ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN HNP CERVIKAL DI

RUANG PENYAKIT DALAM ANGGREK II

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :

Sri Buana Tungga Dewi

(071211029)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS 33

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

TAHUN 2022
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
Nama : Sri Buana Tungga Dewi
NIM : 071211029
Tempat Praktik : RSUD Moewardi Surakarta
Tanggal Praktik : 21 Maret 2022

I. PENGKAJIAN
Waktu Pengkajian : 21 Maret 2022
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. M
Tempat & Tgl Lahir : Blora, 10 Desember 1971
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Wiraswasta
TB/BB : 160 cm/ 60 kg
Gol Darah :B
Diagnosa Medis : HNP Cervikal
Alamat : Blora
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 42 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dgn klien : Anak
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Blora
 c) Tanggal Masuk RS : 11 April 2022

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit pada leher dan terasa kaku
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh sakit pada bagian leher dan terasa kaku, keluhan yang
dirasakan semakin lama semakin berat, dan akhirnya menjalar ke bagian kedua
tangan yang terasa kebas kemudian setelah 2 hari seluruh badannya tidak bisa
digerakkan dan terasa lemas. Sehingga pasien di bawa oleh kerluarga ke RS
Cepu dan kemudian dokter menyarankan untuk di rujuk ke RSUD Dr.
Moewardi untuk dilakukan Tindakan pemeriksaan MRI, pada tanggal 11 April
2022 pasien dibawa ke IGD RSUD Dr Moewardi hasil pengkajian: Keluhan
utama pasien leher terasa sakit, seluruh anggota badan terasa lemas dan tidak
bisa digerakkan. Setelah kondisi pasien stabil pasien dipindah ke ruang
Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi.
Pasien akan dilakukan Pemeriksaan MRI pada tanggal 13 April 2022.
Hasil pengkajian tanggal 11 April 2022 didapatkan; pasien mengeluh nyeri
pada leher dan terasa kaku, nyeri seperti ditekan, intensitas nyeri 2 menit, nyeri
hilang timbul, skala nyeri 6 (rentang 0-10). BAK menggunakan kateter, urin
warna kekuningan, banyaknya 2.000 cc/24 jam, aktivitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga, saat ini keadaan pasien lemah dan hanya berbaring di tempat
tidur. Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur selama si rumah sakit . BB saat ini
56 kg, TB 160 cm. Pemeriksaan tanda-tanda vital; TD 150/90 mmHg, N: 97x/
menir, R: 24x/ menit, S: 36.50 C.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, pasien mengatakan
jarang mengontrol tekanan darahnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaa
dan pasien tidak pernah operasi, pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 makanan ataupun obat – obatan, pasien mengatakan memiliki gaya hidup yang
sehat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : tidak ada
Penyakit Menular : disangkal
Penyakit Menurun : disangkal
5. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Anggota keluarga yang sakit

= Anggota keluarga yang sakit = Dalam satu rumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe Tempat Tinggal : Permanen
2. Jumlah Kamar : 4 buah
3. Jumlah Penghuni : 5 orang
4. Kondisi Tempat Tinggal :Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah
bersih dan keadaannya tidak seramai di perkotaan
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E4 M1 V6 = 15
TTV
Tekanan darah :150/90 mmHg
Nadi : 97x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 24x/menit

