LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. P DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN MELENA

DI BANGSAL ELANG RSUD SIMO BOYOLALI

Tugas Ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah pada
Program Studi Diploma III Keperawatan

Clinical Instruktur : Tatin Prasetyo M, S.Kep.Ns

Disusun Oleh :

Prihatiasa Ma’afi Jannah

NIM P27220020035

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURAKARTA
2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2021

Jam Pengkajian : 08.00 WIB
1. Identitas Klien :
Nama : Ny. P
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Boyolali/ 05 April 1942
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Miri rt/rw 05/03 Guli Nogosari Boyolali
Diagnosa Medis : Melena
Nomor RM : 2110144382
Tanggal masuk : 25 Oktober 2021
Ruangan rawat : Bangsal Elang

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Alamat : Miri rt/rw 05/03 Guli Nogosari Boyolali
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Buruh

3. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
4 hari sebelum masuk ke IGD RSUD Simo Boyolali, Pasien merasakan
keluhan BAB berwarna hitam, dan keluar darah segar, pasien juga
mengeluh lemas dan mual. Pasien mengatakan sudah mencoba minum
 jamu racikan dari kunyit namun tidak berhasil sembuh. Pasien
mengatakan masuk ke RSUD Simo Boyolali pada tanggal 25 Oktober
2021 pada pukul 11.35 WIB melalui IGD dengan keluhan: BAB hitam,
keluar darah segar dan merasa mual dan lemas. Setelah di IGD pasien
dibawa ke Bangsal Elang pada tanggal 25 Oktober 2021 dengan
keluhan yang sama.
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Saat melakukan pengkajian pada tanggal 26 Oktober 2021 pada pukul
08.00 WIB kepada Ny. P klien mengatakan sudah merasakan BAB
berwarna hitam dan keluar darah segar sejak 4 hari yang lalu sebelum
dibawa ke RSUD Simo (terhitung sejak 21 Oktober 2021), pasien juga
mengeluh sering pusing, mual, nafsu makan menurun dan merasa lemas,
klien terpasang infuse Nacl 0,9 % di ekstremitas atas bagian kanan
dengan jumlah tetesan 20 tetes/i, kolaborasi terapi obat injeksi
omeprazole 40mg. GCS : 15 (E 4 v 5 M 6) dan pemeriksaan tanda-tanda
vital pasien adalah Tekanan Darah : 142/71 mmHg, Pernapasan : 20 x/
menit, Nadi : 109 x/ menit, Suhu : 36.0℃
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan 3 bulan yang lalu pernah merasakan sakit BAB Hitam
dan keluar darah segar tetapi hanya minum jamu racikan kunyit sudah
sembuh, dan tidak dibawa ke Rumah Sakit.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa didalam keluarga tidak ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit yang sama dengan dia dan tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan seperti : Jantung, Asma, Hipertensi, dan
Diabetes Mellitus

4. Kesehatan Fungsional
Pola aktivitas sehari hari
No Kegiatan SMRS Setelah MRS
1 Pola Makan :
-Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
-Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur, sayur, lauk
 -Jumlah 1 Porsi habis Hanya ¼ porsi
-Masalah Tidak ada Klien merasakan
mual saat makan
2 Pola Minum :
-Frekuensi 8gelas/hari 4gelas/hari
-Jenis Teh Air putih
-Jumlah 1,5 liter ¼ liter
-Masalah Tidak ada Tidak ada
3 Pola eliminasi :
BAB
-Frekuensi 1x sehari 1x sehari
-Konsistensi Lembek Padat
-Warna Kuning Hitam
-Bau Khas feses Amis
-Volume 100 cc 89 cc
-Masalah Tidak ada Melena
BAK
-Frekuensi 6-7 x/hari 2-5 x/hari
-Warna Kuning jernih Kuning keruh
-Bau Khas urine Khas urine
-Volume 300 ml 300 ml
-Masalah Tidak ada Tidak ada
4 Pola aktivitas dan Istirahat
-Tidur siang 1jam/hari 2jam/hari
-Tidur malam 8jam/hari 6jam/hari
-Gangguan tidur Tidak ada Klien merasa nyeri
perut dan merasa
sedikit terganggu
dengan suasana
lingkungan
 1) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan yakin bahwa semua penyakit dapat disembuhkan.
b) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
2) Aspek Psiko – Sosial – Spiritual
a) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap Kesehatan
Pasien kurang pengetahuan tentang penyakitnya.
b) Pola Hubungan
Selama di Bangsal Elang RSUD Simo selalu ditemani oleh suaminya
dan hubungan pasien dengan petugas Kesehatan baik. Hubungan dengan
dokter, perawat, ahli gizi, dan mahasiswa praktikan baik.
c) Koping atau Toleransi Stress
Pasien terlihat menerima dan tidak merasa cemas
d) Kognitif dan presensi tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
3) Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan selalu berdoa

