PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN POST SECTIO CEASAREA

ATAS INDIKASI KETUBAN PECAH DINI

Oleh:

CINDY ALYA RAHMA

(183110207)
II B

Dosen Pembimbing :
Ns. Hj. Elvia Metti, M.Kep, Sp.Kep.Mat

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
2020

1
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah saya ucapkan kehadiran Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami. Semoga sholawat beserta salam
senantiasa tercurahkan kepada nabi besar Muhammad SAW beserta keluarga dan para
sahabatnya, dan juga kepada para pengikutnya yang setia hingga akhir zaman. Makalah
ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan “ Praktik Klinik
Keperawatan Maternitas”.

Harapan saya semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk semua pihak terutama
buat saya sendiri. Akhirnya kepada Allah SWT saya berserah diri semoga makalah ini
bernilai sebagai amalan ibadah hendaknya Amin.

Padang, 14 April 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................................. 2
DAFTAR ISI.................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
BAB I ............................................................................................................................................................ 4
PENDAHULUAN ....................................................................................................................................... 4
A. Latar Belakang ................................................................................................................................ 4
B. Rumusan Masalah .......................................................................................................................... 4
C. Tujuan .............................................................................................................................................. 5
D. Manfaat ............................................................................................................................................ 6
BAB II .......................................................................................................................................................... 7
TINJAUAN TEORITIS.............................................................................................................................. 7
1. PENGERTIAN KPD ...................................................................................................................... 7
2. ETIOLOGI KPD ............................................................................................................................ 7
3. MANIFESTASI KLINIS KPD ...................................................................................................... 7
4. KOMPLIKASI KPD ....................................................................................................................... 8
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG KPD.......................................................................................... 8
6. PENATALAKSANAAN KPD ....................................................................................................... 9
7. PENGERTIAN SECTIO CAESARIA .......................................................................................... 9
8. INDIKASI SECTIO CAESARIA ................................................................................................ 10
9. KLASIFIKASI SECTION CAESAREA .................................................................................... 11
10. KOMPLIKASI SECTION CAESAREA..................................................................................... 12
11. PATOFISIOLOGI ........................................................................................................................ 13
12. WOC POST SC a/i KPD .............................................................................................................. 15
BAB III....................................................................................................................................................... 17
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS .............................................................................................. 17
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ............................................................................................. 17
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN .................................................................................................. 23
3. INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................................................... 23
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ........................................................................................ 25
5. EVALUASI KEPERAWATAN ................................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................ 27

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berbagai permasalahan yang membahayakan ibu hamil saat ini sangat rentan
terjadi, hal ini seiring banyaknya kejadian atau kasus-kasus yang ditemui di dunia
keperawatan terkait dengan tanda-tanda bahaya kehamilan. Yang paling banyak saat ini
adalah kejadian Ketuban Pecah Dini (KPD) yakni mulai pecahnya ketuban sampai 1 jam
setelah ketuban pecah tidak ada tanda-tanda persalinan (inpartu). Sebagian besar ketuban
pecah dini terjadi di atas usia kehamilan 37 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu tidak
terlalu banyak. Ketuban pecah dini merupakan masalah yang kontroversi dalam obstetrik
yang berkaitan dengan penyebabnya. Kejadian KPD biasanya terjadi secara mendadak,
sehingga kemungkinan dapat beresiko infeksi pada ibu dan kematian janin ( Nugroho,
2012).
Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi KPD adalah dengan
cara operasi caesar. Dalam hal ini komplikasi bisa terjadi pada post sectio caesaria
diantaranya: perdarahan, infeksi dan trimboemboli, kematian ibu, kerusakan organ-organ
seperti vesika urinaria, solusio plasenta, plasenta previa, dan ruptur uteri. Oleh karena itu,
peran perawat penting dalam penatalaksanaan komprehensif untuk mencapai kualitas
hidup ibu ( Manuaba , 2009).

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep teori ibu dengan Post SC a / i KPD (Ketuban Pecah Dini) ?
2. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada ibu dengan diagnose
“Post SC a / i KPD (Ketuban Pecah Dini)” ?

