LAPORAN PENDAHULUAN ALL

DIRSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh :

EMI KARMILA

NIM : 11409717007

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

TA. 2019/ 2020

 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Emi Karmila
Nim : 11409717007
Tingkat : III
Semester :V
Telah Menyelasaikan Laporan Pendahuluan Dengan Kasus ALL (Akut Limfositik
Leukimia) Di Kemoterapi Anak RSUD ULIN Banjarmasin.

Banjarmasin, 29 Desember 2019

Mahasiswa

Emi Karmila
Nim 114091717007

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

........................................ ........................................
 LAPORAN PENDAHULUAN ALL
(Akut Limfositik Leukimia)
Konsep Dasar Penyakit
1. DEFINISI
Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah
putih pada tahun 1874 yang merupakan penyakit neoplastik yang ditandai
dengan diferenstasi dan poliferasi sel induk hematopoetik.

Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk

darah dalam sumsum tulang dan limfa (Reeves, 2012). Sifat khas leukemia
adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum
tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Proliferasi juga terjadi
di hati, limpa, dan nodus limfatikus. Terjadi invasi organ non hematologis
seperti meninges, traktus gastrointestinal, ginjal, dan kulit.
Akut Limfositik Leukimia (All) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia
tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari
sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer sumsum tulang
yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah
abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organ-organ lain.
Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua
dan sel muda (Tejawinata, 1996). Selain akut dan kronik, ada juga leukemia
kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4 minggu atau bayi
yang lebih muda. Leukimia Limfositik akut adalah suatu keganasan pada sel
– sel precursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya akan berdiferensiasi
menjadi limfosit T dan Limfosit B.
2. PENYEBAB/ FAKTOR PREDIPOSISI
1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia
(benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
2. Faktor endogen seperti ras
3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-
kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu
telur).
 4. Virus : Dalam banyak percobaan telah banyak fakta bahwa RNA Virus
menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primate. Salah satu
yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah
Human T-Cell Leukemia.
Faktor predisposisi:
1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan
struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)
2. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker
sebelumnya
3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol,
fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
5. Kelainan kromosom
3. PATOFISIOLOGI
Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah dan
leukosit atau sel darah putih serta trombosit dan keeping darah. Seluruh sel
darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh
sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphoid dan sel batang
darah, dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi
sepanjang jalur tunggal khusus.
ALL meningkat dari sel batang lymphoid tunggal dengan kematangan
lemah dan pengumpulan sel – sel penyebab kerusakan di dalam sumsum
tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda
dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi
sel normal. Derajad kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan
kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda lomfoblas
dan biasanya ada leukositosis,. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah
demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum
tulang biasanya menunjukan sel – sel blas yang dominan. Pematangan limfosit
B dimulai dari sel stem pluripoten, pre B, Early B, sel B intermedia, sel B
matang, sel plasmasitoid dan sel plasma.
Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur dalam jumlah berlebih.
Leukosit imatur ini menyusup e berbagai organ termasuk sumsum tulang dan
menggantikan unsure – unsure sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi
dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu
perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal
terhambat akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah, dan
trombosit. Infiltrasi kanker ke berbagai organ menyebabkan pembesaran hati,
limpa, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang dan persendian.
 PATHWAY

Faktor Internal ( Genetik dan Imunologi) Faktor Eksternal

(Karsinogenik agent,
obat-obatan, radiasi)

LEUKEMIA
Proliferasai linfoblas abnormal dlm sumsum tulang

ALL

Gangguan pembentukan Leuko memfagosit

leukosit Eritroit&trombosit Gangguan pembentukan
komponen darah

Resiko perdarahan
Leukopeni Anemia
yang tidak
terkontrol
Daya tahan Faktor Psikologis
Tubuh turun (efek kemoterapi, mual,anorexia)

WBC turun Mual, muntah Ketidakseimbangan :

Diare,perdarahan Nutrisi kurang dari
Resiko Infeksi kebutuhan tubuh
Leukositosi
Resiko tinggi Kurang Energi, lesu,
Nyeri akut defisit cairan Peningkatan kebutuhan
tubuh
istirahat.

Keletihan
4. KLASIFIKASI

a. Leukemia Mielogenus Akut (LMA)

LMA mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke
semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil),
eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena. Insidensi
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia
nonlimfositik yang paling sering terjadi.
b. Leukemia Mielogenus Krinis (LMK)
LMK juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid.
Namu lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga
penyakit ini lebih ringan. LMK jarang menyerang individu dibawah 20
tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi dengan tanda
dan gejala yang lebih ringan. Pasien menunjukkan tanpa gejala
selamabertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah
yang luar biasa, limpa membesar.
c. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)
LLK merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 – 70 tahun.
Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit baru
terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit.
d. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada
anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak
insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun. LLA jarang terjadi. Limfosit
immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer
sehingga mengganggu perkembangan sel normal.
5. GEJALA KLINIS

a. Anak kelihatan pucat.

b. Demam.
c. Anemia.
d. Perdarahan: ptekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi.
e. Kelemahan.
f. Nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan.
 g. Pembesaran hepar dan lien.
h. Gejala tidak khas: sakit sendi atau tulang karena infiltrasi sel-sel ganas.
i. Jika terdapat infiltrasi ke dalam susunan saraf pusat, dapat ditemukan
tanda meningitis.
j. Peningkatan cairan cerebrospinal mengandung protein.
k. Penurunan glukosa.
6. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pembengkakan kelenjar getah bening, limpa dan hati
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan anemia
b. Hemoglobin : dapat kurang dari 10g/100ml
c. Retikulosit : jumlah biasanya rendah
d. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah ( < 50.000/mm)
e. Asam urat serum / urine : mungkin meningkat
f. Biopsi sumsum tulang
g. Foto dada dan biopsy nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan.
8. Terapi/tindakan penanganan
Program terapi
Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996) yaitu:
1. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:
1) Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk
mengatasi anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah
trombosit kurang dari 10.000/mm³, maka diperlukan transfusi
trombosit.
2) Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.
adalah sebagai berikut:
a. Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk
mengatasi kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat
diberikan secara kombinasi dengan maksud untuk mengurangi
sel-sel blastosit sampai 5% baik secara sistemik maupun
intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang
tampak.
 b. Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang
tersisa tidak memperbanyak diri lagi.
c. Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat
d. Terapi rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk
mempertahankan masa remisi
2. fase Pelaksanaan Kemoterapi:
1) Fase Induksi
Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini
diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-
asparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-
tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum
tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.
2) Fase profilaksis sistem saraf pusat
Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan
hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel
leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada
pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.
3) Konsolidasi
Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk
mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel
leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan
pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum
tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum
tulang, maka pengobatan dihentikan
Pengobatan imunologik
Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh
agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan
setelah 3 tahun remisi terus menerus.
9. KOMPLIKASI
a. Perdarahan akibat defisiensi trombosit
b. Infeksi akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat
sesuai derajat netropenia dan disfungsi imun
c. Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal akibat penghancuran sel
besar- besaran saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat
sehingga perlu asupan cairan yang tinggi
d. Anemia
e. Masalah Gastrointestinal : mual, muntah, anoreksia, diare.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Data Subyektif/Obyektif)
A. Data Subjektif
a. Biodata/Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.Biodata orang tua
perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama,
umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, Anemia, lemas, nyeri pada tulang dan persendian
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita penyakit lain sebelumnya.
e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama
hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.
f. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta
umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.
g. Riwayat kesehatan keluarga.
Apakah ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
h. Riwayat sosial
i. Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji
siapakah yang mengasuh anak ? Bagaimana hubungan dengan anggota
keluarga dan teman sebayanya ?
j. 14 Kebutuhan BIO-PSIKO-SOSIAL-KULTURAL
1. Bernapas : apakah ada gangguan bernapas, adakah suara napas
tambahan
 2. Makan dan Minum : Keadaan sebelum sakit ( nafsu makan, makan
berapa kali, jenis makanan pokok) keadaan saat sakit bagaimana ada
perubahan dari sebelum sakit dengan saat sakit.
3. Eleminasi ( BAB dan BAK) : Melakukan sendiri atau dibantu, frekuensi,
warna, bau, konsistensi.
4. Aktifitas : apakah lemas, bermain aktif, teman bermain, permainan
yang disukai
5. Rekreasi : pernah/jarang, jenis rekreasi
6. Istirahat dan tidur : Kualitas tidur, lama tidur, biasa tidur siang atau
tidak.
7. Kebersihan diri : mandi sendiri atau dibantu, gosok gigi, mengeringkan
dengan handuk, menggunakan sabaun atau tidak
8. Pengaturan suhu tubuh
9. Rasa nyaman
10. Rasa aman
11. Belajar : pengetahuan mengenai penyakitnya
12. Prestasi : kemajuan dan perkembangan yang ditunjukkan anak
terhadap proses penyakitnya
13. Hubungan sosial anak: hubungan dengan keluarga dan teman di
sekitarnya
14. Melaksanakan ibadah : kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama
saat anak sakit.
A. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu.
Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Lihat kelainan yang mungkin terjadi pada ukuran kepala, perataan
penyebaran rambut biasanya tidak merata karena dengan pengobatan
kemo sering terjadi rambut rontok
2) Muka/ Wajah.
Wajah pucat
3) Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva
4) Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
5) Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Apakah keluar sekret,
bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

6) Mulut
Kebersihan di area mulut, bibir pecah pecah, keadaan lidah.
7) Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring.
8) Leher
pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugularis ?
9) Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada
auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
10) Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah
bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
11) Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah hepar ?
12) Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
13) Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
 14) Genetalia

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Menurut Wong, D.L (2014 :596 – 610) , diagnosa pada anak dengan leukemia
adalah:

1) Resiko infeksi berhubungan dengan Imunosupresi (menurunnya sistem

pertahanan tubuh )
2) Keletihan berhubungan dengan malnutrisi dan kelemahan akibat
anemia
3) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah
4) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan Faktor psikologis (efek kemoterapi , mual,
anorexia,)
5) Nyeri akut yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukaemia
6) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens
kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan
cepat pada penampilan.
 3. Intervensi keperawatan
No. Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi
Keperawatan
( NIC)

1 Resiko infeksi NOC : NIC :

berhubungan
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
dengan ❖ Knowledge : ● Batasi pengunjung bila perlu
Infection control ● Cuci tangan setiap sebelum
Imunosupresi ❖ Risk control dan sesudah tindakan
(menurunnya Setelah dilakukan keperawatan
tindakan keperawatan ● Gunakan baju, sarung tangan
sistem sebagai alat pelindung
selama…… pasien
pertahanan ● Ganti letak IV perifer dan
tidak mengalami infeksi
dressing sesuai dengan
tubuh ) dengan kriteria hasil: petunjuk umum
● Gunakan kateter intermiten
❖ Klien bebas dari
untuk menurunkan infeksi
tanda dan gejala
kandung kencing
infeksi
● Tingkatkan intake nutrisi
❖ Menunjukkan
● Berikan terapi
kemampuan untuk
antibiotik:.................................
mencegah
● Monitor tanda dan gejala
timbulnya infeksi
infeksi sistemik dan lokal
❖ Jumlah leukosit
● Pertahankan teknik isolasi k/p
dalam batas normal
● Inspeksi kulit dan membran
❖ Menunjukkan
mukosa terhadap kemerahan,
perilaku hidup sehat
panas, drainase
❖ Status imun,
● Monitor adanya luka
gastrointestinal,
● Dorong masukan cairan
genitourinaria
● Dorong istirahat
dalam batas normal
● Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

NIC :

Energy Management

- Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia,
dispneu, diaphoresis, pucat,
 tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
NOC: - Monitor dan catat pola dan
jumlah tidur pasien
❖ Activity Tollerance - Monitor lokasi
❖ Energy ketidaknyamanan atau nyeri
Conservation selama bergerak dan aktivitas
❖ Nutritional Status: - Monitor intake nutrisi
Energy - Monitor pemberian dan efek
Keletihan Setelah dilakukan samping obat depresi
tindakan keperawatan - Instruksikan pada pasien
berhubungan untuk mencatat tanda-tanda
2 selama …. kelelahan
dengan pasien teratasi dengan dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan
malnutrisi dan kriteria hasil: manajemen aktivitas untuk
kelemahan ❖ Kemampuan mencegah kelelahan
aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien
akibat anemia hubungan kelelahan dengan
❖ Mempertahankan
nutrisi adekuat proses penyakit
❖ Keseimbangan - Kolaborasi dengan ahli gizi
aktivitas dan tentang cara meningkatkan
istirahat intake makanan tinggi energi
❖ Menggunakan - Dorong pasien dan keluarga
tehnik energi mengekspresikan
konservasi perasaannya
❖ Mempertahankan - Catat aktivitas yang dapat
interaksi sosial meningkatkan kelelahan
❖ Mengidentifikasi - Anjurkan pasien melakukan
faktor-faktor fisik yang meningkatkan relaksasi
dan psikologis yang (membaca, mendengarkan
menyebabkan musik)
kelelahan - Tingkatkan pembatasan
❖ Mempertahankan bedrest dan aktivitas
kemampuan untuk Batasi stimulasi lingkungan
konsentrasi untuk memfasilitasi relaksasi

NIC :

● Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat
● Monitor status hidrasi (
kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang
 sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total protein )
● Monitor vital sign setiap
15menit – 1 jam
● Kolaborasi pemberian cairan
IV
● Monitor status nutrisi
● Berikan cairan oral
● Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50
– 100cc/jam)
● Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
● Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
NOC: meburuk
● Atur kemungkinan tranfusi
❖ Fluid balance ● Persiapan untuk tranfusi
❖ Hydration ● Pasang kateter jika perlu
❖ Nutritional Status : ● Monitor intake dan urin
Food and Fluid output setiap 8 jam
Intake
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….. defisit
volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:

Resiko ❖ Mempertahankan
urine output sesuai
kekurangan dengan usia dan
volume cairan BB, BJ urine
normal, Nutrition Management
3. berhubungan ❖ Tekanan darah,
dengan mual nadi, suhu tubuh a. Kaji adanya alergi makanan
dalam batas normal
dan muntah ❖ Tidak ada tanda b. Kolaborasi dengan ahli gizi
tanda dehidrasi, untuk menentukan jumlah
Elastisitas turgor
kulit baik, membran kalori dan nutrisi yang
mukosa lembab, dibutuhkan pasien.
tidak ada rasa haus
yang berlebihan c. Anjurkan pasien untuk
❖ Orientasi terhadap meningkatkan intake Fe
waktu dan tempat
baik
❖ Jumlah dan irama
 pernapasan dalam d. Anjurkan pasien untuk
batas normal
meningkatkan protein dan
❖ Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal vitamin C
❖ pH urin dalam batas
e. Yakinkan diet yang dimakan
normal
❖ Intake oral dan mengandung tinggi serat
intravena adekuat
untuk mencegah konstipasi
f. Berikan makanan yang
NOC: dipilih ( sudah
a. Nutritional status: dikonsultasikan oleh ahli
Adequacy of gizi)
nutrient
b. Nutritional Status : g. Ajarkan klien bagaimana
food and Fluid membuat catatan makanan
Intake
c. Weight Control harian
Setelah dilakukan h. Monitor jumlah nutrisi dan
tindakan keperawatan
kandungan kalori
selama….nutrisi
kurang teratasi dengan i. Berikan informasi tentang
indikator: kebutuhan nutrisi

❖ Albumin serum j. Kaji kemampuan pasien

❖ Pre albumin serum untuk mendapatkan nutrisi
❖ Hematokrit
❖ Hemoglobin yang dibutuhkan
❖ Total iron binding Nutrition Monitoring
capacity
Jumlah limfosit
a. BB pasien dalam batas
normal
Ketidak
b. Monitor adanya penurunan
seimbangan
berat badan
nutrisi kurang
Moniter tipe dan jumlah aktivitas
dari kebutuhan
yang biasa dilakukan
tubuh yang
berhubungan
4. dengan Faktor
NIC :
psikologis (efek
▪ Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
kemoterapi , lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
mual, anorexia,)
presipitasi
▪ Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
▪ Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
▪ Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
▪ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
▪ Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
▪ Tingkatkan istirahat
▪ Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

NIC : Pressure Management

NOC : ▪ Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang
❖ Pain Level, longgar
❖ pain control, ▪ Hindari kerutan pada tempat
❖ comfort level tidur
Setelah dilakukan ▪ Jaga kebersihan kulit agar
tinfakan keperawatan tetap bersih dan kering
selama …. Pasien tidak ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
mengalami nyeri,
▪ Monitor kulit akan adanya
dengan kriteria hasil: kemerahan
▪ Oleskan lotion atau
● Mampu mengontrol minyak/baby oil pada derah
nyeri (tahu penyebab yang tertekan
nyeri, mampu
 menggunakan tehnik ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi
nonfarmakologi untuk pasien
mengurangi nyeri, ▪ Monitor status nutrisi pasien
mencari bantuan) ▪ Memandikan pasien dengan
● Melaporkan bahwa sabun dan air hangat
nyeri berkurang ▪ Kaji lingkungan dan peralatan
dengan yang menyebabkan tekanan
menggunakan ▪ Observasi luka : lokasi,
manajemen nyeri dimensi, kedalaman luka,
● Mampu mengenali karakteristik,warna cairan,
nyeri (skala, granulasi, jaringan nekrotik,
intensitas, frekuensi tanda-tanda infeksi lokal,
Nyeri akut yang
dan tanda nyeri) formasi traktus
berhubungan ● Menyatakan rasa ▪ Ajarkan pada keluarga tentang
nyaman setelah nyeri luka dan perawatan luka
dengan efek
berkurang ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian
fisiologis dari ● Tanda vital dalam diae TKTP, vitamin
rentang normal ▪ Cegah kontaminasi feses dan
leukaemia
● Tidak mengalami urin
gangguan tidur ▪ Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
▪ Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
5

NIC :

Body image enhancement

- Kaji secara verbal dan

nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
NOC :
- Monitor frekuensi
Tissue Integrity : Skin mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang
and Mucous pengobatan, perawatan,
Membranes kemajuan dan prognosis
penyakit
Wound Healing : primer - Dorong klien
dan sekunder mengungkapkan
perasaannya
Setelah dilakukan - Identifikasi arti
tindakan keperawatan pengurangan melalui
selama….. kerusakan pemakaian alat bantu
integritas kulit pasien Fasilitasi kontak dengan individu
teratasi dengan kriteria lain dalam kelompok kecil
hasil:
 ❖ Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
❖ Tidak ada luka/lesi
pada kulit
❖ Perfusi jaringan
baik
❖ Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit dan
Kerusakan mencegah
terjadinya sedera
integritas kulit
berulang
berhubungan ❖ Mampu
melindungi kulit
dengan
dan
pemberian mempertahankan
kelembaban kulit
agens
dan perawatan
kemoterapi, alami
❖ Menunjukkan
radioterapi,
terjadinya proses
imobilitas. penyembuhan
luka
6

NOC:

❖ Body image
❖ Self esteem
Setelah dilakukan
 tindakan keperawatan
selama …. gangguan
body image

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

❖ Body image positif

❖ Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
❖ Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
❖ Mempertahankan
interaksi sosial

Gangguan citra
tubuh
berhubungan
dengan
alopesia atau
perubahan
cepat pada
penampilan.
7

3.