ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.S DENGAN TUMOR LIDAH

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG ANGGREK 3

RUMAH SAKIT UMUM Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

Nama : Nova Amelia Jesica

Nim : 071202048

ROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO
KEC. UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG

1
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Nova Amelia Jesica

NIM : 071202048

Tempat praktik : Rumah Sakit Umum Dr.Moewardi Surakarta (Anggrek 3)

Tanggal Praktik : 25 Oktober-7 November 2021

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Rabu, 27 Oktober 2021
A. Identitas
a) Identitas klien

Nama : Tn. S (L)

Tempat&Tgl Lahir : 02 Juni 1960

Pendidikan Terakhir : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

TB/BB :171cm/ 50 Kg

Gol Darah : A+

Diagnosa Medis : Tumor Lidah

Alamat : Kel. Guyangan Rt.01, Rw.02

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S (L)

2
 Umur : 42 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hub. dgn klien : Anak klien

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Banjargo Rt.04, Rw.01, kec.Ngariboyo magelang

Tanggal masuk RS : Rabu, 27 Oktober 2021

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian mulut, susah makan karena adanya
sariawan di mulut serta sering mengeluarkan air liur.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan pindahan dari poli cendana ke bangsal anggrek 3 karena
keluhan nyeri di bagian mulut terdapat benjolan pada dagu sebelah kiri sejak ±3
bulan yang lalu. Benjolan pada dagu awalnya muncul sebesar kacang tanah
kemudian terus membesar dalam waktu 1 bulan belakangan ini. Benjolan
berwarna merah muda, berdungkul-dungkul dan saat ini sudah sebesar bola
pingpong. Benjolan disertai dengan rasa nyeri. Keluarga pasien mengatakan
bahwa keluhan pertama kali yang dirasakan pasien adalah sakit gigi kemudian
gusi membengkak, pasien juga sering mengalami sariawan yang tidak sembuh-
sembuh. Dagu kiri dirasakan membengkak setelah benjolan muncul. Pasien
mengeluhkan tidak dapat menelan makanan, dan berat badan menurun sejak
mengalami sakit.
Faktor pencetus:
Pasien mengatakan tidak ada faktor pencetus dengan kondisi nya sekarang
karena kejadian yang di alami sekarang pasien masih belum tahu penyebabnya.
Timbulnya keluhan : bertahap

3
 Faktor yang memperberat:
Pasien mengatakan faktor yang memperberat yaitu nyeri pada mulut dan Dagu
kiri dirasakan membengkak setelah benjolan muncul. Pasien mengeluhkan tidak
dapat menelan makanan, dan berat badan menurun sejak mengalami sakit.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Pasien mengatakan tidak ada upaya sebelum nya dan tidak ada tindakan
berobat ke pelayanan kesehatan sebelumnya karena pasien mengira keluhan yang
dialami ±3 bulan ini hanyalah penyakit sariawan biasa karena ada nya benjolan di
dagu yang semakin hari semakin besar pasien mengatakan mulai khawatir dan
segera di bawa ke rumah sakit

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit penyakit sebelumnya
Kecelakaan:
Pasien mengatakan tidak pernah kecelakaan
Pernah dirawat (x) ya (√ ) tidak, penyakit:
waktu:
Pernah Operasi ( x) ya (√) tidak,

Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi

Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini:
Pasien mengatakan karena tidak tahu faktor penyebab dari kondisi nya saat ini.
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/minum kopi/alcohol/obat-obatan dll

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat :
Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi air putih

Penyakit menular :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menular dalam keluargannya seperti TB,
HIV,dan lain-lain

4
 Penyakit menurun :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun dalam keluarganya seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit keganasan lainnya.
5. Genogram

Tn.S

Keterangan :

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan

: Meninggal : Garis tinggal serumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien tinggal permanen, sudah ada keramik
2. Jumlah kamar
Jumlah kamar ada 2 kamar
3. Jumlah penghuni
Jumlah penghuni ada 3 orang
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan kondisi temoat tinggalnya bersih dan juga jauh dari keramaian

5
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : E= 4, M=6,V=5
TTV
- Tekanan darah: 138/76 mmHg
- Nadi : 77 x/menit
- Suhu : 35,4 derajat celcius
- Pernafasan : pasien tampak tidak menggunakan alat bantu pernafasan
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea (x) ya (√ ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : pasien mengatakan tidak ada pejanan
polusi udara
c. Perokok (√) ya (x) Tidak, Habis 5 batang/hari
d. Penggunaan alat bantu
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif
Pasien mengatakan tidak mengetahui batuk efektif
f. Hasil temuan lain
Tidak ada temuan lain
Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: kedalaman pernafasan normal, irama : regular
g. Kesimetrisan : pengembangan dada dan hidung pasien simetris.
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : (√) Ya; (x) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( x ) Ya; (√ ) Tidak
d. Patensi nares/hidung : hembusan kanan dan kiri seimbang atau simetris
e. Batuk : pasien tidak mengalami batuk dan tidak ada sputum
f. Taktil fremitus :
Perkusi paru: sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid
clavikulla sinistra.
Bunyi nafas: vesikuler
g. Sianosis : tidak ada sianosis

