 cm
- IMT : 17,09
Biochemical
- Hb : 10.4 g/dl
- Ht : 34%
- Limfosit : 14.00 %
Clinical sign :
- Klien terlihat kurus,
wajah tampak pucat,
mukosa bibir kering
Diit :
- Diet lunak, frekuensi
3xsehari, makan tidak
dihabiskan
3. Selasa , Data Subjektif : Prosedur operatif laparatomi Ansietas
16/11/2021  Klien mengatakan merasa
cemas akan dilakukan
operasi rekonstruksi Pre operatif
rahang atau pelepasan
kawat pada gigi
Data Objektif : Cemas terhadap prosedur
 Klien terlihat kurang operasi
nyaman
 TTV Ansietas
- Tekanan darah :
110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit

Post Op Rekonstruksi Mandibula

No Hari/ Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Tanggal Keperawatan
1. Rabu , Data Subjektif : Prosedur operatif Nyeri akut
17/11/2021  Klien mengeluh rahang
terasa kaku dan setelah
operasi nyeri menjadi Pasca operasi rekonstruksi
bertambah rahang
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat pasca
operasi rekonstruksi Rahang terasa nyeri
rahang
- Q : Seperti tertimpa
beban Merangsang ujung saraf tepi
- R : Nyeri di rahang
- S : Skala 6
- T : Keluhan hilang Nyeri akut
timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan
sakit
 TTV
- Tekanan darah: 115/90
mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
2. Rabu , Data Subjektif : Pasca operasi rekonstruksi Defisit nutrisi
17/11/2021  Klien mengatakan makan rahang
dikonsumsi 3x dalam
sehari tetapi sering tidak
mau makan karena klien Kelemahan otot mengunyah
takut untuk BAB
 Klien mengatakan masih
sulit untuk mengunyah Asupan nutrisi tidak
 dan jika mengunyah hanya terpenuhi
bisa satu sisi sebelah
kanan
Data Objektif : Penurunan berat badan
 Klien badannya terlihat
kurus
 Klien tampak tidak segar Defisit nutrisi
 Antropometri
- BB/TB : 40 kg/153 cm
- IMT : 17,09
Biochemical
- Hb : 10.4 g/dl
- Ht : 34%
- Limfosit : 14.00 %
Clinical sign :
- Klien terlihat kurus,
wajah tampak pucat,
mukosa bibir kering
Diit :
- Diet lunak, frekuensi
3xsehari, makan tidak
dihabiskan
3. Rabu , Data Subjektif : Faktor trauma Gangguan
17/11/2021  Klien tidak dapat berjalan mobilitas fisik
karena sedang
menjalankan pemulihan Patah tulang
setelah menjalankan
operasi di kaki
 Aktivitas klien dibantu Post operasi
oleh ibunya
 Klien tidak mampu untuk
melakukan mobilisasi dan Imobilisasi
klien hanya bisa berbaring
 ditempat tidur
Data Objektif : Kemampuan tulang untuk
 Pergerakan sendi pada bergerak
ekstremitas bawah klien
kurang baik karena kedua
kaki dilakukan pengikatan Gangguan mobilitas fisik
 Kekuatan otot pada kaki
sebelah kiri lemah dan
tidak mampu bergerak
5 5
3 1

II. Diagnosa Keperawatan

Pre Op Rekontsruksi Mandibula
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (D.0019)
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080)
Post Op Rekonstruksi Mandibula
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (D.0019)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak (D.0054)
 II. Rencana Keperawatan

No Hari/Tangga Tujuan Rencana Tindakan Rasional Ttd

DP l
1. Selasa , Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Mengidentifikasi karakteristik
16 November Setelahdilakukan tindakan Observasi nyeri, intensitas nyeri,
2021 keperawatan selama 1x24 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik, Frekuensi, kualitas, dan skala nyeri
diharapkan nyeri Klien teratasi durasi, frekuensi, kualitas, untuk menentukan tindakan
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri nonfarmakologis yang dapat
1. Kemampuan menuntaskan Terapeutik menurunkan nyeri
aktivitas meningkat
 Berikan teknik nonfarmakologi
2. Keluhan nyeri menurun
relaksasi nafas untuk mengurangi
3. Meringis menurun
nyeri
4. Gelisah dari skala 2 (cukup
meningkat) diturunkan  Faslitasi istirahat dan tidur
menjadi skala 4 (cukup Kolaborasi
menurun)  Kolaborasi pemberian analgesic
5. Gelisah menurun bersama dokter, jika perlu
6. Kesulitan tidur menurun

