LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. WR DENGAN GROSS HEMATURIA

DI RUANG APEL RSUD LUNGKUG

OLEH :
NAMA : VERANITA NINDI PROBO UTAMI

NIM : P07120215029

PRODI : D-IV KEPERAWATAN

TINGKAT : 3.A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2017
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI
Hematuri adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah
atau sel darah merah dalam urin. Secara klinis, hematuri dapat
 dikelompokkan menjadi hematuri makroskopis (gross hematuria)
adalah suatu keadaan urin bercampur darah dan dapat dilihat dengan
mata telanjang. Keadaan ini dapat terjadi bila 1 liter urin bercampur
dengan 1 ml darah. Gross hematuria bisa disertai dengan clot/bekuan
darah, dimana dapat berasal dari perdarahan di ureter/ginjal, buli-buli
dan prostat. Hematuri mikroskopis yaitu hematuri yang hanya dapat
diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi. Hematuria yang secara
kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah
tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel
darah merah per lapangan pandang (Sunarka, 2002).

2. ETIOLOGI
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di
dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem
urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi
orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih,
pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi. Namun,
diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang
berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis
hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan
adanya faktor risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria
mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria
ditemukan pada neoplasma dari urinary tract. genitourinari.
Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik
mikrohematuria, sulit di identifikasikan penyebabnya. Akibatnya,
dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas
penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan
kemungkinan suatu keganasan.
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

1. Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis,

dan uretritis
 2. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms),
tumor grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor
prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
3. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal
4. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
5. Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain
adalah:
1. Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),
2. SLE
3. Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium
jantung maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)

3. POHON MASALAH

Hematuria
 sistem urogenitalia Luar sistem urogenitalia

Glomerular Non-glomerular Hematologik Iatrogenik

tumor prostat, hiperplasia Koagulopati Obat-obatan (aspirin,

Pielonefritis, prostat jinak, BPH Hemolysis penisilin dan
glomerulonefritis, siklofosfamid)
ureteritis, sistitis,
dan urethritis
Kelenjar memembesar

bakteri memasuki
ginjal dari aliran mengkompres
darah atau naik dari uretra
ureter ke ginjal
Perdarahan
menghalangi dalam urine
aliran urin
Risiko Infeksi
Resiko
kesulitan kekurangan
buang air kecil volume cairan
Nyeri Akut

Gangguan
eliminasi urine
4. KLASIFIKASI
a. Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering
mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat juga di
prostat). Penyebabnya ada di bawah sphincter externa.
b. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih
dapat menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat.
Penyebabnya ada di proximal urethra atau di leher/dasar buli-buli.
c. Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari
awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli,
ureter atau ginjal. Penyebabnya ada di buli-buli, ureter atau ginjal.
Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi
menunjukkan kemungkinan adanya endometriosis pada traktus
urinarius. Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti
bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering
menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung
uretra.

5. MANIFESTASI KLINIS
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di
dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar
urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain
(Purnomo, 2007):
1) Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis,
ureteritis, sistitis, dan urethritis.
2) Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor pielum, tumor ureter,
tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
3) Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren
mobilis.
4) Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
5) Batu saluran kemih.
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia adalah
adanya kelainan pembekuan darah, SLE, dan kelainan sistem
 hematologik yang lain. Faktor-faktor lain seperti obat pengencer darah
yang mencegah pembekuan darah atau obat-obatan anti inflamasi
seperti aspirin mendorong perdarahan saluran kemih. Obat-obatan
umum yang dapat menyebabkan darah kemih seperti penisilin dan
siklofosfamid obat anti kanker (Cytoxan).