Aspek Lingkungan Fisik

Lingkungan pasien baik. Lingkungan di kamar perawatan pasien baik,
bersih, tidak ada ceceran makanan, seprei rapi dan bersih, dan tidak ada
semut

Status Fungsional
No Item yang Dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = butuh bantuan memotong,
mengoles dll
2 = mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = tergantung orang lain 1
1 = mandiri
3. Perawatan diri (Grooming)
4. Berpakaian (Fressing)
5. Buang air kecil (Bowel)
6 Buang air besar (bladder)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
0 = membutuhkan bantuan orang 1
lain
1 = mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan bercukur
0 = tergantung orang lain 1
1 = Sebagian dibantu (missal
mengangkat baju)
0 = inkontinensia atau pakai 2
kateter
1 = kadang inkontinensia (maks
24 jam)
2 = kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
0 = inkontinensia atau pakai 2
kateter
1 = kadang inkontinensia (maks
24 jam)
2 = kontinensia (teratur)
0 tergantung bantuan orang lain 2
1 membutuhkan bantuan, tetapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = mandiri
0 tidak mampu 3
1 butuh bantuan untuk bisa duduk
2 butuh bantuan kecil
3 mandiri
0 immobile (tidak mampu) 3
1 menggunakan kursi roda
2 berjalan dengan bantuan orang
lain
 3 mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu 2
1 = membutuhkan bantuan
2 = mandiri

Morse Fall Call

Kategori Kriteria Nilai Skor
Riwayat Jatuh • Ya 0 0
• Tidak 25
Punya diagnosa • Ya 0 0
sekunder • Tidak 25
Menggunakan alat • Bedrest/ dibantu perawat 0 0
bantu • Lemah/ tidak bertenaga 15
• Gangguan/ tidak normal 30
Terpasang infus • Ya 20 20
• Tidak 0
Gaya berjalan • Normal 0 0
• Lemah 10
• Ganggaun/ tidak normal 20
Status mental • Lansia menyadari kondisi 0 0
dirinya
• Lansia menyadari 20
keterbatasan daya ingat

Terapi

Tanggal Obat Dosis dan Satuan Rute

26 oktober Infus NaCl 20 tpm IV

2021 Injeksi Omeprazole 40 mg/8j IV
Kalnex 3x500 mg Oral
Ranitidine 3x100 mg Oral
Sucralfate syrup 100ml Syrup
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Compos Mentis, agak gelisah

2) Tanda vital : TD = 142/71 mmHg Nadi = 109 x/mnt

Suhu = 36.0 °C RR = 20 x/mnt
BB = 46 kg TB = 150 cm

3) Skala nyeri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P = Nyeri Perut
Q = Seperti tertusuk tusuk
R = Perut
S=3
T = Hilang timbul
b. Pemeriksaan secara Sistematik
1. Kulit
Kulit bersih warna sawo matang, kulit tampak kering
2. Kepala
bentuk simetis,rambut dan kulit kepala bersih.
3. Mata
Konjungtiva tampak anemis, Hb 5,8
4. Telinga
simetris dan bersih.
5. Leher
Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
6. Punggung
Tidak ada nyeri punggung, tidak ada skoliosis
7. Dada
a. Inspeksi
bentuk dada simetris, kulit lembab, tidak ada memar
 b. Auskultasi
Tidak ada suara tambahan seperti whizzing atau ronkchi
c. Palpasi
Tidak ada nyeri pada dada
d. Perkusi
Tidak adanya sonor
8. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada kemerahan dan
kekuningan, tidak ada bekas luka.
b. Auskultasi
Bising usus 20x/menit.
c. Perkusi
Terdengar redup, tidak ada hepatomegaly
d. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada bagian perut
9. Panggul
Tidak ada nyeri panggung
10. Anus dan rectum
Pasien mengatakan BAB berwarna hitam dan keluar darah segar,
tidak ada benjolan di anus
11. Genetalia
Pasien mengatakan genetalianya bersih, tidak keluar sekret yang
berlebihan
12. Ekstremitas
a. Atas
Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, Tidak ada
kelainan bentuk dan fungsi.
b. Bawah
Mampu menggerakkan kaki secara mandiri dan tidak teraba
benjolan.
6. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboratorium Ny. M

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
25 – 10- 2021 Leukosit 5,84 4,5-12,5
Eritrosit 3,05 4,1-5,1
Haemoglobin 5,8 12,3-15,3
Trombosit 279 150-440
Eosinofil 4.4 1-4
Basofil 0.5 0-1
Neutrofil 52.8 36-66
Monosit 9.1 22-40
Hematokrit 19.8 38-47
Indeks Eitrosit
MCV 64.9 80-97
MCH 19.0 27-31
MCHC 29.3 32-36
RDW-CV 21.3 11.6-14.8
RDW-SD 50.1 35-56
Kimia
SGOT 14.3 <35
SGPT 13.0 <34
Ureum 31.5 15-50
Creatinin 1.20 0,6-1,1
B. Analisa Data

No Tanggal Data Problem Etiologi

26 oktober DS: Pasien mengeluh nyeri pada bagian Nyeri Akut Agen
1. 2021 abdomen pencedera
DO: Pasien tampak gelisah, meringis Biologis
Ketika bagian nyeri ditekan.
P = Nyeri Perut
Q = Seperti tertusuk tusuk
R = Perut
S=3
T = Hilang timbul
Hasil TTV
TD :142/71 Mmhg
S : 36.0℃
N : 109/menit
Rr : 20x/menit
BB : 46kg
TB : 150 cm

DS: Pasien mengatakan mual dan hanya

menghabiskan ¼ porsi makanan yang Defisit Nutrisi
2. dihidangkan.
DO: Pasien tidak menghabiskan porsi Nafsu makan
makanan yang dihidangkan. menurun
Hasil TTV
TD :106/72 Mmhg N : 71/menit
S : 36.5℃ Rr : 20x/menit
BB : 46 kg TB :150cm
Hb : 5,8

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera biologis
2. Defisit Nutrisi b.d Nafsu makan menurun.
D. Intervensi Keperawatan

No. Tujuan dan Hasil Kriteria Intervensi

1. Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
keperawatan selama 1x24 jam maka 1. Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri menurun dengan kriteria 2. Identifikasi faktor yang memperberat
hasil : dan memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Frekuensi nadi membaik 4. Anjurkan memonitor nyeri secara
4. Tekanan darah membaik mandiri
5. Kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu

2. Setelah dilakukan intervensi Managemen Nutrisi

keperawatan selama 1x24 jam maka 1.Identifikasi makanan yang disukai
asupan nutrisi untuk memenuhi 2. Monitor asupan makanan
kebutuhan metabolisme membaik 3. Identifikasi alergi dan intoleransi
dengan kriteria hasil: makanan
1. Porsi makan yang dihabiskan 4. Berikan makanan tinggi kalori dan
meningkat tinggi protein
2. Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat membaik
3. Nyeri abdomen menurun
3.Nafsu makan meningkat

E. Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon
Dx
1 26 Oktober 08.00 Mengidentifikasi Skala S: Pasien mengeluh nyeri
2021 nyeri O: skala nyeri 3
 11.00 Identifikasi faktor yang S : Pasien mengatakan
memperberat dan saat hanya saat ditekan
memperingan nyeri nyeri bertambah
O : Klien tampak meringis

11.20 Fasilitasi istirahat dan S : Pasien mengatakan

tidur selalu istirahat ditempat
tidur
O : Pasien terlihat segar
setelah bangun tidur

12.00 Anjurkan memonitor S : Pasien mengatakan

nyeri secara mandiri paham dan akan
memonitor secara berkala
O : pasien tampak paham

14.00 Kolaborasi pemberian S: Klien mengatakan

analgetic dan antibiotic bersedia diberikan
jika perlu analgetic Kalnex 3x500
mg, Ranitidne 3x100 mg,
dan Sucralfate syrup
100mg
O : klien tampak nyaman
setelah diberikan
analgetic Kalnex 3x500
mg
Ranitidne 3x100 mg
Sucralfate syrup 100mg

2 12.00 Identifikasi makanan S : pasien mengatakan

yang disukai suka makanan yang
lembut dan tidak keras.
O : pasien tampak paham
 12.20 Monitor asupan makanan S : Pasien mengatakan
hanya makan ¼ porsi
makanan rumah sakit
O : Pasien tampak lemas

17.00 Identifikasi alergi dan S : Pasien mengatakan

intoleransi makanan tidak mempunyai alergi
makanan
O : Pasien tampak paham

18.00 Berikan makanan S : Pasien mengatakan

tinggi kalori dan tinggi mau makan makanan yang
protein bergizi, yang tinggi kalori
dan protein
O : Pasien tampak paham

F. Evaluasi Keperawatan

HARI/TANGGAL NO.Dx EVALUASI TTD

26 Oktober 2021 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O : skala nyeri 1
Hasil TTV :
TD :133/74 Mmhg
S : 36.0℃
N : 96/menit
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan sudah nafsu makan

2 O : Pasien tampak segar
Hasil TTV :
TD :133/74 Mmhg
S : 36.0℃
N : 96/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan