LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. WR DENGAN GROSS HEMATURIA

DI RUANG APEL RSUD LUNGKUG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN

KEPERAWATAN TAHUN

2017
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. DEFINISI
Hematuri adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah
atau sel darah merah dalam urin. Secara klinis, hematuri dapat
dikelompokkan menjadi hematuri makroskopis (gross hematuria)
adalah suatu keadaan urin bercampur darah dan dapat dilihat dengan
mata telanjang. Keadaan ini dapat terjadi bila 1 liter urin bercampur
dengan 1 ml darah. Gross hematuria bisa disertai dengan clot/bekuan
darah, dimana dapat berasal dari perdarahan di ureter/ginjal, buli-buli
dan prostat. Hematuri mikroskopis yaitu hematuri yang hanya dapat
diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi. Hematuria yang secara
kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah
tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel
darah merah per lapangan pandang (Sunarka, 2002).

2. ETIOLOGI
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di
dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem
urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi
orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih,
pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi. Namun,
diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang
berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis
hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan
adanya faktor risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria
mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria
ditemukan pada neoplasma dari urinary tract. genitourinari.
Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik
mikrohematuria, sulit di identifikasikan penyebabnya. Akibatnya,
dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas
penyebabnya dari
tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu
keganasan.
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

1. Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis,

dan uretritis
2. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms),
tumor grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor
prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
3. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal
4. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
5. Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain
adalah:
1. Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),
2. SLE
3. Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium
jantung maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)
 3. POHON MASALAH

Hematuria

sistem urogenitalia Luar sistem urogenitalia

Glomerular Non-glomerular Hematologik Iatrogenik

tumor prostat, Koagulopati Obat-obatan

Pielonefritis, (aspirin, penisilin
hiperplasia prostat jinak, Hemolysis
glomerulonefritis,
BPH dan siklofosfamid)
ureteritis, sistitis, dan
urethritis
Kelenjar memembesar

bakteri memasuki ginjal

dari aliran darah atau mengkompres
naik dari ureter ke ginjal uretra

Perdarahan dalam
menghalangi aliran urine
urin
Risiko Infeksi
Resiko kekurangan
kesulitan buang volume cairan
air kecil
Nyeri Akut

Gangguan eliminasi
urine
4. KLASIFIKASI
a. Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering
mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat juga di
prostat). Penyebabnya ada di bawah sphincter externa.
b. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses
berkemih dapat menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau
prostat. Penyebabnya ada di proximal urethra atau di leher/dasar
buli-buli.
c. Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari
awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli,
ureter atau ginjal. Penyebabnya ada di buli-buli, ureter atau ginjal.
Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi
menunjukkan kemungkinan adanya endometriosis pada traktus
urinarius. Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti
bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering menunjukkan
adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung uretra.

5. MANIFESTASI KLINIS
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di
dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar
urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain
(Purnomo, 2007):
1) Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis,
ureteritis, sistitis, dan urethritis.
2) Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor pielum, tumor ureter,
tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
3) Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan
ren mobilis.
4) Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
5) Batu saluran kemih.
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia adalah
adanya kelainan pembekuan darah, SLE, dan kelainan sistem
hematologik yang lain. Faktor-faktor lain seperti obat pengencer darah
 yang mencegah pembekuan darah atau obat-obatan anti inflamasi
seperti aspirin mendorong perdarahan saluran kemih. Obat-obatan
umum yang dapat menyebabkan darah kemih seperti penisilin dan
siklofosfamid obat anti kanker (Cytoxan).

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah
Penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit untuk
mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat
pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat
pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat
dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan
urolithiasis.
b. Pemeriksaan urine
Dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik
dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada
hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non
glomeruler.
Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan
adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih,
sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan
dengan batu asam urat.
Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya sel-
sel urotelial.
c. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus
hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi
ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih
dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal
memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran
kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma
saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.
d. USG
 Berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat
(padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, ureter,
kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pyelum,
dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar.
e. Endoultrasonografi
Yaitu ekografi transurethral sangat bergunauntuk pemeriksaan
prostat dan buli-buli.
f. Arteriografi
Dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai
vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih
aman dan informatif. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat
dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan.
g. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya
setelah obstruksi dihilangkan.
h. Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan
gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy
i. Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan
perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli
j. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika
pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan
penyebab hematuria.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS
Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan
retensi urine, coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli
dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak
berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan
darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika
terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan
pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus
diberikan antibiotika.
 Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah
mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer
penyebab hematuria.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Data Subjektif
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang
masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
bergantung pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas :
1) Pengumpulan Data
a) Anamnesa
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama
Pasien dengan hematuria pada umumnya memiliki keluhan
saat kencing bercampur dengan darah serta terasa nyeri di
area genetalia. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap
tentang rasa nyeri klien digunakan :
a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi
yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan
atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar,
berdenyut, atau menusuk.
c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda,
apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana
rasa sakit terjadi.
d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
 e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
6. Riwayat Psikososial
7. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus hematuria akan timbul kecemasan pada
dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan
untuk membantu penyembuhan . Selain itu, pengkajian
juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti
pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu
keseimbangannya dan apakah klien melakukan
olahraga atau tida
b. Pola Nutrisi
Untuk pasien heamturia pilih makanan yang berfungsi
untuk meningkatkan daya tahan tubuh seperti sayuran,
vitamin C. Perbanyak konsumsi air putih untuk
kestabilan cairan dalam tubuh dan menghambat infeksi
yang terjadi.
c. Pola Eliminasi
Klien dengan hematuri biasanya mengalami kencing
dengan warna kemerahan atau seperti teh. Saat kencing
terasa nyeri seperti tertusuk jarum. Kaji warna kencing,
nyeri serta produksi kecing.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Semua klien hematuri timbul rasa nyeri, keterbatasan
gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan
kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
 kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan
obat tidur.
e. Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka
semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan
kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain.
Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien
terutama pekerjaan klien.
f. Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien hematuria yaitu timbul
kecemasan, ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap
dirinya yang salah (gangguan body image).
h. Pola Sensori dan Kogitif
Pada klien hematuri rasa nyeri sangat terasa pada
bagian genetialia terutama saat akan berkemih, sedang
pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu
juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan.
i. Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien hematuri yaitu, klien tidak bisa
melakukan hubungan seksual karena harus menjalani
rawat inap dan keterbatasan gerak, terpasangnya kateter
pada alat kelamin klien serta rasa nyeri yang dialami
klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya
termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.
 j. Pola Penanggulangan Stress
Pada klien hematuri timbul rasa cemas tentang keadaan
dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri
dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditempuh klien bisa tidak efektif.
k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Untuk klien hematuri tidak dapat melaksanakan
kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi
dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri
dan keterbatasan gerak klien.

