Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : handrycho apole

NIM : PO7120417009

Tempat praktik : Murai Atas

Tanggal : 8 januari – 13 januari 2018

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Nn. L P
Tempat/tgl lahir : Palu, 02 September 1995
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Prostestan
Suku : Minahasa
Status perkawinan : belum
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : jl.Zebra no.1
Tanggal Masuk RS : 03 januari 2018
No. Reg : 501349
Tanggal Pengkajian : 09 januari 2018
Diagnosa medik :
a) Trauma capitis ringan, (TCR), Tanggal : 03/01/2017

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. F
Umur : 57 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Protestan
Suku : mInahasa
Hubungan dgn pasien : orang tua klien
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Zebra no.1`
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Klien mengatakan sakit kepala
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Klien mengatakan sakit kepala akibat mengalami kecelakaan lalu lintas,
dan klien sadar setelah berada di ruang perawatan. Nyeri di rasakan seperti
tertusuk-tusuk jarum, dan seperti di tindas beban berat, sifat nyeri hilang
timbul, skala nyeri yang di rasakan adalah 7 (0-10)area yang di rasakan sakit
adalah daerah belakang kepala, bahu lengan kiri, dan daerah kaki yang luka
lecet.
c. Keluhan saat pengkajian :
Klien mengatakan sakit pada bahu sebelah kiri jika di gerakkan dan ada luka di kaki
sebelah kiri.
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien belum pernah mengalami kecelekaan.

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Asma/ sesak nafas
2) Waktu : september 2017
3) Riwayat operasi : tidak ada

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien mengatakan kecelakaan yang di alami adalah karena kelalaiannya, klien sudah
paham bahwa jika kecelakaan tidak perlu di bawa ke paranormal
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Makan tidak tepat waktu
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Klien nampak bersih, klien mengatakan tidak inagt apakah imunisasinya lengkap
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Klien mencari obat di apotik.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Klien berobat ke fasilitas kesehatan yang ada di kampu
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : TKTP jumlah makan per hari : 3x sehari
2) Pola diit : makan teratur . makan terakhir : tadi pagi sebelum saya mengkaji
3) Nafsu/selera makan : baik, Mual : ( √) tidak ada
4) Nyeri ulu hati : ( √ ) tidak ada
5) Alergi makanan : (√ ) tidak ada
6) Masalah mengunyak/menelan : (√) tidak ada
7) Keluhan demam : (√) tidak ada ( ) ada,
8) Pola minum/cairan : jumlah minum 5-7 gelas/ ahri
9) cairan yang biasa diminum air putih
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada
( ) ada,

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36 0 C
2) Diaphoresis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
 3) Berat badan : 58 kg, tinggi badan : 158cm
4) Turgor kulit : elastis , tonus otot : menurun pada
ekstremitas dextra
5) Edema : (√ ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
6) Ascites : (√ ) tidak ada ( ) ada,
7) Integritas kulit perut baik
8) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
9) Hernia/masa : (√ ) tidak ada ( ) ada,
10) Bau mulut/halitosis : (√ ) tidak ada ( ) ada
11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
Gigi terpasang kawat gigi, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 18x/mnit
2) Simetris pergerakan dinding dada
3) Penggunaan alat bantu nafas : tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
4) nafas cuping hidung tidak nampak
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
2) Pergerakan tubuh terdapat gangguan pada bahu lengan kiri
Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, keterbatasan dalam
melakukan ROM terutama jika melibatkan bahu dan lengan kiri seperti berpakain .
3) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( ) mandiri (√ )
perlu bantuan, terasa nyeri pada bahu kiri jika di lakukan aktivitas.
4) Toileting (BAB/BAK) : (√) mandiri, ( ) perlu bantuan,
5) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√ ) tidak ada
( ) ada,
6) Mudah merasa kelelahan : (√ ) tidak ada ( ) ada,
7) Toleransi terhadap aktivitas : (√) baik ( ) kurang,
b. Tanda (obyektif)
1) Klien nampak kesulitan dalam melakukan pergerakkan seperti miring kiri dan
berpakaian.
2) Klien tidak nampak menrik diri dan tidak ada letargi
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : (√ ) tidak ( ) ya
b) Klien nampak rapi berpakaian
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : massa otot baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot lengan kiri menurun
Rentang gerak : ekstremitas kiri terbatas rentang geraknya
Deformasi : tidak terdapat deformasi
5) Bau badan tidak tercium, bau mulut tidak ada
Kondisi kulit kepala bersih, tidak berketombe, tidak ada massa dan
udema.
Kuku bersih, pendek.
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur klien mengeluh susah untuk tidur
2) Lama tidur 4 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada (√ ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada (√ ) ada,
klien merasa belum puas tidur sudah terbangun .
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan
Nampak mata sayu dan mengantuk
2) Mata merah : (√ ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada (√) ada
4) Kurang konsentrasi : (√ ) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada (√) ada,
2) Flebitis tidak ada flebitis( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan tidak terdapat
4) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : kuat angkat
b) Femoralis : tidak di kaji
g) Bunyi jantung : lub dub frekuensi : 80x/ menit
Irama : teratur kualitas : kuat dan jelas
4) Friksi gesek : tidak terdengar, murmur : tidak terdengar
5) Ekstremitas, suhu : 36,5 0 C warna : tidak nampak kemerahan
6) Tanda homan : tidak terdapat tanda homan
7) Pengisian kapiler : < 3 menit
Varises : tidak ada, phlebitis : tidak ada.
 8) Warna : membran mukosa : merah muda, bibir : merah muda
Konjungtiva : tidak nampak pucat, sklera : tidak iktrus
punggung kuku : merah muda
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x sehari, konsistensi : padat
2) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada konstipasi,
3) Waktu BAB terakhir : 1 hari yang lalu
4) Riwayat perdarahan : klien mengatakan pernah mengalami perdarahan saat BAB
Hemoroid : klien mengatakan ada haemoroid
5) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
6) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : tidak ada
7) Riwayat penggunaan diuretik :tidak sedang menggunakan obat-obatan diuretik
8) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak ada.
9) Kesulitan BAK : tidak ada.

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen tidak namapk membuncit.
b) Auskultasi : bising usus : 6-8 x/mnit. Bunyi abnormal (√ ) tidak ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani () tidak ada (√)
ada Kembung : (√ ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan daerah abdomen
Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas pada abdomen kiri.
b) Konsistensi : lunak
Massa : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak teraba massa apada abdomen
c) Pola BAB : konsistensi padat.
Warna : kuning tenguli
Abnormal : (√ ) tidak ada ( ) ada
d) Pola BAK : spontan
Frekuensi : 3 – 4 kali/ hari. Retensi : tidak ada
e) Distensi kandung kemih : (√ ) tidak ada ( ) ada
f) Karakteristik urin : warna kuning jika jarang minum air dan jernih jika klien banyak
minum air putih.
Jumlah : ± 1000 cc. Bau : amoniak/pesing
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = klien mengatakan nyeri jika di rasakan jika mengangkat lengan ke atas
Q = nyeri di rasakan menetap dan perlahan lahan hilang jika tidak menggerakan
lengan kiri
R = nyeri di rasakan pada area bahu dan menyebar ke lengan kiri bawah.
S = skala nyeri (0-10)
T = keluhan di rasaka saat klien akan berpakaian dan melakukan aktivitas pada lengan
kiri.
2) Rasa ingin pingsan/pusing (√ ) tidak ada ( ) ada
3) Sakit kepala : lokasi nyeri pada area belakang kepala.
Frekuensi hilang timbul
4) Kejang (√) tidak ada ( ) ada
5) Mata : penurunan penglihatan (√ ) tidak ada
( ) ada,
6) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada
7) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√ ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4 Respon motorik (m) 6
respon verbal 5 = 15
3) tidak terdapat disorientasi waktu tempat dan orang
4) Memori : saat ini
Klien tidak dapat mengingat kejadian kecelakaan yang di alami dan klien hanya dapat
mengingat dia sudah berada di rumah sakit.
Masa lalu klien dapat mengingat kejadian masa lalu.
5) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada,
6) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki kedua pupil mengecil (konstrikasi) saat di
berikan cahaya pada mata. Ukuran pupil isokor kiri dan kanan.
7) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√ ) ada, menjaga area sakit
Respon emosional klien kadang tidak dapat mengontrol emosinya.
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : klien emngatakan tidak ada alergi.
2) Obat-obatan : klien tidak akergi terhadapa obat - obatan
3) Makanan : semua makanan cocok dengan klien
4) Faktor lingkungan : tidak ada alergi pada debu
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada,
b) Klien belum pernah melakukan transfui darah
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada,
6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada,
7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada,
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36,50C tidak terdapat diaforesis
2) Integritas jaringan normal
3) Jaringan parut ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
Jaringan parut di tangan bekas luka akibat kecelakaan tahun lalu.
4) Kemerahan pucat (√ ) tidak ada ( ) ada,
5) Adanya luka : terdapat luka lecet terbuka pada kaki kiri, luas luka ±2x3 cm, kedalaman
sampai superfisial. Kulit sekitar luka kemerahan, nyeri tekan pada luka, luka nampak
diverban tidak terdapat puruluen pada luka.
Peningkatan nyeri pada luka saat di tekan.
6) tidak terfapat ekimosis dan tanda perdarahan lainnya.
7) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada (√ ) ada,
8) Tidak terdapat Parese atau paralisa .

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) klien paham dengan fungsi seksual.
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Tidak di kaji.
3) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Klien mengatakan menstruasi lancar tiap bulan
b) Riwayat kehamilan
Klien mengatakan belum pernah hamil
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak di lakukan
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres klien mengatakan takut karena mengalami kecelakaan dan akan di marahi
 oleh orang tua.
2) Klien dalam mengambil keputusan masih di bantu oleh orang tua klien
3) Jika klien menghadapi masalah, klien akan minta bantuan kepada orang tua
untuk menyelesaikan masalah tersebut
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang klien mengatakan hanya
bisa bercerita kepada sepupu klien yang menjaganya tentang kecelakaan yang di
alami.
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada (√ ) ada, klien takut jika kembali dari RS klien
tidak di ijinkan menggunakan kendaraan lagi.
6) Perasaan ketidakberdayaan (√ ) tidak ada ( ) ada,
7) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada,
8) Konsep diri
a) Citra diri : klien berpandangan positif tentang citra dirinya serta menerima kondisi
dirinya saat ini.
b) Ideal diri : klien mengatakan selama ini berperilaku sudah sesuai dengan aturan dan
standar yang ada dalam lingkungan kelurganya
c) Harga diri : klien mengatakan dia adalah anak yang baik dan selalu mendengarkan
nasehat orang tua.
c) Perasaan akan perubahan identitas : klien mengatakan tidak ada perubahan
identitas pada dirinya.
e) tidak ada konflik dalam peran klien dalam keluarga
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, (√ ) gelisah, ( ) marah, (√ ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : ekspresi wajah kadang cemas dan klien terlihat
gelisah
12. Interaksi social
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Klien mengatakan orang terdekat dan berpengaruh kepada klien adalah ibu klien.
2) Klien selalu memnta bantuan kepada ibunya bia terdapat masalah.
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
(√ ) tidak ada ( ) ada,
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : (√ ) tidak ada ( ) ada
 b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√ ) jelas, ( ) tidak jelas
2) Pola bicara teratur
3) Tidak menggunakan alat bantu bicara
4) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( ) ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : (√) tidak ada ( ) ada
3) Klien mengatakan rajin ke gereja tiap minggu
4) Klien mengatakan tidak terdapat masalah dengan kegiatan keagamaan
karena sakit
b) Tanda (obyektif)
1) Tidak nampak Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan (√ ) tidak ada ( ) ada ,
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√ ) tidak ada ( ) ada ,
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada
( ) ada ,
 Data penunjang

Laboratorium
Nama : nn. L
Umur : 02.09.1992
Tgl/jam : 03.01.2018/19.30
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
WBC 8 10.000/uL 4,8-10,8
RBC 5 10.000.000/uL 4,7-6,1
HGB 14 g/dL 14-18
HCT 41,4 % 42-52
PLT 288 10.000/uL 150-450

.
1. Radiologi
Jam baca : 10.00 wita
Nama/umur : nn.L/ 25 th
Kesan : tidak tampak kelainan radiologik pada foto shouldr ini
2. Obat-obatan
- Cefixim 3x1 tab
- Asam mefenamat 3x1
- Piracetam 3x1 tab
- Ranitidin 2x1 tab
- Neurodex 1x1 tab