ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CF FEMUR

DIRUANG PLAMBOYAN 10

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr MOEWARDI

DISUSUN OLEH:

BAIQ ASRIATI 071212071

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2022
1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 18 Agustus 2022
Jam masuk : -
Ruang : FLAMBOYAN 10
No. Register : -
Diagnosa Medis : FRAKTUR FEMUR
Tanggal Pengkajian : 19 AGUSTUSTUS 2022

A. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat :

b. Identitas Penanggung
Nama : Ny R
Umur : 25
Jenis Kelamin : P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Agama : islam
Suku : jawa
Alamat :
Hubungan Dengan Klien : ibu

B. Riwayat Penyakit

1. Riwayat keluhan utama : Klien mengeluh nyeri di kaki sebelah kanan Pengkajian nyeri di
dapatkan:
 P: Klien mengatakan nyeri saat kaki kanan mengalami pergerakan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R:Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kanan
S:Klien menunjukkan nyeri dengan skala 4
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul,
2. Riwayat kesehatan masa lalu :klien mengatakan tidak mempunyai Riwayat Kesehatan
masa lalu
3. Riwayat kesehatan keluarga :pasien mengatakan tidak ada keluarga yg mengalami
DM
4. Genogram

Keterangan: : Laki-laki (hidup) : Laki-laki (meninggal)

: Perempuan (hidup) : Perempuan (meninggal)

: Garis pernikahan : Garis keturunan

: Tinggal serumah : Pasien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, dindingnya sudah tembok, lantainya
keramik.
2. Jumlah kamar
 Pasien mengatakan jumlah kamarnya ada 3 kamar tidur, ruang sholat, dan memiliki
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tingal bersama suami dan anaknya
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan pedesaan dan rumah layak dihuni

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : keaadan umum pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : GCS E4M6V5 =15
TTV :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,2o C
Pernafasan : 18x/ menit
1. System Pernafasan
Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : pernafasan pasien tidak mengalami dyspnea
Irama : reguler
Kesimetrisan : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : Tidak
d. Patensi nares/ hidung : aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : pasien tidak batuk
Sputum : pasien tidak mengeluarkan sputum
Karakteristik : tidak ada
f. Taktil fremitus : taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru : sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid clavikulla
sinistra.
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas : ekstremitas atas bagian kiri terpasang infus
suhu : 37,2o C warna : sawo matang
a. Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
b. Varises : pasien tidak memiliki varises , phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
c. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
d. Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : anemis
e. Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain :-
3. System persyarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami
kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : tidak ada
c. Diplopia :pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih mengingat
semua yang terjadi.
Data Obyektif :
 a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti
a. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu, tempat dan
orang.
b. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC I : tidak ada gangguan penciuman
NC II : penglihatan jelas
NC III : pergerakan bola mata simetris
NC IV : koordinasi pergerakan mata normal
NC V : tidak ada gangguan menelan, reflek baik
NCVI : pergerakan abduksi mata normal
NC VII : pasien dapan mengekspresikan wajah dengan baik
NC VIII : fungsi pendengaran baik
NC XI : pasien dapat membeda-bedakan macam-macam rasa
NC X : reflek menelan baik
NC XII :
NC XIII : dapat menggerakkan lidah sesuai instruksi
c. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien, sikap
pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas pasien
dibantu oleh anaknya
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Tonus otot : pasien tidak mengalami kelemahan otot
Kekuatan otot : tidak mengalami gangguan otot
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan sebelumnya tidak mengalami riwayat
gangguan kulit
a. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
b. Gatal : pasien mengtakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : pasien mengatakan tidak ada masalah
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah
5. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
a. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK tetapi
memerlukan bantuan dari keluarganya
b. Pola BAK : pola BAK pasien terpasang DC 200 cc
c. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin :
Jumlah : 200 cc Bau : khas urin
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama dirumah
sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau sesuai diet
dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari
c. Jenis diit : makanan rendah karbohidrat, tinggi serat
 d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari
dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit, tetapi pasien hanya
menghabiskan setengah porsi dietyang sudah disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Mual : ada Muntah : tidak
f. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
g. Pola BAB : Frekuensi : BAB 1x sehari dengan frekuensi lembek
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : padat
h. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang :65Kg, TB 154 cm ,Bentuk tubuh : simetris
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : Perut tampak sedikit cembung
e. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, pembesaran abdomen
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Palpasi : tidak terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : 3
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Anus :
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massa
h. Hasil temuan lain : tidak ada
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran
baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang
sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa
baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
a. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif:
Pemeriksaan Mata:
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
 Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung:
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Pemeriksaan Telinga:
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :pasien mengatakan mempunyai
riwayat DM
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
 h. Pembesaran payudara pada laki-laki : pasien mengatakan tidak ada pembesaran
payudara ( pasien laki-laki)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak
ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
9. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalmi masalah
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif:
a. Muntah : tidak muntah
b. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
c. Turgor kulit : Tugor kulit baik
d. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
e. Kelembaban kulit : kulit kering
f. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
g. Tekstur lidah : elastis
h. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
i. Edema : umum : tidak ada edema
j. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
k. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
 c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse
darah Kapan : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada

b. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit

c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
11. System Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : Tidak , kapan : pasien mengatakan sebelumnya belum
pernah ada riwayat transfuse darah.
Jumlah : tidak pernah.
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari hari dengan normal, selama sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari
di rumah sakit dibantu oleh suami
b. Perasaan bosan/tidak puas : Pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien , pasien tampak gelisah dah
sulit tidur
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 3-4 jam/hari siang : tidak bisa tidur siang.
e. Hasil temuan lain : Keluarga pasien mengatakan pasien susah tidur dan kadang
terbangun
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan pasien masih normal dengan RR : 18 x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata pasien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan nyeri yang tak kunjung hilang, ingin
segera pulih dan melakukan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang
lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
 e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai
suami dan ayah bagi anaknya pasien juga masih memiliki orangtua.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya
baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak dan orangtua.
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : tidak jelas
Afasia / disartria : pasien mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mengalami gangguan berkomunikasi
e. Hasil temuan lain :
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri dan anaknya.
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan kurang rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
 d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
4. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa
Indonesia.
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama
yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan
kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih
baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan
menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan tentang kondisi
yang pasien alami sekarang ini
F. Data Penunjang
22 -08-2022
Pemeriksaa Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Laju endap darah 1 jam 58 Mm/jam 0-20
Kimia klinik
Alkali fosfatase 75 u/l 42-98
Protein total 7,4 g/dl 6,4-8,3
Albumin 4,0 g/dl 3,5 -5,2
Clobulin 3,4 g/dl -
LDH 584 u/l 140-300
Hs-CRP 1,11 Mg/dl <.85

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

SGPT 21 u/l <34
Creatinine 0,7 Mg/dl 0,6-1.1
Ureum 27 Mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3,7 Mmol/L 3.3-5.2
Clorida darah 101 Mmol/L 98-106
ROLOGI
HEPATITIS
HBsAg Nonreactive Nonreactive

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMOGLOBIN
RUTIN
Hemoglobin 9.9 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 29 % 33-45
 Leukosit 14.6 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 228 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.52 Juta/ul 4.10-5.10
KIMIA KLINIK
Albumin 3.5 g/dl 3.5-5,2
ELEKTROLIT
Natrium darah 133 Mmol/L 136-145
Kalium darah 4.2 Mmol/L 3.3-5,1
Chlorida darah 100 Mmol/L 98-106

G. Pemeriksaan radiologi
Kesimpulan : fraktur patoligis pada collum femur kanan
H. Penatalaksaan Terapi Medis :
Santalgesik
Pregabalin oral
Mecobalamin 500mg
Ranitidine 50mg
ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
. Keperawatan
1. 22 Ds : Fraktur Nyeri akut
AGUSTUS P: Klien mengatakan nyeri
2022 saat paha kiri mengalami Pergeseran fragmen
pergerakan tulang
Q: Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
Prosedur
R:Klien mengatakan nyeri di
bagian paha kiri pembedahan
S:Klien menunjukkan nyeri
dengan skala 4 Efek anastesi mulai
T: Klien mengatakan nyeri menghilang
hilang timbul, saat nyeri
muncul sekitar 10 menit Pelepasan mediator
nyeri
Do :
Klien tampak meringis
kesakitan dan memegangi Impulse ke otak
daerah paha kiri saat nyeri
muncul. Hasil tanda-tanda Persepsi nyeri
vital:
TD : 110/75 mmHg,
Nadi : 82x/menit, Nyeri Akut
RR : 21x/menit,
Suhu : 37.10C.
Klien terpasang bidai pada
kaki kanan , terpasang NaCl
0,9% di tangan kiri
2. 22 agustus Ds : Klien mengatakan dalam Fraktur Gangguan
2022 aktivitas selama di Rumah
Mobilitas
Sakit makan atau minum, Pergeseran fragmen
mandi, berpakaian dan tulang Fisik
ambulasi ROM di bantu oleh
orang lain. Sedangkan Prosedur
toileting, mobilitas di tempat pembedahan
tidur dan berpindah di bantu
orang lain dan alat Pemasangan orif
Do :
Klien tampak lemah, Perubahan pada
kebutuhan ADL dibantu oleh anggota tubuh
keluarga, klien
terpasang infus NaCl 0,9% di Daya topang tubuh
tangan kiri , kekuatan otot menurun
ekstremitas bawah 5/2, hasil
Sulit bergerak
rontgen radiologi
menunjukkan fraktur patologis Gangguan
pada collum femur kanan ,bone
 metastasis berupa multiple lesi Mobilitas Fisik
titik pada os llium
kanan,acetabulum kanan ,ramus
pubis interior et superior kanan
dan 1/3 proksimal os femur
kanan
3. 22 Agustus DS: Fraktur Risiko Jatuh
2021 - Pasien mengatakan merasa
nyeri saat menggerakkkan Pergeseran fragmen
atau mengubah posisi kaki tulang
kanannya
DO: Prosedur
- Pasien tampak lemah pembedahan
- Pasien tidak dapat turun dari
tempat tidur dan pergi ke Pemasangan orif
kamar mandi
Perubahan pada
anggota tubuh

Daya topang tubuh

menurun

Sulit bergerak

Gangguan
Mobilitas Fisik

Risiko Jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik (D.0142)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan ketidakmampuan pergerakan
sendi (D.0054)
3. Risiko Jatuh berhubungan dengan kondisi pasca operasi (D.0143)

RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
.
1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) Definisi: Definisi:
Definisi: Pengalaman sensorik atau Mengidentifikasi dan mengelola
Pengalaman emosional yang berkaitan dengan pengalaman sensorik atau emosional
sensorik atau kerusakan jaringan actual atau yang berkaitan dengan kerusakan
emosional yang fungsional, dengan onset jaringan atau fungsional dengan onset
berkaitan dengan mendadak atau lambat dan mendadak atau lambat dan
kerusakan berintensitas ringan hingga berat berintensitas ringan hingga berat dan
jaringan actual dan konstan. konstan.
 atau fungsional, Setelah dilakukan tindakan Tindakan:
dengan oset keperawatan selama 3x24 jam Observasi
mendadak atau diharapkan pasien dapat - Identifikasi lokasi, karakteristik,
lambat dan memenuhi kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
berintensitas 1. Keluhan nyeri dari skala 2 intensitas nyeri
ringan hingga cukup meningkat diturunkan - Identifikasi skala nyeri
berat yang menjadi skala 5 menurun - Identifikasi respon nyeri non
berulang kurang 2. Meringis dari skala 2 cukup verbal
dari 3 bulan. meningkat diturunkan - Identifikasi factor yang
menjadi skala 5 menurun memperberat dan memperingan
3. Gelisah dari skala 2 cukup nyeri
meningkat diturunkan - Monitor keberhasilan terapi
menjadi skala 5 menurun komplementer yang sudah
4. Kesulitan tidur dari skala 2 diberikan
cukup meningkat diturunkan Terapeutik
menjadi skala 5 menurun - Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
2. Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi
Mobilitas Fisik Definisi: (I.05173)
(D.0054) Kemampuan dalam gerakan fisik Definisi:
Definisi: dari satu atau lebih ekstremitas Memfasilitasi pasien untuk
Keterbatasan secara mandiri. meningkatkan aktivitas pergerakan
dalam gerakan Setelah di lakukan tindakan fisik.
fisik dari satu keperawatan selama 3x24 jam di Tindakan
atau lebih harapkan klien memenuhi kriteria Observasi
ektremitas secara hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau
mandiri. - Pergerakan ekstremitas dari keluhan fisik lainnya
skala 2 cukup menurun - Identifikasi toleransi fisik
ditingkatkan menjadi skala 4 - Monitor kondisi umum selama
cukup meningkat melakukan mobilisasi
- Kekuatan otot dari skala 2 Terapeutik
cukup menurun ditingkatkan - Fasilitas aktivitas mobilisasi
menjadi skala 4 cukup - Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkat
meningkatkan pergerakan
- Nyeri dari skala 1 meningkat
diturunkan menjadi skala 4 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
cukup menurun
mobilisasi
- Kecemasan dari skala 1
- Anjurkan melakukan mobilisasi
meningkat diturunkan
 menjadi skala 4 cukup dini
menurun - Anjurkan mobilisasi
- Gerakan terbatas dari skala 1
meningkat diturunkan
menjadi skala 4 cukup
menurun
- Kelemahan fisik dari skala 1
meningkat diturunkan
menjadi skala 4 cukup
menurun
3. Risiko Jatuh Ambulasi (L.05038) Pencegahan Jatuh (I.14540)
(D.0143) Definisi: Definisi:
Aktivitas berjalan dari satu tempat Mengidentifikasi dan menurunkan
Definisi:
ke tempat lainnya secara mandiri risiko terjatuh akibat perubahan
Berisiko baik dengan atau tanpa bantuan kondisi fisik atau psikologis.
mengalami alat. Tindakan
kerusakan fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi
dan gangguan - Identifikasi factor risiko jatuh
keperawatan selama 3x24 jam
kesehatan akibat
diharapkan pasien dapat - Identifikasi factor lingkungan
terjatuh.
memenuhi kriteria hasil: yang meningkatkan risiko jatuh
1. Menopang berat badan dari - Monitor kemampuan berpindah
skala menurun 1 ditingkatkan dari tempat tidur ke kursi roda
menjadi skala 4 cukup dan sebaliknya
meningkat Terapeutik
2. Berjalan dengan langkah yang - Pastikan roda tempat tidur dan
efektif dari skala menurun 1 kursi roda selalu dalam kondisi
ditingkatkan menjadi skala 4 terkunci
cukup meningkat - Pasang handrail tempat tidur
3. Berjalan dengan langkah - Atur tempat tidur mekanis pada
pelan dari skala menurun 1 posisi terendah
ditingkatkan menjadi skala 4 - Gunakan alat bantu berjalan
cukup meningkat - Dekatkan bel pemanggil dalam
4. Berjalan jarak pendek dari jangkauan pasien
skala menurun 1 ditingkatkan Edukasi
menjadi skala 4 cukup - Anjurkan memanggil perawat
meningkat jika membutuhkan bantuan
5. Nyeri saat berjalan dari skala untuk berpindah
2 cukup meningkat - Anjurkan berkonsentrasi untuk
ditingkatkan menjadi skala 4 menjaga keseimbangan tubuh
cukup menurun
CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil TTD
.
1. 22 agustus - Menggunakan DS:
2022 komunikasi terapeutik - Pasien mengatakan
untuk mengetahui masih nyeri dibagian
pengalaman nyeri kaki
- Membantu pasien untuk - Keluarga klien
memberikan posisi yang mengatakan pasien
nyaman masih belum mampu
- Mengakaji nyeri hal-hal mengerakan anggota
yang memperberat nyeri ekstremitas bawah
DO:
- Semua aktivitas dibantu
oleh keluarga
- Pasien melakukan
aktivitas hanya
ditemapat tidur

2. 23agustus - Menngkaji kemampuan DS:

2022 pasien dalam mobilisasi Pasien mengatakan nyeri
- Jangan posisikan pasien saat menggerakkan bagian
dengan penekanan pada esktremitas bawah
area kaki yang fraktur DO:
- TTV
TD: 135/90 mmHg
N: 80x/menit
RR: 18 x /menit
S: 36̊ C

3. 24 agustus - Anjurkan klien DS

2022 menggunakan alas kaki - Pasien mengatakan
yang tidak licin seperti akan tetap
menggunakan sandel
 karet yg bawahnya
- Anjurkan keluarga untuk karet ,dan pasien
mengawasi klien dan mengatakan sudah
memahami klien saat trauma dengan
kekamar mandi kejadian yang
pernah dialami
sebelumnya
DO
-

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/ Tanggal Evaluasi Hasil TTD

Dx
1 22 agustus S:
2022 - Nyeri berkurang setelah diberikan injeksi
- Tanpa sadar saat diajak bicara rasa nyeri yang
diarasakan berkurang
- Nyeri dirasakan dibagian lutut

O:
- Skala nyeri 4
- Ekpresi wajah pasien tampak meringis meringis
kesakitan
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

2 22 agustus S:
 2022 - Nyeri berkurang saat dialihkan perhatiannya
dengan diajak bicara
- Nyeri hanya akan bertambah saat kaki digerakkan
O:
- TTV
TD: 130/90 mmHg
N: 80x/menit
RR: 18 x /menit
S: 36̊ C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
3 22 agustus S:
2022 - Pasien mengatakan masih nyeri ,nyeri nya hilang
timbul
O:
- Skala nyeri 4
- Ekspresi wajah pasien tampak meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1 23 agustus S:
2022 - pasien mengatakan masih enggan untuk beraktivitas
karena nyeri saat menggerakkan kaki
O:
- mobilitas fisik pasien agak terbatas
- aktivitas pasien masih ditempat tidur
- aktivitas pasien diabntu keluarga
- pasien tidak mampu berpibdah
A:
Hambatan mobilitas fisik
 P:
Lanjutkan intervensi

2 23 agustus S:
2022 - pasien tidak bisa miring kiri dan kanan
O:
- TTV
TD :130/90 mmhg
N: 80x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
3 23 agustus S:
2022 - Pasien tampak posisi semi fowler
- Aktivitas pasien hanya ditempat tidur
O:
- TD :120/90
- N :80x/menit
- S :36,5
- RR: 16 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. 24 agustus S:
2022 - Pasien mengatakan susah bergerak
- Klien tampak lemah
O:
- TD :110/70
- N: 76 x/menit
O:
- Masalah belum teratasi
 P:
- Lanjutkan intervensi
2 24 agustus S:
2022 - Pasien mengatakan masih susah bergerak
- Klien tampak lemah
O:
- TD :110/70
- N: 76 x/menit
O:
- Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3. 24 agustus S:
2022 - Pasien mengatakan masih mencoba untuk
menggerakkan kakinya dan menggerakkan
bedannya
- Klien tampak sedikit lemah
O:
- TD :110/70
- N: 76 x/menit
O:
- Masalah teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan intervensi