FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Kasus 4
KELOMPOK 6

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.Y (P)
Tempat&Tgl Lahir : -
PendidikanTerakhir : SMA
Agama :-
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
DiagnosaMedis : Post Partum Normal
Gangguan KDM : Nyeri Akut
Gangguan Mobilitas fisik
Alamat :-

B. Riwayat Kesehatan
1. KeluhanUtama
Pasien mengatakan Nyeri perineum
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
Pasien saat ini dirawat dibangsal nifas dengan dengan diagnose medis post
partum normal, riwayat obstetric P1A0, dan melahirkan bayi berjenis
kelamin perempuan dengan berat 4000gr dan panjang 49 cm. Ketika
dilakukan pengakajian pasien mengatakan nyeri perineum dan takut untuk
bergerak.
Nyeri yang dirasakan pada Ny.Y :
P : jahitan perineum
Q: seperti teriris-iris
R: bagian perineum
S: 5
T: sering
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :-
 Riwayat Kesehatan Keluarga :-
Kebiasaan hidup tidak sehat :-
Genogram :-
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola aktivitas dan Latihan
Saat sakit : pasien tidak mau bergerak
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
TB :-
BB :-
b. TTV
TD : 120/90mmHg
N : 86x/menit
S : 36,6 C
RR : 24x/menit
c. Genetalia (anus dan alatkelamin)
: Terdapat bekas jahitan perineum
d. Ektremitas
Ektremitas atas :-
Ekstremitas bawah: -

E. Analisis Data
No Hari Masalah
Data Kemungkinan Penyebab
Dx Tanggal Keperawatan
1 Selasa, Data Subyektf Post partum normal Nyeri Akut
30 maret
P : Klien mengeluh
2021 Perubahan Fisiologi
nyeri papa jahitan
Servik
perineum
Q : Seperti teriris-iris Trauma jalan lahir
R : jahitan perineum
Rupture perineum
T : Sering
Reparasi dengan jahitan
Data Objektif
perineum
Pasien post partum
Terputusnya kontinuitas
normal, dengan berat
jaringan
bayi 4000gr panjang
49 cm
S : Skala nyeri 5
TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,6 C
P : 24x/menit
Dx Selasa, Data Subjektif : Post partum normal Gangguan
30 maret
2 Pasien mengatakan mobilitas fisik
2021 Perubahan Fisiologi
tidak mau bergerak
Servik
karena merasakan
nyeri pada perineum Trauma jalan lahir
Data Objektif :
Rupture perineum
 Pasien post
Reparasi dengan jahitan
partum normal perineum
 Keadaan umum
Terputusnya kontinuitas
lemah jaringan

Nyeri

Kelemahan Fisik
II. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera Fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri
III. RencanaKeperawatan
No Hari/tanggal SLKI
Dx
1 Selasa, 30 Kontrol Nyeri (L08063)
Maret 2021 Definisi : Tindakan untuk
meredakan pengalam
sensorik atas emosional
yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan.
Setelah dilakukan tindakan
selama 2 x 24 jam
diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri dan
nyeri berkurang. Dengan
kriteria hasil :
1. Melaporkan nyeri
terkontrol , dari skala 2
ditingkatkan menjadi
skala 5
2. Kemampuan mengenali
onset nyeri, dari skala 2
ditingkatkan menjadi
skala 4
3. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri, dari
skala 2 ditingkatkan
menjadi 4
4. Kemampuan
SIKI TTD
Manajemen Nyeri
( 1.08238)
Dengan aktivitas
- Observasi :
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas,intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala
nyeri
c. Identfikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Terapeutik :
a. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
- Edukasi :
a. Jelaskan penyebab,
 menggunkan teknik periode dan pemicu
non-farmakologi, dari nyeri
skala 2 ditingkatkan b. Anjurkan memonitor
menjadi 4 nyeri secara mandiri
5. Keluhan nyeri, dari - Kolaborasi :
skala 2 ditingkatkan a. Pemberian analgetik
menjadi 4 bila perlu
2 Mobilitas fisik ( I.05042 ) Dukungan mobilisasi
Definisi : kemampuan (1.05173)
dalam gerakan fisik dari Dengan Aktivitas
satu atau lebih ekstremitas - Observasi :
secara mandiri. a. Identifikasi adanya
Setelah dilakukan tindakan nyeri atau keluhan
keperawatan selama 2 x 24 fisik lainya
jam diharapkan pasien b. Identifikasi toleransi
mampu melakukan fisik melakukan
mobilitas fisik dengan pergerakan
kriteria hasil : c. Monitor kondisi
1. Pergerakan esktremitas, umum selama
dari skala 1 ditingkatkan melakukan mobilisasi
menjadi menjadi 4 - Terapeutik :
2. Kekuatan otot, dari skala a. Fasilitasi aktivitas
1 ditingkatkan menjadi 4 mobilisasi dengan alat
3. Nyeri, dari skala 1 bantu
diturunkan menjadi b. Fasilitasi melakukan
skala 4 pergerakan dini
4. Gerakan terbatas, dari c. Libatkan keluarga
skala 4 diturunkan untuk membantu
menjadi 2 pasien dalam
la 2 meningkatkan
pergerakan
- Edukasi
a. Ajarkan mobilitas
sederhana yang harus
 dilakkan (misalnya
duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat
tidur

DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.