1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea ( ) ya ( √ ) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Pasien mengatakan tidak terpajan
terhadap polusi udara, karena udara disekitar rumahnya bersih dan jauh dari
keramaian perkotaan.
c. Perokok ( ) ya (√ ) tidak,
d. Penggunaan alat bantu : tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
batuk efektif
f. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : dangkal ,Irama : reguler. Kesimetrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : (- ) ya ( -)tidak
d. Patensi nares/hidung : Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung
dengan kekuatan sama
e. Batuk : Pasien tidak batuk
Sputum : - , Karakteristik : -
 f. Taktil fremitus : Getaran yang dirasakan di dinding dada seimbang antara
kanan dan kiri,
Perkusi paru : resonan/ sonor/ hipersonan/ hipersonor/dullness/redup.
Letak : lapang paru
Bunyi nafas : vesikuler/bronkovesikuler/ronki/wheezing/pleural friction rub
g. Sianosis : Pasien tidak sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : Pasien terlihat gelisah dan cemas dengan kondisinya
saat ini.
i. Hasil temuan lain : -
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit jantung
b. Riwayat edema (-) batuk berdarah (-) perawatannya :
c. Kesemutan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
Baal/Kebas : Pasien mengatakan tidak merasakan kebas
d. Palpitasi : disangkal
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 120/90 mmHg
Duduk : - mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Reguler, Murmur: -
c. Ekstremitas : suhu : 36,20 C , warna : Kemerahan

Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : detik

Varises : Tidak ada Plebitis: Tidak ada

Abnormalitas kuku (clubbing finger): Tidak ada kelainan pada kuku
Membran mukosa : bibir : Kering
Konjungtiva : Anemis
Sclera : an ikterik
 d. Hasil temuan lain : -
3. Sistem Persyarafan Dan Muskuloskeletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami cidera pada kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cidera pada bagian kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
d. Penurunan sensori : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
e. Displopia : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada
penglihatan , Amnesia : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
lupa dalam waktu yang lama.

Data Objektif :
a. Paralisis :Tidak ada,Facial Drop : Pasien tampak bibir dan alis asimetris
b. Letargi : disangkal, Bahasa : menggunakan Bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Pasien masih mengingat dan
menyebutkan waktu, tempat dan orang yang sedang berada didekatnya.
d. Fungsi saraf eranal/ nervus eranial (NC) :

NC I :Pasien mampu membedakan bau yang

 diciumnya (bau kayu putih dan bau parfum)

NC II :Pasien mampu membuka mata secara spontan

ketika dipanggil namanya, tidak ada edema
kelopak mata, pupil isokor. Pasien masih
mampu untuk melihat dengan normal tanpa
membutuhkan alat bantu penglihatan.

NC III :Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik.

NC IV :Pasien mampu menggerakkan bola mata ke

kanan kiri, atas bawah dengan normal. Pasien
mampu mengarahkan mata untuk melihat kearah
hidung, Nampak alis asimetris.

NC V :Pasien mampu menggigit, namun tidak mampu

menggerakkan rahang bawah ke kiri dan ke
kanankarena terpasang neck collar. Pasien
tampak mampu menguyah dengan di buktikan
saat pasien sedang makan. Pasien masih dapat
merasakan sensasi kapas yang digesekkan pada
bagian pipi dan dahi.

NC VI :Pasien mampu menggerakkan bola mata ke

kanan kiri, atas bawah dengan normal.

NC VII :Pasien mampu mengerutkan kening dan

mengangkat alis.

NC VIII :Pasien mampu mendengarkan bunyi yang

berasal dari garpu tala saat test rinne dan
webber.

NC IX :Pada saat disentuhkan spakel ke dalam

tenggorokan, pasien merasa ada reflek muntah.
 NC X : Pasien mampu menelan dengan baik,
dibuktikan dengan ketika pasien minum.

NC XI : Anggota badan sebelah kiri susah untuk

digerakkan dan dapat menganggkay bahu
sebelah kanan

NC XII : respon lidah tidak baik, pasien tidak bisa

menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang
lain

e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pasien
kooperatif , tubuh agak gemuk dan tidak ada gerakan abnormal
Kemampuan berjalan : pasien mengatakan mampu berjalan tetapi saat ini
belum bisa berjalan sendiri.
Kemampuan koordinasi : pasien mengatakan mampu berjalan tetapi saat ini
belum bisa berjalan sendiri.
Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor.
Kemampuan pergerakan sendi : Pasien tidak dapat menggerakkan sendi
yang sebelah kirinya
Tonus otot : pasien mengalami kelemahan tonus otot pada kaki sebelah
kirinya .
Kekuatan otot :

Ekstremitas Kanan Kiri

Atas 2 2

Bawah 2 2

Kemampuan mobilisasi : Pasien mengatakan kemampuan berpindah

biasanya dibantu oleh keluarga.
 Deformitas : Tidak ada kelainan pada tulang
Sendi bengkak : Tidak ada

Pitting edema : Normal, detik kulit kembali ke bentuk semula

f. Pemeriksaan reflek : Reflek pada ekstremitas kiri normal dan kanan normal
Reflek tendon, Bisep : Fleksi , ,Trisep : Ekstensi
Patella : Ekstensi , Archiles : Fleksi
Reflek Patologis :Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : -
4. Sistem Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada
kulit
b. Keluhan klien : Tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : Tidak ada
Panas : Akral teraba hangat
d. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Adanya lesi/ luka/ eritema : Tidak ada lesi ataupun luka
b. Lokasi lesi/ luka/ eritema :-
c. Jumlah lesi/ luka/ eritema :-
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka :-
c. Ukuran luka :-
d. Tanda-tanda infeksi :-

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
 a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih : Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : -
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak ada kesulitan pada saat BAK
e. Pola BAK : tidak teratur Frekuensi BAK : -
f. Hasil temuan lain : Terpasang DC kateter

Data Objektif :
a. Retensi urine : Tidak ada
Inkontinensia urine : Tidak ada
Distensi : Tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 2000 cc/hari
Bau : Ammonia
Warna : Kekuningan
Hasil temuan lain :-
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan lebih mengurangi makanan yang
manis
b. Kebiasaan makan : 3 x sehari
Jenis diit : Diet lunak
c. Jumlah makanan per hari : diberikan dalam porsi RS
d. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada/ Tidak
e. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
f. Nyeri abdomen : ada, kuadran/ region : -
g. Gangguan mengunyah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan mengunyah
Menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
h. Pola BAB :
Frekuensi : pasien mengatakan belum BAB
 Warna :-
Konsistensi :-
Kesulitan : -
i. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. BB sekarang : 60 kg, TB : 160 cm
Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut ) : Tercium bau mulut
c. Kondisi mulut :
Gigi : Merata Dan Utuh
Lidah : bersih
Faring : simetris
Tonsil : Tidak ada gangguan pada tonsil
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Simetris, terdapat luka jahitan di bawah perut
Auskultasi :-
Perkusi : Timpani
Palpasi : ada nyeri tekan
Kuadran/Region :
Lingkar abdomen : 88 cm
Pembesaran Hati/ Limpa : Tidak ada pembesaran pada hati
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB : - Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lunak Bau : khas feses
g. Anus : Kebersihan : Bersih , Hemoroid :Tidak ada, Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
h. Hasil temuan lain : -
7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat Infeksi Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
b. Riwayat Trauma Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
c. Riwayat Katarak : Ada/Tidak, Kapan : -
d. Riwayat Glaucoma : Ada/Tidak, Kapan : -
e. Riwayat Penyakit Mata Lain :-
f. Gangguan Penglihatan : Diplopia : Tidak ada
Penurunan penglihatan : Tidak ada
Fotophobia : Tidak ada
g. Kemampuan Pendengaran : Normal
h. Nyeri Hidung/ Telinga : Tidak ada
i. Telinga Berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi Pengecapan : Normal
k. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan vinus/ ketajaman penglihatan : Penglihatan Normal
b. Lapang pandang : Pasien masih dapat melihat objek dari kejauhan dan dapat
mengikuti objek yang digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/ gerakan mata : Pasien dapat menggerakkan kedua
mata ke kanan ke kiri dengan baik.
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; Odema : Tidak ada
Hematom : Tidak ada ,Lesi/Luka : Tidak ada ,Massa : Tidak ada
e. Kelenjar Lakrimal :Tidak ada kelainan kelenjar lakrimal, Konjungtiva:
Tidak anemis
f. Sclera : Tidak ikterik, Kornea : Tidak keruh, Iris : Bewarna hitam dan
gelap
g. Pupil : Bentuk : Isokor , Ukuran : 3mm
h. Kesimetrisan : Alis asimetris, Reaksi Terhadap Cahaya : +/+ (Pupil akan
mengecil jika terpantulkan cahaya)
i. Hasil Temuan Lain : -
 Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi Hidung : Kesimetrisan :Simetris , Bentuk : Normal
b. Palpasi : Perubahan Anatomis : Tidak ada , Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c. Sinus Frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus Maksilaris : Tidak ada nyeri tekan
j. Patensi Aliran Udara Dalam Nares : Hembusan udara yang keluar dari
kedua hidung dengan kekuatannya sama
d. Hasil Temuan Lain : -

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : Tidak ada nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : bersih
Lesi : Tidak ada lesi
Massa : Tidak ada massa
Serumen : tidak ada serumen
c. Palpasi Daun Telinga : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne : Klien masih bisa mendengarkan suara garpu talla
secara normal ,Weber : Klien masih bisa mendengarkan suara garpu talla
secara normal, Swabach : Klien masih bisa mendengarkan suara detakan
jam secara normal
e. Hasil temuan lain : -
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : ya/tidak.
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : tidak
Polidipsi (tidak), poliuria (tidak), polofagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Leher simetris
 d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : Tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : Tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : Tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Tidak ada.
j. Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor pada bagian tangan
maupun kaki.
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
l. Hasil temuan lain: -
9. Sistem Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan : Pasien mengatakan tidak pernah merasa
haus yang berlebihan
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
c. Kedutan otot : Pasien mengatakan tidak merasakan kedutan pada otot
d. Kejang/ riwayat kejang : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Intake cairan : 1500cc
b. Output cairan : 2100cc
c. Balance cairan : - 600 cc
d. Muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
e. Turgor kulit : Baik
f. Tekstur kulit : Elastis
g. Kelembaban kulit : Kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa: Membran mukosa kering
i. Tekstur lidah : Kasar dan berwarna merah muda
j. Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
 k. Edema : Umum : Tidak ada pembengkakan
l. Lingkar abdomen : 88 cm
m. Perfusi perifer : tidak ada
n. Hasil temuan lain :-
10. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivtas : Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi ,Sebutkan : -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : Pasien mengatakan sistem imunnya mulai
berkurang karena akhir-akhir ini sering sakit, penyebab : faktor usia,stress,
dan pola hidup kurang sehat
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit dalam berhubungan seksual.
e. Perilaku risiko tinggi :-
f. Transfusi darah/jumlah :Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan
transfusi darah, Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi
yang parah.
h. Riwayat pembedahan : Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi
i. Riwayat imunitas dewasa : Tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : Pasien mengatakan tidak pernah
mengonsumsi obat tersebut
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Pasien mengatakan tidak
merasakan nyeri
l. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
m. Hasil temuan lain : Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan pola
hidup sehat

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : elastis
 b. Purpura/ perdarahan subkutan : Tidak ada
Dermatitis : Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada
Pengeluaran secret : Tidak ada
Ultearia : Tidak ada
Dimana :Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis:
Ukuran : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
e. Hasil temuan lain :
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya/Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Ya/Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Ada/ Tidak
Data Objektif :
a. Pria
1) Rabbas penis : tidak ada , warna : -
2) Gangguan prostas : ada
3) Sirkumsisi : -
4) Vasektomi : tidak pernah
5) Hasil temuan lain : -
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : Ya/Tidak, Kapan : Jumlah :

E. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat Dan Tidur
Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : berkebun
 b. Perasaan bosan/ tidak puas : Pasien mengatakan tidak pernah merasa bosan
c. Keterbatasan karena kondisi : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan
dalam bergerak.
d. Lama waktu tidur : Malam : ± 6 jam, Siang: ± 1 jam
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : 117/77 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
b. Status mental : Pasien terlihat mengantuk
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata bewarna gelap : Tidak
e. Terlihat menguap : Ya
f. Hasil temuan lain : -

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : Pasien mengatakan stress karena kondisi
kesehatannya.
b. Cara mengatasi stress :Pasien mengatakan jika mengalami tekanan
biasanya mengobrol dengan tetangga.
c. Masalah-masalah financial : Pasien mengatakan biaya pendidikan yang
semakin mahal.
d. Status hubungan :Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
saat baik dan sering mengobrol saat waktu senggang.
e. Faktor-faktor budaya :Pasien mengatakan tidak ada hubungan
penyakitnya saat ini dengan budaya.
f. Gaya hidup : Pasien mengatakan gaya hidupnya sehat
g. Perasaan ketidakberdayaan : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki
perasaan tidakberdaya.
 h. Peran dalam keluarga : Pasien mengatakan perannya dalam
keluarganya yaitu sebagai kepala keluarga dan bapak
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Pasien mengatakan
hubungannya dengan keluarga lain sangat baik dan sering berkunjung antara
satu sama lain ketika liburan
j. Orang pendukung : Pasien mengatakan orang yang sering mendukung
adalah keluarganya sendiri
k. Komunikasi dengan orang lain : Pasien mengatakan komunikasi dengan
tetangga sangat baik
l. Hasil temuan lain : -

Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : tenang/ cemas/ marah/ menarik diri/
takut/mudah tersinggung/ tidak sabar/ euphoria
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Pasien tampak cemas dan
lemah
c. Bicara : Jelas/ Tidak Jelas, Afasia/ Disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Tidak ada
e. Hasil temuan lainnya : -
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari-hari
Mandiri/ tergantung,
Mobilitas : Pasien mengatakan untuk saat ini jika ingin berpindah selalu
dibantu oleh keluarga
Makan : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Kebersihan diri : Pasien mengatakan untuk sibin dibantu oleh keluarganya
Berpakaian : Pasien mengatakan untuk mengganti pakaian dibantu oleh
keluarga
Toileting : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarga
 Bantuan diberikan oleh : Keluarga pasien
b. Hasil temuan lain : pasien terpasang kateter

Data Objektif :
a. Penampilan umum : Tampak lemah
b. Cara berpakaian : Tampak rapi
c. Bau badan : Wangi
d. Kebersihan badan : Tampak bersih
Kuku : Bersih
Kulit kepala : Bersih
Kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan ada nyeri
Intensitas : nyeri 2 menit
Frekuensi : nyeri hilang timbul
Durasi : 2 menit
Kualitas : nyeri seperti tekan
Penjalaran : Tidak ada
b. Faktor-faktor pencetus : nyeri post DSA
c. Faktor pemberat :-
d. Cara menghilangkan :-
Keberhasilan :-
e. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ada
Menjaga area nyeri : iya
b. Respon emosional : ada
Penyempitan focus : ada
 c. Hasil temuan lain :-

5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan
bahasa jawa
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Pasien mengatakan jika sakit akan
selalu berobat ke pelayanan kesehatan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Pasien mengatakan sakit yang dirasakan saat ini
adalah ujian dari Allah SWT dan selalu diterima dengan ikhlas
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Pasien mengatakan agar tenaga kesehatan
dapat merawat dengan baik dan saya dapat sehat kembali
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien
mengatakan hal yang biasa dilakukan jika merasa kurang enak badannya
biasanya dibuat istirahat dan tidur.
Keberhasilan : Pasien mengatakan badannya merasa sudah enakan
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : Pasien mengatakan sesak jarang terjadi dan baru sekarang
merasakan sesak.
h. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung :Ya/ Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya/Tidak
Hal yang sering ditanyakan : -

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi
Hemoglobin 17,3g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 52% 33-45
Leukosit 10,6 ribu/ul 4,5-11,0
Trombosit 602 ribu/ul 150-450
Eritrosit 6,41 ribu/ul 4,50-5,90
Index Eritrosit
MCV 81,1 /um 80,0-96,0
MCH 27,1 pg 28,0-33,0
MCHC 33,4 g/dl 33,0-36,0
RDW 15,5 % 11,6-14,6
MPV 8,4 fI 7,2- 11,1
PDW 16 % 25-65
Hitung jenis
Eosinophil 0,00 % 0,00-4,00
Basophil 0,30 % 0,00-2,00
Netrofil 95,80 % 55,00-80,00
Limfosit 3,60 % 22,00-44,00
Monosit 0,30 % 0,00-7,00
Golongan darah B
Klinik
Glukosa darah 160 mg/dl 60-140
sewaktu

2. Pemeriksaan diagnostic
1. Pemeriksaan MRI
2. Pemeriksaan EKG

3. Terapi
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Nacl 0,9% 20 tpm IV Laksatif
Metamizole 19 mg IV Anti nyeri
Dexametason 25 mg IV Anti peradangan
Novorapid
Ranitidin 50 mg IV Asam lambung
A. ANALISA DATA
No Hari Data Kemungkinan Masalah
tanggal penyebab keperawatan
1. Senin, Ds : Jepitan saraf Nyeri Akut
11 - Klien mengeluh spinal
April sakit dan nyeri
2022 pada leher
Do : Reaksi
- Tampak peradangan
terpasang
neckullar pada
leher Syok spinal
- Pasien tampak
lemas
- P : nyeri karena
jepitan saraf Pengeluaran
- Q : nyeri seperti histamine &
di tekan prostaglandin
- R : Nyeri di
bagian leher
- S : skala nyeri 5 Merangsang
- T : nyeri hilang system saraf
timbul dan pusat
berlangsung
berjam-jam
Nyeri Akut

2. Senin, Ds : Jepitan saraf Hambatan

11 -Pasien mengatakan spinal mobilitas fisik
April bahwa badannya lemas
2022 - pasien mengatakan
tidak bisa Spasme otot
menggerakkan seluruh
anggota badannya
- pasien mengatakan Penurunan otot
kebutuhannya di bantu
oleh keluarganya
Do : Kesulitan atau
- Ku : Cukup, hambata
composmentis melakukan
 - TD : 150/90 pergerakan
- Nadi : 97 x/menit
- Suhu : 36, 5 C
- RR : 24x/menit
- Kekuatan otot Hambatan
mobilitas fisik
2 2
2 2
3. Senin, Ds : Kurangnya Ansietas
21 - Pasien mengatakan informasi
Maret cemas akan penyakit
2022 yang di deritanya
- Pasien mengatakan pasien sering
kurang mengetahui bertanya tentang
penyakit yang di penyakitnya
deritanya
Do:
- Pasien tampak wajah klien
gelisah tampak tegang
- TD :150/90
- N : 97x/menit

Ansietas

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan penjepitan syaraf
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