2. Selasa , Nafus Makan (L.03024) Manajemen Nutrisi (I.03119) Mengidentifikasi selera makan atau
16 November Setelah dilakukan tindakan Observasi nafsu makan atau keinginan makan,
2021 keperawatan selama 1x24 jam  Identifikasi status nutrisi asupan nutrisi untuk menentukan
 nafsu makan klien dapat  Monitor asupan makan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor berat badan
1. Keinginan makan cukup
Terapeutik
membaik
 Berikan makanan tinggi serat untuk
2. Asupan makan cukup
mencegah konstipasi
membaik
3. Kemampuan merasakan Kolaborasi
makanan cukup membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

4. Kemampuan menikmati menentukan jumlah kalori dan jenis

makanan cukup membaik nutrient yang dibutuhkan

5. Asupan nutrisi cukup

membaik
3. Selasa , Tingkat ansietas (L.09093)
16 November Setelah dilakukan asuhan
2021 keperawatan sealama 3 x 24 jam
diharapkan ansietas pasien dapat
teratasi :
1. Konsentrasi membaik
2. Perilaku gelisah menurun
3. Perilaku tegang menurun
4. Frekuensi pernapasan
normal
Reduksi ansietas (I.09314) Mengungkapkan masalah yang ada
serta memudahkan perwata untuk
Observasi melakukan tindakan, klien dapat
 Monitor tanda-tanda ansietas merasa lega dan memberikan suasana
tenang agar klien tidak terdistraksi
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Edukasi
 5. Pola tidur membaik  Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu

Post Op Rekonstruksi Mandibula

No Hari/Tangga Tujuan Rencana Tindakan Rasional Ttd

DP l
1. Rabu , Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Mengidentifikasi karakteristik
17 November Setelahdilakukan tindakan Observasi nyeri, intensitas nyeri,
2021 keperawatan selama 2x24 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik, Frekuensi, kualitas, dan skala nyeri
diharapkan nyeri Klien teratasi durasi, frekuensi, kualitas, untuk menentukan tindakan
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri nonfarmakologis yang dapat
1. Kemampuan menuntaskan Terapeutik menurunkan nyeri
aktivitas meningkat
 Berikan teknik nonfarmakologi
2. Keluhan nyeri menurun
relaksasi nafas untuk mengurangi
3. Meringis menurun
nyeri
4. Gelisah dari skala 2 (cukup
meningkat) diturunkan  Faslitasi istirahat dan tidur
menjadi skala 4 (cukup Kolaborasi
menurun)  Kolaborasi pemberian analgesic
5. Gelisah menurun bersama dokter, jika perlu
6. Kesulitan tidur menurun
2. Rabu , Nafsu Makan (L.03024) Manajemen Nutrisi (I.03119) Mengidentifikasi selera makan atau
17 November Setelah dilakukan tindakan Observasi nafsu makan atau keinginan makan,
2021 keperawatan selama 2x24 jam  Identifikasi status nutrisi asupan nutrisi untuk menentukan
 Monitor asupan makan
nafsu makan klien dapat kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor berat badan
1. Keinginan makan cukup Terapeutik
membaik  Berikan makanan tinggi serat untuk
2. Asupan makan cukup mencegah konstipasi
membaik
3. Kemampuan merasakan Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan cukup membaik
menentukan jumlah kalori dan jenis
4. Kemampuan menikmati
nutrient yang dibutuhkan
makanan cukup membaik
5. Asupan nutrisi cukup
membaik
3. Rabu , Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi Mendukung peningkatan kekuatan
17 November Setelah dilakukan asuhan (I.05173) otot dan fungsi ekstremitas,
2021 keperawatan sealama 2 x 24 jam Observasi Menunjukkan perubahan
diharapkan dapat mengetahui  Identifikasi adanya nyeri atau tingkatan mobilitas pasien
kemampuan mobilitas fisik pasien keluhan fisik lainnya setiap hari, Mengubah posisi mampu
meningkat :  Identifikasi toleransi fisik mempertahankan/meningkatkan
1. Pergerakan ekstremitas dari melakukan pergerakan mobilisasi sendi dan otot.
 skala cukup meningkat Terapeutik
2. Kekuatan otot cukup
 Libatkan keluarga untuk membantu
meningkat
pasien dalam meningkatkan
3. Nyeri cukup menurun
pergerakan
4. Gerakan terbatas cukup
Edukasi
menurun
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
5. Kelemahan fisik cukup
menurun

III. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal Tindakan Respon & Hasil Ttd
DP
1. Selasa , Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Data Subjektif :
16 November durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Klien mengeluh rahang terasa kaku dan sedikit nyeri
2021 nyeri (dx. 1)  Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat pasca operasi sebelumnya
- Q : Seperti tertimpa beban
- R : Nyeri di rahang
- S : Skala 3
- T : Keluhan hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit
Mengidentifikasi status nutrisi klien Data Subjektif :
(dx. 2)  Klien mengatakan makan dikonsumsi 3x dalam sehari
tetapi sering tidak mau makan karena klien takut untuk
BAB
 Klien mengatakan masih sulit untuk mengunyah dan
 jika mengunyah hanya bisa satu sisi sebelah kanan
Data Objektif :
 Klien badannya terlihat kurus
 Klien tampak tidak segar
 Antropometri
- BB/TB : 40 kg/153 cm
- IMT : 17,09
Biochemical
- Hb : 10.4 g/dl
- Ht : 34%
- Limfosit : 14.00 %
Clinical sign :
- Klien terlihat kurus, wajah tampak pucat, mukosa
bibir kering
Diit :
- Diet lunak, frekuensi 3xsehari, makan tidak
dihabiskan
Memonitor tanda-tanda ansietas (dx. Data Subjektif :
3)  Klien mengatakan merasa cemas akan dilakukan
operasi rekonstruksi rahang atau pelepasan kawat pada
gigi
 Data Objektif :
 Klien terlihat kurang nyaman
 TTV
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit
Memasang infus NaCl pada klien Data Subjektif :
 Klien mengatakan bersedia dilakukan tindakan
pemasangan infus
Data Objektif :
 Klien terlihat sudah nyaman
 TTV
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit

Post Op Rekonstruksi Mandibula

No Hari/Tanggal Tindakan Respon & Hasil Ttd
DP
1. Senin , Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Data Subjektif :
25 Oktober 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Klien mengeluh rahang terasa kaku dan setelah
nyeri (dx. 1) operasi nyeri menjadi bertambah
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat pasca operasi rekonstruksi
rahang
- Q : Seperti tertimpa beban
- R : Nyeri di rahang
- S : Skala 6
- T : Keluhan hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah: 115/90 mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- Suhu : 35,8ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
Mengidentifikasi status nutrisi klien Data Subjektif :
(dx. 2)  Klien mengatakan makan dikonsumsi 3x dalam
sehari tetapi sering tidak mau makan karena
 klien takut untuk BAB
 Klien mengatakan masih sulit untuk mengunyah
dan jika mengunyah hanya bisa satu sisi sebelah
kanan
Data Objektif :
 Klien badannya terlihat kurus
 Klien tampak tidak segar
 Antropometri
- BB/TB : 40 kg/153 cm
- IMT : 17,09
Biochemical
- Hb : 10.4 g/dl
- Ht : 34%
- Limfosit : 14.00 %
Clinical sign :
- Klien terlihat kurus, wajah tampak pucat,
mukosa bibir kering
Diit :
- Diet lunak, frekuensi 3xsehari, makan tidak
dihabiskan
Mengidentifikasi faktor pengganggu Data Subjektif :
 tidur (dx. 3)  Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada
gangguan dengan kebiasaan tidurnya
 Klien mengatakan selama sakit tidur kurang
nyenyak karena menahan rasa nyeri, tidur klien
kurang lebih 3-4 jam.
Data Objektif :
 Klien tampak lelah
 Mata klien terlihat memerah
 TTV
- Tekanan darah: 140/70 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
2. Selasa , Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Data Subjektif :
26 Oktober 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Klien mengeluh nyeri pinggang terus menjalar
nyeri (dx. 1) ke kaki sebelah kanan
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat cedera
- Q : Klien mengatakan seperti diremas-remas
- R : Klien mengatakan nyeri punggung sampai
kaki
- S : Klien mengatakan nyeri masih di skala 5
 - T : Keluhan hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit

Data Subjektif :
 Klien mengeluh nyeri pinggang terus menjalar
ke kaki sebelah kanan
 Pengkajian nyeri
Memberikan teknik nonfarmakologi
- P : Nyeri akibat cedera
untuk mengurangi nyeri (Relaksasi
- Q : Klien mengatakan seperti diremas-remas
nafas dalam) (dx.1)
- R : Klien mengatakan nyeri punggung sampai
kaki
- S : Klien mengatakan nyeri di skala 4
- T : Keluhan hilang timbul

Data Objektif :

Mengidentifikasi toleransi
melakukan pergerakan (dx. 2)
Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan pada klien
(dx.3)
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
fisik Data Subjektif :
 Klien mengatakan kaki sebelah kanan masih
susah untuk melakukan pergerakan
Data Objektif :
 Fisik tampak lemah
 Kekuatan otot pada kaki sebelah kanan lemah
akibat nyeri dengan nilai 3
 TTV
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
Data Subjektif :
 Keluarga klien menuruti anjuran tersebut.
Membuat tempat tidur yang nyaman, lingkungan
yang tidak panas.
 Data Objektif :
 Klien tampak sedikit nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit

3. Rabu , Melakukan kolaborasi pemberian Data Subjektif :

27 Oktober 2021 analgesic (dx. 1)  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan di
punggug dan kaki sudah sedikit berkurang
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat cedera
- Q : Klien mengatakan masih sedikit terasa
kram
- R : Nyeri punggung sampai kaki
- S : Klien mengatakan nyeri di skala 3
- T : Keluhan hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak nyaman
  TTV
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
 Menganjurkan untuk melakukan Data Subjektif :
mobilisasi dini  Klien mengatakan saat dilakukan mobilisasi dini
 Melibatkan keluarga untuk kaki sebelah kanan bisa sedikit digerakkan
membantu pasien dalam Data Objektif :
meningkatkan pergerakan (dx. 2)  Klien sudah bisa menggerakan kakinya
 Kekuatan otot pada kaki sebelah kanan lemah
akibat nyeri dengan nilai 4
 Keluarga membantu klien dalam melakukan
pergerakan
 TTV
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit
Menjelaskan pentingnya tidur cukup Data Subjektif :
selama sakit (dx. 3)  Klien mengatakan sudah paham tentang
pentingnya tidur yang cukup
  Klien merasa sudah bisa tidur meskipun
terkadang suka bangun
Data Objektif :
 Klien melakukan mengubah posisi tidur yang
nyaman
 TTV
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan :20 x/menit

IV. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal Perkembangan Klien Ttd

DP
1. Selasa , S:
8 November 2021  Klien mengeluh rahang terasa kaku dan sedikit nyeri
 Pengkajian nyeri
- P : Nyeri akibat pasca operasi sebelumnya
- Q : Seperti tertimpa beban
 - R : Nyeri di rahang
- S : Skala 3
- T : Keluhan hilang timbul
O:
 Klien tampak menahan sakit
 TTV
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi relaksasi nafas untuk mengurangi nyeri
- Faslitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian analgesic bersama dokter, jika perlu
S:
 Klien mengatakan makan dikonsumsi 3x dalam sehari tetapi sering
tidak mau makan karena klien takut untuk BAB
 Klien mengatakan masih sulit untuk mengunyah dan jika mengunyah
 hanya bisa satu sisi sebelah kanan
O:
 Klien badannya terlihat kurus
 Klien tampak tidak segar
 Antropometri
- BB/TB : 40 kg/153 cm
- IMT : 17,09
Biochemical
- Hb : 10.4 g/dl
- Ht : 34%
- Limfosit : 14.00 %
Clinical sign :
- Klien terlihat kurus, wajah tampak pucat, mukosa bibir kering
Diit :
- Diet lunak, frekuensi 3xsehari, makan tidak dihabiskan
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makan
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
S:
 Klien mengatakan merasa cemas akan dilakukan operasi laparatomi
 Klien mengatakan merasa khawatir jadwal operasinya selalu diundur
O:
 Klien terlihat kurang nyaman
 Mata klien terlihat sayu
 TTV
- Tekanan darah : 112/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernafasan : 23 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda ansietas
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
S:
 Klien mengatakan bersedia dilakukan tindakan pemasangan infus
O:
  Klien terlihat sudah nyaman
 TTV
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,4ᵒC
- Pernafasan : 20x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi