ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TANGGAL 23 MEI 2017

OLEH : KELOMPOK III

1. I Wayan Widyarsana 193223176

2. Ida Ayu Made Sukmadewi 193223177
3. Ida Bagus Ananda Manuabe 193223178
4. I Gusti Made Amerta Yasa 193223179
5. Luh Made Agustina Dewi 193223180
6. Ni Kadek Dwi Suryani 193223181
7. Ni Kadek Rita Rusmadewi 193223182
 PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR 2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TANGGAL 23 MEI 2017

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Prambanan
Tanggal Masuk : 21 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2017
No. Register : 1010XX
Diagnosa Medis : Pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn X
Umur : 35 tahun
 Hub. Dengan Pasien : Anak kandung
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Prambanan

2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Gagal nafas
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21 Mei 2017,
pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke RSUD
Prambanan untuk mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi pasien yang perlu
penanganan lebih lanjut dan fasilitas yang memadai, pasien dirujuk ke RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pada pukul 13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah
dilakukan pemereksiaan Tekanan darah 60/palpasi, terpasang SIMV rate 12 RR
23x/menit 20x/menit suhu 36,5’C nadi 106x/menit SaO2 95% kesadaran apatis GCS E4
M6 Vx dan diberikan terapi infus NaCl 0,9% loading 500cc Injeksi ranitidin 500mg dan
ondansentron 4mg, telah dilakukan head up 30’, pemasangan DC, NGT dan oksigen 4
liter/mnt. Pada pukul 17.30 pasien dipindahkan ke HCU dan telah dilakukan foto thorax,
didapatkan hasil adanya pneumonia. Pada tanggal 22 mei 2017 kondisi pasien semakin
kritis maka pada jam 17.30 dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien mengalami gagal nafas
lalu dilakukan pemasangan intubasi dan ventilator.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan, pasien langsung dibawa ke RSUD Prambanan untuk
mendapat penanganan medis

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, riwayat TB dan
gejala stroke 5 tahun yang lalu. Karena penyakit tersebut pasien lebih banyak
beristirahat di rumah. Pasien tidak memiliki riwayat DM, jantung ataupun hepatitis
2. Pernah dirawat
-
3. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun
obat.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda
3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)
Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi dari keluarga ibu pasien
4. Diagnosa Medis dan therapi
Diagnosa Medis : Pneumonia

Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan Farmakodinamik
23 Mei 2017
Cairan IV Nacl 0,9% 20tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Sodium chlorida cairan dan elektrolit
Peroral Asam folat 0,4mg/12jam Vitamin asam Memproduksi sel
folat 0,4 mg darah merah dan
mencegah anemia
B12 1mg/12 jam Vitamin zat besi Memproduksi sel
darah merah dan
menjaga sistem saraf
Parenteral Ranitidine 50mg/12 jam H2 antagonis Obat tukak lambung
ranitidine Hcl 21
mg
Levofloxacym 750 mg/24 Antibiotik Untuk mengobati
jam infeksi bakteri
pneumonia
24 Mei 2017
Cairan IV Nacl 20 tpm Eletrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
Chlorida cairan dan elektrolit
Ringer laktat Loading 1 Elektrolit per Memenuhi kebutuhan
flabot 1 hari 1000 ml natrium cairan dan elektrolit
laktat 3,1 gr nacl dan mengatasi
6gr Kclo 3gr dehidrasi
cacl2 0,2 gr air
untuk injeksi
aquadest
1000ml
Manitol 125 mg/6jam Deuretik Mengurangi edema
osmotik Manitol otak dan mengatasi
2% oliguria
Peroral Asam folat 0,4 mg/6jam Vitamin asam Memproduksi sel
folat 0,4 mg darah merah dan
mencegah anemia
B12 1mg/12jam Vitamin zat besi Memproduksi sel
darah merah dan
memelihara kesehatan
 sistem saraf
Parenteral Ranitidine 50mg/12jam H2 antagonis Obat tukak lambung
ranitidine Hcl21
mg
Levofloxacym 750mg/24 Antibiotik Untuk mengobati
jam infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
Furosemid 20mg/12jam Deuretik Untuk mengurangi
furosemid 20mg cairan dalam tubuh dan
membuang lewat
saluran kemih
25 Mei 2017
Cairan IV Nacl 20 tpm Eletrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
Chlorida cairan dan elektrolit
Ringer laktat Loading 1 Elektrolit per Memenuhi kebutuhan
flabot 1 hari 1000 ml natrium cairan dan elektrolit
laktat 3,1 gr nacl dan mengatasi
6gr Kclo 3gr dehidrasi
cacl2 0,2 gr air
untuk injeksi
aquadest
1000ml
Manitol 125 mg/6jam Deuretik Mengurangi edema
osmotik Manitol otak dan mengatasi
2% oliguria
Peroral Asam folat 0,4 mg/6jam Vitamin asam Memproduksi sel
folat 0,4 mg darah merah dan
mencegah anemia
B12 1mg/12jam Vitamin zat besi Memproduksi sel
darah merah dan
memelihara kesehatan
sistem saraf
Parenteral Ranitidine 50mg/12jam H2 antagonis Obat tukak lambung
ranitidine Hcl21
mg
Levofloxacym 750mg/24 Antibiotik Untuk mengobati
jam infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
Furosemid 20mg/12jam Deuretik Untuk mengurangi
furosemid 20mg cairan dalam tubuh dan
membuang lewat
saluran kemih
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Tidak terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Berdasarkan hasil observasi, pasien terpasang NGT, pemenuhan kebutuhan nutrisi
melalui NGT dan nutrisi parenteral melalui infus
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Berdasarkan hasil observasi, pasien terpasang DC, pemenuhan kebutuhan eliminasi
melalui cateter
d. Pola Gerak dan aktivitas
 Aktivitas

Tabel 3.1
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.

 Latihan
Sebelum sakit
Tidak terkaji
 Saat sakit
Tidak terkaji. Pasien bedrest dan dalam keadaan somnolen
e. Pola koqnitif dan Persepsi
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Pasien dalam tingkat kesadaran somnolen
h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Tidak terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Tidak terkaji

j. Pola Toleransi Stress-Koping

 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Tidak terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan
  Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Tidak terkaji

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS = 8 (E3M5Vx)
b. Tanda-tanda Vital : TD =91/75 mmHg, Nadi = 138x/menit, RR =23x/menit,
Suhu =39’C
c. Keadaan fisik
 Sistem Pernafasan
Terpasang ventilator mode SIMV RATE 12 RR 23x/menit PEEP 7, SaO 2 95%, FiO2
90%,
I : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
A : Terdapat suara ronchi di lobus kanan kiri
P : ekspansi paru kanan kiri sama
P : Redup
 Sistem Kardiovaskuler
Perabaan akral dingin, tekanan darah 91/75 mmHg, nadi 138x/menit, CRT > 2 detik,
tidak ada penonjolan vena jugularis
I : Bentuk simetris, ictus cordis tidak nampak
A : terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan
P : Ictus cordis teraba di ICS 5
P : pekak
 Sistem Persyarafan
Tidak terkaji
 Sistem Perkemihan
Terpasang DC, balance cairan dalam 8 jam: Intake 1729cc, NGT 400cc, Infus
1200cc, Obat 129cc, Output 1863cc, Urine 1600cc
IWL Normal: 15 x 50 x 8/24 = 250 cc
IWL Kenaikan suhu : (10% x 200) x (39-37) x 8/24 jam + 250cc = 263cc
BC: Intake-Output = 1729-1863 = 134cc
 Sistem Pencernaan
 Terpasang NGT, peristaltik usus 12x/menit, pasien tidak mual muntah, mukosa bibir
kering
Abdomen
I : tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
A : bising usus 12x/menit
P : bunyi kuadran I pekak, II III IV tympani
P : tidak ada nyeri tekan

 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Turgor kulit tidak elastis, pasien mengalami kelemahan otot di ekstremitas kanan kiri
atas 4/3 bawah 4/3, tidak mengalami perubahan bentuk tulang
 Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
 Sistem Hematopoetik
Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Penunjang
 Data laboratorium yang berhubungan
Hemoglobin 12,0 g/dL
Eritrosit 3,82 106/µL
Leukosit 17,0 103/µL
Trombosit 202 103/µL
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 fL
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6 %
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL
ALT (GPT) 51,5 µ/L
AST (GOT) 96,2 µ/L
Acid/Base 37ºC
  Pemeriksaan radiologi