6
 h. Hasil temuan lain :
Tidak ada hasil temuan lain
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : -
Data Obyektif :

a. Tekanan darah: 138/76 mmHg

b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2
Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas :
suhu : 36o C, warna : sawo matang
Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
Varises : pasien tidak memiliki varises ,
phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : merah muda
Sclera : putih/normal
d. Hasil temuan lain :-
3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :

a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan

Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada

Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada

7
 Sembuh : Tidak ada

b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak

memiliki cidera kepala dan medulla spinalis.

Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada

Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada

c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memiliki

cedera serebrovaskuler.

Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada

Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada

d. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori

Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami kelemahan

Lokasi : seluruh tubuh

e. Diplopia :pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan

Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih

mengingat semua yang terjadi.

Data Obyektif :

a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan

Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop

b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran

Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti

c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu,

tempat dan orang.
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)

8
NC 1 :
Pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat
pasien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau,
pasien mampu membedakan baunya.
NC II :
Pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih
normal untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata.
NC III :
Pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil,
karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu
serta saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke
atas.
NC IV :
Pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena
saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam
pasien masih mampu melakukannya.
NC V :
Pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan
dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau
pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih ada
refleknya serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI :
Pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil , pupil
pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi kelopak mata , mata
pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek
tersebut.
NC VII :
Pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara
pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata
dan mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII :-tidak terkaji
NC XI :

9
 Pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien
mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien mengalami gangguan menelan
NC XI :
Pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di
suruh untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan
tahanan tersebut pasien mampu.
NC XII :
Pasien mengatakan tidak mampu menggerakan lidahnya karena saat
pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi
pasien tidak mampu melakukannya.
4. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien sikap
pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak tidak mengalami kelemahan
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik
Kemampuan mobilitas : pasien tampak tidak mengalami kelemahan ekstremitas
atas dan bawah
Tonus otot : pasien tidak mengalami kelemahan
Kekuatan otot : tidak mengalami gangguan
Otot (MMT) :
5555 5555
5555 5555
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
5. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - , trisep : -
Patella :- ,Archiles :-
Reflek patologis :-
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain : tidak ada
6. System Integumen

10
 Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan sebelumnya tidak
mengalami riwayat gangguan kulit
a. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
b. Gatal : pasien mengatakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : pasien mengatakan tidak ada masalah
b. Hasil temuan lain :
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah
7. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : -
e. Pola BAK : pola BAK pasien 1400 ml/hari
Hail temuan lain : tidak terpasang DC
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin :
Jumlah : 1000 ml/hari Bau : khas urin
Warna : Jernih
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
8. System Gastrointestinal
Data Subjektif :

11
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa selama dirumah makan makanan
lunak seperti bubur saat di rumah sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan
oleh rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 kali dan sekali makan
sebanyak 1 porsi, pasien makan nasi lauk dan sayur, kadang makan buah, tidak
ada alergi pada makanan dan tidak ada pantangan pada makanan dan minuman
tertentu. Tidak ada keluhan saat makan dan kesulitan dalam menela. Pasien juga
mengatakan minum air putih sebanyak 6-8 gelas setiap harinya atau setara
dengan 2000cc.
- Selama sakit : pasien mengatakan selama di rs mengalami perubahan nafsu
makan, pasien makan sehari 3 kali dan menghabiskan setengah porsi dari yang
disediakan, minum 3 gelas air putih setiap harinya atau 500cc.
c. Jenis diit : Diet lunak
d. Jumlah makanan perhari : pasien mengatakan selama di rs mengalami perubahan
nafsu makan, pasien makan sehari 3 kali dan menghabiskan setengah porsi dari
yang disediakan, minum 3 gelas air putih setiap harinya atau 500cc.
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada
f. Mual : Tidak Muntah : Tidak, frekuensi :-
g. Nyeri abdomen :tidak
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB :
Frekuensi : 100cc/hari
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
Kesulitan : pasien mengatakan tidak kesulitaan saat BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang :50 Kg, TB : 171, IMT :17,1, Bentuk tubuh : normal
Pasien mengatakan penurunan BB saat dan sebelum sakit yaitu 27kg
b. Halitosis (bau mulut) : tidak di kaji
c. Kondisi mulut : gigi : kurang bersih , lidah : bengkak dan adanya sariawan ,
faring : tidak ada pembengkakan

12
 Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : tidak ada
e. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, pembesaran abdomen
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : -
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB :
Frekuensi : 100cc/hari Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
Bau : khas
h. Anus :
Kebersihan : tidak di kaji
Hemoroid : pasien mengatakan tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak di kaji
Massa : -
i. Genetalia : tidak terpasang DC
9. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.

13
 Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran
baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang
sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa
baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
a. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat, ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor, reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris, bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi, Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis

14
 c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa, Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
10. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) :pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak simetris dan ada Benjolan
di leher sebelah kiri
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : kulit pasien terlihat normal
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara : pasien mengatakan tidak ada pembesaran payudara atau
normal
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak
ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor

15
 k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
11. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalmi masalah
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
e. Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
a. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
b. Turgor kulit : Tugor kulit baik
c. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
d. Kelembaban kulit : kulit kering
e. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa lembab
f. Tekstur lidah : elastis
g. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
h. Edema : umum : tidak ada edema
i. Lingkar abdomen : tidak terkaji
j. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
k. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain
12. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi

16
 f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi
darah
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tindakan
pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : ada luka dan lesi di area mulut
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
a. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
b. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
13. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif :
a. Wanita :

17
 1. Usia menarche : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : - , menopause : -
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :-, jenisnya : -
Berapa lama :-
4. Pemeriksaan payudara : payudara pasien tidak ada benjolan, kanan dan kiri
simetris.
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
14. System Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : tidak pernah kapan : - Jumlah : -
Jenis : -
f. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari hari dan bekerja
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien.
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 6 jam/hari, siang : kebiasaan tidur siang 2 jam/hari
e. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : normal dengan RR : 20 x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata pasien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap

18
e. Terlihat menguap : -
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan kenapa klien diberi sakit terus menerus,
klien ingin sepenuhya sembuh dari penyakitnya
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang
lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai
kepala rumah tangga, suami dan juga seorang ayah bagi anaknya.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya
baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : Anak dan istri
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : tidak jelas
Afasia / disartria : pasien mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mengalami gangguan
berkomunikasi

19
e. Hasil temuan lain :
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : Bisa melakukan sendiri
b. Makan : dibantu Kebersihan diri : mandiri
Berpakaian : mandiri Toileting : mandiri
Bantuan diberikan oleh : istri
c. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed
Data objektif :
a. Penampilan umum : rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : ada perasaan nyeri pada pasien yaitu di daerah mulut
b. Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat anemia
sebelumnya
c. Cara menghilangkan : -
Keberhasilan : -
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain:
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : -
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi /
fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :

20
 a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa jawa
b. Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
d. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
e. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
f. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih
baik.
g. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dirasakan pasien
h. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan
menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan tentang kondisi
yang pasien alami sekarang ini
g. Data penunjang
Tanggal pemeriksaan : 27 oktober 2021
1. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 14.7 g/dl 13.5-17.5 Flowcytometer
Hematokrit 44 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 15.2 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 419 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 5.51 Juta/ul 4.50-5.90 Flowcytometer
Index eritrosit
MCV 79.3 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 26.8 Pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 33.7 g/al 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 18.0 % 11.6-14.6 Flowcytometer
21
 MPV 4.2 Fl 7.2-11.1
PDW 37 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 1.80 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 1.40 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 80.00 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 10.80 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 5.50 % 0.00-7.00 Flowcytometer
LUC/AMC 0.50 % -
KIMIA
KLINIK
Glukosa 119 Mg/dl 60-140 HEXOKINASE
darah
sewaktu
SGOT 31 u/l <35 IFCC tanpa
pyridoxal phosphat

Tanggal pemeriksaan : 27 oktober 2021

2. Hasil laboratorium
PEMERIKSAA HASI SATUA RUJUKA METODE KETERANGA
N L N N N
SGPT 40 u/l <45 IFCC tanpa
pyridoxal
phosphat
Albumin 4.2 g/dl 3.5-5.2 BCG
Creatinin 0.7 mg/dl 0.9-1.3 ENZIMATI
K
Ureum 24 mg/dl <50 Enzimatic
UV Assay
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 136-145 DIREK ISE
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Chlorida darah 105 mmol/L 98-106 DIREK ISE

22
 Tanggal pemeriksaan : 28 oktober 2021
3. Hasil laboratorium
PEMERIKSAA HASIL SATUA RUJUKAN METODE KETERANGAN
N N
HEMATOLOGI
RUTIN
Golongan darah O AGLUTINASI
Golongan darah Positif Flowcytometer
Rh
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactiv CMIA
e
Anti-HCV Nonreactive Nonreactiv CMIA
e
HIV/AIDS
Anti HIV-I Nonreactive Nonreactiv
e

4. Radiologi
Tanggal pemeriksaan : 28 oktober 2021
CT-SCAN Thorak PA
Kesimpulan :
1. Tak tampak gambaran pulmonal metastase
2. Opasitas inhomogen batas sebagian tegas tepi ireguler di parahilar kiri
setinggi corpus Vth 6-8 sisi kiri suspek limfadenopati
3. Cor tak tampak kelainan
5. Tanggal pemeriksaan : 28 oktober 2021
Ro Panoramik
Kesimpulan :
1. Soft tissue mass yang terproyeksi di cavum oris
2. Multiple missing
3. Sisa radix 1.3, 1.4, 3.5, 3.6, 4.4, 4.5
6. EKG
Tanggal pemeriksaan : 27 Oktober 2021
Kesimpulan : Sinus rhythm

23
 7. Post Biopsi tanggal 29 oktober belum diketahui tumor jinak atau ganas masih
menunggu hasil
h. Penatalaksanaan Terapi Medis
Jenis terapi Dosis Kegunaan
Infus RL 20 Tpm Menggantikan cairan tubuh yang
hilang saat mengalami luka,cedera atau
menjalani operasi
Infus nacl 0,9% 20 tpm Menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi
kestidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Injeksi Ciproplaxacin 400 mg Obat antibiotik untuk mengatasi
berbagai jenis infeksi bakteri
Inj. Paracetamol 1 gr Menurunkan kadar prostagladin di
dalam tubuh, maka perasaan nyeru
serta demam akan menurun
Injeksi ketorolac 1 amp Meredakan nyeri dan peradangan

i. Data Fokus
Data Subjektif
1. Pasien mengeluh nyeri di bagian
mulut
2. Pasien mengatakan keluarnya air
liur terus menerus
3. Pasien mengatakan sehari makan
hanya bubur/makanan lunak 3x
sehari dan hanya makan 5 sendok
makan dari yang disediakan, minum
air putih sebanyak ±500cc
4. Pasien mengatakan kurang nafsu
makan
5. Pasien mengatakan selama sakit
banyak kekurangan berat badan
6. Pasien mengatakan BB sebelum
sakit 77kg setelah sakit BB menjadi
Data Objektif
1. Terlihat menahan nyeri dengan
ekspresi wajah meringis kesakitan
2. Pada saat pemeriksaan mukosa bibir
kering
3. Ada benjolan di lidah/sariawan dan
bengkak daerah mulut
4. Ada benjolan kecil sebesar bola
pingpong di dagu sebelah kiri
5. Hasil lab laboratorium leukosit :
15,2 ribu/ul
6. Pasien tampak kurus

24
 50kg
7. Pasien mengatakan belum tahu
informasi tentang kebutuhan nutrisi

j. Analisa Data
No Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah
. Tanggal Keperawatan
1. Rabu,27 DS : Faktor Herediter Nyeri akut b.d
oktober - Pasien mengatakan nyeri agen cidera
↓
2021 bagian mulut biologis
Virus (papiloma yang
- Pengkajian PQRST : (D.0077)
ditularkan melalui
P : Nyeri saat mengunyah
hubungan sex) parasit,
Q : seperti di tusuk-tusuk
dan bakteri
pisau
↓
R : bagian mulut
Rangsangan
S : skala 5 karsinogen pada
T : terus menerus sel squamous
carcinoma pada
DO : mulut.
- klien tampak menahan
↓
nyeri dengan ekspresi
Zat-zat
wajah meringis
karsinogen
kesakitan tertampung dan
- Terdapat benjolan di berproliferasi
secara tidak
dagu terkontrol pada
- Karakteristik benjolan: mukosa mulut.

 Tekstur benjolan ↓
keras atau terasa Kanker lidah
kencang mengenai radix
 Bentuk bagian tepi linguae asimptomatis
benjolan tidak ↓
simetris atau tidak Kanker mengenai
beraturan corpus linguae,
 Benjolan tidak terlihat putih-putih
mudah di geser- pada lidah yang tidak

25
 geser dengan jari bisa dihilangkan
 Benjolan berukuran ↓
seperti ukuran bola Terbentuk ulkus yang
pingpong mudah berdarah pada
 Benjolan ditekan lidah
nyeri ↓
 Benjolan berwarna Nyeri
merah muda
- TTV :
TD : 138/76 mmHg
N : 77x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,4 derajat celcius
SPO2 : 97%

