LAPORAN KASUS

SEKSIO CESAREA PADA IBU. E (P2A0)

DENGAN INDIKASI GAWAT JANIN
DI RUANG ALAMANDA RSUP Dr.HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH
MARIENI G. LAMAG
PPN 14213

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TAHUN 2015

1. Identitas
a. Identitas klien
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Umur
4) Pendidikan
5) Pekerjaan
6) Agama
7) Alamat
8) No. RM
9) Ruangan
10) Tanggal dirawat
11) Tanggal pengkajian
b. Identitas penangung jawab
1) Nama
2) Umur
3) Pendidikan
4) Pekerjaan
5) Agama
6) Alamat
7) Hubungan dengan klien

: Ny. E
: 21 April 1897
: 35 Tahun
: SLTA
: IRT
: Islam
: Jln. Simpang Sari RT 07 Bandung
: 0001438741
: Alamanda
: 22 Maret 2015
: 23 Maret 2015
: Tn. A
: 39 tahun
: SMA
: Swasta
: Islam
: Jln. Simpang Sari RT 07 Bandung
: Suami

2. Keluhan Utama
Nyeri
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah tepat pada bekas tempat operasi seperti
dijepit, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri dirasakan pada saat bergerak dan tersentuh.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat darah tinggi, Klien tidak memiliki
riwayat penyakit menular.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga Dan Genogram Tiga Generasi
a. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit kronis dan menular
dalam keluarganya.
6. Riwayat Kehamilan / Persalinan / Postnatal
No

Tahun

1
2

1999
2002

2015

Umur
kehamila
n
38 minggu
38 minggu
8 bulan

Jenis
persalina
n
Spontan
Spontan
SC

Penolon
g
Bidan
Bidan

Jenis
kelami
n anak
Lakilaki
PR
Laki-

Keadaan bayi
waktu lahir

Masalah kehamilan

Sehat

Sehat

Pernafasan

Gawat janin

laki

belum normal

7. Riwayat Imunisasi
Klien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x.
8. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan.
9. Riwayat Kesehatan Reproduksi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit reproduksi serperti CA servix, Kista
dan sebagainya.
10. Riwayat Pernikahan, Kehamilan, Persalinan
a. Riwayat pernikahan
Klien mengatakan menikah pada usia 25 tahun.
b. Riwayat kehamilan
Klien mengatakan saat hamil anak pertama dan kedua tidak ada masalah, sedanggkan
pada anak ke3 tiba tiba perdarahan pada usia 8 bulan kehamilan.
c. Riwayat persalinan.
Klien mengatakan ini adalah persalinanya yang ke tiga.

11. Riwayat Social, Ekonomi, Spiritual

a. Riwayat social
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan tetangga dan kerabat disekitar
tempat tinggal.
b. Riwayat ekonomi
Klien mengatakan suaminya bekerja sebagai karyawan swasta, sedangkan dirinya
hanya mengurus rumah / tidak bekerja, penghasilan setiap bulannya mencukupi
kebutuhan keluarga.
c. Riwayat spiritual
Klien mengatakan dirinya beribadah namun tidak 5 waktu.
12. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Tada-tanda Vital
1) Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
2) Nadi
: 80x / menit
3) Respirasi
: 20x / menit
4) Suhu
: 36,5C
b. Kepala
1) Bentuk kepala bulat
2) Kebersihan kulit kepala bersih

3) Tidak ada luka pada kulit kepala

4) Kulit kepala normal, halus dan statis
5) Klien merasakan sedikit pusing.
c. Rambut
1) Warna rambut hitam
2) Kebersihan rambut bersih
3) Distribusi merata
4) Rambut rontok
d. Dahi
1) Bentuk dahi lebar
2) Tidak ada luka
e. Mata
1) Mata simetris
2) Konjungtifa tidak anemis
3) Reflek pupil terhadap cahaya positif
4) Fungsi penglihatan baik
5) Pergerakan bola mata tidak ada gangguan
6) Tidak nyeri tekan
7) Tidak memakai kacamata
8) Tidak ada keluhan pada bagian mata
f. Muka
1) Bentuk muka bulat
2) Tidak ada luka
3) Tidak ada keluhan
4) Tidak ada closmagravidarum
5) Tidak ada udema pada muka
g. Telinga
1) Telingga simetris
2) Telingga bersih
3) Fungsi pendengaran tidak ada gangguan
4) Tidak ada keluhan pada telingga
h. Hidung
1) Bentuk hidung (simetris atau tidak)
2) Kebersihan bersih, dan tidak ada polip
3) Fungsi penciuman baik
4) Tidak ada keluhan
i. Mulut
1) Warna pucat
2) Mulut kotor dan berbau
3) Keadaan gigi tidak ada caries gigi

j. Leher
1) tidak peningkatan JVP

2) tidak ada Pembesaran kelenjar Tiroid dan KGB

3) Tidak ada keluhan
k. Jantung dan Paru
1) Suara nafas vesikuler dan bunyi jantung S1 S2
2) Irama jantung dan Irama Pernafasan normal
3) Takstil premitus normal
l. Payudara
1) ASI belum keluar
2) Payudara bersih
3) Areola mamae menghitam
4) Putting susu keluar
5) Pembesaran simetris
6) Tidak ada benjolan
7) Keluhan pada bagian payudara yaitu ASI belum keluar
m. Abdomen
1) Bentuk abdomen bulat
2) Warna kulit coklat
3) Ada luka operasi pada bagian bawah perut klien
4) Keluhan yang dirasakan pada bagian perut yaitu nyeri pada luka operasi.
5) Pembesaran perut normal
6) Keadaan pusat menonjol
7) Pigmentasi linea alba ada
n. Genetalia
1) Kebersihan genetalia masih terdapat bercak darah
2) Tidak ada luka
3) Tidak ada kelainan
o. Ekstermitas
1) Ekstermitas atas
a) Kebersihan bersih
b) ROM terbatas karena sebelah kanan tangan klien terpasang infus
2) Ekstermitas bawah
a) Kebersihan bersih
b) Tidak ada varises
c) babanski normal
d) ROM terbatas
13. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Labolatorium Hb hasil 11,0 g/dl
14. Therapy
a. Kaltropen supp 2x1
b. Ceftriaxon 1x2 gram/IV
c. Infuse RL 20 TPM

15. Analisa Data

d.
No
h.

e.

Data

f.

Etiologi

i. Data subjektif :
m. Seksio
j. Klien
n.
1.
mengatakan
o. luka
sakit didaerah
insisi
luka
p.
operasinya
q. kerusaka
k.
n
l. Data objektif :
jaringan
-klien tampak lemas
r.
-klien tampak meringis kesakitan
s. Nyeri
-klien kelihatan memegang
daerah luka operasi
-skala nyeri 5
-TTV : TD : 130/90 mmHg, N :
80x/ menit, RR : 20x / menit,
S : 36.5C
u.
v. Data subjektif :
y.
Seksio
w. Klien
z.
2.
mengatakan
aa.
luka insisi
badan terasa
ab.
lemah dan
ac.
nyeri
susah untuk
ad.
bergerak
ae.
aktivitas terganggu
karena sakit.
af.
x. Data objektif :
-klien terbaring lemah
-posisi klien hanya berbaring
-kelihatan tidak ada usaha untuk
mencoba bergerak
ah.
ai. Data subjektif :
am.
Keksio
aj. Klien
3
an.
mengatakan
ao.
Luka Insisi
terasa sakit
ap.
disekitar luka
aq.
Kebersihan Luka
operasi.
ar.
ak. Data objektif :
as.
Resiko tinggi
-keadaan luka baik
-tidak ada pus

g.

Masalah

Keperawatan
t.
Nyeri

ag.

Intolenrasi
Aktivitas

at. Resi
ko
tingg
i
infek
si

al.

infeksi

au.
16. Diagnose Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap insisi pembedahan
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
c. Resiko tinggi infeksi berhunbungan dengan kebersihan luka insisi

17. Rencana Asuhan Keperawatan

a.
b.

c.

D d.

Tujuan

e.

No
g.

x.Kep
h.

D i.

Tupan :

1.

1.

x. 1

j.

k.
l.

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
nyeri
hilang

Tupen :
m. Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 5-10
jam
nyeri
berkurang

n.
o.

p.
q.
x.

y.

2.

x.2

2.

3.

4.

Intervensi
Kaji nyeri, perhatikan lokasi
dan
intensitas
dengan
menggunakan skala 0-10
perhatikan petunjuk verbal
dan non verbal
r.
s.
Dorong
dan
ajarkan
penggunaan tehnik relaksasi,
berikan posisi nyaman, nafas
dalam dan saat batuk
berikan bantal

f.
1.

Membantu
dalam
mengidentifikasi
derajat
keridaknyamanan dan
kebutuhan
untuk
keefektifan analgesic
(Doenges, 1999).

2.

Mengurangi
dan
melepaskan tegangan
emosional dan otot
(Doenges, 1999).

Atur
posisi
senyaman
mungkin
t.
Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat analgesic IV

3.

Libatkan anggota keluarga

didalam
memenuhi
kebutuhan klien

1.

4.

Kriteria Hasil :
Klien
mengatakan
nyeri berkurang
Klien tampak rileks

z. Tupan :
aa. Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2 x 24
klien dapat
melakukan
ADL secara
mandiri
ab. Tupen :
ac. Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1 x 24
klien dapat

u.

1.

2.

3.

af.
ag.
ah.
Jelaskan
pentingnya
aktivitas bagi sirkulasi darah
dan tidak terjadi komplikasi
dari luka bedah
ai.
Anjurkan miringkan klien
untuk setiap 2 jam kekiri dan
kekanan
aj.

Rasional

2.

3.

4.

v.
Mengurangi rasa nyeri
w.
Analgesic IV akan
dengan
segera
mencapai pusat rasa
sakit, menimbulkan
penghilang yang lebih
efektif dengan dosis
yang lebih efektif
dengan obat disis
kecil
(Doenges,
1999).
Keluarga yang lebih
memiliki
peranan
yang aktif didalam
pemgambilan
keputusan (Doenges,
1999).
Menambah
pengetahuan
agar
klien
tidak
takut
melakukan aktivitas
(Doenges, 1999).
Untuk meningkatkan
sirkulasi
darah
(Doenges, 1999).
ak.
Meningkatkan
rasa
nyaman klien dan

melakukan
ADL secara
mandiri

am.

an.

3.

x. 3

au.

bb.

ad.
ae. Kriteria :
Klien
dapat
melakukan aktivitas
miring kiri dan kanan
setiap satu jam
Klien dapat duduk
ditempat tidur atau
diatas kursi setelah 24
jam setelah operasi
ao. Tupan :
ap. Setelah
dilakukan
intervensi 1 x
24 jam tidak
terdapat
tanda-tanda
infeksi
aq. Tupen :
ar. Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2 x 24
jam
tidak
terjadi infeksi
as.
at. Kriteria Hasil
:
Keadaan luka kering
Tidak ada pus
Tidak berbau

4.

Anjurkan klien baring rata

selama 24 jam setelah
operasi

untuk sirkulasi darah

(Doenges, 1999).
al.

1.

Awasi tanda-tanda vital.

Perhatikan
demam,
menggigil,
perubahan
mental, meningkatkan nyeri
sekitar luka operasi

1.

2.

Catat karakteristik luka

seperti warna, pus, dan bau

2.

av.

3.

aw.
ax.
Tingkatkan cuci tangan yang
baik oleh pemberi perawatan
dan klien

3.

ay.
4.

Berikan perawatan luka

4.

Dugaan
adanya
infeksi atau terjadinya
sepsis
(Doenges,
1999).
az.
Luka yang berbau
busuk dan terdapat
pus
menandakan
terjadinya
infeksi
(Doenges, 1999).
Mencegah
kontaminasi
selang
(Doenges, 1999).
ba.
Menurunkan
kolonisasi bakteri dan
resiko infeksi pada
luka (Doenges, 1999).

18. Catatan Perkembangan

20.
No.Dx
Kep
23.
23- 51.
52.
04-2015
24.
09. DX. 1
53.
00 Wib
54.
25.
55.
26.
56.
27.
28.
09. 57.
58.
30 Wib
59.
29.
60.
30.
10.0 Wib 61.
62.
31.
DX. 2
32.
33. 10. 63.
64.
30
65.
Wib 66.
34.
67.
35. 11. 68.
69.
00
Wib 70.
71.
36.
72.
37.
DX. 3
38.
11.
30
Wib
39.
40. 12.
00
Wib
41.
42.
43. 12.
30
Wib
44.
19.

Tan
ggal

21.

1.

2.

3.

1.
2.

3.

1.

2.
3.
4.

Implementasi

73.
Mengkaji nyeri, perhatikan lokasi dan
intensitas dengan menggunakan skala 0- 10 perhatikan petunjuk verbal dan non
verbal
Mendorong dan ajarkan penggunaan
tehnik relaksasi, berikan posisi nyaman,
nafas dalam dan saat batuk berikan bantal
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
analgesic IV
74.
Melibatkan anggota keluarga didalam
memenuhi kebutuhan klien
Menjelaskan pentingnya aktivitas bagi
sirkulasi darah dan tidak terjadi komplikasi dari luka bedah
Memiringkan klien setiap 2 jam kekiri
dan kekanan
75.
76.
77.
Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan
demam, menggigil, menandakan infeksi
sekitar luka operasi
Catat karakteristik luka seperti warna,
pus, dan bau
Tingkatkan cuci tangan yang baik oleh
pemberi perawatan
Berikan perawatan luka

22.

Evaluasi

78.
79.
S:
Klien masih mengatakan
sakit didaerah luka
Klien masih mengatakan
badan terasa lemah dan
susah untuk bergerak
karena sakit.
80.
81.
O:
klien tampak lemas
klien
tampak
meringis
kesakitan
klien kelihatan memegang
daerah luka operasi
posisi klien hanya berbaring
kelihatan tidak ada usaha
untuk mencoba bergerak
keadaan luka baik
tidak ada pus
TTV :TD : 130/90 mmHg,
N : 80x/ menit, RR : 20x /
menit,S : 36.5C
82.
83.
A:
84.
Dx.1 Nyeri belum
teratasi
85.
Dx.2
intoleransi
aktivitas belum teratasi
86.
Dx.3 Resiko tinggi
infeksi teratasi
87.
88.
P:
89.
Lanjutkan Intervensi
Keperawatan

45.
46. 13.
00
Wib
47.
48.
49.
50.
90.
2404-2015
91.
21.
30 Wib
92.
93.
94.
95.
21.
40 Wib
96.
97.
98.
22.
00 Wib
99.
100.
101. 06.
00 Wib
102.
103. 06.
10 Wib
104.
105.
106. 06.
20 Wib
107.
108. 06.
30 Wib
109.
110.
111. 06.
35 Wib
112.
113.
114. 06.
40 Wib
115.

122.
142.
123.
1. Mengaji nyeri, perhatikan lokasi dan
DX. 1
intensitas dengan menggunakan skala 0- 124.
10 perhatikan petunjuk verbal dan non
125.
verbal
126.
2. Mendorong dan ajarkan penggunaan
127.
tehnik relaksasi, berikan posisi nyaman,
128.
nafas dalam.
129.
130.
3. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
131.
obat analgesic IV
132.
143.
133.
1. Melibatkan anggota keluarga didalam DX. 2
memenuhi kebutuhan klien
134.
2. Menjelaskan pentingnya aktivitas bagi 135.
sirkulasi darah dan tidak terjadi
136.
komplikasi dari luka bedah
137.
138.
3. Memiringkan klien untuk setiap 2 jam 139.
kekiri dan kekanan
140.
144.
141.
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan
DX. 3
demam, menggigil, perubahan mental,
meningkatkan nyeri sekitar luka operasi
2. Catat karakteristik luka seperti warna,
pus, dan bau
3. Tingkatkan cuci tangan yang baik oleh
pemberi perawatan
4. Berikan perawatan luka

145.
146. S :
Klien mengatakan nyeri
bagian luka mulai
berkurang
Klien mengatakan sudah
dapat bergerak sedikit
demi sedikit
147.
148. O :
klien masih tamapk lemas
klien terbaring lemah
klien kelihatan sudah dapat
miring kekiri dan kekanan
klihatan ada usaha untuk
mencoba bergerak
keadaan luka baik
tidak ada pus
TTV: TD : 120/80 mmHg,
N : 84x/ menit, RR : 20x /
menit, S : 36C
149.
150. A :
151. Dx.1 Nyeri teratasi
sebagian
152. Dx.2
intoleransi
aktivitas teratasi sebagian
153. Dx.3 Resiko tinggi
infeksi teratasi
154.
155. P :
156. Lanjutkan Intervensi
Keperawatan
157.

116.
117.
118. 06.
50 Wib
119.
120.
121.
158. 2504-2015
159. 07.
30 Wib
160.
161.
162. 08.
30 Wib
163.
164.
165.
166. 10.
00 Wib
167.
168.
169.
170. 10.
30 Wib
171.
172. 10.
40 Wib
173.
174.
175. 11.
00 Wib
176.
177. 11.
10 Wib
178.
179.
180. 07.
30 Wib
181.
182.
183. 07.
40 Wib
184.
185.

195.
215.
196.
1. Mengaji nyeri, perhatikan lokasi dan
DX. 1
intensitas dengan menggunakan skala 0- 197.
10 perhatikan petunjuk verbal dan non
198.
verbal
199.
2. Mendorong dan ajarkan penggunaan
200.
tehnik relaksasi, berikan posisi nyaman, 201.
nafas dalam.
202.
203.
3. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
204.
obat analgesic IV
205.
216.
206.
217.
207.
1. Melibatkan anggota keluarga didalam DX. 2
memenuhi kebutuhan klien
208.
2. Menjelaskan pentingnya aktivitas bagi 209.
sirkulasi darah dan tidak terjadi
210.
211.
komplikasi dari luka bedah
212.
3. Memiringkan klien untuk setiap 2 jam
213.
kekiri dan kekanan
214.
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan
DX. 3
demam, menggigil, perubahan mental,
meningkatkan nyeri sekitar luka operasi
2. Catat karakteristik luka seperti warna,
pus, dan bau
3. Tingkatkan cuci tangan yang baik oleh
pemberi perawatan
4. Berikan perawatan luka

218.
219. S :
Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang
Klien mengatakan sudah
dapat bergerak
220. O :
klien tampak rileks
klien kelihatan sudah dapat
miring kekiri dan kekanan
dan duduk.
Klien sudah dapat berjalan
sendiri kekamar mandi
keadaan luka baik
tidak ada pus
TTV :TD : 120/80 mmHg,
N : 88x/ menit, RR : 22x /
menit, S : 36.5C
221. A :
222. Dx.1 Nyeri teratasi
223. Dx.2
intoleransi
aktivitas teratasi
224. Dx.3 Resiko tinggi
infeksi teratasi
225.
226. P :
227. Intervensi
Keperawatan
dihentikan
(Pasien Pulang)
228.

186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
229.
230. Discharge Planing
bc. Memberikan penkes tentang pentingnya ASI eksklusif pada bayi
bd. Mengajarkan klien tentang tehnik perawatan payudara dan fungsinya
be. Mengajarkan klien tentang perawatan luka yang benar
bf. Menganjurkan klien untuk datang konsul seminggu yang akan datang
bg. Menganjurkan klien untuk merencanakan dan memilih KB yang akan digunakan
dengan tepat
bh. Menganjurkan klien untuk sering control Tekanan Darah dan menjelaskan tentang
makanan-makanan yang dapat meningkatnya tekanan darah
231.
232.