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah
Penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit untuk
mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat
pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat
pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat
dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan
urolithiasis.
b. Pemeriksaan urine
Dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik
dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada
hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non
glomeruler.
Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan
adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih,
sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan
dengan batu asam urat.
Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya
selsel urotelial.
c. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus
hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi
ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih
dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal
memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran
kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma
saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.
 d. USG
Berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat
(padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, ureter,
kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pyelum,
dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar.
e. Endoultrasonografi
Yaitu ekografi transurethral sangat bergunauntuk pemeriksaan
prostat dan buli-buli.
f. Arteriografi
Dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai
vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih
aman dan informatif. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat
dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan.
g. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya
setelah obstruksi dihilangkan.
h. Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan
gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy
i. Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan
perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli
j. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika
pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan
penyebab hematuria.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS
Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan
retensi urine, coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli
dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak
berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan
darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika
terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan
pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus
diberikan antibiotika.
 Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah
mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer
penyebab hematuria.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Data Subjektif
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang
masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
bergantung pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas :
1) Pengumpulan Data
a) Anamnesa
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama
Pasien dengan hematuria pada umumnya memiliki keluhan
saat kencing bercampur dengan darah serta terasa nyeri di
area genetalia. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap
tentang rasa nyeri klien digunakan :
a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi
yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan
atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar,
berdenyut, atau menusuk.
c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda,
apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana
rasa sakit terjadi.
d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
 e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
6. Riwayat Psikososial
7. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada
kasus hematuria akan timbul kecemasan pada dirinya
dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk
membantu penyembuhan . Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup klien seperti pengkonsumsian
alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan
apakah klien melakukan olahraga atau tida
b. Pola Nutrisi
Untuk pasien heamturia pilih makanan yang berfungsi
untuk meningkatkan daya tahan tubuh seperti sayuran,
vitamin C. Perbanyak konsumsi air putih untuk
kestabilan cairan dalam tubuh dan menghambat infeksi
yang terjadi.
c. Pola Eliminasi
Klien dengan hematuri biasanya mengalami kencing
dengan warna kemerahan atau seperti teh. Saat kencing
terasa nyeri seperti tertusuk jarum. Kaji warna kencing,
nyeri serta produksi kecing.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Semua klien hematuri timbul rasa nyeri, keterbatasan
gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan
kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan
obat tidur.
e. Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka
semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan
kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain.
Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien
terutama pekerjaan klien.
f. Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien hematuria yaitu timbul
kecemasan, ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap
dirinya yang salah (gangguan body image).
h. Pola Sensori dan Kogitif
Pada klien hematuri rasa nyeri sangat terasa pada
bagian genetialia terutama saat akan berkemih, sedang
pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu
juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan.
i. Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien hematuri yaitu, klien tidak bisa
melakukan hubungan seksual karena harus menjalani
rawat inap dan keterbatasan gerak, terpasangnya kateter
pada alat kelamin klien serta rasa nyeri yang dialami
klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya
termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.

j. Pola Penanggulangan Stress

 Pada klien hematuri timbul rasa cemas tentang keadaan
dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri
dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditempuh klien bisa tidak efektif.
k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Untuk klien hematuri tidak dapat melaksanakan
kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi
dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri
dan keterbatasan gerak klien.

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata)
untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat
(lokalis).
a) Keadaan umum : baik atau buruknya yang dicatat adalah
tandatanda, seperti :
1. Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah,
komposmentis tergantung pada keadaan klien.
2. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang,
berat dan pada kasus hematuri biasanya akut.
3. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik
fungsi maupun bentuk.
b) Pemeriksaan head-to-toe :
1. Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak
ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala
2. Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis
(karena tidak terjadi perdarahan).
3. Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
4. Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak
ada lesi atau nyeri tekan.
5. Mulut dan Gigi
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.
6. Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan,
reflek menelan ada.
7. Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
8. Paru
a. Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung
pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan
paru.
b. Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
c. Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan
lainnya.
d. Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
9. Jantung
a. Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
b. Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
c. Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
10. Abdomen
 a. Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
b. Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak
teraba.
c. Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
d. Auskultasi
Peristaltik usus normal  20 kali/menit.
11. Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada
kesulitan BAB.
12. Kulit
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, oedema, nyeri tekan.
13. Ekstermitas
Kekuatan otot, adanya oedema atau tidak, suhu akral, dan
ROM.
2) Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Radiologi
b) Pemeriksaan Laboratorium
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan Eliminasi Urine
b. Nyeri Akut
c. Risiko Infeksi
d. Risiko Kekurangan Volume Cairan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)

(NOC)
1. Gangguan Eliminasi Urine Setelah dilakukan asuhan keperawatan Irigasi Kandung Kemih :
 Batasan Karakteristik selama 3 x 24 jam, diharapkan gangguan □ Tindakan apakah akan
□ Anyang-anyangan eliminasi urine dapat teratsi dengan kriteria melakukan irigasi terus
□ Disuria hasil yaitu sebagai berikut: menerus atau berkala
□ Dorongan berkemih Eliminasi Urine: □ Observasi tindakan-tindakan
□ Inkontinensia urine □ Warna Urine jernih pencegahan umum (universal
□ Nokturia □ Kejernihan Urine
precautions)
□ Retensi Urine □ Dapat mengosongkan kantung kemih
□ Jelaskan tindakan yang akan
□ Sering berkemih sepenuhnya dilakukan kepada pasien
Sapkan peralatan peralatan
Faktor yang Berhubungan □ Tidak terdapat darah dalam urine
 □ irigasi yang steril, dan
□ Gangguan sensori motorik □ Tidak nyeri saat berkemih pertahankan teknik steril setiap
kali tindakan dilakukan
□ Infeksi saluran kemih
□ Obstruksi anatomik
□ Penyebab multiple
□ Siapkan peralatan irigasi yang
steril dan jaga teknik secara
steril sesuai prosedur

□ Bersihkan sambungan kateter

atau ujung-Y dengan kapas
alkohol

□ Monitor dan pertahankan

kecepatan aliran yang tepat

□ Catat jumlah cairan yang

digunakan, karakteristik
cairan, dan respon pasien
sesuai dengan prosedur tetap
yang ada

□ Ajarkan pasien dan keluarga

mengenai perawatan kateter
yang tepat
Manajemen cairan
□ jaga intake yang akurat dan catat
output pasien

□ Masukkan kateter urine

□ Monitor status hidrasi
□ Monitor hasil laboratorium
yang relevan dengan retensi
cairan

□ Monitor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP dan
PCWP jika ada
□ Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian

□ Berikan terapi IV seperti yang

ditentukan

□ Distribusikan asupan cairan

selama 24 jam

□ Dukung pasien dan keluaga

untuk membantu dalam
pemberian makanan
 □ Atur ketersediaan produk
darah untuk transfusi jika
perlu
□ Persiapkan pemberian
produkproduk darah
□ Berikan produk-produk darah

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pa n Management

Batasan Karakteristik : i
...x...... jam diharapkan nyeri akut dapat Lakukan pengkajian nyeri
 Bukti nyeri dengan berkurang dengan criteria :  komprehensif yang meliputi

menggunakan standar daftar NOC : lokasi, karakteristik,

periksa nyeri untuk pasien 1. Pain Level Kriteria onset/durasi, frekuensi,
yang tidak dapat Hasil : kualitas, intensitas atau
mengungkapkannya (mis.,  Beristirahat dengan nyaman/tidak beratnya nyeri dan factor
Neonatal Infant Pain Scale, gelisah pencetus
Pain Assessment Checklist for  Tidak tampak ekspresi wajah Pastikan perwatan analgesic
bagi pasien dilakukan
Senior with Limited Ability to kesakitan 
dengan pemantauan yang
Communicate) ketat
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis.,
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis) Fokus
menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir,
interaksi dengan orang dan
 lingkungan) Fokus pada diri
sendiri Keluhan tentang
intensitas menggunakan
standar skala nyeri (mis.,
skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual, skala
 penilaian numeric)
 (nyeri) tanpa analgesic
 Frekuensi dalam batas normal
(dewasa : 16-24 x/menit)
 Tekanan darah normal (dewasa :
120/80mmHg) NOC
: terhadap nyeri
2. Pain control Kriteria
Hasil :
 Melaporkan perubahan terhadap gejala
nyeri pada professional kesehatan
 Mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri
 Menggunakan tindakan pengurangan
 Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
 Gali bersama pasien dan
keluarga mengenai factorfaktor
yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri Berikan
 informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
Kendalikan factor lingkungan

yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
 Keluhan tentang karakteristik ketidaknyamanan (mis., suhu
nyeri dengan menggunakan ruangan,pencahayaan dan
standar instrument nyeri (mis., suara bising)
McGill Pain Questionnaire, Kurangi atau
Brife Pain Inventory eliminasifaktorfaktor yang

 Laporan tentang perilaku dapat mencetus atau
nyeri/perubahan meningkatkan nyeri (mis.,
aktivitas (mis., anggota ketakutan, kelelahan, keadaan
keluarga, pemberi monoton, dan kurang
asuhan) pengetahuan)

Mengekspresikan perilaku Pilih dan implementasikan

(mis., gelisah, merengek, tindakan yang beragam (mis.,
menangis, waspada) farmakologi, nonfarmakologi,

Perilaku distraksi interpersonal) untuk

Perubahan pada parameter memfasilitasi penurunan nyeri
fisiologis (mis., tekanan darah,
sesuai kebutuhan
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, Dorong pasien untuk
 memonitor nyeri dan
 dan end-tidal karbon dioksida
(CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi Faktor
yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
 menangani nyerinya dengan
tepat
Ajarkan penggunaan teknik
non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan
antisipasi, terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum
nyeri terjadi atau meningkat,
dan bersamaan dengan
tindakan penurun rasa nyeri
lainnya)
 Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
 Kolaborasi dengan pasien
keluarga dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai
kebutuhan

 Berikan individu penurun

nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic

 Dukung istirahat/tidur yang

adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat analgesic yang
diresepkan

 Cek adanya riwayat alergi

obat

 Pilih rute IV dibandingkan IM

untuk pemberian analgesic
secara teratur melalui injeksi
jika diperlukan

 Monitor tanda vital sebelum

dan sesudah pemberian
analgesic pada pemberian
dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang
tidak biasanya
Risiko
Fa Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

□ ktor risiko selama ..... x ..... jam diharapkan : Inf ection Control
Kurang pengetahuan untuk NOC : □ Bersihkan lingkungan setelah
Status imunitas dipakai pasien lain
□ menghindari pemajanan patogen
□ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Pertahankan teknik isolasi
□ Malnutrisi □
Obesitas □ Mendeskripsikan proses penularann □ Batasi pengunjung bila perlu
□
Penyakit kronis (mis. Diabetes penyakit, factor yang □ Instruksikan pada pengunjung
mellitus) mempengaruhi penularan serta untuk mencuci tangan saat
□
Prosedur invasif penatalaksanaannya berkunjung meninggalkan
□ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah pasien
Pe
r tahanan Tubuh Primer Tidak timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikroba
□
Adekuat □ Jumlah leukosit dalam batas normal untuk cuci tangan
□ Gangguan integritas kulit □ Menunjukkan perilaku hidup sehat Cuci tangan setiap sebelum
□
□ Gangguan perisstalsis dan sesudah tindakan
Merokok keperawatan Gunakan baju,
□ □
Pecah ketuban dini sarung tangan sebagai alat
□
Pecah ketuban lmbat penlindung
□ □
Perubahan pH sekresi Pertahankan lingkunan aseptic
□
Stasis cairan tubuh selama pemasangan alat
□
 □ Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
Pertahanan Tubuh Sekunder Tidak
Ad dengan petunjuk umum
ekuat
□ Imunosupresi □ Gunakan kateter intermiten
□ Leukopenia untuk menurunkan infeksi
□ Penurunan hemoglobin kandung kencing
□ Supresi respons inflamasi (mis. □ Tingkatkan intake nutrisi
Interleukin 6 [IL-6], C-reactive □ Berikan terapi antibiotic bila
protein [CRP])] perlu

□ Vaksinasi tidak adekuat □ Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local
Pemajanan Terhadap Patogen Monitor hitung granulosit,
□
Lingkungan Meningkat WBC
Monitor kerentanan terhadap
□ Terpajan pada wabah □ infeksi

□ Batasi pengunjung
□ Pertahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko

□ Pertahankan teknik isolasi k/p

□ Berikan perawatan kulit pada

area epidema
□ Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, dan drainase

□ Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah

□ Dorong masukkan nutrisi yang

cukup

□ Dorong masukan cairan

□ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai resep

□ Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

□ Ajarkan cara
menghindari infeksi

□ Laporkan kecurigaan infeksi