2. Rabu,27 DS : Faktor Herediter Defisit nutrisi

oktober - Pasien mengatakan b/d kurang
↓
2021 sehari makan hanya asupan
Virus (papiloma yang
makan bubur/makanan makanan
ditularkan melalui
yang lunak 3 kali sehari (D.0019)
hubungan sex) parasit,
dan hanya makan 5
dan bakteri
sendok makan dari yang
↓
disediakan, minum air
Rangsangan
putih sebanyak kurang karsinogen pada
lebih 500cc sel squamous
carcinoma pada
- Pasien mengatakan mulut.
kurang nafsu makan
↓
- Pasien mengatakan
Plak keratosis ,
setelah sakit banyak
ulserasi, tepi lesi yang
kekurangan berat badan
indurasi, kemerahan
- BB sebelum sakit 77kg
pada rongga mulut
- BB sesudah sakit 50kg
↓
- Pasien mengatakan
Kesulitan untuk
belum tahu informasi

26
 tentang kebutuhan menelan, lidah
nutrisi seperti mati rasa
dan kaku, tidak
DO: mampu mengontrol
- Pasien tampak lemas, air liur dengan
baik.
mukosa bibir kering,
kulit kering ↓
Kesukaran
- BB sekarang :50 Kg, TB
menelan
: 171cm
↓
- IMT = Berat Badan (kg)
Ketidakseimb
: [Tinggi Badan (m) x angan Nutrisi
Tinggi Badan (m)] Kurang dari
Kebutuhan
= 50 kg : 1,71x1,71 m Tubuh
= 50 : 2,92
=17,1kg/m
Kesimpulan : Kategori IMT
berat badan kurang (<18,5)

3. Rabu,27 DS : Faktor Herediter Resiko infeksi

oktober Pasien mengatakan keluar berhubungan
↓
2021 nya air liur terus menerus dengan
Virus (papiloma yang
DO: ketidakadekuat
ditularkan melalui
- Kesadaran an pertahanan
hubungan sex) parasit,
composmentis tubuh sekunder
dan bakteri
- Mukosa bibir kering (D.0142)
↓
- Ada benjolan di
Rangsangan
lidah/sariawan dan karsinogen pada
bengkak di daerah mulut sel squamous
carcinoma pada
- Ada benjolan kecil mulut.
sebesar bola pingpong di
↓
dagu sebelah kiri
Plak keratosis ,
- Leukosit : 15.2 ribu/ul
ulserasi, tepi lesi yang
indurasi, kemerahan
pada rongga mulut

27
 ↓
Resiko infeksi

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (D.0077)
2. Defisit nutrisi b/d kurang asupan makanan (D.0019)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(D.0142)

II. Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d Tingkat nyeri (L.080665) Manajemen nyeri (I.03119)
agen cidera Definisi : Pengalaman 1. Kaji tanda – tanda vital
biologis (D.0077) sensorik atau emosional yang 2. Kaji secara komprehensif
berkaitan dengan kerusakan nyeri dengan PQRST
jaringan aktual atau 3. Beri posisi yang
fungsional dengan onset nyamanpada pasien
mendadak atau lambat 4. Observasi reaksi
berintensitas ringan hingga ketidaknyamanan secara
berat dan konsisten. nonverbal
Setelah dilakukan tindakan 5. Ajarkan teknik relaksasi
keperawatan selama 3 x 24
6. kolaborasi dengan tim medis
jam diharapkan nyeri dalam pemberian obat
berkurang/hilang dengan analgetik bila diperlukan
krietria hasil :
1. Pengungkapan klien
bahwa nyeri berkurang
2. Skala nyeri berkurang

28
 dari skala 5 menjadi
skala 2
3. Pasien tampak rileks
4. Pasien dapat melakukan
teknik relaksasi dengan
mandiri

2. Defisit nutrisi b/d Status nutrisi (L.06053) Manajemen nutrisi (I.03119)

kurang asupan Definisi : Keadekuatan
1. Monitor intake makanan
makanan asupan nutrisi untuk
dan cairan dan pola makan
(D.0019) memenuhi kebutuhan
2. Kaji adanya alergi
metabolisme
makanan
Setelah dilakukan tindakan
3. Timbang berat badan
keperawatan selama 3 x 24
secara rutin
jam diharapkan pasien dapat
4. berikan informasi tentang
terpenuhi kebutuhan
kebutuhan nutrisi
nutrisinya dengan kriteria
5. ajarkan makan sedikit tapi
hasil :
sering
1. Intake zat gizi
6. Kolaborasi dengan ahli
(nutrien) cukup
gizi dan tim medis untuk
2. Intake zat makanan
menentukan jumlah kalori,
dan cairan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Turgor kulit cukup
pasien dan penambahan
4. Konjungtiva tidak
suplemen/vitamin
anemis
5. Pola makan kembali
normal 3 kali sehari
dan habis 1 porsi

3. Resiko infeksi Tingkat infeksi (L. 14137) Pencegahan infeksi (I.14539)

berhubungan Definisi : derajat infeksi Definisi : mengidentifikasi dan
dengan berdasarkan observasi atau menurunkan risiko terserang
ketidakadekuatan sumber informasi organisme patogenik
pertahanan tubuh Setelah dilakukan tindakan Observasi

29
 sekunder 3x24 jam diharapkan tingkt - Monitor tanda dan
(D.0142) infksi pasien rendah dengan gejala infeksi local
kriteria hasil : dan sistemik

1. Kebersihan tangan (dari Terapeutik

skala 2 meningkat ke - Pertahankan teknik

skala 4) aseptic pada pasien

2. Kebersihan badan (dari berisiko tinggi

skala 2 meningkat ke Edukasi

skala 4) - Jelaskan tanda dan
3. Nafsu makan (dari skala gejala infeksi
2 meningkat ke skala 4) - Ajarkan cara mencuci
4. Demam (dari skala 2 tangan dengan benar
meningkat ke skala 4) - Anjurkan menungjatkan
5. Kemerahan (dari skala 2 asupan nutrisi
meningkat ke skala 4)
6. Kadar sell darah putih
(dari skala 2 meningkat
ke skala 4)
Status imun (L.14133)
Definisi : kekebalan tubuh
terhadap antigen internal dan
eksternal
Setelah dilakukan tindakan
3x24 jam diharapkan status
imun pasien tinggi dengan
kriteria hasil:
1. Integritas kulit (dari skala
2 meningkat ke skala 4)
2. Integritas mukos (dari
skala 2 meningkat ke
skala 4)

III. Implementasi

30
No Tanggal/ja Implementasi Respon pasien TTD
m
1 Rabu, 27 Okt 1. Mengkaji tanda – tanda Ds : ACC
2021 vital - Pasien mengatakan nyeri
08.00 WIB 2. Mengkaji secara di daerah mulut
komprehensif nyeri - Pengkajian PQRST :
dengan PQRST P : Nyeri saat mengunyah
3. Memberi posisi yang Q : seperti di sayat-sayat
nyamanpada pasien pisau
4. Mengobservasi reaksi R : bagian mulut
ketidaknyamanan secara S : skala 5
nonverbal T : terus menerus
5. Mengajarkan teknik Do :
relaksasi - klien tampak menahan
6. Berkolaborasi dengan tim nyeri dengan ekspresi
medis dalam pemberian wajah meringis
obat analgetik bila kesakitan
diperlukan - TTV :
TD : 138/76 mmHg
N : 77x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,4 derajat celcius
SPO2 : 97%
2 Rabu, 27 Okt 1. Monitor intake makanan DS: ACC
2021 dan cairan dan pola - Pasien mengatakan
09.00 WIB makan sehari makan hanya
2. Kaji adanya alergi makan bubur/makanan
makanan yang lunak 3 kali sehari
3. Timbang berat badan dan hanya makan 5
secara rutin sendok makan dari yang
4. berikan informasi disediakan, minum air
tentang kebutuhan putih sebanyak kurang
nutrisi lebih 500cc
5. ajarkan makan sedikit - pasien mengatakan

31
 tapi sering sudah memahami
6. Kolaborasi dengan ahli tentang pola makan yang
gizi dan tim medis untuk baik untuk kesehatannya
menentukan jumlah - Pasien mengatakan
kalori, nutrisi yang setelah sakit banyak
dibutuhkan pasien dan kekurangan berat badan
penambahan - Pasien mengatakan BB
suplemen/vitamin sebelum sakit 77kg
- Pasien mengatakan BB
sesudah sakit 50kg
- Pasien mengatakan
kurang nafsu makan
DO:
- BB sekarang :50 Kg, TB
: 171cm
- IMT = Berat Badan
(kg) : [Tinggi Badan (m)
x Tinggi Badan (m)]
= 50 kg : 1,71x1,71 m
= 50 : 2,92
=17,1kg/m
Kesimpulan : Kategori IMT
berat badan kurang (<18,5)
- pasien tampak pucat,
bibir kering, dan kulit
kering
- pasien tampak
mendengarkan dengan
baik, tampak kooperatif
3 Rabu, 27 Okt - Memonitor tanda dan Ds : ACC
2021 gejala infeksi local - Pasien mengatakan ada
10.00 WIB dan sistemik sariawan di sekitar mulut
- Memonitor hasil - Pasien mengatakan
pmeriksan banyak mengeluarkan air

32
 labratorium liur
Terapeutik Do :
- Mempertahankan - Pasien tampak sudah
teknik aseptic pada mengetahui tanda dan
pasien berisiko tinggi gejala infeksi
Edukasi - Pasien sudah mengetahui

- Menjelaskan tanda 6 langkah cuci tangan

dan gejala infeksi setelah diajarkan

- Mengajarkan cara - TTV :

mencuci tangan TD : 138/76 mmHg

dengan benar N : 77x/menit

Kolaborasi RR : 20x/menit
S : 35,4 derajat celcius
- Menganjurkan
SPO2 : 97%
meningkatkan
- Leukosit : 15.2 ribu/ul
asupan nutrisi
- Gusi tampak bengkak
- Mengajarkan diet
- Lidah adanya bercak-
yang di programkan
bercak putih
- Memberikan
- Asupan diet yang
antibiotik sesuai
diprogramkan sudah
program
dijalankan
1 Kamis, 28 1. Mengkaji tanda – tanda Ds : ACC
Okt 2021 vital - Pasien mengatakan nyeri
09.00 2. Mengkaji secara nya sedikit berkurang
komprehensif nyeri dan bisa
dengan PQRST mengurangi/mengatasi
3. Mengajarkan teknik nyeri nya dengan terapi
relaksasi relaksasi nafas dalam
4. Berkolaborasi dengan tim - Pengkajian PQRST :
medis dalam pemberian P : Nyeri saat mengunyah
obat analgetik bila Q : seperti di tusuk-tusuk
diperlukan R : bagian mulut
S : skala 4
T : Hilang timbul

33
 O:
TTV :
TD : 112/67 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3 derajat celcius
2 Kamis, 28 1. Memonitor intake Ds : Pasien mengatakan ACC
Okt 2021 makanan dan cairan dan sehari makan hanya makan
09.00 pola makan bubur/makanan yang lunak
2. Menimbang berat badan 3 kali sehari dan hanya
secara rutin makan 5 sendok makan dari
3. Mengajarkan makan yang disediakan, minum air
sedikit tapi sering putih sebanyak kurang lebih
500cc
DO: Pasien tampak masih
lemas
3 Kamis, 28 - Memonitor tanda dan Ds : ACC
Okt 2021 gejala infeksi local dan - Pasien mengatakan
10.00 sistemik masih ada sariawan di
- Memonitor hasil sekitar mulut
pmeriksan labratorium - Pasien mengatakan
Terapeutik masih banyak
- Mempertahankan teknik mengeluarkan air liur
aseptic pada pasien Do :
berisiko tinggi - Menerapkan five

Kolaborasi moment cuci tangan

- Menganjurkan - TTV:

meningkatkan asupan TD : 112/67 mmHg

nutrisi N : 82x/menit

- Mengajarkan diet yang di RR : 20x/menit

programkan S : 36,3 derajat
- Gusi tampak bengkak
- Lidah adanya bercak-
bercak putih

34
 - Asupan diet yang
diprogramkan sudah
dijalankan
1 Jumat, 29 1. Mengkaji tanda – tanda Ds : ACC
Okt 2021 vital - Pasien mengatakan nyeri
14.30 2. Mengkaji secara nya setelah di lakukan
komprehensif nyeri operasi biopsi
dengan PQRST - Pengkajian PQRST :
3. Mengajarkan teknik P : Nyeri saat membuka
relaksasi mulut
4. Berkolaborasi dengan tim Q : seperti di sayat-sayat
medis dalam pemberian pisau
obat analgetik bila R : bagian mulut
diperlukan S : skala 6
T : Hilang timbul
Do :
TTV :
TD : 110/77 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2 derajat celcius
2 Jumat, 29 1. Catat asupan dan haluaran Ds : pasien mengatakan ACC
Okt 2021 2. pantau asupan per oral sekarang sudah ada
15.00 dan anjurkan pasien untuk kemauan untuk makan , hari
sering minum air putih ini makan menghabiskan 1/2
porsi
DO: Pasien tampak lebih
rileks
3 Jumat, 29 - Memonitor tanda dan Ds : ACC
Okt 2021 gejala infeksi local dan - Pasien mengatakan
16.00 sistemik masih ada sariawan di
- Memonitor hasil sekitar mulut
pmeriksan labratorium - Pasien mengatakan
- Mempertahankan teknik masih banyak

35
 aseptic pada pasien mengeluarkan air liur
berisiko tinggi Do :
- Menerapkan five
moment cuci tangan
- TTV:
TD : 110/77 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2 derajat
- Gusi masih tampak
bengkak
- Lidah masih adanya
bercak-bercak putih

IV. Evaluasi
No.d Hari/tgl Evaluasi TTD
x
1 Rabu, 27 Okt 2021 S : ACC
08.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri di daerah mulut
- Pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat mengunyah
Q : seperti di tusuk-tusuk pisau
R : bagian mulut
S : skala 5
T : terus menerus
O:
- Kondisi umum lemah
- Kesadaran composmentis
- klien tampak menahan nyeri dengan ekspresi
wajah meringis kesakitan
- TTV :
TD : 138/76 mmHg
N : 77x/menit
RR : 20x/menit

36
 S : 35,4 derajat celcius
SPO2 : 97%
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dianjurkan bed rest
- Pengkajian nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Inj. Ketorolac 1 amp
2 Rabu, 27 Okt 2021 S : ACC
09.00 WIB - Pasien mengatakan sehari makan hanya makan
bubur/makanan yang lunak 3 kali sehari dan
hanya makan 5 sendok makan dari yang
disediakan, minum air putih sebanyak kurang
lebih 500cc
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan setelah sakit banyak
kekurangan berat badan
- Pasien mengatakan belum tahu informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Pasien mengatakan BB sebelum sakit 77kg
- Pasien mengatakan BB sesudah sakit 50kg
O:
- Keadaan umum tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- pasien tampak pucat, bibir kering, dan kulit
kering
- pasien tampak mendengarkan dengan baik,
tampak kooperatif
- BB sekarang :50 Kg, TB : 171cm
- IMT = Berat Badan (kg) : [Tinggi Badan (m) x
Tinggi Badan (m)]
= 50 kg : 1,71x1,71 m
= 50 : 2,92
=17,1kg/m

37
 Kesimpulan : Kategori IMT berat badan kurang
(<18,5)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitoring intake nutrisi
- Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Infus nacl 0,9% 20 tpm
3 Rabu, 27 Okt 2021 S : ACC
10.00 WIB - Pasien mengatakan belum tahu tanda dan gejala
infeksi
- Pasien mengatakan belum tahu mengetahui 6
langkah cuci tangan
- Pasien mengatakan ada sariawan di sekitar mulut
- Pasien mengatakan banyak mengeluarkan air liur
O:
- TTV :
TD : 138/76 mmHg
N : 77x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,4 derajat celcius
SPO2 : 97%
- Gusi tampak bengkak
- Lidah adanya bercak-bercak putih
- Leukosit : 15.2 ribu/ul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Injeksi Ciprofloxacin 400mg
- Asupan diet yang diprogramkan sudah dijalankan
- Memantau TTV
- Memantau hasil lab
- Mengajarkan 6 langkah cuci tangan
1 Kamis, 28 Okt S : Pasien mengatakan nyeri nya sedikit berkurang ACC
2021 dan bisa mengurangi/mengatasi nyeri nya dengan
09.00 terapi relaksasi nafas dalam

38
 - Pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat mengunyah
Q : cekot-cekot
R : bagian mulut
S : skala 4
T : Hilang timbul
O:
TTV :
TD : 112/67 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3 derajat celcius
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pengkajian nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Inj. Pct 1 gr
2 Kamis, 28 Okt S : ACC
2021 - Pasien mengatakan sehari makan hanya makan
10.00 bubur/makanan yang lunak 3 kali sehari dan
hanya makan 5 sendok makan dari yang
disediakan, minum air putih sebanyak kurang
lebih 500cc
- Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan
O:
- Keadaan umum tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- pasien tampak pucat, bibir kering, dan kulit
kering
- BB sekarang :50 Kg, TB : 171cm
- IMT = Berat Badan (kg) : [Tinggi Badan (m) x
Tinggi Badan (m)]
= 50 kg : 1,71x1,71 m
= 50 : 2,92

39
 =17,1kg/m
Kesimpulan : Kategori IMT berat badan kurang
(<18,5)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitoring intake nutrisi
- Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Infus nacl 0,9% 20 tpm
3 Kamis, 28 Okt S : ACC
2021 - Pasien mengatakan ada sariawan di sekitar mulut
11.00 - Pasien mengatakan banyak mengeluarkan air liur
O:
- TTV :
TD : 112/67 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3 derajat celcius
- Gusi tampak bengkak
- Lidah adanya bercak-bercak putih
A : Resiko infeksi tetapi infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Asupan diet yang diprogramkan sudah dijalankan
- Memantau TTV
- Injeksi Ciprofloxacin 400mg
1 Jumat, 29 Okt S : Pasien mengatakan nyeri sekali setelah operasi ACC
2021 tindakan biopsi
14.30 Pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat membuka mulut
Q : seperti di sayat-sayat
R : bagian mulut
S : skala 6
T : Hilang timbul
O:
TTV :

40
 TD : 110/77 mmHg
N : 85x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,2 derajat celcius
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi
- Injeksi pct 1gr
2 Jumat, 29 Okt S : pasien mengatakan sekarang belum makan ACC
2021 setelah tidakan operasi biopsi
15.00 O: Pasien tampak lebih cemas
A : Defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Jumat, 29 Okt S : ACC
2021 - Pasien mengatakan selesai melakukan operasi
16.00 biopsi
- Pasien mengatakan banyak mengeluarkan air liur
O:
- TTV :
TD : 112/67 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3 derajat celcius
A : Resiko infeksi tetapi infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Asupan diet yang diprogramkan sudah dijalankan
- Memantau TTV
- Injeksi Ciprofloxacin 400mg

41