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata)
untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat
(lokalis).
a) Keadaan umum : baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-
tanda, seperti :
1. Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah,
komposmentis tergantung pada keadaan klien.
2. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang,
berat dan pada kasus hematuri biasanya akut.
3. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik
fungsi maupun bentuk.
b) Pemeriksaan head-to-toe :
1. Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak
ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala
2. Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena
tidak terjadi perdarahan).
3. Hidung
 Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
4. Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada
lesi atau nyeri tekan.
5. Mulut dan Gigi
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.
6. Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan,
reflek menelan ada.
7. Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
8. Paru
a. Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung
pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan
paru.
b. Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
c. Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan
lainnya.
d. Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
9. Jantung
a. Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
b. Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
c. Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
 10. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
b. Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak
teraba.
c. Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
d. Auskultasi
Peristaltik usus normal  20 kali/menit.
11. Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada
kesulitan BAB.
12. Kulit
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, oedema, nyeri tekan.
13. Ekstermitas
Kekuatan otot, adanya oedema atau tidak, suhu akral, dan
ROM.
2) Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Radiologi
b) Pemeriksaan Laboratorium
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan Eliminasi Urine
b. Nyeri Akut
c. Risiko Infeksi
d. Risiko Kekurangan Volume Cairan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)
(NOC)
1. Gangguan Eliminasi Urine Setelah dilakukan asuhan keperawatan Irigasi Kandung Kemih :
 Batasan Karakteristik selama 3 x 24 jam, diharapkan gangguan □ Tindakan apakah akan
□ Anyang-anyangan eliminasi urine dapat teratsi dengan kriteria melakukan irigasi terus
□ Disuria hasil yaitu sebagai berikut: menerus atau berkala
□ Dorongan berkemih Eliminasi Urine: □ Observasi tindakan-tindakan
□ Inkontinensia urine □ Warna Urine jernih pencegahan umum (universal
□ Nokturia □ Kejernihan Urine precautions)
□ Retensi Urine □ Dapat mengosongkan kantung kemih □ Jelaskan tindakan yang akan
□ Sering berkemih sepenuhnya dilakukan kepada pasien
 Faktor yang Berhubungan □ Tidak terdapat darah dalam urine □ Sapkan peralatan peralatan
□ Gangguan sensori motorik □ Tidak nyeri saat berkemih irigasi yang steril, dan
□ Infeksi saluran kemih pertahankan teknik steril
□ Obstruksi anatomik setiap kali tindakan dilakukan
□ Penyebab multiple
□ Siapkan peralatan irigasi yang
steril dan jaga teknik secara
steril sesuai prosedur
□ Bersihkan sambungan kateter
atau ujung-Y dengan kapas
alkohol
□ Monitor dan pertahankan
kecepatan aliran yang tepat
□ Catat jumlah cairan yang
digunakan, karakteristik
cairan, dan respon pasien
sesuai dengan prosedur tetap
yang ada
□ Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter
yang tepat
Manajemen cairan
□ jaga intake yang akurat dan
catat output pasien
□ Masukkan kateter urine
□ Monitor status hidrasi
□ Monitor hasil laboratorium
yang relevan dengan retensi
cairan
□ Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP dan
PCWP jika ada
□ Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian
□ Berikan terapi IV seperti yang
ditentukan
□ Distribusikan asupan cairan
selama 24 jam
□ Dukung pasien dan keluaga
untuk membantu dalam
pemberian makanan

Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale,
Pain Assessment Checklist for
Senior with Limited Ability to
Communicate)
□ Atur ketersediaan produk
darah untuk transfusi jika
perlu
□ Persiapkan pemberian produk-
produk darah
□ Berikan produk-produk darah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
...x...... jam diharapkan nyeri akut dapat  Lakukan pengkajian nyeri
berkurang dengan criteria : komprehensif yang meliputi
NOC : lokasi, karakteristik,
1. Pain Level onset/durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas, intensitas atau
 Beristirahat dengan nyaman/tidak beratnya nyeri dan factor
gelisah pencetus
 Tidak tampak ekspresi wajah  Pastikan perwatan analgesic
kesakitan bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis.,
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis.,
persepsi waktu, proses
berpikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri (mis., skala Wong-Baker
FACES, skala analog visual,
skala penilaian numeric)
 Frekuensi dalam batas normal
(dewasa : 16-24 x/menit)
 Tekanan darah normal (dewasa
: 120/80mmHg)
NOC :
2. Pain control
Kriteria Hasil :
 Melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri pada professional
kesehatan
 Mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri
 Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa analgesic
 Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
 Gali bersama pasien dan
keluarga mengenai factor-
faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri
 Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Kendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
 Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrument nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brife Pain Inventory
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen,
ketidaknyamanan (mis., suhu
ruangan,pencahayaan dan
suara bising)
 Kurangi atau eliminasifaktor-
faktor yang dapat mencetus
atau meningkatkan nyeri (mis.,
ketakutan, kelelahan, keadaan
monoton, dan kurang
pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam (mis.,
farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
 dan end-tidal karbon dioksida
(CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
menangani nyerinya dengan
tepat
 Ajarkan penggunaan teknik
non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan
antisipasi, terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum
nyeri terjadi atau meningkat,
dan bersamaan dengan
tindakan penurun rasa nyeri
lainnya)
 Agens cedera kimiawi (mis.,  Kolaborasi dengan pasien
luka bakar, kapsaisin, metilen keluarga dan tim kesehatan
klorida, agens mustard) lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai
kebutuhan
 Berikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat analgesic yang
diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi
obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM
untuk pemberian analgesic
secara teratur melalui injeksi
jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pada pemberian
dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang
tidak biasanya
Risiko Infeksi
Faktor risiko
□ Kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan patogen
□ Malnutrisi
□ Obesitas
□ Penyakit kronis (mis.
Diabetes mellitus)
□ Prosedur invasif
Pertahanan Tubuh Primer
Tidak Adekuat
□ Gangguan integritas kulit
□ Gangguan perisstalsis
□ Merokok
□ Pecah ketuban dini
□ Pecah ketuban lmbat
□ Perubahan pH sekresi
□ Stasis cairan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ..... x.......jam diharapkan :
NOC :
Status imunitas
□ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
□ Mendeskripsikan proses penularann
penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
□ Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
□ Jumlah leukosit dalam batas normal
□ Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control
□ Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
□ Pertahankan teknik isolasi
□ Batasi pengunjung bila perlu
□ Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung meninggalkan
pasien
□ Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
□ Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
□ Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat penlindung
□ Pertahankan lingkunan aseptic
selama pemasangan alat
 □ Ganti letak IV perifer dan line
Pertahanan Tubuh Sekunder central dan dressing sesuai
Tidak Adekuat dengan petunjuk umum
□ Imunosupresi □ Gunakan kateter intermiten
□ Leukopenia untuk menurunkan infeksi
□ Penurunan hemoglobin kandung kencing
□ Supresi respons inflamasi (mis. □ Tingkatkan intake nutrisi
Interleukin 6 [IL-6], C-reactive □ Berikan terapi antibiotic bila
protein [CRP])] perlu
□ Vaksinasi tidak adekuat □ Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
Pemajanan Terhadap □ Monitor hitung granulosit,
Patogen Lingkungan WBC
Meningkat □ Monitor kerentanan terhadap
□ Terpajan pada wabah infeksi
□ Batasi pengunjung
□ Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi k/p
□ Berikan perawatan kulit pada
area epidema
□ Inspeksi kulit dan membrane
mukosa
terhadap kemerahan, panas, dan
drainase
□ Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
□ Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
□ Dorong masukan cairan
□ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai resep
□ Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
□ Ajarkan cara menghindari
infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi
 SDKI: Nyeri Akut
(D.0077)
SLKI: Kontrol nyeri
(L.06063)
- Melaporkan nyeri
SDKI: Resiko infeksi (D.0142) terkontrol
SLKI: Kontrol risiko (L.14128) - Kemampuan
- Kemampuan mencari informasi mengenali onset
tentang faktor risiko nyeri
- Kemampuan mengidentifikasi faktor - Kemampuan
risiko mengenali
- Kemampuan melakukan strategi penyebab nyeri
kontrol risiko - Kemampuan
- Kemampuan mengubah perilaku menggunakan
- Penggunaan fasilitas kesehatan teknik
- Pemantauan perubahan status nonfarmakologis
kesehatan - Keluhan nyeri
SIKI: Pencegahan infeksi (I.14539) - Penggunaan
- Observasi analgesik
1. Monitor tanda dan gejala infeksi SIKI: Manajemen nyeri
local dan sistemik (I.08238)
- Terapeutik Observasi
1. Pertahankan teknik aseptic pada 1. Identifikasi lokasi,
pasien berisiko tinggi karakteristik, durasi,
- Edukasi frekuensi, kualitas,
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi intensitas nyeri
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi 2. Identifikasi skala
luka atau luka operasi nyeri
3. Identifikasi respons
nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
SDKI: Nyeri Akut (D.0077)
SLKI: Kontrol nyeri (L.06063)
- Melaporkan nyeri terkontrol
- Kemampuan mengenali onset nyeri
- Kemampuan mengenali penyebab nyeri
- Kemampuan menggunakan teknik
nonfarmakologis
- Keluhan nyeri
- Penggunaan analgesik
SIKI: Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
8. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
9. Identifikasi skala nyeri
10. Identifikasi respons nyeri non verbal
11. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
12. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
13. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
14. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
4. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
7. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
8. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu