LAPORAN PENDAHULUAN (KONSEP FISIOLOGIS)

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA HIPERTENSI

NAMA : RINDINAICHA SUHULATUL M

NIM : 17010172

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2021

1
 PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan (Konsep Fisiologis) pada kasus Kebutuhan Dasar Manusia Hipertensi
telah dibuat pada tanggal 11 Januari 2021 pada pasien di ruang bougenvil PUSKESMAS
Jenggawah.

Jember, 11 Januari 2021

Clinical Instructur (CI) PUSKESMAS Pembimbing Akademik,
Jenggawah,

( Ns. Achmad Ali Basri, M.Kep ) (Irwina Angelia S,S.Kep., Ns., M.Kep)
NIP : 199301032019031009 NIDN. 0709099005

Kepala UPT PUSKESMAS Jenggawah,

( drg. Fatin Umamah)

NIP : 198110092011012006

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA AKTIVITAS
HIPERTENSI

1.1 PENGERTIAN

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan

sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
(Smeltzer,2001) Menurut WHO tekanan darah sama dengan atau diatas 160 / 95 mmHg
dinyatakan sebagai hipertensi.
1.2 KEBUTUHAN FISIOLOGI

1.2.1KLASIFIKASI

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas : (Darmojo, 1999) Hipertensi dimana
tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan / atau tekanan diastolik sama atau
lebih besar dari 90 mmHg. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar
dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar
yaitu :
1. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui
penyebabnya
2. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain
1.2.2 PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang
berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia
simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk
impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan
hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut bisa terjadi.

3
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons
vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke
ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang
kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua
faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional
pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi
pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat
dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar
berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung
(volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan
perifer (Smeltzer, 2001). Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi
palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).

4
1.2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hemoglobin / hematocrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel – sel terhadap volume cairan ( viskositas ) dan dapat
mengindikasikan factor – factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
2. BUN: memberikan informasi tentang perfusi ginjal
3. Glukosa
Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi ) dapat diakibatkan oleh
peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi)
4. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi
5. Kolesterol dan trigliserid serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak
ateromatosa (efek kardiovaskuler)
6. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
7. Urinalisa
5
 Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.
8. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi Steroid urin
9. Foto dada
Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub, perbesaran jantung
10. CT scan
Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopat
11. EKG
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
1.3 FAKTOR YANG BERPENGARUH
Faktor tersebut adalah sebagai berikut :
1. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi
2. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
a. Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
b. Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
c. Kebiasaan hidup
d. Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
e. Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )
f. Kegemukan atau makan berlebihan
g. Stress
h. Merokok
i. Minum alcohol
j. Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :
1. Ginjal ; Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut dan Tumor.
2. Vascular ; Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli kolestrol,
dan Vaskulitis.
3. Kelainan endokrin ; DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidismed
4. Saraf ; Stroke, Ensepaliti.
5. Obat – obatan ; Kontrasepsi oral, Kortikosteroid

6
1.4 MASALAH ATAU DIAGNOSA MEDIS
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
c. Resiko perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan
dengan adanya tahanan pembuluh darah
d. Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output
e. Gangguan pola tidur berhubungan adanya nyeri kepala
f. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan fisik.
g. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya
hipertensi yang diderita klien
1.5 KONSEP KEPERAWATAN
1.5.1 Pengkajian
a. Aktivitas
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan
penyakit cebrovaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,
tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis,
suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ tertunda.
c. Integritas Ego
1) Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple
(hubungan,keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.
2) Tanda : Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan
meledak,otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal
padamasa yang lalu).
e. Makanan/cairan
1) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak
sertakolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini
(meningkat/turun), riwayat penggunaan diuretic
7
 2) Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.
f. Neurosensori
1) Gejala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital
(terjadi saatbangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam),
Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek,
proses piker,penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung), sakitkepala.
h. Pernafasan
1) Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea,
batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
2) Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas
tambahan(krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
1.5.2 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
1.5.3 Kriteria hasil dan intervensi
Tujuan : setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam masalah nyeri akut
teratasi
Tingkat Kenyamanan (2109)
Kode Indikator SA ST
210901 Nyeri 2 4
210928 Mual 2 4
210902 Cemas 2 4
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Intervensi
8
Manajemen Nyeri (1400)
Aktivitas :
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi,frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan
medis pasien, informasikan petugas kesehatan lain yang merawat pasien
3. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik
4. Berikan informasi mengenai nyeri sperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur
5. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika jika keluhan pasien saat ini
berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

9
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC.

Marilynn E Doenges, dkk., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran,

EGC, Jakarta.

http://www.scribd.com/doc/45725767/hipertensi-pada-lansia diakses tanggal 16 Januari 2012

http://www.scribd.com/doc/50762215/BAB-I diakses tanggal 16 Januari 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

10
Ny.S (58 tahun) dengan Diagnosis Medis Hipertensi di Ruang Bougenvil PUSKESMAS
Jenggawah

NAMA : RINDINAICHA SUHULATUL M

NIM : 17010172

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2021

PERSETUJUAN

11
Asuhan Keperawatan Klien Hipertensi telah dilaksanakan pada tanggal 11 Januari 2021
di ruang Bougenvil PUSKESMAS Jenggawah

Jember, 11 Januari 2021

Clinical Instructur (CI) PUSKESMAS Pembimbing Akademik,
Jenggawah,

( Ns. Achmad Ali Basri, M.Kep ) (Irwina Angelia S,S.Kep., Ns., M.Kep)
NIP : 199301032019031009 NIDN. 0709099005

Kepala UPT PUSKESMAS Jenggawah,

( drg. Fatin Umamah)

NIP : 198110092011012006

LEMBAR KONSULTASI

12
TANGGAL MATERI YANG DIKONSULKAN DAN NAMA dan TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN
PEMBIMBING

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

13
 PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES dr.SOEBANDI JEMBER

A. Biodata
Tanggal/jam MRS : 09 Januari 2021
Ruang : Bougenvil
No. Register :25192
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tgl/jam pengkajian : 09 Januari 2021
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S Suami/istri/orangtua
Umur : 58 tahun Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan :
Agama : Islam Alamat :
Suku/bangsa : Indonesia
Bahasa : Madura Penanggung jawab
Pendidikan : SD Nama :Ahmad Roni
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Dsn Curah Buntu
Alamat : Dsn Curah Buntu
B. Anamnesa Pra Assessment
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri kepala
P : Ny.S mengatakan sering nyeri kepala setelah banyak beraktivitas
Q : Ny.S mengatakan pusing yang dirakasan seperti tertusuk
R : Ny.S mengatakan nyeri di kepala bagian belakang, leher, dan pundak
S : Ny.S mengatakan skala nyeri 5

T : Ny.S mengatakan pusingnya hilang timbul

2. Riwayat penyakit saat ini
Pasien mengatakan susah berjalan karena merasakan nyeri di kepala disebabkan
faktor dari usia
3. Riwayat penyakit dahulu
Paien mempunyai riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus sejak 3 tahun lalu
4. Riawayat penyakit keluarga
14
 Keluarga tidak mempunyai riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus

Genogram

C. Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari/Activity Daily Live (ADL)

1. Nutrisi dan cairan

a.Pola makan
 Diit khusus saat ini : ada/ tidak ada
Saring/ cair lunak Bubur kasar
Tinggi kalori Tinggi protein Rendah protein
√ Rendah garam Rendah lemak Nasi biasa
Jumlah kalori / hari : 2500 kalori/hari
 Cara makan
√ Per oral (biasa) : 3 X / hari
Per sonde : ……........cc / hari. Diberikan : …………… X / hari
Total parental nutrisi, berupa :……………………….cc / hari
 Makanan pantangan : makanan yang mengandung garam dan manis
 Nafsu makan saat ini : sedikit tapi sering
 Frekuensi makan 3 X/ hari. Porsi yang dihabiskan 7 sendok
 Keluhan / masalah makan saat ini :
√ mual
Muntah ……X/ hari, jumlah……….cc, ket :
Sakit dimulut
Lain lain, sebutkan ……………………………………………………...........
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :
Pasien merasa mual
Riwayat makan sebelum sakit :
15
 Nafsu makan : Baik
Frekuensi : 3x sehari
Jenis makanan : Nasi dan lauk
Utama : Nasi
Kudapan/ makanan : -
ringan
Jumlah kalori yang : 2500 kalori/hari
dikonsumsi per hari
Makanan pantangan : Makanan yang mengandung garam dan manis
Riwayat alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
Kebiasaan makan diluar : Pasien sering makan asin-asin
rumah

b. Pola minum
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman Air putih dan teh manis Air putih
Jumlah minum/ hari Tidak tentu (>3x sehari) Tidak tentu (<3x sehari)
Keluhan/ masalah Tidak ada masalah minum Tidak ada masalah minum
Minum
Minum minuman Tidak mengkonsumsi alkohol -
Beralkohol

Masalah yang ditemukan :

Pada saat sakit jumlah minum Ny.S tidak tentu dan jarang memperlihatkan. Saat sakit
ada perubahan pola minum dikarenakan setelah makan pasti minum air putih sebanyak
3x sehari.
2. Pola Eliminasi
a.ELIMINASI URIN
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK/ 2-3 kali/hari Sering BAK
hari
Jumlah Urine/ hari Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Urine Kuning khas Kuning khas
Bau Bau khas Bau khas

 Masalah BAK saat ini :

√ Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancer (menetes)
Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing
Sering kencing Retensi urine
Kencing darah Terpasang kateter menetap
Kencing nanah cystotomi
Ngompol Lain lain,

16
 sebutkan……………………………..
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :
Tidak ada masalah pada eliminasi urine pasien
ELIMINASI ALVI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAB 1 kali/hari 2 kali/hari
WarnaI kuning kuning
Konsistensi padat Padat
Bau Bau khas Bau khas

 Masalah BAB saat ini :

√ Tidak ada masalah Inkontinensia alvi
Feses campur darah Colostomy
Melena Penggunaan obat obat pencahar
Konstipasi Lain lain, sebutkan
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :
Tidak ada keluhan mengenai BAK dan BAB pada pasien
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada masalah yang ditemukan pada eliminasi urine dan eliminasi alvi pada pasien

3. Pola Istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jml jam tidur siang >2 jam / hari < 2 jam / hari
Jml jam tidur malam >6 jam / hari < 6 jam / hari
Alat pengantar tidur Tidak menggunakan Tidak menggunakan alat
alat pengantar tidur pengantar tidur
Obat yg digunakan Tidak menggunakan Tidak menggunakan obat
obat untuk tidur untuk tidur
Perasaan waktu bangun Merasa bugar Tidak merasa bugar

Lingkungan tempat tidur yang disukai :

Ny.S mengatakan lebih suka tidur di ruangan yang gelap
Gangguan tidur yang pernah dialami : tidak pernah mengalami gangguan tidur
 Jenis :-
 Lama :-
 Upaya untuk mengatasi : -
Gangguan tidur yang dialami saat ini
 Jenis
√ Sulit jatuh tidur √ Tidak merasa bugar setelah bangun
Sulit tidur lama Lain lain, sebutkan : ……………………………
17
 Terbangun dini
 Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami :
Sulit jatuh tidur dan tidak merasa bugar setelah bangun tidur akibat nyeri yang sering
muncul
Masalah yang ditemukan :
Ada perubahan pola tidur akibat penyakit yang dialami saat ini

4. Pola Aktifitas dan Latihan

a.Pola aktivitas di rumah
 Jenis : Mengurus Rumah
 Keluhan yang pernah dirasakan dalam menjalankan aktivitas rutin :
Ny.S mengatakan sering pusing jika melakukan aktivitas terlalu banyak
 Upaya untuk mengatasi : minum obat-obatan warung
 Penggunaan waktu senggang : Membersihkan rumah dan bersosialisasi dengan
tetangga
b. Pola aktivitas di rumah sakit
No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Menyikat gigi
3 Merias wajah
4 Menyisir rambut
5 Berpakaian √
6 Perawatan kuku
7 Perawatan rambut
8 Toileting
9 Makan dan minum √
10 Mobilitas diatas tempat tidur √
11 Berpindah √
12 Berdiri - berjalan √
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu oleh orang lain dan alat
1 : Dibantu dengan alat 4 : Tergantung secara total
2 : Dibantu dengan orang lain
Deskripsi lengkap mengenai gangguan aktivitas yang sedang dialami :
Pasien mengatakan tidak kuat untuk berjalan karena nyeri kepala sehingga
membutuhkan bantuan orang lain dan alat
Masalah yang ditemukan :
Intoleransi aktivitas (00092)

5. Pola Kognitif dan Sensori

18
 Masalah yang ditemukan :
Tidak ada masalah pola kognitif dan sensori
6. Konsep Diri
Gambaran : Keluarga mengatakan pasien sebagai ibu rumah tangga dari
diri kedua anaknya
Ideal diri : Keluarga mengatakan pasien tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya karena penyakit yang dialami
Harga diri : Ny.S mengatakan ingin cepat pulang
Peran diri : Keluarga mengatakan penyakitnya menggangu aktivitas pasien
Identitas diri : Ny.S adalah ibu dari kedua anaknya, bekerja sebagai ibu rumah
tangga

Masalah yang ditemukan :

Kesiapan meningkatkan harapan (00185)
7. Pola hubungan peran
Keluarga mengatakan sejak pasien sakit, tidak bisa beraktivitas seperti biasanya, dan
tidak bisa berkumpul dengan keluarga dirumah
Masalah yang ditemukan :
Ketidakefektifan performa peran (0005)
8. Pola fungsi seksual – seksualitas
Pasiean mengatakan mempunyai 2 anak
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada masalah yang ditemukan pada pola fungsi seksuali-seksualitas
9. Pola mekanisme koping
Saat sakit Ny.S mengeluh kepada anaknya dan meminta bantuan terhadap anaknya
Masalah yang ditemukan :
Tidak ditemukan masalah pada pola mekanisme koping
10. Pola nilai dan kepercayaan
Ny. S dan keluarga mengatakan penyakitnya adalah cobaan dari Allah, dan percaya
akan bisa sembuh.
Masalah yang ditemukan :
Tidak ditemukan maslah pada pola nilai dan kepercayaan
11. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar)
a. GCS :E:4/V:5/M:6
b. Kesadaran : Composmetis

19
 c. Tekanan Darah : 170/90 mmHg
d. Nadi : 94x/menit
e. Suhu : 36,6 C
f. RR : 32x/menit
2. Pemeriksaan Kepala
(Lingkari salah satu sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada klien):
Inspeksi
a. Bentuk Kepala : Bulat / Lonjong/ Benjol
b. Ukuran Kepala : Normocephali / Makrocephali / Microcephali
c. Kondisi Kepala : Simetris / Tidak
d. Kulit Kepala : Ada Luka / Tidak, Bersih / Kotor, Berbau/Tidak, Ada
Ketombe/Tidak
e. Rambut :
1) Penyebaran/ Pertumbuhan Rambut : Rata / Tidak
2) Keadaan Rambut : Rontok, Pecah-Pecah, Kusam
3) Warna Rambut : Hitam / Merah/ Beruban/ Menggunakan
Cat Rambut
4) Bau Rambut : Berbau/ Tidak
f. Wajah
1) Warna Kulit Wajah : Pucat / Kemerahan / Kebiruan
2) Struktur Wajah : Simetris / Tidak
3) Sembab : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Ubun-Ubun : Datar/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan : Ada/ Tidak

3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi dan Palpasi
a. Kesimetrisan : Simetris / Tidak
b. Protesa Mata : Ya / Tidak
c. Palpebra:
1) Edema : Ada/ Tidak
2) Lesi : Ada/ Tidak
3) Benjolan : Ada/ Tidak
4) Ptosis : Ada/ Tidak
20
 5) Bulu Mata : Rontok/ Tidak, Kotor/ Bersih
a. Konjungtiva : Pucat/ Merah/ Hiperemis, Edema/ Tidak
b. Sclera : Putih / Kuning
c. Pupil:
1) Refleks Cahaya : Baik / Tidak
2) Respon : Miosis / Midreasis
3) Ukuran : Isokor / Anisokor
d. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Ada/ Tidak
2) Gerakan Bola Mata : Normal / Tidak
e. Tes Ketajaman Penglihatan
a. Visus Kanan : …………………….
b. Visus Kiri : …………………….
f. Tekanan Bola Mata (Tonometer) : …………………………..
g. Luas Lapang Pandang : Normal/ Abnormal

4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal: Deviasi/ Normal
b. Os Nasal : Ada Sekret/ Tidak Ada, Ada Sumbatan/ Tidak Ada
c. Selaput Lendir : Kering/ Lembab / Basah (Hipersekresi), Ada
Perdarahan/ Tidak Ada
d. Tes Penciuman : Normal/ Abnormal
Palpasi
a. Nasal : Bengkak/ Tidak, Nyeri/ Tidak, Krepitasi/ Tidak

5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
a. Bentuk Telinga : Simetris/ Tidak
b. Ukuran Telinga : Lebar/ Sedang/ Kecil
c. Ketegangan Daun Telinga: Lentur / tidak
d. Os Mastoid : Hiperemis/ Normal, Nyeri/ Tidak, Benjolan/ Tidak
Inspeksi
a. Lubang Telinga : Ada Serumen/ Tidak, Ada Benda Asing/ Tidak, Ada
Perdarahan/ Tidak, Membran Timpani Utuh/ Pecah
21
 b. Tes Pendengaran : Normal/ Abnormal

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi
a. Bibir : Cyanosis/ Tidak, Kering/ Basah, Ada Luka/ Tidak, Ada
Labioschiziz/ Tidak
b. Gusi dan Gigi : Normal/ Tidak, Ada Sisa Makanan/ Tidak, Ada Caries Gigi/
Tidak (Jika ada caries, uraikan secara rinci ukuran dan mulai
kapan terjadinya) ……………………………………………………,
Ada Karang Gigi/ Tidak (Jika ada, uraikan banyaknya dan
lokasinya) ……………………………………………………………,
Ada Perdarahan/ Tidak (Jika ada, jelaskan sumber perdarahan
dan banyaknya) ………………………………………………………,
Ada Abses/ Tidak (Jika ada, uraikan sejak kapan, apa
penyebabnya dan lokasinya) ………………………………………
c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih, Warna Merata/ Tidak
2) Hygiene : Kotor/ Bersih, Ada Bercak Putih/ Tidak
d. Orofaring : Ada Bau Napas/ Tidak, Ada Peradangan/ Tidak, Ada
Labiopalatoschiziz/ Tidak, Ada Luka/ Tidak, Uvula
Simetris/ Asimetris, Ada Peradangan Tonsil/ Tidak,
Ada Pembesaran Tonsil/ Tidak, Selaput Lendir Kering/
Basah, Ada Perubahan Suara/ Tidak, Ada Dahak/
Tidak, Ada Benda Asing/ Tidak
e. Tes Perasa : Normal/ Abnormal
7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisi trachea : Simetris/ Tidak
b. Kelenjar Thyroid : Ada Pembesaran/ Tidak
c. Kelenjar Limfe : Ada Pembesaran/ Tidak
d. Vena Jugularis : Ada Pembesaran/ Tidak
e. Denyut Carotis : Adekuat/ Inadekuat

8. Pemeriksaan Integumen dan Kuku

Inspeksi dan Palpasi
22
 a. Warna Kulit : Putih/ Hitam/ Cokelat, Kuning Langsat, Kuning Sawo
Matang
b. Hygiene Kulit : Bersih/ Kotor
c. Hygiene Kuku : Bersih/ Kotor
d. Kehangatan Kulit : Hangat/ Dingin/ Panas
e. Kelembaban : Lembab/ Kering/ Basah
f. Tekstur Kulit : Halus/ Lembut/ Kasar
g. Turgor : < 2 detik/ > 2 detik
h. Kuku : Ada Clubbing of Finger/ Tidak Ada
i. Capillary Refill Time : < 2 detik/ > 2 detik
j. Kelainan Pada Kulit (sebutkan jika ada) : terdapat bitnik hitam, warna kulit
kemerahan dan kedua kaki edema
9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
a. Pembengkakan : Ada / Tidak
b. Kesimetrisan : Simestris/ Tidak
c. Warna Payudaran & Aerola Mammae : Normal / Hiperpigmentasi
d. Retraksi Payudaran & Putting : Ada/ Tidak
e. Lesi : Ada/ Tidak
f. Pembengkakan Kelenjar Limfe di Aksila : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Benjolan : Ada/ Tidak
b. Nyeri : Ada/ Tidak
c. Secret yang Keluar : Ada/ Tidak (Jenisnya: ………………………….)

10. Pemeriksaan Thoraks

Pemeriksaan Paru
Inspeksi
a. Bentuk thoraks : Normal Chest / Pigeon Chest/ Funnel Chest/ Barrel
Chest/Kifosis/ Skoliosis/ Kifoskholiosis
b. Frekuensi Napas : Reguler / Irreguler
c. Retraksi Intercostae : Ada/ Tidak
d. Retraksi Suprasternal : Ada/ Tidak
e. Tanda-Tanda Dyspneu : Ada/ Tidak
f. Batuk : Produktif / Kering/ Whooping/ Tidak Ada
23
 Palpasi
a. Fokal fremitus : Normal
Perkusi
a. Suara perkusi : Redup
Auskultasi
a. Suara Auskultasi : Ronki
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Ictus Cordis : terlihat / tidak
Perkusi
a. Batas Jantung : ICS 2 – ICS 5
b. Kesimpulan ukuran jantung: tidak ada pembesaran
Auskultasi
a. S I dan S II : tunggal / ganda
b. S III dan S IV : ada / tidak
11. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak
c. Bayangan Vena : Ada/ Tidak Ada
Auskultasi
a. Bising Usus
1) Frekuensi : 5 kali/menit
2) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat
Palpasi
a. Nyeri : Ada/ Tidak Ada
b. Benjolan : Ada/ Tidak Ada
c. Turgor Kulit : < 2 detik/ > 2 detik
d. Palpasi Hepar :
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba
2) Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak
e. Palpasi Lien:
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba
2) Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak
f. Palpasi Acites
24
 1) Hasil : Ada/ Tidak Ada
g. Palpasi Ginjal
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba
2) Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
Perkusi
a. Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak
b. Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak, Ada Acites/ Tidak

12. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitar

Klien Laki-Laki
Inspeksi
a. Pertumbuhan Mons Pubis
b. Hygiene Mons Pubis
c. Kulit Penis dan Skrotum
d. Meatus Urethra
: Banyak/ Sedikit, Merata/ Tidak Merata
: Bersih/ Kotor
: Ada Lecet/ Tidak, Ada Pembengkakan/ Tidak,
Ada Benjolan/ Tidak
: Ada Stenosis/ Tidak, Ada Sekresi Cairan/ Tidak
(jika ada, sebutkan jenisnya……..………………)

Palpasi
a. Penis : Ada Benjolan/ Tidak
b. Skrotum : Ada Benjolan/ Tidak
c. Testis : Ada Benjolan/ Tidak
d. Inguinalis : Ada Pembengkakan/ Tidak
e. Denyut Femoralis : Teraba/ Tidak
Klien Perempuan
Inspeksi
a. Pertumbuhan Mons Pubis : Banyak/ Sedikit, Merata/ Tidak Merata
b. Hygiene Mons Pubis : Bersih/ Kotor
c. Kulit Sekitar Pubis : Ada Lesi/ Tidak, Ada Erithema/ Tidak, Ada
Fluor Albus/ Tidak, Ada Bisul/ Tidak
d. Labia Mayora dan Minora : Ada Lecet/ Tidak, Ada Peradangan/ Tidak
e. Klitoris : Ada Lesi/ Tidak
f. Meatus Urethra : Ada Peradangan/ Tidak, Ada Stenosis/ Tidak
Palpasi
a. Daerah Inguinal : Ada Benjolan/ Tidak
25
 b. Denyut Femoralis : Teraba/ Tidak Teraba

13. Pemeriksaan Anus

Inspeksi
a. Lubang Anus (Pada Bayi) : Ada/ Tidak Ada
b. Perdarahan : Ada/ Tidak
c. Haemorhoid : Ada/ Tidak
d. Tumor : Ada/ Tidak
e. Polip : Ada/ Tidak
f. Fissura Ani : Ada/ Tidak
g. Fistel : Ada/ Tidak
h. Perineum : Ada Jahitan/ Tidak, Ada Luka/ Tidak, Ada
Benjolan/ Tidak, Ada Pembengkakan/ Tidak
Palpasi
a. Nyeri tekan : ada / tidak
b. Kontraksi Sfingter : Adekuat/ Inadekuat
c. Rectal touche : BPH / tidak
14. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Bentuk Vertebrae :Normal/Skoliosis/Lordosis/Kifosis/ Kifoskoliosis
b. Kesimetrisan Tulang : Simetris/ Asimetris
c. Pergerakan Otot Tidak Disadari : ada / tidak
d. ROM : aktif / pasif
e. Simetrisitas Otot : lebih kuat yang kanan dan tidak bisa
menggerakkan kaki kiri
15. Palpasi
a. Edema Ekstremitas : Ada/ Tidak
b. Kualitas Edema (jika ada) : Sedang
Kekuatan Otot :
4 4
3 3

16. Pemeriksaan Neurologi

Tanda Meningeal Sign
a. Kaku Kuduk : Pasien dapat menunduk

26
b. Tanda Brudzinski I
c. Tanda Brudzinski II
d. Tanda Kernig
Uji Syaraf Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (I)
b. Nervus Opticus (II)
c. Nervus Oculomotorius (III)
d. Nervus Trochlearis (IV)
e. Nervus Trigeminus (V)
f. Nervus Abdusens (VI)
g. Nervus Facialis (VII)
h. Nervus Auditorius (VIII)
i. Nervus Glossopharingeal (IX)
j. Nervus Vagus (X)
k. Nervus Accesorius (XI)
l. Nervus Hypoglossal (XII)
Fungsi Motorik
Pasien dapat menggerakkan seluruh ekstermitas atas dan bawah
Fungsi Sensorik
Pasien dapat merasakan panas dan dingin
Refleks Fisiologis
a. Refleks Pectoralis
b. Refleks Biceps
c. Refleks Triceps
d. Refleks Brachialis
e. Refleks Fleksor Jari
f. Refleks Patella
g. Refleks Achiles
Refleks Patologis
a. Refleks Babinski
b. Refleks Chaddock
c. Refleks Schaeffer
d. Refleks Oppenheim
e. Refleks Gordon
f. Refleks Bing
: positif (+)
: positif (+)
: positif (+)
: (+) dapat mencium bau
: (+) dapat melihat dengan lapang pandang
: (+) dapat memutar bola mata, refleksi pupil
: (+) dapat menggerakkan bola mata
: (+) dapat menggerakkan rahang
: (+) dapat menggerakkan otot mata (melirik)
: (+) dapat tersenyum dan mengngkat alis
: (+) dapat mendengar
: (+) dapat membedakan rasa
: (+) dapat menelan ludah dan mengucap ahh
: (+) dapat menggerakkan bahu
: (+) dapat menggerakkan lidah
: (+)……………………………………
; (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
: (+) ……………………………………
27
 g. Refleks Gonda : (+) …………………………………...
12. Kesimpulan Pemeriksaan
Pasien tampak lemas,pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri akibat
penyakit saat ini.
Dapat disimpulkan bahwa diagnose yang dapat diambil adalah :
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai oleh ekspresi wajah nyeri,
perubahan pada parameter fisologis, dan perubahan selera makan (00132)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai oleh ketidaknyamanan
setelah beraktivitas, dan respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas (00092)

Jember, 11 Januari 2021

Pemeriksa,

(…………………………………)

28
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Penatalaksaan dan terapi

No Nama obat (Rute) Komposisi Indikasi Dosis
1 Inj. IV Furosemide Mengatasi edema 40 mg
(1x1)
2 Inj. IV Ranitidin Anti mual 50 mg
(2x1)
3 Inj. IV Ceftriaxone Mangatasi infeksi 250 mg
bakteri (2x1)
4 Inj. IV Antrain Pereda nyeri 500 mg
(3x1)
5 Inf. IV RL Memenuhi kebutuhan 500 ml
cairan
6 Oral Metformin Penatalaksanaan 500mg
diabetes melitus tipe 2 (3x1)

29
14. ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Nyeri Akut
 Pasien mengatakan mual saat Agens cedera
beraktivitas biologis
 Pasien mengatakan nyeri
P : Ny.S mengatakan sering
nyeri kepala setelah banyak
beraktivitas
Q : Ny.S mengatakan pusing
yang dirakasan seperti
tertusuk
R : Ny.S mengatakan nyeri di
kepala bagian belakang,
leher, dan pundak
S : Ny.S mengatakan skala
nyeri 5
T : Ny.S mengatakan
pusingnya hilang timbul

DO :
 Pasien tampak cemas akibat Intoleransi
nyeri Imobilitas Aktivitas

2 DS :
 Pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas sebagaimana
mestinya
 Pasien mengatakan sesak
napas setelah beraktivitas
DO :
 TD : 170/90 mmHg
 Pasien mempunyai riwayat
penyakit Hipertensi dan DM

30
PENYEBAB HIPERTENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai oleh ekspresi wajah
nyeri, perubahan pada parameter fisologis, dan perubahan selera makan (00132)

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai ditandai oleh

ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dan respons tekanan darah abnormal terhadap
aktivitas (00092)

31
 FORMAT INTERVENSI KEPERWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TGL/ NOC DAN INDIKATOR SERTA URAIAN AKTIVITAS
NO DITEGAKKAN / KODE TTD
JAM SKOR AWAL DAN SKOR TARGET RENCANA TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan : Manajemen Nyeri (1400)
agens cedera biologis ditandai Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Aktivitas :
oleh pasien mengatakan nyeri selama 2 x 24 jam, nyeri akut teratasi.
kepala setelah beraktivitas 1. Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria Hasil :
komprehensif yang meliputi
Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
lokasi, karakteristik,
Kode Indikator SA ST
210901 Nyeri 2 4 onset/durasi,frekuensi, kualitas,
210928 Mual 2 4 intensitas atau beratnya nyeri dan
Kode Keperawatan : (00132) 210902 Cemas 2 4
Keterangan : faktor pencetus
1. Berat 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan
2. Cukup berat bersama pasien, catat perubahan
3. Sedang dalam catatan medis pasien,
4. Ringan informasikan petugas kesehatan
5. Tidak ada lain yang merawat pasien
3. Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
4. Berikan informasi mengenai
nyeri sperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan dirasakan,
32
 dan antisipasi dari
ketidaknyamanan prosedur
5. Beritahu dokter jika tindakan
tidak berhasil atau jika jika
keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri
sebelumnya.

Pemberian obat (2300)

1. Pertahankan aturan dan prosedur
yang sesuai dengan keakuratan
dan keamanan pemberian obat
2. Monitor tanda tanda vital dan
nilai laboraturium sebelum
pemberian obat
3. Ikuti prosedur 5 benar dalam
pemberian obat
4. Beritahukan pasien mengenai
jenis obat, alas an pemberian
obat, hasil yang diharapkan dan
efek lanjutan yang akan terjadi

Pengurangan kecemasan (5820)

33
1. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
2. Instruksikan pasien untuk
menggunakan Teknik relaksasi

34

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DITEGAKKAN / KODE
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agens cedera biologis ditandai
oleh pasien mengatakan nyeri
kepala setelah beraktivitas
Kode Keperawatan : (00132)
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP TTD
SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)
09-01-2021 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Ny. S mengatakan pusing, mual, sesak, dan susah
(20.25) komprehensif yang meliputi untuk berjalan. Pasien juga tampak cemas akibat
lokasi, karakteristik, penyakitnya. Mempunyai riwayat penyakit
onset/durasi,frekuensi, kualitas, Hipertensi dan Diabetes Melitus
intensitas atau beratnya nyeri O:
dan faktor pencetus  TD : 170/90 mmHg
 RR : 32 kali/menit
2. Memeriksa tingkat
 Nadi : 98 kali/menit
ketidaknyamanan bersama  Suhu tubuh 36,6 C
A:
pasien, catat perubahan dalam
Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
catatan medis pasien,
Kode Indikator SA ST SC
informasikan petugas kesehatan
210901 Nyeri 2 4 2
lain yang merawat pasien 210928 Mual 2 4 2
(Mengkaji TTV pada pasien) 210902 Cemas 2 4 2
Masalah belum teratasi
3. Menggunakan pendekatan yang
P:
tenang dan meyakinkan
 Inf. RL 500 ml (7 tpm)
4. Memberikan individu penurun
 Inj.Ranitidin 50 mg (2 kali injeksi dalam sehari)
nyeri yang optimal dengan
 Lanjutkan intervensi
peresepan analgesic
 Inf. RL 500 ml (7 tpm)
35
  Inj.Ranitidin 50 mg
(2x1)
5. Memberikan informasi
mengenai nyeri sperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan prosedur
6. Menginstruksikan pasien untuk
menggunakan Teknik relaksasi
untuk mengurangi kecemasan
S : pasien mengatakan mual dan pusing
10-01-2021 1. Mempertahankan aturan dan O:
prosedur yang sesuai dengan  TD : 170/90 mmHg
keakuratan dan keamanan  RR : 32 kali/menit
pemberian obat  Nadi : 98 kali/menit
2. Memonitori tanda tanda vital  Suhu : 36,8 C
dan nilai laboraturium sebelum P:
pemberian obat  Antrain 500 mg (3 kali injeksi dalam sehari)
3. Mengikuti prosedur 5 benar
 Ceftriaxone 250 mg (2 kali injeksi dalam sehari)
dalam pemberian obat
 Lanjutkan intervensi
4. Memberikan obat oral setelah
makan sesuai jadwal

36
  Antrain 500 mg (3x1)
 Ceftriaxone 250 mg
(2x1)
5. Memberitahukan pasien
mengenai jenis obat, alas an
pemberian obat, hasil yang
diharapkan dan efek lanjutan
yang akan terjadi sebelum
pemberian obat

1. Mengukur TTV S : pasien mengatakan mual dan pusing

11-01-2021 2. Memberikan obat secara inj
(12.00) sesuai jadwal
 Inj. Antrain 500 mg (3x1)
 Inj. Ceftriaxone 250 mg
(2x1)
3. Memberitahukan pasien
mengenai jenis obat, alas an
pemberian obat, hasil yang
diharapkan dan efek lanjutan
yang akan terjadi sebelum
pemberian obat
O:
 TD : 170/90 mmHg
 RR : 32 kali/menit
 Nadi : 98 kali/menit
 Suhu : 36,8 C
P:
 Antrain 500 mg (2 kali injeksi dalam sehari)
 Ceftriaxone 250 mg (2 kali injeksi dalam sehari)
 Lanjutkan intervensi
S : Ny. S mengatakan pusing, mual, dan susah untuk

37
12-01-2021 1. Mengukur TTV berjalan.
2. Memberikan obat secara inj O:
sesuai jadwal  TD : 171/90 mmHg
 RR : 38 kali/menit
 Inj. Furosemide 40 mg  Nadi : 90 kali/menit
(1x1)  Suhu tubuh 36,4 C
A:
 Inj. Ranitidin 50 mg
Tingkat Kenyamanan (2109)
(2x1)
Kode Indikator SA ST SC
 Inj. Ceftriaxone 250 mg 210901 Nyeri 2 4 3
(2x1) 210928 Mual 2 4 3
210902 Cemas 2 4 3
 Inj. Antrain 500 mg Masalah sebagian teratasi
(3x1) P:
3. Memberikan obat secara oral
 Inj. Furosemide 40 mg (1 kali injeksi dalam sehari)
sesuai jadwal
 Inj. Ranitidin 50 mg (2 kali injeksi dalam sehari)
 Metformin 500 mg (3x1)
 Inj. Ceftriaxone 250 mg (2 kali injeksi dalam sehari)
4. Memberitahu dokter jika
 Inj. Antrain 500 mg (3 kali injeksi dalam sehari)
tindakan tidak berhasil atau jika
obat secara oral sesuai jadwal
jika keluhan pasien saat ini
 Metformin 500 mg (3 kali injeksi dalam sehari)
berubah signifikan dari
 Motivasi Rujuk
pengalaman nyeri sebelumnya.

38