II. Rencana Keperawatan

No Hari/ SDKI SLKI SIKI
DP tanggal
/jam

1. Senin, Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri

21 (D.0077) (L.08066) (I.08238)
Maret Setelah dilakukan Observasi :
2022 Definisi : Tindakan - Identifikasi
11.00 keperawatan lokasi, karakteristik,
WIB Pengalaman
sensorik atau selama 3x24 jam durasi, frekuensi,
emosional yang diharapkan nyeri kulitas, intensitas nyeri
berkaitan dengan dapat berkurang - Identifikasi
kerusakan dengan kriteria skala nyeri
jaringan actual - Identifikasi
 atau fungsional, hasil : faktor yang
dengan onset - Keluhan memperberat dan
mendadak atau nyeri menurun memperingan nyeri
lambat dan dari skala 1 - Monitor
berintensitas menjadi skala 5 keberhasilan terapi
ringan hingga - Meringis komplementer yang
berat yang dari skala 1 sudah di Berikan
berlangsung
meningkat menjadi Terapeutik :
kurang dari 3
cukup menurun
bulan. - Berikan terapi
skala 4
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
aroma terapi, kompres
hangat/dingin)
- Fasilitasi
istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan strategi
mengajarkan nyeri
- Ajarkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
(latihan relaksasi nafas
dalam)
Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian analgetic
sesuai indikasi
2. Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik (L.05042) (I. 05173)
(D.0054) Setelah dilakukan Observasi :
Definisi : Tindakan selama - Identifikasi adanya
Keterbatasan 3x24 jam terdapat nyeri atau keluhan
dalam gerakan kriteria hasil : fisik lainnya
fisik dari satu atau - Pergerakan - Identifikasi
ekstremitas dari toleransi fisik
lebih ekstremitas
skala 1 melakukan
secara mandiri menurun pergerakan
menjadi - Monitor kondisi
 meningkat umum selama
skala 5 melakukan
- Kekuatan otot ambulasi
dari skala 1 Terapeutik :
menurun - Fasilitasi aktivitas
menjadi mobilisasi dengan
meningkay alat bantu (pagar
skala 5 tempat tidur)
- Rentang gerak - Fasilitasi
(ROM) dari melakukan
skala 1 pergerakan, jika
menurun perlu
menjadi - Libatkan keluarga
meningkat untuk membantu
skala 5 pasien dalam
- Gerakan meningkatkan
terbatas dari pergerakan
skala 1 Edukasi :
meningkat - Jelaskan tuujuan
menjadi dan prosedur
menurun skala mobilisasi
5 - Ajarkan mobilisasi
- Kelemahan sederhana yang
fisik dari skala harus di lakukan
5 menurun (mis. Duduk di
menjadi cukup tempat tidur, duduk
meningkat di sisi tempat tidur,
skala 2 pindah dari tempat
tidur ke kursi
3. Ansietas Tingkat Reduksi Ansietas
( D.0080) pengetahuan (I.09134)
Definsi : (L.12111) Observasi :
Setelah dilakukan - Identifikasi saat
Kondisi emosi
Tindakan tingkat ansietas
dan pengalaman keperawatan berubah (mis.
subyektif individu selama 3x24 jam Kondisi, waktu,
terhadap objek tingkat ansietas stressor)
yang tidak jelas dapat menurun - Monitor tanda-tanda
dan spesifik denga kriteria hasil ansietas (verbal dan
akibat antisipasi : non verbal)
- perilaku gelisah Terapeutik :
bahaya yang
dari skala 1 - Temani pasien
memungkinkan meningkat menjadi untuk mengurangi
individu cukup menurun kecemasan, jika
melakukan skala 4 memungkinkan
Tindakan untuk - perilaku tegang - Pahami situasi yang
 menghadapi dari skala 1 membuat ansietas
ancaman meningkat menjadi - Gunakan
cukup menurun pendekatan yang
skala 4 tenang dan
- tekanan darah meyakinkan
dari skala 1 - Motivasi
meningkat mengidektifikasi
menjadi cukup situasi yang memicu
menurun skala 4 kecemasan
Edukasi :
- Jelaskan prosedur
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
- informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
- anjurkan keluarga
untuk tetap Bersama
pasien
- latih Teknik relaksai
kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian obat
ansietas, jika perlu

III. Catatan Keperawatan

No Hari/ Tindakan Respon & hasil TTD
DP tanggal
/jam
1. Senin, 11 - Mengkaji kekuatan Ds : pasien mengatakan
April 2022 otot besedia saat dilakukan
kekuatan otot
22.00 WIB Do :
- Kekuatan otot
2 2
2 2

- mengajarkan Ds : pasien mengatakan

Tindakan Latihan bersedia saat dilakukan
gerak pasif (ROM) tindakan ROM
pada pasien Do : Klien tampak bisa
 sedikit dalam melakukan
gerak pasif dengan
bantuan

- Menganjurkan Ds : -
pasien Mengubah Do : pasien tampak
posisi klien tiap 2 jam bersedia saat dianjurkan
sekali merubah posisi tiap 2
jam

2. Selasa, 12 - Mengkaji KU klien Ds : pasien mengatakan

April 2022 nyeri pada leher
Do : pasien tampak
21.30 WIB terpasang neckularr

- Melakukan Ds : pasien mengatakan

pengkajian nyeri masih nyeri di leher
secara komprehensif Do :
P : nyeri karena jepitan
saraf
Q : nyeri seperti di tekan
R : Nyeri di leher
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat
ditekan
- Mengajarkan Ds : pasien mengatakan
pasien menggunakan masih nyeri
Teknik relaksasi Do : pasien mau
mengikuti apa yang di
ajarkan
Memberikan obat anti Ds : pasien mengatakan
nyeri ( infus bersedia saat di Berikan
Metamizole 20 tpm obat anti nyeri
lewat IV) Do : infus Metamizole 20
tpm lewat IV

3. Rabu, 13 - Mengkaji tanda- Do :

Aril 2022 tanda vital TD : 134/90 mmHg
Nadi : 72x/menit
06.00 WIB RR : 24x/menit

- Relaksasi Ds : pasien mengatakan

( Teknik nafas dalam ) sudah sedikit tenang
Do : pasien mengatakan
terlihat masih sedikit
 tegang

- Anjurkan Do : pasien tampak

keluarga untuk selalu sedikit tenang
mendampingi pasien
IV. Catatan Perkembangan
No Hari/ Perkembangan klien TTD
DP tanggal/jam
1. Senin, 11 S : - pasien mengatakan nyeri pada leher
April 2022 O : - pasien tampak meringis
- Tampak terpasang nekkular pada leher
P : nyeri karena jepitan saraf
Q : nyeri seperti di tekan
R : Nyeri di leher
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat ditekan
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi relaksasi nafas dalam
- Berikan obat untuk mengurangi nyeri
S : Pasien mengatakan mengalami kelemahan
pada seluruh anggotak gerak
O:
- Ku cukup
- Pasien terlihat lemas
- Kebutuhan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Kekuatan otot
2 2
2 2

A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan Latihan gerak pasif (ROM)
kepada pasien
S : pasien mengatakan cemas akan penyakit
yang di deritanya
O:
- Pasien tampak gelisah
- TD : 150/90
- N : 90 x/menit
A : Ansietas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital
- berikan Teknik relaksasi nafas untuk
menngurangi ansietas
2. Selasa, 12 S : - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
 April 2022 menurun
O : - skala nyeri 3
- Pasien tampak sudah tidak meringis
kesakitan
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan pasien untuk istirahat yang
cukup
- Berikan atau ciptakan lingkungan
yang nyaman dan aman pada pasien
S : Pasien mengatakan mengalami kelemahan
pada seluruh anggotak gerak
O:
- Ku cukup
- Pasien terlihat hanya berbaring
- Kekuatan otot
2 2
2 2

A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien untuk merubah
posisi setiap 2 jam sekali
- Menganjurkan keluarga untuk terlibat
dalam peningkatan Gerakan pada pasien
S : pasien mengatakan cemas sedikit
berkurang
O:
- Pasien tampak sudah tenang
- TD : 134/90 mmHg
- N : 80x/menit
A : Ansietas teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
3. Rabu, 13 S : - Pasien mengatakan nyeri masih sedikit
April 2022 terasa
O : - skala nyeri 2
- Pasien tampak sudah tidak meringis
A : Nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan seluruh anggota tubuhnya
O:
- Ku cukup
- Kebutuhan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Kekuatan otot
2 2
2 2
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan cemas berkurang
O:
- Pasien tampak sudah tenang
- TD : 130/80 mmHg
- N : 87x/menit
A : Ansietas teratasi
P : hentikan intervensi