LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Dengan Meningitis Tuberkulosis

Di Ruang Kelingi 1.1 RSUP Mohammad Hoesin Palembang ”

Oleh:

Nama : Dwi Mega Lestari

NIM : 22221038

Pembimbing Lahan:
Ns. Novi Pampalia, M.Kep.,Sp.Kep M.B

PROGRAM PROFESI NERS

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa :Dwi Mega Lestari

Tempat Praktek :R. Kelingi 1.1 Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Palembang
Tanggal Praktek : 15-27 November 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 18 November 2021 jam 09:45 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Ny. R No RM : 1229100
Usia : 41 tahun Tgl Masuk : 04-11-2021
Jenis :- Tgl Pengkajian: 16-11-2021
Kelamin : perempuan Sumber Info : Suami pasien
Alamat : Kec. Muara beliti Kel. Terdekat : Suami Pasien
No Telepon :- status : kawin
Status : Kawin Alamat : Muara beliti
Agama : Islam No Telepon :-
Suku : Jawa Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Lama :- Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)\
Pasien mengeluh sesak napas dan perlahan-lahan mengalami penuirunan
kesadaran
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien mengalami sesak napas, nafsu makan menurun dan terkadang
pasien seperti mengigau
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
pasien mengalami sesak napas, nafsu makan menurun dan pasien
terkadang mengigau
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
 a. Kecelakaan : keluarga mengatakan pasien tidak pernah
kecelakaan
b. Operasi (jenis dan waktu): keluarga mengatakan pasien tidak
pernah operasi
c. Penyakit (kronis dan akut) : keluarga mengatakan tidak ada
riwayat penyakit sebelumnya
d. Terakhir masuk RS : tidak dikaji

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi dll
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Tidak ada penyakit tambahan
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : …………………. …………… …………………..
. ……..
b. Kopi : …………………. …………… …………………..
. ……..
c. Alkohol : …………………. …………… …………………..
. ……..
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -
- - -

3. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarga yang menderita
penyakit Meningitis TB
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang
rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
Ny.R dibawa keluarganya Kerumah sakit mohammad hoesin pada tanggal 04-
11-2021dan dirawat di ruang rambang selama dilakukannya pemeriksaan
penunjang, keluarga mengatakan Ny. R mengalami sesak napas, mual
muntah, tidak nafsu makan serta mengalami penurunan kesadaran, setelah
dilakukan pemeriksaan didapatkan HB: 14.2g/dl, eritrosit 5.5/mm1, leukosit
10.09/mm, serta dilakukan pemerikaan MRI. Setelah dilakukan pemeriksaan
NY. R didiagnosa Meningitis Tb lalu dipindahkan keruang rawat kelingi 1.1
dan menjalani pengobatan disana

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien dan keluarga mengatakan saetelah lama dirawat mulai paham
akan perawatan yang diberikan perawat terhadap dirinya
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab( ), pucat( ( √ ),sianosis ( ),labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi( - )
Gigi: Normal(( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:
Lengkap
Lidah: bersih (( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris(( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
dll..................................................................................................

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 55 kg BB sakit: 45
kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai: pasien mengatakan menyukai ayam goreng
Selera makan: Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Alat makan yang digunakan: Pasien mengatakan makan
menggunakan piring, sendok dan gelas
Pola makan( x/ hari): Pasien mengatakan frekuensi makan 3x sehari
 Porsi makan yang dihabiskan: pasien dan keluarga mengatakan
makanan yang diberikan hanya dimakan beberapa sendok saja
Pola Minum: 5 gelas/hari) jenis air minum: air putih
Intake Makanan :
Pasien mengatakan makan 3x sehari, dengan porsi yang dihabiskan
hanya sedikit
Intake Cairan : 500 cc

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris (√ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
Kuadran I : -
Kuadran II : -
Kuadran III : -
Kuadran IV : -
Auskultasi : bising usus - x/mnt
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : warna kuning kecoklatan Frekuensi 1x/hari
Konsisitensi: lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ )
Konstipasi: ( - )
Data Tambahan :
-
Masalah keperawatan:
Defisit Nutrisi

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: normal
b. Warna: kuning
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 5 x/ hari
e. Urine Output : 500 cc
f. Penggunaan Kateter: Tidak menggunakan kateter
g. Vesika Urinaria: Normal, Nyeri tekan: tidak ada
 h. Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia
( - ), Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )

Jalan nafas: Sputum (−¿), warna sputum ( - )

konsisitensi:-
Batuk ( - ) frekuensi:-
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada
burung ( ) benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeks RR: 24x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan ( √ ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( √ ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( - ), bronkial( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel
Breath Sound ( - ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction( - )

Data Tambahan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah keperawatan:
Pola napas tidak efektif

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang: 2 jam/hari
Skala Aktivitas:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi: baik
ROM ( Range Of Motion):
Kekuatan Otot : baik
Kelainan Otot: tidak ada

Tonus/aktifitas
Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis (
)

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( - ), normal ( - ) melebar( - )
Palpasi: kardiomegali ( - )
Perkusi: redup( - ), pekak ( - )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( - ),Disritmia( - ) , Murmur ( -
)
 Mandi: Pasin mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore hari
Sikat gigi : Pasien mengatakan sikat gigi 2 x sehari pagi dan sore
Ganti Pakaian : Pasien mengatakan sikat gigi 2 x sehari pagi dan sore
Memotong kuku: Pasien mengatakan potong kuku 1x seminggu jika
kukunya telah panjang

DATA TAMBAHAN :
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang ( √ ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( - ), Tegas( - ), Datar ( -),
Menonjol ( -), Cekung( )
b. Rambut: warna hitam .mudah dicabut ( - ), ketombe ( - ),
kutu( - )

2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu ( √ ), anemis( )
Sklera: Putih ( √ ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

 a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping
hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( - )
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya :
Pasien mengatakan ingin segera pulang
Persepsi klien terhadap dirinya.:
Pasien mengatakan akan lekas sembuh
Konsep diri:
Pasien prcaya bahwa akan sembuh
Tingkat kecemasan:
Pasien tidak merasa cemas
Citra Diri/Bodi image:
Pasien merasa percaya diri
Data tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
7. Peran Hubungan
Budaya:
Pasien/keluarga mengatakan merupakan warga negara dan budaya yang
dianut Indonesia
Suku:
Pasien/ keluarga mengatakan suku yang dianut Jawa
Agama yang di anut:
Pasien/keluarga mengatakan agama yang di anut adalah agama Islam
Bahasa yang digunakan :
Pasien/keluarga berbicara kepada keluarga dan suster penjaga dengan
bahasa indonesia
Masalah sosial yang penting:
 Pasien/keluarga mengatakan tidak ada masalah sosial apapun
Hubungan dengan orang tua:
Pasien/ keluarga mengatakan hubungan dengan orang tuanya baik
Hubungan dengan saudara kandung:
Pasien / keluarga mengatakan hubungannya dengan saudaranya baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar :
Pasien/ keluarga mengatakan hubungan dengan lingkungan sekitar baik
tidak ada masalah apapun

Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )

Perempuan
Vagina: sekret ( - ), warna ( - )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 13
E: 4
V:4
 M:5

Data Tambahan:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Budaya :
Paien mengatakan budaya yang dianutnya adalah budaya indonesia
Spritual / Religius :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu
Psikologis :
Pasien mengatakan sudah menerima keadaan dan penyakit yang di
derianya sekarang
Sosial :
Pasien mengatakan biaya pengobatannya dari DPJP
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor (
),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu:36,5O C, Nadi 124x/min, TD 150/100mmHg, RR2 24x/min
Warna kulit :
Sianosis ( - ), I kterus ( - ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ),
oedema ( - ),
Bula ( - ), Ganggren ( - ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

12. Kenyamanan
 Provaiking : nyeri
Quality : seperti tertekan
Regio : kepala
Scala :1
Time : kadang-kadang

Data Tambahan:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Perfusi jaringan serebral tidak efekrtif
Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Kontra
N Nama Golonga Indikas
Dosis Pemberia Indikas
o Terapi n Obat i
n i
1 Dexametaso 2x10 Injeksi - - -
n 0
2 Ceftriaxon 2x50 injeksi - - -
0
3 Paracetamol 2x50 Oral - -
0

Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah
No Pemeriksaan lab Tanggal Hasil
1 Leukosit 04-11-2021 10.09/L
2 Netrofil 04-11-2021 88%
3 Glukosa 04-11-2021 29.0%
4 MN Sel 04-11-2021 87%
5 Natrium 09-11-2021 139 Meq/L
6 Kalium 09-11-2021 3.0 Meq/L
7 Hemoglobin 22-11-2021 14.2 G/Dl
8 Eritrosit 22-11-2021 5.51 Mm2
9 Leukosit 22-11-2021 10.09/L
 10 Trombosit 22-11-2021 175/L
11 MCV 22-11-2021 75.0 Fl
12 MCH 22-11-2021 26 Pg
13 LED 22-11-2021 45 Mm/Jam
14 Netrofil 22-11-2021 88%
15 Limfosit 22-11-2021 6%
16 Monosit 22-11-2021 6%

2. Tinta India
Tanggal 05-11-2021
No Pemeriksaan Hasil
1 Tinta India Negatif

3. LCS/ Sputum
Tanggal 05-11-2021
No Pemeriksaan Hasil
1 Xpert MTB-RIF Assay G4 Low

4. Kultur & Resistensi Mo LCS

Tanggal 04-11-2021

No Pemeriksaan Kultur Interpretation MIC

1 Ciproloxacin
2 Gentamicin
3 Trimetrohoprim
4 Trygecicline
5 Ceftriaxone
6 Amikacin
7 Piperacilin
8 Aztreonam
9 Cefazoline
10 Cefepime
11 Ertapenem
12 Mmeropenem
13 Ampicilin
S 0.5
S <=1
R >=320
S 1
R 16
S <=2
S <=4
I 8
R >=64
S <=1
I 1
S <=.25
i 16

ANALISA DATA

Data/Problem Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Inhalasi mycobacterium tuberculosis Perfusi jaringan serebral
- Keluarga mengatakan tidak efektif
Fagositosis oleh magrofag alveolus paru
klien mengalami
penurunan kesadaran
Organisme masuk aliran darah
- Keluarga mengatakan
Invasi kuman keselaput otak
klien mengeluh sakit
kepala, mual dan muntah Reaksi peradangan jaringan sel

serta sakit perut

Odema cerebral

Perubahan tingkat kesadaran

DO:
- Klien mengalami
Perfusi jaringan serebral tidak efektif
penurunan kesadaran
- Leukosit 210.0 mcl
- MN Sel 87 MCl
GCS : 13
E: 4
V:4
M:5

DS: Inhalasi mycobacterium tuberculosis Pola napas tidak efektif

- Keluarga mengatakan Fagositosis oleh magrofag alveolus paru
pasien dibawa kerumah
Organisme masuk aliran darah
sakit karena mengalami
sesak napas dan Invasi kuman keselaput otak

penurunan kesadaran Reaksi peradangan jaringan sel

DO: Eksudat meningen

- Pasien tampak sesak Reaksi septicemia jaringan otak

- Pernapasan pasien Metabolisme tubuh
24x/menit
Kompensasi venbtilasi
- Pasien terpasang oksigen
Hiperventilasi
 Pola napas tidak efektif
DS: Inhalasi mycobacterium tuberculosis Defisit Nutrisi
- Keluarga mengatakan Ny.
Fagositosis oleh magrofag alveolus paru
R tidak pernah
menghabiskan makanan
Organisme masuk aliran darah
yang diberikan
Invasi kuman keselaput otak

DO: Reaksi peradangan jaringan sel

- Porsi makan yang

Odema cerebral
dihabiskan ½ piring
Menstimulasi reflek vasogal
- Pasien tampak
lemaskarena tidak Mual muntah

menghabiskan Defisit Nutrisi

makanannya

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
2. Pola Napas Tidak Efektif
3. Defisit Nutrisi
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
2. Pola Napas Tidak Efektif
3. Defisit Nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d infeksi otak
2. Pola Napas Tidak Efektif b.d hmabatan upaya napas
3. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis
RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Rencana Keperawatan
SLKI SIKI Rasional
o Keperawatan
1 Perfusi Jaringan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tekanan Pemantauan Tekanan
 Serebral Tidak keperawatan selama 3x24 jam Intrakranial: Intrakranial:
Efektifb.d infeksi diharapakankondisi pasien Observasi: Observasi:
otak dapat teratasi dengan kriteria: - Monitor peningkatan TD 1. Untuk mengetahui
perfusi serebral - Monitor ireguleritas tekanan darah
DS: jantung pasien
N Indikator T
- Keluarga - Monitor penurunan 2. untuk mengetahui
o
mengatakan klien 1 Tingkat kesadaran 5 kesadaran irama jantung
mengalami Sakit kepala 5 - Monitor perlambatan 3. untuk mengatahui
2
penurunan 3 Kognitif 5 atau ketidaksimetrisan tingkat kesadaran
kesadaran 4 respon pupil pasien
Demam 5
- Keluarga Teraupetik: 4. untuk mengetahui
mengatakan klien - Pertahankan posisi respon pupil
mengeluh sakit Pasien dikatakan membaik kepala dan leher netral Terapeutik:
kepala, mual dan atau tingkat kesadaran - Dokumentasikan hasil 1. agar agar tekanan
muntah serta sakit composmentis jika: pemantauan intrakranial dapat
perut GCS:15 Edukasi: meningkat
E:4 - Jelaskan tujuan dan 2. nuntuk mengartahu
DO: V:5 prosedur pemantauan peningkatan
Tingkat kesadaran M:6 - Informasikan hasil selama
pasien apatis pemantauan, jika perlu pemantauan
GCS:13 Keterangan: Edukasi :
E:4 1= menurun 1. agar keluarga
V:4 2= cukup menurun mengetahui tujua
M:5 3= sedang dilakukannya
TTV: 4= cukup meningkat pemantauan
TD: 110/70 Mmhg 5= meningkat 2. agar keluarga
N:96x/menit mengetahui
T: 36,5oc keadaan pasien
RR:24x/m

2 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas:

Efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
hmabatan upaya diharapakan pola napas pasien 1. Monitor pola napas
 napas dibuktikan dapat teratasi dengan kriteria: (frekuensi, kedalaman,
dengan pola napas Pola napas husaha napas)
abnormal 2. Monitor bunyi napas
Terapeutik:
DS: No Indikator T 1. Pertahankan kepatenan
- Keluarga jalan napas
1 Frekuensi napas 5
mengatakan 2. Posisiskan semi fowler
2 Kedalaman napas 5
pasien dibawa atau fowler
3 Ventilasi semenit 5
kerumah sakit 3. Berikan minum hangat
4 Kapasitas vital 5
karena mengalami 4. Lakukan pnghisapan
sesak napas dan Pasien dikatakan membaik lendir
penurunan jika Respirstori 18-20x/menit 5. Berikan oksigen
kesadaran Keterangan: Edukasi:
1= menurun 1. Anjurkan supan cairan
DO: 2= cukup menurun 2000 ml/hari
- Pasien tampak 3= sedang 2. Ajarkan teknik batuk
sesak 4= cukup membaik efektif
- Pasien terpasang 5= membaik Kolaborasi:
oksigen 1. Kolaborasikan
TTV: pemberian bronkoilator
TD: 110/70 Mmhg ,eksopektoran,
N:96x/menit mukolitik (jika perlu)
o
T: 36,5 c
- RR:24x/m

3 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemem Nutrisi

faktor psikologis keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
dibuktikanan diharapakannafsu makan 1. Identifdikasi makanan
dengan nafsu makan pasien dapat membaik dengan yang disukai
menurun kriteria: Status nutrisi 2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badab
No Indikator T
DS: 1 Porsi makan yang 5 4. Monitor hasil
- Keluarga dihabiskan pemeriksaan
2 Nafsu makan 5
3 Membran mukosa 5
 mengatakan Ny. R Keterangan: laboratorium
tidak pernah 1= menurun Terapeutik:
menghabiskan 2= cukup menurun 1. Lakukan oral hygiene
makanan yang 3= sedang sebelum makan
diberikan 4= cukup membaik 2. Sajikan makan secara
5= membaik menarik dan suhu yang
DO: sesuai
- Porsi makan yang 3. Berikan makanan tinggi
dihabiskan ½ piring kalori dan tinggi protein
- Pasien tampak 4. Berikan suplkemen
lemaskarena tidak makanan (jika perlu)
menghabiskan Edukasi:
makanannya 1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang
TTV: diprogramkan
TD: 110/70 Mmhg Kolaborasi:
N:96x/menit 1. kolaborasikan dengan
o
T: 36,5 c ahli gizi untuk
- RR:24x/m menentukan jumlah
kalori dan jenis natrium
yang dibutuhkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari, Hari, Paraf
Diagnosa tanggal Implementasi tanggal Evaluasi
keperawatan dan dan
Jam Jam
1 Perfusi Jaringan 18-11- Pemantauan Tekanan 18-11- S:
Serebral Tidak 21 Intrakranial: 21 Pasien mengatakan tidak
Efektifb.d infeksi 09:50 Observasi: 09:50 sakit kepala lagi, dan
otak WIB - Memonitor WIB keluarga mengatakan
peningkatan TD pasien sudah sadar
DS: - Memonitor ireguleritas sepenuhnya
- Keluarga jantung O:
mengatakan - Memonitor penurunan Kesadaran pasien tampak
klien kesadaran composmentis dan
mengalami - Memonitor mampu diajak bicara
penurunan perlambatan atau TTV:
kesadaran ketidaksimetrisan TD: 110/70 Mmhg
- Keluarga respon pupil N:96x/menit
mengatakan Teraupetik: T: 36,5oc
klien mengeluh - Mempertahankan RR:24x/m
sakit kepala, posisi kepala dan leher A: Masalah teratasi
mual dan netral
No Indikator A T
muntah serta - Mendokumentasikan
1 Tingkat 4 5
sakit perut hasil pemantauan kesadaran
2 Sakit 4 5
GCS : 15 Edukasi:
kepala
E: 4 - Menjelaskan tujuan 3 Kognitif 4 5
V:5 4 Demam 4 5
dan prosedur
M:6 pemantauan
DO: - Menginformasikan
P:
- Klien Intervensi dihentikan
hasil pemantauan, jika
mengalami perlu
penurunan
kesadaran
- Leukosit
210.0 mcl
- MN Sel 87
MCl
TTV:
TD: 110/70
Mmhg
N:96x/menit
T: 36,5oc
RR:24x/m
S:
DS: Pemantauan Tekanan 19-11- Pasien mengatakan tidak
- Keluarga 19-11- Intrakranial: 21 sakit kepala lagi, dan
mengatakan 21 Observasi: 12:50 keluarga mengatakan
klien mengalami 12:50 - Memonitor WIB pasien sudah sadar
penurunan WIB peningkatan TD sepenuhnya
kesadaran - Memonitor ireguleritas O:
- Keluarga jantung Kesadaran pasien tampak
mengatakan - Memonitor penurunan composmentis dan
klien mengeluh kesadaran mampu diajak bicara
sakit kepala, - Memonitor TTV:
mual dan perlambatan atau TD: 120/70 Mmhg
muntah serta ketidaksimetrisan N:98x/menit
sakit perut respon pupil T: 36,7oc
GCS : 15 Teraupetik: RR:24x/m
E: 4 - Mempertahankan A: Masalah teratasi
V:5 posisi kepala dan leher
M:6 netral No Indikator A T
1 Tingkat 4 5
DO: - Mendokumentasikan kesadaran
- Klien hasil pemantauan 2 Sakit 4 5
kepala
mengalami Edukasi: 3 Kognitif 4 5
penurunan - Menjelaskan tujuan 4 Demam 4 5

kesadaran dan prosedur

TTV: pemantauan P:

TD: 120/70 - Menginformasikan Intervensi dihentikan

Mmhg hasil pemantauan, jika
N:98x/menit perlu
T: 36,7oc
 RR:24x/m S:
DS: 20-11- Pasien mengatakan tidak
- Keluarga 2021 Pemantauan Tekanan 20-11- sakit kepala lagi, dan
mengatakan 14:00 Intrakranial: 2021 keluarga mengatakan
klien mengalami Observasi: 14:00 pasien sudah sadar
WIB
penurunan - Memonitor WIB sepenuhnya
kesadaran peningkatan TD O:
- Keluarga - Memonitor ireguleritas Kesadaran pasien tampak
mengatakan jantung composmentis dan
klien mengeluh - Memonitor penurunan mampu diajak bicara
sakit kepala, kesadaran TTV:
mual dan - Memonitor TD: 120/70 Mmhg
muntah serta perlambatan atau N:97x/menit
sakit perut ketidaksimetrisan T: 36,7oc
GCS : 15 respon pupil RR:20x/m
E: 4 Teraupetik: A: Masalah teratasi
V:5 - Mempertahankan
M:6 No Indikator A T
posisi kepala dan leher
1 Tingkat 4 5
DO: netral kesadaran
- Klien - Mendokumentasikan 2 Sakit 4 5
kepala
mengalami hasil pemantauan 3 Kognitif 4 5
penurunan Edukasi: 4 Demam 4 5

kesadaran - Menjelaskan tujuan

TTV: dan prosedur P:

TD: 120/70 Intervensi dihentikan

pemantauan
Mmhg - Menginformasikan
N:97x/menit hasil pemantauan, jika
o
T: 36,7 c perlu
RR: 20x/m

2 Pola Napas 18-11- Manajemen jalan S:

Tidak Efektif b.d 21 napas: 18-11- Pasien mengatakan
hmabatan upaya 09:00 Observasi: 21 masih sesak
napas dibuktikan WIB - Memonitor pola napas 09:00 O:
dengan pola (frekuensi, kedalaman, WIB pasien tampak
napas abnormal husaha napas) menggunakan oksigen
- Memonitor bunyi napas TTV:
DS: Terapeutik: TD: 110/70 Mmhg
- Keluarga - Mempertahankan N:96x/menit
mengatakan kepatenan jalan napas T: 36,5oc
pasien dibawa - Memposisiskan semi RR:24x/m
kerumah sakit fowler atau fowler A:
karena - Memberikan minum Masalah belum teratasi
mengalami hangat no Indikator A T
sesak napas - Melakukan 1 Frekuensi 4 5
dan penurunan penghisapan lendir 3 napas 4 5
kesadaran - Memberikan oksigen 4 Kedalaman 4 5

- Klien napas

mengatakan Edukasi: 5 Ventilasi 4 5

masih sesak - Menganjurkan supan semenit

P:
DO: cairan 2000 ml/hari
Intervensi Dilanjutkan
- Pasien tampak - Mengajarkan teknik
sesak batuk efektif
- Pasien Kolaborasi:
terpasang - Mengkolaborasikan
oksigen pemberianbronkoilator ,
TTV: eksopektoran, mukolitik
TD: 110/70 (jika perlu)
Mmhg
N:96x/menit
T: 36,5oc
RR:24x/m
Manajemen jalan
S:
DS: napas:
19-11-
Pasien mengatakan
- Keluarga 19-11- Observasi:
21
masih sesak
 mengatakan 21 1. Memonitor pola napas 13:00 O:
pasien dibawa 13:00 (frekuensi, WIB pasien tampak
kerumah sakit WIB kedalaman, husaha menggunakan oksigen
karena napas) TTV:
mengalami 2. Memonitor bunyi napas TD: 120/70 Mmhg
sesak napas Terapeutik: N:98x/menit
dan penurunan 1. Mempertahankan T: 36,7oc
kesadaran kepatenan jalan napas RR: 24x/m
- Klien 2. Memposisiskan semi A:
mengatakan fowler atau fowler Masalah belum teratasi
masih sesak 3. Memberikan minum no Indikator A T
DO: hangat 1 Frekuensi 4 5
- Pasien tampak 4. Melakukan 3 napas 4 5
sesak pnghisapan lendir 4 Kedalaman 4 5

- Pasien 5. Memberikan oksigen napas

terpasang Edukasi: Ventilasi 4 5

oksigen 1. Menganjurkan supan 5 semenit

P:
TTV: cairan 2000 ml/hari
Intervensi Dilanjutkan
TD: 120/70 2. Mengaarkan teknik
Mmhg batuk efektif
N:98x/menit Kolaborasi:
T: 36,7oc 1. Mengkolaborasikan
RR: 24x/m pemberianbronkoilato
r ,eksopektoran,
mukolitik (jika perlu)

Manajemen jalan
napas:
Observasi:
1. Memonitor pola napas
(frekuensi,
S:
kedalaman, husaha
Pasien mengatakan tidak
 DS: 20-11- napas) 20-11- sesak lagi
- Keluarga 2021 2. Memonitor bunyi 2021 O:
mengatakan 14:00 napas 14:00 pasien tampak tidak
pasien dibawa WIB Terapeutik: WIB menggunakan oksigen
kerumah sakit 1. Mempertahankan TTV:
karena kepatenan jalan napa TD: 110/70 Mmhg
mengalami 2. Memposisiskan semi N:96x/menit
sesak napas fowler atau fowler T: 36,5oc
dan penurunan 3. memberikan minum - RR:20x/m
kesadaran hangat A:
- Klien 4. Melakukan Masalah teratasi
mengatakan pnghisapan lendir no Indikator A T
tidak sesak lagi Memberikan oksigen 1 Frekuensi 4 5
DO: Edukasi: 3 napas 4 5
TTV: 1. Menganjurkan supan 4 Kedalaman 4 5

TD: 120/70 cairan 2000 ml/hari napas

Mmhg 2. Mengaarkan teknik 5 Ventilasi 4 5

N:97x/menit batuk efektif semenit

P:
T: 36,7oc Kolaborasi:
Intervensi dihentikan
RR: 20x/m 1. Mengkolaborasikan
- pemberianbronkoilato
r ,eksopektoran,
mukolitik (jika perlu)

3 Defisit nutrisi 18-11- Manajemem Nutrisi 18-11- S:

b.d faktor 21 Observasi: 21 Pasien mengatakan nafsu
psikologis 10:05 - Mengidentifdikasi 10:05 makannya belum
dibuktikanan WIB makanan yang disukai WIB sepenuhnya membaik
 dengan nafsu - Memonitor asupan O:
makan menurun makanan Makanan tampak nelum
- Memonitor berat dihabiskan
DS: badan TTV:
- Keluarga - Memonitor hasil TD: 110/70 Mmhg
mengatakan pemeriksaan N:96x/menit
Ny. R tidak laboratorium T: 36,5oc
pernah Terapeutik: RR:24x/m
menghabiskan - Melakukan oral A: masalah belum
makanan yang hygiene sebelum teratasi
diberikan makan
No Indikator A T
1 Porsi makan 4 5- Menyajikan makan P:
yang Intervensi Dilanjutkan
DO: secara menarik dan
dihabiskan
- Porsi makan
2 Berat badan 4 5 suhu yang sesuai
Nafsu
yang - Memberikan makanan
3 makan 4 5
½
dihabiskan Membran tinggi kalori dan
4 mukosa 5 5
piring tinggi protein
- Pasien tampak - Memberikan
lemaskarena suplkemen makanan
tidak (jika perlu)
menghabiskan Edukasi:
makanannya - Menganjurkan posisi
duduk
TTV: - Mengajarkan diet
TD: 110/70 yang diprogramkan
Mmhg Kolaborasi:
N:96x/menit - Mengkolaborasikan
T: 36,5oc dengan ahli gizi untuk S:
- RR:24x/m menentukan jumlah Pasien mengatakan nafsu
kalori dan jenis makannya belum
natrium yang sepenuhnya membaik
dibutuhkan O:
 Manajemem Nutrisi Makanan tampak nelum
Observasi: dihabiskan
- Mengidentifdikasi TTV:
DS: 19-11- makanan yang disukai 19-11- TD: 120/70 Mmhg
- Keluarga 21 - Memonitor asupan 21 N:98x/menit
mengatakan 13:05 makanan 13:05 T: 36,7oc
Ny. R tidak WIB - Memonitor berat WIB RR: 24x/m
pernah badan A: masalah belum
menghabiskan - Memonitor hasil teratasi
makanan yang pemeriksaan
No Indikator A T
diberikan
1 Porsi makan 4 5 laboratorium P:
yang Intervensi Dilanjutkan
Terapeutik:
dihabiskan
DO: 2 Berat badan 4 5- Melakukan oral
Nafsu
- Porsi makan hygiene sebelum
3 makan 4 5
yang Membran makan
4 mukosa
½ 5 5
dihabiskan - Menyajikan makan
piring secara menarik dan
- Pasien tampak suhu yang sesuai
lemaskarena - Memberikan makanan
tidak tinggi kalori dan
menghabiskan tinggi protein S:
makanannya - Memberikan Pasien mengatakan nafsu
TTV: suplkemen makanan makannya belum
TD: 120/70 (jika perlu) sepenuhnya membaik
Mmhg Edukasi: O:
N:98x/menit - Menganjurkan posisi Makanan tampak nelum
T: 36,7oc duduk dihabiskan
RR: 24x/m - Mengajarkan diet TTV:
yang diprogramkan TD: 110/70 Mmhg
Kolaborasi: N:96x/menit
- Mengkolaborasikan T: 36,5oc
dengan ahli gizi untuk RR:20x/m
 menentukan jumlah A: masalah belum
kalori dan jenis teratasi
natrium yang
No Indikator A T
1 Porsi makan 4 5 dibutuhkan P:
yang Intervensi Dilanjutkan
dihabiskan
2 Berat badan 4 5
Nafsu
3 makan 4 5
Membran
4 mukosa 5 5

DS: 20-11- Manajemem Nutrisi

- Keluarga Observasi: 20-11-
2021
mengatakan - Mengidentifdikasi 2021
14:10
Ny. R tidak makanan yang disukai 14:10
WIB
pernah - Memonitor asupan WIB
menghabiskan makanan
makanan yang - Memonitor berat
diberikan badan
- Memonitor hasil
DO: pemeriksaan
- Porsi makan laboratorium
yang Terapeutik:
dihabiskan ½ - Melakukan oral
piring hygiene sebelum
- Pasien tampak makan
lemaskarena - Menyajikan makan
tidak secara menarik dan
menghabiskan suhu yang sesuai
makanannya - Memberikan makanan
TTV: tinggi kalori dan
TD: 110/70 tinggi protein
Mmhg - Memberikan
N:96x/menit suplkemen makanan
T: 36,5oc (jika perlu)
RR:20x/m Edukasi:
- Menganjurkan posisi
duduk
- Mengajarkan diet
yang diprogramkan
Kolaborasi:
- Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
natrium yang
dibutuhkan
-