Hasil foto thorax tanggal 21 mei 2017/20.35 WIB Oedema Pulmonal Mixed
Pneumonia

 Hasil konsultasi
-

e. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Hasil analisa gas darah :
pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
Angap 15,3 mmol/L Alkalosis Respiratorik

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
Data Subyektif: - Obstruksi Jalan nafas Ketidakefektifan
Data Obyektif: bersihan Jalan nafas
Jalan nafas dibantu ventilator
SIMV rate 12 RR 23x/menit,
terdapat sekret dimulut dan
selang ventilator, suara ronkhi di
lobus bawah kanan dan kiri,
kesadaran somnolen, terpasang,
SPO2 95%, hasil foto thoirax
Oedem Pulmonal Mixed
Pneumonia, leukosit 17.000, suhu
39oC, tidak ada sianosis

Data Subyektif:- Gangguan pertukaran

Data Obyektif: Perubahan gas
RR: 23x/menit, nadi 138 x/menit
pH 7,49 PCO2 23 mmHg PO2 membran alveolar-kapiler
118 mmHg BE -4,2 mmol/L tCO2
17,6 mmol/L HCO3 16,9 mmol/L
 DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139
mmol/L K+ 3,4 mmol/L Cl- 111
mmol/L kesadaran somnolen

Data Subyektif: -
Data Obyektif: Kegagalan mekanisme Kekurangan volume
Suhu 39oC, Balance Cairan -263 regulasi cairan
cc, turgor kulit tidak elastis,
mukosa bibir kering, Hematokrit
55,9% Capilary Refile Time >2
detik, Tekanan Darah 91/75
mmHg, nadi 138x/menit

Data Subyektif: - Data Obyektif:

Kekuatan otot 4 3
43 Tirah baring Intoleransi aktivitas
Pasien tampak lemah, aktivitas
dibantu oleh perawat, Tekanan
Darah 91/75 mmHg, nadi
138x/menit, Suhu 39oC,
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 23 Mei 2017 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
obstruksi jalan nafas

2 23 Mei 2017 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan

membran alveolar-kapiler

3 23 Mei 2017 Kekurangan volume cairan b.d kegagalan

mekanisme regulasi

4 23 Mei 2017 Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
1 Ketidakefektifan Manajemen jalan nafas (3140)
bersihan jalan nafas b.d 1. Mobilisasi atau ambulasi
obstruksi jalan nafas pasien (miring kiri,
(peningkatan produksi telentang, miring kanan)
sputum) 2. Lakukan fisioterapi dada
Setelah dilakukan 3. Lakukan suctioning
tindakan keperawatan endotrakea Manajemen jalan
selama 3x8 jam, pasien nafas buatan (3180)
4. Selalu mencuci tangan
menunjukkan :
5. Lakukan oral hygiene
NOC:
1. Menunjukkan jalan
Manajemen ventilasi mekanik
nafas paten (tidak non invasif (3302)
6. Monitor status
ada sekret) hemodinamik
2. Tidak ada sianosis
atau dyspnea Kolaborasi aktif dengan dokter
3. Saturasi oksigen untuk terapi obat antibiotik
>95%
4. Respirasi 16-
24x/menit
Sekret berkurang atau
hilang

2 Gangguan pertukaran Manajemen asam basa:

gas b.d perubahan alkalosis respiratori
membran alveolar- (1914)
kapiler 1. Monitor pola nafas
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x8 2. Monitor analisa gas darah
jam, klien dan urine elektrolit
menunjukkan: 3. Kolaborasi dengan dokter
NOC: untuk pemberian obat
1. Gas Darah Arteri parenteral klorida
(GDA) dalam 4. Manajemen ventilasi
rentang normal mekanik non invasif (3302)
2. Tidak ada distress 5. Monitor status
pernafasan
hemodinamik
Nadi normal 60-
100x/menit
3 Kekurangan volume Manajemen Hipovolemi (4180)
cairan b.d kegagalan 1. Monitor asupan dan
pengeluaran
mekanisme regulasi
 Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 2. Implementasikan
perawatan selama 3x8 posisi trendelenburg yang
jam, klien menunjukkan: dimodivikasi
NOC: 3. Berikan vasodilator sesuai
1. Vital sign normal TD: resep dengan hati-hati
120/80 mmHg N: 60- Manajemen Cairan (4120)
100 x/menit RR: 16-24 4. Kolaborasi pemberian
x?menit S: 370 C cairan IV sesuai yang
2. Balance cairan normal ditentukan
(-100 cc - +100 cc) 5. Berikan diuretik sesuai
3. Tidak ada tanda-tanda
dengan yang diresepkan
dehidrasi ( turgor kulit Perawatan Demam (3740)
baik, mukosa bibir Berikan intake cairan oral
lembab, CRT
<2detik)
Hematokrit 37-52%
4 Intoleran aktifitas b.d Terapi aktivitas (4310)
tirah baring 1. Ajarkan pasien untuk
Setelah dilakukan mobilisasi jika diperlukan
perawatan selama 3x8 2. Bantu pasien dalam
jam, klien menunjukkan pemenuhan ADLs
NOC: 3. Kolaborasi dengan terapi
1. Mampu berpindah fisik untuk merencanakan
dengan atau tanpa program terapi yang tepat
bantuan Terapi latihan keseimbangan
2. Status (0222)
kardiopulmonari Monitor respon pasien dalam
adekuat latihan keseimbangan

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
08.00 1 Melakukan personal hygiene - DS:
DO:
pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan
berkurang.

DS:-
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
Mengobservasi jalan nafas dan DO:
08.28 Terdapat sekret dimulut
auskultasi suara nafas
pasien (sebelum dioral
hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara
ronkhi di lobus bawah paru
kanan dan kiri

Memberikan mobilisasi (posisi DS: -

08.30 DO:
miring kiri telentang head up 30 o
dan kanan) Pasien tampak lebih rileks,
RR 26x/menit, SPO2 97%
KU lemah
DS: -
Melakukan fisioterapi DO:
08.50
Dada dan suctioning Tidak ada penumpukan
sekret dijalan nafas,sekret
berwarna kuning
kemerahan,suara ronkhi
terdengar di lobus bawah
paru kanan dan kiri

Monitor status himodinamik DS: -

DO:
09.05 TD: 98/75 mmHg, Nadi
140x/menit, RR 29x/menit,
Suhu 38,8oC, SPO2
97%
kesadaran somnolen, GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
SIMV rate 9, PEEP
7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
kekuatan otot 4 3
Monitor status himodinamik 4 3
11.00
DS:-
DO:
TD: 90/70 mmHg, N
128x/menit, S 38,5 oC, RR
25x/meinit SPO2 97%
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
PS PEEP 7, VT/PS:10
FiO2:
Memberikan mobilisasi (posisi 70% kekuatan otot
11.05 miring kiri telentang head up 4 3
4 3
30odan kanan)
Memberikan mobilisasi (posisi DS: -
12.50 miring kiri telentang head up 30 o DO:
dan kanan) Pasien tampak lebih rileks,
RR 24x/menit, SPO2 97%
KU lemah
DS: -
DO:
Pasien tampak lebih rileks,
RR 24x/menit, SPO2 98%
KU lemah
08.00 2 Melakukan personal hygiene DS: -
DO:
pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan
berkurang.
08.28
Mengobservasi jalan nafas dan
auskultasi suara nafas DS:-
DO:
Terdapat sekret dimulut
pasien (sebelum dioral
hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara
ronkhi di lobus bawah paru
kanan dan kiri
09.05
Monitor status himodinamik
DS: -
DO:
TD: 98/75 mmHg, Nadi
140x/menit, RR 2x/menit,
Suhu 38,8oC, SPO2
97%
kesadaran somnolen, GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
SIMV rate 9 PEEP
11.00 7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
Monitor status himodinamik kekuatan otot 4 3
4 3
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
DS:-
DO:
TD: 90/70 mmHg, N
128x/menit, RR 25x/menit
o
S 38,5 C, SPO2
97%
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
PS PEEP 7, VT/PS:10
FiO2:
90% kekuatan otot
4 3
4 3
E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd