ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN POST OP CHOLELITHIASIS

Nama Mahasiswa : Lastiani Dona Rosanti

Semester/Tingkat : 1/Ners
Tempat Praktek : RSI Siti Khadijah Palembang
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. N
2. Umur : 57 Tahun
3. Alamat : Desa Karang Endah Selatan
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 24 Oktober 2022
6. Nomor Rekam Medis : 274158
7. Bangsal : Marwah
8. Diagnosa Medis : Cholelithiasis

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Pasien mengatakan makan seperti biasa (nasi, sayur, lauk, dll), tidak pernah
mengkosumsi alkohol dan jarang berolahraga.

PENGKAJIAN

B. RIWAYATKESEHATAN
1. Keluhan Utama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
- Nyeri di bagian perut kanan atas menjalar hingga kebelakang seperti ditusuk-tusuk

1. Riwayat Kesehatan saat ini

Alasan masuk rumah sakit :
- Pasien mengatakan nyeri di perut kanan seperti ditusuk-tusuk

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah dialami :
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit batu ginjal

Pernah dirawat ( √ ) ya ( ) Tidak

Alaergi :
1. Makanan
- Pasien mengatakan alergi mengkonsumsi Udang
2. Obat – obatan
- Pasien mengatakan tidak ada riwayat aleri obat-obatan
3. Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/ alkohol
- Pasien mengatakan tidak merokok/minum kopi/alcohol

3. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit menular :
- Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular
 Penyakit Keturunanan
- Pasien mengakatan tidak ada riwayat penyakit keturunan
4. Genogram

X X X X

PX X

Keterangan : Laki-laki

Perempuan

PX Pasien

---- Hub. Anak

Hub. Perkawinan

X X Meninggal

GI = Generasi I tidak dapat pernah mengalami penyakit yang sama

G II = Pasien dengan diagnose post operasi hernia umbilicalis
G III = Generasi III tidak pernah mengalami penyakit yang sama

C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

i. Tipe tempat tinggal : Rumah Tinggal
ii. Jumlah kamar : 2 Kamar
iii. Jumlah penghuni : 3 Orang
iv. Kondisi tempat tinggal : Bersih/ Normal

D. PENGKAJIAN SISTEM TUBUH

Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale : E = 4 M = 6 V =5 = 15
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x / Menit
Suhu : 36,2○ C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem Pernapasan
Data Subyektif
a. Dispnea ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Perokok ( ) Ya ( √ ) Tidak,
c. Pengetahuan batuk efektif
- Pasien mengatakan tidak mengengetahui batuk efektif
d. Hasil Temua Lain : Tidak ada kelainan

Data Objektif
Inpeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Auskultasi : Vesikuler
a. Suara napas : Sonor
b. Kesismetrisan : Dada tampak sismetris
c. Penggunaan otot bantu pernapasan ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Pernapasan cuping hidung ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Batuk : Tidak ada
f. Sputum : Tidak ada
g. Taktilfremitus : Tidak ada
Perkusiparu: sonor
a. Sianosis : Tidak ada
b. Hasil Temua Lain : Tidak ada kelaianan

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Objektif
Inpeksi : ictus cordi teraba
Perkusi :-
Palpasi :-
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
1. Tekanan darah berbaring : 120/70 mmHg
Duduk : 120/70 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : lup-dup
3. Ekstremitas :
suhu : 36,2○ C
Warna: Kuning Langsat
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : 2-3 detik
Varises : Tidak ada
Plebitis : Tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : <. 3 detik
Membrane mukosa : bibir : Kering,
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sclera : Normal
4. Hasil temuan lain : Tidak ada kelainan

Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
- Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi/jantung.
 b. Riwayat edema ( X ) , batuk berdarah ( X )
c. Hasil temuan lain : tidak ada kelaianan
3. Sistem Muskuloskletal
Data Subyektif
a. Riwayat kecelakaan :
- Kelemahan otot perut karena adanya post op di perut
Fraktur :- Kapan :-
Kondisi : - Pengobatan : -
Sembuh : -
4. Sistem Persarafan
Data Subyektif
a. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : -
b. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : -
c. Penurunan sensori : -

Data Objektif
a. Paralisis : -
b. Letargi : -
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang :
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I : Normal
NC II : Normal
NC III : Normal
NC IV : Normal
NC V : Normal
NC VI : Normal
NC VII : Normal
NC VIII : Normal
NC IX : Normal
NC X : Normal
NC XI : Normal
NC XII : Normal
e. Fungsi motorik :
Infeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Tidak ada
Kemampuan berjalan : Normal
Kemampuan kooridinasi : Normal
Tremor : Tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi : Normal
Tonus otot : Normal
Kekuatan otot : 5,5,5,5
Kemampuan mobilisasi : Normal
Deformitas : tidak
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : (+), trisep : (+)
fatella : (+), archiles : (+)
Reflek patologis : -
g. Hasil temuan lain : Tidak ada kelainan
5. Sistem Integumen
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan kulit : adanya luka post op pada perut kanan
b. Keluhan klien : pasien mengatakan nyeri di perut kanan
c. Gatal : -
d. Hasil Temua Lain : Tidak ada temuan lain
Data Objektif
a. Adanya lesi / luka/ eritema : luka post operasi
b. Lokasi lesi / luka/ eritema : perut kanan
c. Jumlah lesi / luka/ eritema : -
d. Stadium luka :-
e. Warna luka : kemerahan
f. Ukuran luka :-
g. Tanda – tanda luka :-
h.Hasil Temua Lain. : Tidak ada kelainan
-

6. Sistem Perkemihan
Data Objektif
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan memiliki riwayat batu
ginjal
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Tidak ada
d. Kesulitan BAK : Tidak ada
e. Pola BAK : 5-7 Kali Perhari
f. Hasil Temuan Lain : Tidak ada kelainan
Data Subjektif
a. Retensi urin : - inkontinensia urine : -
b. Distensi : -
c. Karakteristik urine :
Jumlah : 1500 ml
Bau : Khas
Warna : Kuning Jernih
Hasil temuan lain : Tidak ada kelainan

7. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : Tidak ada
b. Kebiasaan makan : Normal
c. Jenis diet : Tidak ada
d. Jumlah makanan per hari : 2-3 Kali
e. Kehilangan selera makan : tidak ada
f. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
g. Nyeri abdomen : ada / tidak Kuadran / region : perut kanan
h. Gangguan mengunyah : tidak ada , menelan : tidak ada
i. Pola BAB : Frekuensi : 1 kali sehari, konsistensi kesulitan : Tidak ada
j. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
a. BB sekarang : 60 kg, TB : 164 cm
b. Halitosis (bau mulut ) : tidak ada
c. Kondisi mulut : bersih, gigi : rapi, lidah : merah mudah ,faring : - ,tonsil : -
 d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : scar pada perut kanan bawah
Auskultuasi : -
Perkusi :-
Palpasi :-
e. Hernia/massa : tidak ada
f. Pola BAB : Frekuensi : 1 Kali Sehari, warna : Coklat, konsistensi : Lunak, bau : Khas
g. Anus : tidak ada masalah
h. Hasil temuan lain : Tidak ada
8. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada masalah
b. Riwayat trauma infeksi mata/telinga : tidak ada masalah
c. Riwayat katarak : tidak ada masalah
d. Riwayat glaucoma : tidak ada masalah
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak ada masalah
f. Gangguan penglihatan : tidak ada masalah, Kemampuan pendengaran : tidak ada
masalah
g. Nyeri hidung/telinga : tidak ada masalah
h. Telinga berdengung/tinnitus : tidak ada masalah
i. Sensasi pengecapan : tidak ada masalah
j. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan :
Lapang padang : normal
Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : normal
Pemeriksaan fisik mata : area orbital ; edema : Tidak ada
hematom : Tidak ada, lesi/luka : Tidak ada, massa : Tidak ada
Kelenjar lakrimal : -, kunjungtiva : Normal
Sclera : Normal, kornea : Normal, iris : Normal
Pupil : bentuk : simetris, ukuran :-
Kesimetrisan : isokor, reaksi terhadap cahaya : normal
b. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : Simetris, Keluar cairan : tidak ada, perdarahan/epistaksis : tidak ada
b. Palpasi : -, perubahan anatomis: , nyeri : tidak ada
c. Sinus frontalis : tidak ada , sinus maksilaris : tidak ada
d. Patensi aliran udara dalam nares : -
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : simetris
b. Inspeksi telinga dalam : - ,kebersihan : bersih , lesi : tidak ada
massa : tidak ada, serumen : tidak ada
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada ,massa : -
d. Pemeriksaan rinne : tidak ada masalah, weber : tidak ada masalah
Swabach : tidak ada masalah
e. Hasil temual lain : Tidak ada masalah
9. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak ada
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kedutan otot : tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
Data Objektif
a. Intake cairan : Infus – RL 2000ml
b. Output cairan : BAK 1500ml
c. Balance cairan : tidak ada masalah
d. Muntah : tidak ada
e. Turgor kulit : Elastis
f. Tekstur kulit : Lembut
g. Kelembaban kulit : Lembab
h. Kelembaban membran mukosa : Kering
i. Tekstur lidah : Kasar
j. Tekanan vena jugularis : Normal
k. Edema : tidak ada
l. Lingkar abdomen : 60cm
m. Perpusi perifer : tidak ada
n. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

10. Sistem Imun

Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : -
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : tidak ada
f. Transfuse darah/jumlah : -, Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat Pembedahan : ada
i. Riwayat imunisasi dewasa : ada
j. Riwayat penggunana obat-obat steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : tidak ada ,lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada ,dermatitits : tidak ada Imflamasi : tidak
ada ,pengeluaran secret : tidak ada ,
Ulticaria : tidak ada
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya/tidak
 b. Penggunaan kondom saat berhubungan : ya/tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : ada/tidak

Data Objektif
a. Wanita :
1. Usia menarche : - ,Lama siklus haid : 5-7 Hari
Menstruasi terakhir : 2018
Gangguan menstruasi : tidak ada, Menopause : 2018
2. Rabbas vagina : - ,Warna : -
Bau : - , banyaknya : - ,Waktu keluar : -
3. Penggunana alat kontrasepsi : ya/tidak
4. Pemeriksaan payudara : tidak ada
5. Pemeriksaan PAP Smear : tidak ada
6. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

12. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfuse darah : - , Kapan :-, Jumlah : -

E. DATA TAMBAHAN
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
Data Subjektif
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : mengurus rumah tangga
b. Perasaan bosan/tidak puas : tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
d. Lama waktu tidur : malam: 7-8 Jam, siang : 1-2 Jam
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
b. Status mental : terlihat mengantuk
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : ya
f. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data Subjektif
a. Factor-faktor stress : tidak ada
b. Cara mengatasi stress : -
c. Masalah-masalah : -
d. Status hubungan : Menikah
e. Factor-faktor budaya : tidak ada
f. Gaya hidup : sederhana
g. Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
h. Peran dalam keluarga : Orang Tua
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : baik
j. Orang pendukung : Suami
k. Komunikasi dengan orang lain : Baik
l. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
 Data Objektif
a. Status emosional : tenang
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : tidak ada
c. Bicara : jelas
d. Kemampuan komunikasi non verbal : tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

3. Activity Daily Living

Data Subjektif
a. Aktifitas sehari-hari : Mandiri
Makan : 2-3 Kali Sehari ,kebersihan diri : Mandi 1-2 Kali Sehari
Berpakaian : Setelah mandi selalu diganti baju yang baru, toileting : 5-7 Kali Sehari
b. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
Data Objektif
a. Penampilan umum : Baik
b. Cara berpakaian : Rapih
c. Bau badan : Tidak
d. Kebersihan badan : Bersih, kuku : Rapih
Kulit kepala : Bersih ,kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah

4. Ketidaknyamanaan
Data Subjektif
a. Perasaan Nyeri : Perut bagian kanan, intensitas : skala 4
Frekuensi : nyeri bertambah ketika banyak gerak, durasi : 10-15 Menit
Kualitas : seperti ditusuk-tusuk,
b. Factor-faktor pencetus : adanya tindakan operasi
c. Factor pemberat : -
d. Cara menghilangkan : dengan mengatur posisi nyaman ,
keberhasilan : iya
e. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
Data Objektif
a. Mengerutkan muka : Tidak ,menjaga area nyeri : Ya
b. Respon emosional : Ya, penyempitan focus : Tidak
c. Hasil temuan lain : Tidak ada masalah
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal &
JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Harga Normal Satuan
Jam

Hb 13.2 12.0 – 16.0 mg/dL

24-10-2022
16.30 Lekosit 13.0 5.0 – 10.0 10x*3/ul

Hematokrit 40 37 – 47 %

Trombosit 265 150 – 450 K/ul

Basofil 0 0.0 – 2.5 %

Eosinofil 2.0 0.0 – 7.0 %

Batang 0.0 2.0 – 6.0 %

Segmen 64.0 50.0 – 70.0 %

Limfosit 6.0 20.0 – 60.0 %

Monosit 6.0 2.0 – 15.0 %

GDS 112 70 - 105 mg/dL

Ureum 20 15 - 39 mg/dL

Kreatinin 0.9 0.6 - 1.1 mg/dL

Bilirubin Total 0.5 0.00 – 1.00 mg/dL

Bilirubin Direk 0.1 Up to 0.2 mg/dL

Bilirubin Indirek 0.40 0.0 – 0.65 mg/dL

Natrium 141.2 136.0 – 145.0 mmol/L

Kalium 3.78 3.50 – 5.10 mmol/L

2. Pemeriksaan Diagnostik

1. Thorax PA
Pada tanggal 19 Oktober 2022 dilakukan pemeriksaan Thorax PA, dengan hasil :
 Keterangan Klinis : cholelitiasis
 Kesan : cord dan pulmo tak tampak kelainan

ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Cholelitiasis
Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 274158
No. Kamar Bed : Marwah 14.2 Hari/tanggal : 25 Oktober 2022

No Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan Paraf

Keperawatan Perawat
Ds : Tindakan operasi/ insisi Nyeri Akut Lastiani Dona
- Pasien Mengatakan nyeri
pada saat pasca operasi di
Adanya luka sayatan pada
perutnya
- Pasien mengatakan perut
perut terasa ditusuk-tusuk
Do : Terputusnya
- Ekspresi meringis kontinvitas/jaringan
- Bersikap protektif
mengenai serabut saraf
- P : nyeri bertambah saat
bergerak
Nyeri akut
Q : seperti di iris-iris
R : Perut bawah
S : Skala 4
T : terus menerus
Ds : Tindakan operasi/ insisi Gangguan Integritas Lastiani Dona
- Pasien mengatakan mual, Kulit/Jaringan
muntah, tidak nafsu makan
Adanya luka sayatan pada
Do :
- KU : Lemah perut
- Tampak pucat
- TTV
Terputusnya
TD : 130/80mmHg
kontinvitas/jaringan
N : 84x/menit
T : 20x/menit
kerusakan jaringan kulit
S : 36,2

Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
Ds : pasien mengatakan Tindakan operasi Resiko Infeksi Lastiani Dona
nyeri pada luka post
operasinya Terputusnya
kontivitas/jaringan
Do : Nampak luka pasca
operasi pada perut bawah
- Luka nampak kemerahan Adanya luka op

Tempat keluar masuknya

mikroorganisme
 Resiko Infeksi
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
3. Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Pencedera fisik
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d
3. Resiko Infeksi b.d efek prosedur infasif

NURSING PLANING

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Cholelitiasis

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 274158
No. Kamar Bed : Marwah 14.2 Hari/tanggal : 25 Oktober 2022

N Diagnosa Jam Tujuan Rencana Keperawatan Nama dan TT

o Keperawatan (SMART) perawat
Nyeri akut 08.0 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Lastiani Dona
berhubungan 0 intervensi selama Observasi :
dengan pencedera 3x24 Jam keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
fisik diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
nyeri dapat menurun frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Monitor efek samping
2. Meringis menurun penggunaan analgetik
3. Sikap protektif Terapeutik :
menurun 1. Berikan teknik non-
4. Gelisah menurun farmakologis untuk
5. Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri
menurun seperti : kompres hangat
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitas istirahat dan
tidur
Edukasi :
1. Jelaskann penyebab dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
Gangguan 09.0 Setelah dilakukan Perawatan luka Lastiani Dona
integritas 0 intervensi Observasi
kulit/jaringan keperawatan 3x24 jam 1. Monitor karakteristik
diharapkan integritas luka
kulit dan jaringan 2. Monitor tanda-tanda
infeksi
meningkat dengan
Terapeutik
kriteria hasil :
1. Lepaskan balutan dan
1. Kerusakan lapisan plester secara perlahan
kulit menurun 2. Bersihkan dengan
2. Nyeri menurun cairan NaCl
3. Kemerahan 3. Bersihkan jaringan
menurun nekrotik
Suhu kulit membaik 4. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi
5. Pasang balutan sesuai
jenis luka
 6. Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda gejala
infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Resiko infeksi 10.0 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Lastiani Dona
berhubungsn 0 intervensi Observasi
dengan efek keperawatan 3x24jam 1. Monitor tanda dan
prosedur infasif diharapkan pasien gejala infeksi lokal dan
terhindar dari risiko sistemik
infeksi dengan kriteria Terapeutik
hasil: 1. Cuci tangan sebelum
1. Kebersihan tangan dan sesudah kontak
meningkat dengan pasien di
2. Kebersihan badan lingkungan pasien
meningkat Edukasi
3. Nafsu makan 1. Jelaskan tanda dan
meningkat gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Cholelitiasis

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 274158
No. Kamar Bed : Marwah 14.2 Hari/tanggal : 26 Oktober 2022

N Nomor Jam Tindakan Respon Nama

o Diagnosa Keperawatan dan TT
 Perawa
t
1 Nyeri akut 09.00 1. membina hubungan 1. pasien bersedia Lastian
saling percaya dengan 2. pasien bersedia di i Dona
pasien periksa
2. Memeriksa tekanan 3. pasien tampak
darah dan suhu badan nyaman
pasien 3. pasien bersedia
3. mengatur posisi pasien untuk di periksa
4. mengkaji nyeri :
P : nyeri bertambah saat
bergerak
Q : seperti diiris-iris
R : diperut bawah
S : skala 4
T : terus-menerus
2. Ketidakseimban 10.00 1. memeriksa tekanan 1. pasien bersedia di Lastian
gan nutrisi darah dan suhu badan periksa i Dona
kurang dari pasien 2. pasien tampak
kebutuhan tubuh 2. mengatur posisi pasien nyaman
3. menganjurkan makan 3. pasien tampak
sedikit tapi sering kooperatif
3 Risiko Infeksi 10.30 1. memeriksa luka pasien 1. pasien bersedia di Lastian
2. mengatur posisi pasien periksa i Dona
2. pasien tampak
nyamann

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Hernia Umbilicalis

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 571652
No. Kamar Bed : Marwah 14.2 Hari/tanggal : 19 Oktober 2022

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan

 Keperawatan TT
Perawat
1 Nyeri akut 08.0 S : pasien mengatakan nyeri berkurang Lastiani
berhubungan 0 O : - KU : membaik Dona
dengan pencedera - TD : 120/80 mmHg
fisik - T : 36,2
- N : 84x/menit
- RR : 20x/menit
P : nyeri berkurang
Q : seperti diiris-iris
R : perut bagian bawah
S : skala 1
T : kadang-kadang
A : Masalah teratasi sebagian
P : - intervensi dipertahankan
- anjurkan teknik relaksasi
- monitor TTV
2 Ketidakseimbangan 09.0 S: Lastiani
nutrisi kurang dari 0 - pasien mengatakan sudah ada nafsu makan Dona
kebutuhan tubuh - Pasien mengatakan mual muntah berkurang
berhubungan O : - KU : membaik
dengan mual mual - TD : 110/80 mmHg
muntah - RR : 20x/menit
- T : 36
- N : 84x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : - intervensi dipertahankan
- anjurkan makan sedikit
tapi sering
3 Risiko Infeksi 09.3 S : pasien mengatakan nyeri berkurang Lastiani
berhubungan 0 O : - Luka di perut bawah Dona
dengan efek - TD : 110/80 mmHg
prosedur infasif - RR : 20 x/menit
- T : 36
- N : 84x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : - intervensi dipertahankan
- anjurkan pasien untuk melakukan kerbersihan diri
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Hernia Umbilikalis

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med.Record : 571652
No.Kamar/Bed : Marwah 14.2

Tgl Catatan Perkembangan Nama & Tgl Catatan Perkembangan Nama & Tgl Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa dan Paraf dan Paraf dan Paraf
Keperawatan Jam Perawat Jam Perawat Jam Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
1 Nyeri Akut Rabu, S : pasien mengataan Lastiani Kamis, S : pasien mengatakan Lastiani Jumat S : pasien mengatakan Lastiani
19 nyeri Dona 20 Okt nyeri Dona , 21 nyeri berkurang Dona
Okt O: 2022 O: Okt O:
2022 - KU : lemah - KU : lemah 2022 -KU : membaik
- ekpresi meringis 14.00 - ekpresi meringis - TD : 110/80 mmHg
08.00 -TD : 130/80 mm/Hg -TD : 120/80 mm/Hg 19.30 RR : 22x/menit
RR : 20x/menit RR : 20x/menit T : 36,3
T : 36,2 T : 36,5 N : 78x/menit
N : 84x/menit N : 80x/menit - P : nyeri berkurang
- P : nyeri bertambah saat - P : nyeri berkurang Q : seperti diiris-iris
bbergerak Q : seperti diiris-iris R : diperut bawah
Q : seperti diiris-iris R : diperut bawah S : skala 1
R : diperut bawah S : skala 2 T : hilang timbul
S : skala 3 T : hilang timbul A : masalah teratasi
T : terus menerus A : masalah teratasi P:
A : masalah belum sebagian - Intervensi dipertahankan
teratasi P: - ajarkan teknik relaksasi
P: - intervensi dilanjutkan - monitor TTV
- intervensi dilanjutkan - ajarkan teknik relaksasi
- ajarkan teknik relaksasi - monitor TTV
- monitor TTV - kolaborasi dengan tim
- kolaborasi dengan tim medis
medis
2 Ketidakseimbangan Rabu, S: Lastiani Kamis, S : pasien mengatakan Lastiani Jumat S: Lastiani
nutrisi kurang dari 19 -pasien mengatakan tidak Dona 20 Okt masih mual Dona , 21 - pasien mengatakan Dona
kebutuhan tubuh Okt nafsu makan 2022 O: Okt sudah tidak mual, mutah
berhubungan dengan 2022 - pasien mengatakan mual - KU : lemah 2022 - pasien mengatakan
mual muntah muntah 14.30 - TD : 120/80 mm/Hg sudah nafsu makan
09.00 O :- KU: Lemah RR : 20x/menit 20.00 O:
- muntah cair T : 36,5 - KU : membaik
- TD : 130/80 mm/Hg N : 80x/menit - TD : 110/80 mmHg
RR : 20x/menit A : masalah teratasi RR : 22x/menit
T : 36,2 sebagian T : 36,3
N : 84x/menit P : - intervensi dilanjutkan N : 78x/menit
A : masalah belum - anjurkan makan A : masalah teratasi
teratasi sedikit tapi sering P:
P : - intervensi dilanjutkan - posisikan semi fowler - Intervensi dipertahankan
- anjurkan makan - anjurkan makan sedikit
sedikit tapi sering tapi sering
- posisikan semi fowler - posisikan semi fowler
3 Risiko infeksi Rabu, S : pasien mengatakan Lastiani Kamis, S : pasien mengatakan Lastiani Jumat S : pasien mengatakan Lastiani
berhubungan dengan 19 nyeri pada luka operasi Dona 20 Okt masih nyeri Dona , 21 nyeri berkurang Dona
efek prosedur infasif Okt O: 2022 O: Okt O:
2022 - luka di perut bawah - luka di perut bawah 2022 - luka diperut bawah
- TD : 130/80 mm/Hg 15.00 - TD : 120/80 mm/Hg - TD : 110/80 mmHg
09.30 RR : 20x/menit RR : 20x/menit 20. 15 RR : 22x/menit
T : 36,2 T : 36,5 T : 36,3
N : 84x/menit N : 80x/menit N : 78x/menit
- skala 3 - skala 2 A : masalah teratasi
A : masalah belum A : masalah teratas P:
teratasi sebagian - Intervenssi di
P: P : - intervensi dilanjutkan pertahankan
- intervensi dilanjutkan - monitor TTV - monitor TTV
- monitor TTV - cuci tangan sebelum - cuci tangan sebelum
- cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan dan sesudah melakukan
dan sesudah melakukan kegiatan dengan pasien kegiatan dengan pasien
kegiatan dengan pasien