Laporan pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Tn.

S
dengan masalah Hernia Nukleus Pulposus di ruangan
Tulip 3A RSUD. dr. Pirngadi Medan

DISUSUN OLEH :

Nama : Yunsinta berutu

Kelas :3B/D3 Keperawatan
Nim :P07520119106
Dosen pembimbing :Agustina Boru Gultom, S.Kp, M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN
T.A. 2021/2022
KONSEP DASAR
A. DEFENISI
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan penyebab utama nyeri punggung
bawah yang berat, kronik, dan berulang (kambuh).Penderita penyakit ini sering
mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah.Terutama pada saat
aktivitas membungkuk dan mengangkat beban yang berat (Doenges, 2000). Setiap
individu membutuhkan rasa nyaman.Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan
berbeda pada tiap orang. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyaman klien adalah
nyeri. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual (Asmadi,
2008). Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri
merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.Individu
yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk
menghilangkan nyeri. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami
nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon
atau perasaan yang identik pada seorang individu (Potter dan Perry, 2005). Nyeri
adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat individual yang tidak
dapat dibagi dengan orang lain. Tidak ada dua orang yang mengalami nyeri dengan
cara yang benar-benar sama. Walaupun nyeri adalah pengalaman yang bersifat
universal, sifat nyeri yang sebenarnya masih tetap merupakan misteri.Diketahui
bahwa nyeri bersifat sangat subjektif dan individual dan merupakan salah satu
mekanisme pertahanan tubuh yang mengindikasikan bahwa terdapat suatu
masalah.Nyeri yang tidak teratasi menimbulkan bahaya secara fisiologis maupun
psikologis bagi kesehatan dan penyembuhan (Kozier, 2009). Efek respon fisiologis
terhadap nyeri mengakibatkan peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi
denyut jantung, peningkatan frekuensi pernapasan, ketegangan otot, serta kelemahan
dan kelelahan (Potter dan Perry, 2005).
B. Etiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus
berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika
beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralismenekan radiks.
 C. Tanda Dan Gejala
Tanda dan Gejala Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung
bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. HNP terbagi atas : 1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine 2.
HNP lateral Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat
dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan.
Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP
lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral
pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari
kaki berkurang.
D. Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma
*jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat
cedera. Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan
gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa
bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong
ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus
terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal. Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat
herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada
tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi
di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah
terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga
dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang
2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk
penyakit spinal lumbal.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat
pada M R I D
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus
yang terkena.
F. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a. Tirah baring
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan
sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam
sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh
memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan
diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung
bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya
gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih
lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset
untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.
b. Medikamentosa
1. Symtomatik Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), antiinflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan
trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).
2. Kausal :Kolagenese
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan
yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.
2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak
memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologic
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan
mengubah defisit neurologik. Macam :
 1) Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral
2) Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada
kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula
dan radiks
3) Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
4) Disektomi dengan peleburan.
3. Rehabilitasi
a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula
b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan
seharihari (the activity of daily living)
c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan
sebagainya). Menurut jenisnya : 1. Hernia Lumbosacralis Pada fase akut,
pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksi
dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada
hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat 2 Hernia Servicalis Untuk HNP
sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban
mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur
dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif. Untuk HNP yang
berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren. Injeksi
enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

I. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin
pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong
benda berat)
2. Keluahan Utama Nyeri pada punggung bawah
(P) trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
(Q) sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena
api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah
bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat
menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri.
(R) letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga
letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
(S) Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas
tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat
nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan,
turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang
diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.
(T) Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng
timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma
multipleks), metabolik (osteoporosis)
b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri
punggung bawah.
4. Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak
pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan
kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-
faktor stres)
5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
Ø Keadaan umum
pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.
Inspeksi - inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan
gerakan untuk evalusi neyurogenik - Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus
lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral
atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. - Hambatan pada
pegerakan punggung, pelvis dan tungkai selama begerak. - Klien dapat
menegenakan pakaian secara wajar/tidak - Kemungkinan adanya atropi, faskulasi,
pembengkakan, perubahan warna kulit. palpasi dan perkusi - paplasi dan perkusi
harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien
- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri. -
Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral
atau antero-posterior - Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung
kencing penuh dll.
Ø Neuorologi
Pemeriksaan motorik - Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah,
kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak
fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan. Atropi otot pada maleolus atau kaput
fibula dengan membandingkan kanan-kiri. - fakulasi (kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot-otot tertentu. Pemeriksan sensorik Pemeriksaan rasa raba,
rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan
dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang
terganggu. pemeriksaan refleks - refleks lutut /patela/hammer (klien
bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks
negatif. - Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring, luutu posisi fleksi,
tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi
dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada ahnp lateral 4-5 refleks
ini negatif. Pemeriksaan range of movement (ROM) Pemeriksaan ini dapat
dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau
untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.
b. Pemeriksaan penunjang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah
pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan
sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1) Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2) Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis,
anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
3) Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
4) Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi
6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
C. INTERVENSI & IMPLEMENTASI
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan
saraf pada radiks intervertebralis Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman
terpenuhi.
Kriteria : - Klien mengatakan tidak terasa nyeri. - lokasi nyeri minimal -
keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak
menyeringai)
INTERVENSI
Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya
Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya Tindakan
penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-
48 jam), distraksi dan relaksasi. Terapi analgetik
RASIONAL
Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan
penghilangan nyeri. Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan
sesuatu yang diperkirakan. Tindakan ini memungkinkan klien untuk
mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri. Terapi farmakologi diperlukan
untuk memberikan peredam nyeri.
2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis,
anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,. Tujuan : Rasa cemas klien akan
berkurang/hilang. Kriteria hasil : T Klien mampu mengungkapkan
ketakutan/kekuatirannya. T Respon klien tampak tersenyum.
INTERVENSI
1. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk
mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
2. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan
seperti yang dialami klien danmenjalani operasi
3. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang
dapat membantu klien
4. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan
spiritual)
5. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan
dengan penyakit, perawatan dan tindakan
RASIONAL
1. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif
tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.
2. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan,
justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
3. Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat
untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya
sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.
4. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan
sangat membantu klien.
5. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang
dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya Kriteria hasil - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertabahnya
kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
RASIONAL
1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi,
nyeri Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
4. Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
INTERVENSI
1. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan
diri
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
RASIONAL
1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri
untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien
untuk berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat Tujuan Klien tidak mengalami kopnstipasi Kriteria
hasil - Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan
obat - Konsistensifses lunak - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) -
Bising usus normal ( kali permenit )
INTERVENSI
1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
2. Auskultasi bising usus
3. Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat
4. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien 6. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
RASIONAL
1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
2. Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
3. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler
4. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
5. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
6. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil - Klien
mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab
dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
INTERVENSI
1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi
jika mungkin
2. Rubah posisi tiap 2 jam
3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
RASIONAL
1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
6. Mempertahankan keutuhan kulit.

7. jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit
 FORMAT LAPORAN KASUS
1. PENGKAJIAN
Tempat praktik : RSUD.DR PIRNGADI MEDAN
Ruangan : TULIP 3A
Tanggal praktik : 03 November 2021

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jl. Pelita IV NO..21
Tgl .Masuk RS : 3 November 2021
No .Reg : 01.08.93.74
Ruangan : Tulip 3A
Gol. Darah :-
Tgl. Pengkajian : 9 November 2021
Tgl. Operasi :-
Diagnosa Medis : HNP(Hernia Nukleus Pulposus)
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.H
Hubungan Dengan
Klien : Suami istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pelita IV NO..21

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sudah mengalami nyeri pada punggung bawah selama
1 minggu yang lalu sehinga sulit untuk berjalan dan duduk .
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative /palliative
a. Apa penyebabnya
Klien mengatakan akibat mengangkat tangga
b. Hal –hal yang memperbaiki keadaan
Tidak melaukan pergerakan terlalu banyak
2. Quality
a. Bagaimana dirasakan
Klien merasa nyeri berkurang jika dilakukan pijatan, dikompres
dengan air hangat, serta mengkonsumsi obat analgetik.
b. Bagaimana dilihat
Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, ada rasa kesakitan yang
dirasakannya dan klien memegangi area yang nyeri.
3. Region
a. Dimana lokasinya
Di daerah punggung
b. Apakah menyebar
Tidak menyebar
4. Severity
Saat dikaji klien mengatakan derajat nyeri pada angkat 5
5. Time
Klien mengatakan nyeri muncul satu minggu yang lalu dan nyeri
muncul pada ssat kien menganggkat tangga.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan masa lalu
b. Pengobatan /tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah dilakukan tindakan operasi.
c. Pernah dirawat /doperasi
Klien mengatakan tidak pernah di operasi.
d. Lamanya dirawat
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
 e. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi.
f. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orang tua
Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit
yang dideritanya.
b. Saudara kandung
Tidak ada saudaranya yang menderita penyakit.
c. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan yakin
akan sembuh.
b. Konsep diri
1. Body image : Klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya.
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
3. Harga diri : Klien merasa diperhatikan keluarganya.
4. Peran diri : Dalam keluarganya klien berperan sebagai kepala
keluarga
5. Personal Identity : Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien
dibantu oleh keluarga.
c. Keadaan Emosi Emosi
Klien tidak mudah tersinggung
d. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah semua keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga baik.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang lain baik.
 4. Hambatan dalam berhungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dengan orang lain.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan gelisah.
b. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,6 C
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Skala nyeri :5
- TB : 160 cm - BB : 57 kg
c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
1. Bentuk : Oval dan simetris.
2. Ubun-ubun : Tidak ada lesi, perdarahan dan tepat di tengah.
3. Kulit Kepala : Kotor dan ada ketombe.
Rambut
1. Penyebaran rambut : Rambut tidak merata.
2. Keadaan rambut : rambut rontok
3. Kebersihan : rambut bau dan keringat
4. Jenis dan strukur rambut : rambut lurus
Mata
1. Bentuk : simetris kiri dan kanan.
2. Palpebra : merah muda
3. Pupil : Isokor, mengecil saat diberi cahaya
4. Konjungtiva : merah muda
5. Kornea : bening
6. Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum : Tulang hidung simetris dan
posisi septum nasi ditengah
2. Lubang hidung : Ada 2 dan bersih
3. Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan
Telinga
1. Bentuk Teilnga : Daun telinga normal dan Simetris kiri dan
kanan.
2. Ukuran telinga : Sama besar dan simetris kiri dan kanan.
3. Lubang telinga : Bersih dan tidak ada peradangan.
4. Ketajaman pendengaran : Mampu mendengar dengan baik.
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir : Mukosa mulut kering, simetris bibir atas dan
bawah.
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna merah.
3. Keadaan lidah : Kurang bersih.
4. Orofaring : Pita suara baik.
Leher
1. Posisi trachea : Posisi trachea medial.
2. Thyroid : Tidak ada pembesaran.
3. Suara : Suara normal.
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjar limfe.
5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena Jugularis.
6. Denyut nadi karotis :Denyut nadi teraba kuat.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Kulit kotor, bersisik.
2. Kehangatan : Akral hangat.
3. Warna : hitam .
4. Turgor : Elastis, turgor kembali
5. Kelembaban : Baik
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada memar.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan.
3. Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan.
4. Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan.
5. Aksila dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Bentuk thoraks : Simetris kiri dan kanan.
2. Pernafasn (frekuensi, irama) : 22 kali/menit, irama teratur.
3. Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat pernafasan
cupinghidung, tidak ada retraksi dada, dan pengguanan otot bantu
nafas.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : Getaran dada teraba kiri dan kanan.
2. Perkusi : Di dapati suara resonan.
3. Auskultasi :Suara vesikuler, yang terdengar di seluruh lapangan
paru dan tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : Tidak ada memar.
2. Palpasi : Teraba pulsasi.
3. Perkusi : Suara dullness.
4. Auskultasi : Suara jantung normal.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
2. Auskultasi : Peristaltik usus 8-15x/menit.
3. Palpasi : Tidak ada asites.
4. Perkusi (suara abdomen) : Normal (Tympani).
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
2. Anus dan perenium : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan neurologi
1. Tingkat Kesadaran : Composmentis.
GCS : 15
2. Nervus cranialis
a. Nervus olfaktorius : Pasien dapat membedakan bau-bauan
dengan jelas dan baik.
b. Nervus okulomotorius : Pupil mengecil jika diberi cahaya,
ukuran mata kanan dan kiri Simetris, gerakan bola mata dapat
bergerak kesegala arah.
c. Nervus trigeminus : Reflek berkedip dan menutup mata
normal.
 d. Nervus fasialis : Klien mampu tersenyum, meringis, dan
menggelembungkan pipi.
e. Nervus vestibulocochlearis : Klien mampu mendengar dengan
baik.
f. Nervus glossofaringeus : Gerakan menelan pasien baik, vokal
suara pasien jelas.
g. Nervus assesoris : Gerakan bahu simetris kiri dan kanan,
mampu menoleh kanan dan kiri.
h. Nervus hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah.

3. Fungsi Motorik
Cara berjalan : Klien mengatakan sulit berdiri tegak keika nyeri
timbul.

4. Fungsi sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan : Klien dapat mengetahui area
kulit tubuhnya yang disentuh.
b. Test tajam-tumpul : Klien dapat mengidentifikasi barang tajam
dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya.
c. Test panas dingin : Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan
dingin yang disentuhkan kekulitnya.

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1. Diagnosa medis
HNP (hernia nukleus pulposus)
2. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a. foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk
identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah
pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi
dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya
penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan
HNP.
b. Elektroneuromiografi (ENMG) untuk menegetahui radiks mana
yang terkena / melihat adanya polineuropati.
c. Sken tomografi melihat gambaran vertebra dan jaringan
disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.

IX. PENATALAKSAAN MEDIS

NO. Nama Obat Dosis Efek
1. Keterolac 10 mg obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan
2. Ranitidin 150 mg obat yang digunakan untuk menangani
gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam berlebih di
dalam lambung.
 C. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :  Lesi & Nyeri
P : Tn.S. mengatakan nyeri muncul peradangan
pada saat duduk medula spinal
Q : Tn.S mengatakan nyeri seperti  Kandungan
dipotong potong air nucleus
R : Tn.S mengatakan nyeri di pulposus
punggung bawah. menurun
S : Tn.S mengatakan derajat nyeri  Nukleus
pada skala 5. Pulposus
T : Tn.S mengatakan nyeri terus terdorong
menerus .  Ujung saraf
DO : spinal
1. Ekspresi wajah yang menahan rasa tertekan
kesakitan.  Nyeri
2. Memegangi area yang nyeri.
3. TD : 130/80 mmHg
T: 36,6 C
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Skala : 5

2. DS :  Nyeri Hambatan Mobilitas

1. Tn.S mengatakan nyeri memburuk  Keterbatasan Fisik
jika duduk dan berdiri pergerakan
2. Tn.S mengatakan nyeri semakin ekstremitas
terasa jika bergerak. bawah
3. Tn.S mengatakan nyeri saat miring  Pergerakan
kanan dan kiri. lambat
4. Ny. M mengatakan sulit berdiri  Hambatan
tegak jika nyeri timbul. mobilitas fisik

Do :
1. Terlihat pergerakan lambat saat
miring kanan dan kiri.
2. Kekuatan otot ekstremitas bawah
bernilai 4 (tahanan minimal).
 D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DX.KEPER TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

AWATAN
1 Nyeri Nyeri berkurang atau 1. Lakukan pengkajian nyeri 1.Pengetahuan yang
penurunan intensitas komprehensif yang meliputi mendalam tentang nyeri
nyeri lokasi, karekteristik, onset durasi, dan kefektifan tindakan
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, intensitas penghilangan nyeri.
 Klien atau beratnya nyeri dan faktor 2.Teknik non
mengatakan pencetus. farmakologis membantu
2. Observasi adanya petunjuk mengurangi kenaikan
secara verbal
tanda-tanda vital
nyeri berkurang nonverbal mengenai
 Skala nyeri ketidaknyamanan terutama pada
menurun yang tidak dapat berkomunikasi.
 Klien mampu 3. Gunakan strategi komunikasi
mengendalikan teraupetik untuk mengetahui
nyeri pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap
nyeri.
4. Kurangii faktor pencetus yang
meningkatkan pengalaman nyeri
(missal : ketakutan, kelelahan
menetap, kurang pengetahuan).
5. Kaji pengetahuan klien dan
keyakinan mengenai nyeri.
6. Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (relaksasi,
hypnosis, terapi musik, terapi
aktivitas, aplikasi panas/dingin
dan pijatan).

Hambatan Memperlihatkan 1. Hindari menempatkan klien Pergerakan pasif

mobilitas mobilitas dalam posisi yang meningkatkan bertujuan untuk
fisk Kriteria hasil : rasa sakit mempertahankan
 Klien mampu 2. Minimalkan gesekan dan gaya fleksibilitas send
bergerak secara geser ketika merubah dan
mandiri. memutar posisi.
 Klien mampu
mempertahank
 an
keseimbangan
tubuh.

E. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

9/11/21 1 10:00- a.Mengobservasi Tanda- S: pasien mngatakan
10:15 Tanda Vital nyeri masih terasa ,lemah
b. mengkaji skala nyeri anggota gerak .
c. mengajarkan O: TD:130/80 mmHg
penggunaan teknik non HR: 80 x/i
farmakologi (relaksasi RR: 20 x/i
nafas dalam ) T: 36,6 C
A: masalah teratasi
sebagian
P: -Monitor vital sign
- memberi posisi nyaman
-memberi injeksi obat
oral

10/11/2 2 10:00-10- a.Mengobservasi Tanda- S: pasien mengatakan

1 30 Tanda Vital paham nyeri sediit
b. mengkaji skala nyeri berkurang
c. mengajarkan O: TD: 130/107 mmHg
penggunaan teknik non HR:79x/i
farmakologi (relaksasi RR: 22x/i
nafas dalam ) T: 36,3 C
A: masalah sebagian
teratasi
P: -anjurkan utuk
melakukan relaksasi nafas
dalam
-memberi posisi nyaman
pada pasien
-monitor vital sign
-intervensi dilanjutkan