4
C. Tujuan

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu
dengan “Post SC a / i KPD (Ketuban Pecah Dini)”

2. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang konsep Post SC a / i KPD (Ketuban
Pecah Dini) , meliputi :
- Pengertian
- Etiologi
- Patofisiologi
- Woc
- Manifestasi klinis
- Komplikasi
- Pemeriksaan penunjang
- Penatalaksanaan
2. Mahasiswa mampu mendeskripsikan pengkajian pada pasien Post SC a / i KPD
(Ketuban Pecah Dini)
3. Mahasiswa mampu mendeskripsikan diagnosa pada pasien Post SC a / i KPD
(Ketuban Pecah Dini)
4. Mahasiswa mampu mendeskripsikan intervensi pada pasien Post SC a / i KPD
(Ketuban Pecah Dini)
5. Mahasiswa mampu mendeskripsikan implementasi pada pasien Post SC a / i KPD
(Ketuban Pecah Dini)
6. Mahasiswa mampu mendeskripsikan evaluasi pada pasien Post SC a / i KPD
(Ketuban Pecah Dini)

5
D. Manfaat

Bagi mahasiswa dapat memahami dan melaksanakan asuhan keperawatan pada

pasien dengan “ Post SC a / i KPD (Ketuban Pecah Dini)” serta menambah pengetahuan
dan wawasan tentang “hiperbilirubin”.

6
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

1. PENGERTIAN KPD

Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya

melahirkan / sebelum inpartu, pada pembukaan < 4 cm (fase laten). Hal ini dapat
terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan (Nugroho,
2012).

2. ETIOLOGI KPD

Ada beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya KPD, diantaranya

adalah sebagai berikut: (Mitayani , 2009)
1. Trauma meliputi amniositesis, pemeriksaan pelvi, dan hubungan seksual
2. Peningkatan tekanan intrauterus, kehamilan kembar atau polihidromnion
3. Infeksi vagina, serviks atau korioamnionitis streptokokus serta bakteri vagina
4. Selaput amnion yang mempunyai struktur lemah/selaput terlalu tipis
5. Keadaan abnormal dari fetus seperti malpresentasi
6. Multipara dan peningkatan usia ibu
7. Difisiensi nutrisi

3. MANIFESTASI KLINIS KPD

Manifestasi terjadinya ketuban pecah dini ada beberapa, diantaranya:

(Nugroho , 2012)

a. Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina

b. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan
tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna
darah

7
 c. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai
kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di
bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara
d. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah
cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi

4. KOMPLIKASI KPD

Menurut Manuaba, 2009 Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada
ketuban pecah dini yaitu :

(a) peningkatan morbiditas neonatal oleh karena prematuritas

(b) komplikasi selama persalinan dan kelahiran

(c) resiko infeksi baik pada ibu maupun janin, dimana resiko infeksi karena ketuban
yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG KPD

Pemeriksaan penunjang ketuban pecah dini dapat dilakukan dengan

pemeriksaan ultrasonografi (USG) (Nugroho ,2012) :
1. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam
kavum uteri.
2. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering
terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan lagi :
1. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa. Warna , konsentrasi, baud an
phnya
2. Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan air ketuban, urine atau
secret vagina.

8
 3. Secret vagina ibu hamil pH 4-5 , dengan kertas nitrazin tidak berubah warna ,
tetap kuning
4. Tes lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5 darah dan
infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu
5. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering. Pemeriksaan ikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

6. PENATALAKSANAAN KPD

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilannya , seperti berikut

ini : (Sujiyatini. et al, 2009).

1. Untuk kehamilan aterm,

Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan
dengan sendirinya. Sekitar 70 – 80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan
dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah
kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi
persalinan, dan bila gagal (retraksi uterus tidak ada, kelainan letak kepala,
iminen) dilakukan bedah caesar.

2. Untuk kehamilan premature

o Lakukan observasi
o Lihat temperature dan ada atau tidaknya fetal distress. Jika ada
masalah dengan kedua hal tersebut dilakukan bedah Caesar.

7. PENGERTIAN SECTIO CAESARIA

Sectio caesaria didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui insisi pada

dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi). Definisi ini tidak
mencakup pengeluaran janin dari rongga abdomen pada kasus rupture uteri atau pada
kasus kehamilan abdomen (Rasjidi, 2009).

9
8. INDIKASI SECTIO CAESARIA

Menurut Reeder,dkk (2014) , indikasi persalinan sesarea yang dibenarkan

secara tunggal atau secara kombinasi, merupakan suatu hal yang relative dari pada
mutlak, dan dapat disklasifikasikan seperti yang di tujunjukkan dibawah :

a. Ibu dan janin

Distosia (kemajuan persalinan yang abnormal) adalah indikasi paling umum
kedua (30%), yang ada pada umumnya ditunjukkan sebagai suatu ‘’kegagalan
kemajuan ‘’ dalam persalinan.hal ini mungkin berhubungan dengan
ketidaksesuaian antara ukuran panggul dengan ukur kepala janin (disproporsi
sefalopelvik ), kegagalan induksi, atau aksi kontraksi uterus yang abnormal.

b. Ibu
Penyakit ibu yang berat, seperti penyakit jantung berat, diabetes mellitus ,
preeklamsia berat atau eklampsia, kanker serviks, atau infeksi berat ( yaitu virus
herpes simplek tipe II atau herpes genitalia alam fase aktif atau dalam 2 minggu
lesi aktif). Penyakit tersebut membutuhkan persalinan secsio caesarea karea
beberapa alas an untuk mempercepat pelahiran dalam kondisi yang kritis, karena
klien dan janinnya tidak mampu menoleransi persalinan atau janin terpajan
dengan resiko bahaya yang meningkat saat melalui jalan lahir. Pembedahan uterus
sebelumnya, termasuk miomektomi, pelahiran secarea sebelumnya dengan insisi
klasik, atau rekonstruksi uterus. Obstruksi jalan lahir karena adanya fibroid atau
tumor ovarium.

c. Janin
Gawat janin, seperti dengan janin dengan kasus prolaps tali pusat, isufiensi
uretroplasenta berat, malprsentasi, seperti letak melintang, jann dengan presentasi
dahi kehamilan ganda dengan bagian terendah janin kembar adalah pada posisi
melintang bokong.

d. Plasenta

10
 Plasenta previa pemisahan plasenta sbelum waktunya (solusio)

9. KLASIFIKASI SECTION CAESAREA

Menurut Reeders, dkk (2014) klasifikasi section caesaria ada 2 yaitu :

a. Persalinan sesarea melintang

Pelahiran sesarea melintang atau segmen-bawah, merupakan

pelahiran sesarea yang pada umumnya di pilih karena berbagai alasaan.
Karena insisi dibuat gelisah pada segmen bawah utrus, yang merupakan
bagian paling tipis denga aktivitas uterus yang paling sedikit, maka pada
tipe insisi ini kehilangan darah minimal. Area ini lebih mudah mengalami
pemulihan, dan mengurangi kemungkinan terjadinya rupture jaringan
parut pada kehamilan berikutnya, selain itu juga insidensi peritonitis, ileus,
paralisis dan perlekatan usus lebih rendah.

Insisi awal (membuka rongga abdomen) dibuat secara melintang

melalui daerah peritoneum uterus, yang menempel dengan kendur tepat di
atas kandung kemih. Lipatan peritoneum bawah dan kandung kemih di
pisahkan dari uterus, dan otot-otot uterus di insisi secara tegak lurus
atauun secara melintang. Selaput ketuban di pecahkan dan janin di
lahirkan. Plasenta di keluarkan dan pemberian oksitosin melali intravena
di lakukan untuk membuat uterus berkontraksi. Insisi uterus di jahit dalam
dua lapisan, dengan lapisan kedua bertumpang tindih dengan lapisan
pertama.

b. Sesarea klasik

Sebuah insisi tegak lurus di buat langsung pada dinding korpus

uterus, anin dan plasenta di keluarkan, da insisi di tutup dengan 3 lapisan
jahitan menggunakan benang yang dapat di serap. Tindakan ini dilakukan
denagn menembus lapisan uterus yang paling tebal pada korpus uterus.

11
 Hal ini terutama bermanfaat ketika kandung kemih dan segmen bawah
mengalami peelekatan yang ekstensif akibat sesarea sebelumnya.

10. KOMPLIKASI SECTION CAESAREA

a. Pada ibu

1. Infeksi puerperalis

Merupakan infeki bakteri yang muncul di saluran genitalia setelah

kelahiran. Infeksi ini meliputi mastitis dan infeksi salura perkemihan,
secara tidak langsung berhubungan dengan laktasi .infeksi peurperalis
disebabkan oleh masuknya mikroorganisme ke saluran reproduksi dan
menyebar ke dalam darah dan bagian tubuh lainnya, sehingga dapat
berkibat keracunan darah ( septisemia). Tanda dan gejalanya : suhu lebih
dari 30°C, peringatan luka berananah , subinvolusi Rahim( uterus seperti
rawafundus lembek,lokasi lebih tinggi dari normal).

2. Perdarahan

Biasanya didefenisikan sebagai hilang darah lebih dari 1000 ml

post section caesarea.perdarahan disebabkan karena adanya leserasi,
retensio plasenta, atonia uterus yang disebabkan oleh distensikandung
kemih

3. Komplikasi

Komplikasi lain seperti kerusakan organ organ seperti vesika

urinaria dan uterus

4. Thrombophlebitis (bekuan darah)

12
 Merupakan inflamasi dinding aliran darah bagian dalam dengan
pembentukan darah yang menempel di dinding. Section caserea berisiko
terjadinya thrombophelebitis.

5. Aspirasi atau komplikasi lain yang berhubungan dengan anestesi

b. Pada bayi

1. Kelahira bayi premature karena kesalahan pada usia kehamilan,

2. Kematian perinatal pasca section caesarea sebanyak 4-7%.

11. PATOFISIOLOGI

Ketuban pecah dini terjadi karena ada kelemahan selaput ketuban perubahan
menyeluruh dalam metabolisme kolagen atau ketika tekanan dalam ketuban
meningkat. Adanya bakteri yang mengandung enzime protease dan kolagenase di
tambah dengan respon inflamasi dari neutrofil secara bersama-sama menurukan kadar
kolagen membran yang akan mengakibatkan penurunan kekuatan dan elastisitas
selaput membran. Diduga juga adanya molekul perusak jaringan lunak yang di sebut
Reactive Oxigen Species ( ROS ) merusak kebutuhan jaringan kolagen sehingga
menyebabkan kelemahan selaput ketuban. Produksi relaxine yang berlebihan juga
akan meningkatkan aktivitas enzime kolagenase yang akan merusak jaringan kolagen
dari selaput ketuban. Kemungkinan jugatrombosis vaskuler plasenta juga turut
berperen karena menimbulkan gangguan transport nutrisi sehingga aktivitas
metabolisme kolagen terganggu. (Nugroho , 2012)

Pecahnya ketuban pada saat persalinan secara umum disebabkan oleh adanya
kontraksi uterus dan juga peregangan yang berulang. Selaput ketuban pecah pada
bagian tertentu dikarenakan adanya perubahan biokimia, yang mengakibatkan
berkurangnya keelastisan selaput ketuban, sehingga menjadi rapuh. Biasanya terjadi
pada daerah inferior.

13
 Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya karena
ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan kehamilan yang
parah, pre eklampsia dan eklampsia berat, kelainan letak bayi seperti sungsang dan
lintang, kemudian sebagian kasus mulut rahim tertutup plasenta yang lebih dikenal
dengan plasenta previa, bayi kembar, kehamilan pada ibu yang berusia lanjut,
persalinan yang berkepanjangan, plasenta keluar dini, ketuban pecah dini dan bayi
belum keluar dalam 24 jam, kontraksi lemah dan sebagainya. Kondisi tersebut
menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea.
(Prawirohardjo, 2011)

14
WOC POST SC a/i KPD

15
16
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian data dasar klien
Meninjau ulang catatan prenatal dan intraoperative dengan adanya indikasi
untuk kehamilan abnormal. Adapun cara pengumpulan data meliputi
observasi , wawancara, pemeriksaan fisik yaitu mulai , inspeksi , palpasi ,
auskultasi dan perkusi (Wahyuni , 2019)

b. Identitas klien
1. Identitas klien meliputi : nama , usia , status perkawinan , pekerjaan ,
agama, pendidikan , suku , bahasa, yang digunakan ,sumber biaya, tanggal
masuk rumah sakit dan jam , tanggal pengkajian , alamt rumah.
2. Identitas suami meliputi : nama suami , usia , pekerjaan , agama ,
pendidikan, suku (Wahyuni , 2019)

c. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat kesehatan
Biasanya pasien post section caesarea mengeluh tengkuk terasa
berat, nyeri di bagian luka operasi. Saat menyusui akan memperparah
nyeri karena dapat emningkatkan kontraksi uterus(Wahyuni , 2019).
2. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah sebelum pasien ada riwayat section caesaea
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan kepada pasien atau keluarga, adakah anggota keluarga
mengalami penyakit keturunan seperti jantung, diabetes militus,
tuberculosis, penyakit kelamin, infeksi herpes genital aktif, yang mungkin
penyakit tersebut diturunkan kepada pasien. (Wahyuni , 2019)

17
4. Riwayat kehamilan
Informasi yang dibutuhkan adalah para dan garvida , kehamilan
yang direncanakan , masalah saat hamil atau ante natal care (ANC) dan
imunisasi yang diberikaan pada ibu selama hamil (Wahyuni , 2019).

5. Riwayat melahirkan atau persalinan

Data yang harus dikaji adalah tanggal melahirkan , lamanya
persalinan , posisi fetus , tipe melahirkan , analgetik , masalah selama
melahirkan jahitan pada perineum dan perdarahan (Wahyuni , 2019).

6. Riwayat psikologis
Pengkajian factor emosional, perilaku dan sosial. Peraat
mengidentifikasi kebutuhan ibu dan keluarga terhadap dukungan, respon
mereka terhadap pengalaman kehamilan dan persalinan dan peraatan pasca
partum, dan factor-faktor yang mempengaruhi pengembangan tanggung
jab menjadi orang tua baru. Peraat juga mengkaji pengetahuan dan
kemampuan ibu yang terkait dengan peraatan diri, peraatan bayi baru lahir
dan pemeliharaan kesehatan serta perasaan tentang diri dan gambaran
tentang dirinya (Wahyuni , 2019).

7. Riwayat nyeri yang dirasakan pasien

Persepsi nyeri dapat diukur dengan menggunakan alat ukur
intensitas (kehebatan) nyeri yang dirasakan. Alat yang digunakan untuk
mengukur intensitas nyeri adalah dengan memakai skala nyeri (Wahyuni ,
2019).

8. Data bayi
Data yang harus dikaji meliputi : jenis kelamin , dan berat badan
bayi , kesulitan dalam melahirkan , apgas score , untuk menyusui atau
pemberian susu formula dan kelainan kongenital yang tampak pada saat
dilakukan pengkajian.

18
d. Pengkajian masa postpartum

Pengkajian yang dilakukan meliputi keadaan secara umum. Tingkat

aktivitas setelah melahirkan , gambaran lochea , keadaan abdomen , payudara
, kebersihan menyusui dan respon orang terhadap nyeri. (akan dijelaskan
dalam pemeriksaan fisik ibu pasca post partum)

- Pemeriksaan Fisik Ibu Post Partum

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu masa post partum pasca partum
yaitu (Wahyuni , 2019) :
1. Keadaan Umum
2. Perubahan tanda- tanda vital
a. Suhu tubuh saat post partum dapat naik kurang lebih 0,5 c setelah 2
jam post partum.
b. Nadi dan pernapasan , nadi dapat brakikardia , kalau takikardi waspada
mungkin ada perdarahan , pernapasan akan sedikit meningkat setelah
persalinan lalu kemblai normal.
c. Tekanan darah kadang naik lalu kembali normal setelah beberapa hari
asalkan tidak ada penyakit yang menyertai , BB turun rata-rata 4,5 kg.
3. Rambut → mengkaji kekuatan rambut klien karena diet yang baik selama
masa hamil akan berpengaruh pada kekuatan dan kesehatan rambut.
4. Muka → mengkaji adanya edema pada muka yang dimanifestasikan dengan
kelopak mata yang bengkak atau lipatan kelopak mata bawah menonjol.
- Mata : mengkaji warna konjungtiva bila bewarna merah dan basah berarti
normal sedangkan bewarna pucat berarti ibu mengalami anemia , dan jika
konjungtiva kering maka ibu mengalami dehidrasi. Keadaan selaput mata
anemis karena proses persalinan yang mengalami perdarahan. Dan
biasanya sclera pasien tidak ada masalah,
- Telinga :
a. Inspeksi

19
 Bentuk, kebersihan, arna pada telinga, adanay peningkatan
serumen atau tidak.
b. Palpasi
Bagian jaringan lunak, kemudian jaringan keras. Nilai adanya
nyeri yang dirasakan pasien
- Hidung : mengkaji apakah ada kelainan pada hidung , apakah ada polip,
apakah ada secret
- Mulut : kebersihan , keadaan mukosa , caries , sariawan.
- Bibir : Biasanya pasien post section caesareamengalami kekeringan pada
bibirnya, jika pasien mengalami perdarahan dan kekurangan cairan bibir
akan terlihat pucat.
5. Dada → inspeksi , perkusi , auskultasi bunyi napas , auskultasi bunyi jantug.
6. Jantung → lihat iktus cordis , raba , dengan suara jantung.
7. Payudara →
- Inspeksi
Lihat kesimetrisan, ukuran, bentuk, kontur atau permukaan, arna
kulit payudara, aerola dan papilla kiri dan kanan apakah ada tanda-tanda
kemerahan dan pecah. Biasanya pasien post section caesarea mengalmi
pembesaran pada payudara, hiperpigmentasi pada aerola dan papilla
mamae.
- Palpasi
Periksa konsistensi, adanya nyri tekan, adanya bendunagn ASI,
pengeluaran kolostrum. Biasanya payudara akan teraba hangat, lembut dan
padat.

8. Abdomen →
- Inspeksi

Lihat insisi abodomen, keadaan luka jahitan dengan menilai tanda-

tanda infeksi, apakah ada distensi abdomen.

- Palpasi

20
 Periksa tinggi, lokasi, kontur fundus uteri apakah teraba keras atau lunak,
periksa kandung kemih bial palpasi di supra pubis, kandung kemih harus di
koosngkan. Biasanya dalam aktu 12 jam pasca partum, fundus berada di sekitar 1
cm diatas pusar dan uterus turun hingga 1 cm setiap harinya (Wahyuni , 2019).

Waktu TFU Berat Uterus

Bayi lahir Setinggi pusat 100 gr
Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gr
1 mg Setengah pst symps 500 gr
2 mg Tidak teraba 350 gr
6 mg Bertambah kecil 50 gr
8 mg normal 30 gr

- Aukskultasi

Mendengarkan bising usus, mengkaji adanya flatus, terdengarnya bising usus

menunjukkan proses usus aktif.

9. Lochea → mengkaji lochea yang meliputi karakter , jumlah warna , bekuan

darah yang keluar dan baunya.
Kaji lochia setiap kali memeriksa tinggi fundus uteri.
a. Lihat pembalut yang digunakan dan tentukan jumlah lchia yang keluar
b. Banyaknya lochia pada pembalut ditentukan setelah 1 jam , dinilai apakha
: sangat sedikit , sedikit , sedang atau banyak. Lochia mengandung bekuan
terjadi karena lochia telah bersatu di segmen bawah Rahim
c. Gumpalan kecil harus dicatat dalam status klien dan gumpalan besar dapat
mengganggu kontraksi uterus , dan harus dilakukan observasi (10
gumpulan sama dengan 10 ml kehilangan darah).
d. Perawat melakukan pengkajian di daerah perineum dan perianal untuk
mengidentifikasi karakteristik normal atau deviasi dari normal, seperti
hematoma, memar, edema, kemerahan, dan nyeri tekan. Lihat kebersihan
genitalia, lihat adanya pengeluaran lochea, nilai warna, jenis bau,

21
 konsistensi lochea. Biasanya aliran lochea hanya sedikit pada post section
caesarea, daerah anus di kaji apakah ada hemoroid dan fisura.

10. System perkemihan → mengkaji kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
untuk menentukan adanya distensi pada kandung kemih yang dilakukan pada
abdomen bagian bawah. Kontur abdomen, tinggi dan konsistensi fundus
uterus dan keadaan supra pubis. Pasien post section caesarea terpasang kateter
retensi selama 12 jam sampai 24 jam. Kateter retensi tersebut harus di pantau
dengan ketat untuk melihat apakah urin mengalir tanpa hambatan, catat arna,
kejernihan, jumlah dan bau urin pasien. Defekasi tertunda selama 2 sampai 3
hari pasca partum yang diakibatkan oleh nyeri (Wahyuni , 2019).

11. Ektremitas → ektremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas , kadang
ditemukan edema , varises pada tungkai , ada atau tidaknya tromboflebitis ,
karena penurunan aktivitas dan reflex patella baik (Atin , 2016).
- Ektremitas atas (tangan) : keadaan kulit dan CRT
- Ekstremitas bawah (kaki) : varises , kemerahan , edema, lakukan
pemeriksaan human sign untuk mengetahui nyeri betis pada ibu.
- Pasien dengan post sectio caesarea beresiko terjadinya tromboplebitis
karena banyaknya tirah baring sebelum ambulasi.

12. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium

1.) Untuk mengkaji apakah adanya anemia, pemeriksaan hitung darah

lengkap, hematokrit, hemoglobin di lakukian dalam 2 jam sampai 48 jam
setelah persalinan. Karena pasien setelah persalinan menghabiskan banyak
darah.
2.) Leukosit akan mengalami peningkatan hingga 20.000/mm3
3.) Natrium serum mengalami peningkatan

22
 4.) Kalium serum mengalami peningkatan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI : 172)

2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kadar HB (SDKI : 37)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek procedure invasive (SDKI: 304)
4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
(SDKI : 246)

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Intervensi Keperawatan

Keperawatan SLKI SIKI
Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera fisik keperawatan keperawatan (SIKI : 479)
(SDKI : 172) 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi
masalah kep dapat teratasi dan karakteristik
dengan kriteria hasi: nyeri
Status kenyamanan 2. Identifikasi skala
pascapartum (SLKI : 169) nyeri
1. Keluhan tidak 3. Berikan Teknik
nyaman menurun nonfarmakologis
2. Meringis menurun 4. Fasilitasi istirahat dan
3. Luka episiotomy tidur
menurun Perawatan pasca persalinan
4. Kontraksi uterus (SIKI : 201)
menurun 1. Monitor tanda tanda
5. Payudara bengkak vital
menurun 2. Monitor keadaan
(SLKI : 111) lochea
3. Periksa
perineum/robekan
4. Monitor nyeri

Perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi

efektif berhubungan dengan keperawatan keperawatan (SIKI : 345)
penurunan kadar HB 1x24 jam diharapkan 1. Periksa sirkulasi

23
(SDKI : 37) masalah kep dapat teratasi perifer
dengan kriteria hasi: (SLKI 2. Identifikasi factor
:176 ) resiko gangguan
sirkulasi
Perfusi perifer meningkat : 3. Monitor panas ,
1. Denyut nadi perifer kemerahan, nyeri ,
meningkat bengkak pada
2. Warna kulit pucat ekstremitas
menurun 4. Lakukan pencegahan
3. Akral membaik infeksi
4. Turgor kulit membaik 5. Lakukan hidrasi
5. Penyembuhan luka 6. Anjurkan melakukan
meningkat perawat kulit yang
tepat
7. Anjurkan program
diet untuk
memperbaiki sirkulasi
8. Informasikan tanda
dan gekala darurat
yang harus dilaporkan
(ex: rasa sakit yang
tidak hilang saat
beristirahat)

Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

dengan efek procedure kep 1x24 jam diharapkan
invasive (SDKI: 304) masalah kep dapat diatasi
dengan kriteia hasil:
(SLKI : 183 )
Tingkat infeksi
1. Keberishan tangan
meningkat
2. Nafsu makan
mrningkat
3. Demam menurun
4. Kemerahan menurun
5. Nyeri menurun
6. Bengkak menurun
7. Kadar sel darah putih
dan kultur darah
membaik
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan kurang kep 1x24 jam diharapkan
terpapar informasi. masalah kep dapat diatasi
(SDKI : 246) dengan kriteia hasil:
(SLKI : 155 )
(SIKI : 505 )
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
2. Berikan perawatan
kulit pada area edema
3. Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
4. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi
5. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Edukasi kesehatan (SLKI
:455)
1. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi

24
 Tingkat pengetahuan
1. Perilaku sesuai
dengan pengetahuan
2. Pertanyaan tentang
masalah yang
dihadapi menurun
Tingkat kepatuhan
1. Verbalisasi kemauan
mematuhi program
perawatan
2. atau pengobatan
meningkat
3. Perilaku menjalankan
anjuran membaik
2. Identifikasi faktor
faktor yang dapat
meningkatkan
motivasi perilaku
hidup bersih dan
sehat
3. Jelaskan faktor risiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
4. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
5. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan

implementasi adalah mengatasi masalah yang terjadi pada manusia.Setelah rencana
keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk
mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat
diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang
ditentukan Implementasi ini juga dilakukan oleh perawat dan harus menjunjung tinggi
harkat dan martabat sebagai manusia yang unik (Hidayat, 2009).

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasiadalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan

nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan
perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap
perencanaan (Hidayat, 2009).

25
 Menurut Rohman dan Walid (2009), evaluasi keperawatan ada 2 yaitu:

1. Evaluasi proses (formatif) yaitu valuasi yang dilakukan setiap selesai tindakan.
Berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang
telah ditentukan tercapai.
2. Evaluasi hasil (sumatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan
keperawatan secara paripurna.Berorientasi pada masalah keperawatan dan
menjelaskan keberhasilan atau ketidakberhasilan.Rekapitulasi dan kesimpulan status
kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Nugroho, T. 2012. Obsgyn Obstetri dan Ginekologi. Yogyakarta: Nuha Medika.

Hidayat, A. A. 2009. Metode Penelitian Keperawatan Maternitas Tehnik Analisa Data.
Jakarta: Salemba Medika.
Manuaba, B. I. 2009. Kepaniteraan klinik obstetric & Ginekologi. Jakarta: EGC.
Rasjidi, I. 2009. Sectio Saesarea dan Laparotomi Kelainan Adneksa. Jakarta: CV Sagung
Seto.
Reeder, Martin & Koniak-Graffin, 2014. Keperawatan Maternita. Jakarta: EGC
Sarwono. 2011 Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
(Di kutip dari KTI : Khairita Solfana Sofian)
Soewarto, S. 2014. Ketuban pecah dini. Edisi ke-4. Jakarta : Penerbit PT. Bina
Pustaka (Di kutip dari KTI : Khairita Solfana Sofian)
Wahyuningsih, Sri. 2019. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Post Partum Dilengkapi
Dengan Panduan Persiapan Praktikum Mahasiswa Keperawatan. Yogyakarta : CV. Budi
Utama.
Karjatin, Atin. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan “Keperawatan Maternitas”.
Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan.
Tim Pokja SDKI PPNI 2017 . Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia . Jakarta :
DPP.PPNI
Tim Pokja SLKI PPNI 2018 . Standart Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta :
DPP.PPNI
Tim Pokja SIKI PPNI 2018 . Standart Intervensi Keperawatan Indonesia . Jakarta :
DPP.PPNI

27
 LAPORAN KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN G2P1A0H1

POST SECTIO CAESAREA ATAS INDUKASI KETUBAN PECAH DINI

DI RUANGAN KEBIDANAN RST. DR.REKSODIWIRYO PADANG

Oleh:

CINDY ALYA RAHMA

(183110207)
II B

Dosen Pembimbing :
Ns. Hj. Elvia Metti, M.Kep, Sp.Kep.Mat

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
2020

28
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M

DENGAN DIAGNOSA SECTIO CAESAREA A/I KETUBAN PECAH DINI

DI RUANGAN KEBIDANAN RST. DR.REKSODIWIRYO PADANG

NAMA MAHASISWA : CINDY ALYA RAHMA

NIM : 183110207

RUANGAN PRAKTIK : KELAS III RUANGAN KEBIDANAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Melayu
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat Rumah : Seberang Palinggam, Padang Selatan

2. Identitas Suami
Nama : Tn. A
Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Caniago
Pekerjaan : Buruh
Agama : ISLAM

29
Alamat Rumah : Seberang Palinggan , Padan g Selatan
Keluarga Terdekat : Ibu Kandung
Yang Mudah Di
Hubungi

3. Diagnosa Dan Informasi Medic Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 26 Maret 2020 , Pukul 10.30 WIB
NO. Medical Record : 24 – 78 – 25
Ruang Rawat : Kelas III Ruangan Kebidanan
Diagnosa Medik : G2 P1 A0 H1 , Gravid 38-39 Minggu a/i KPD
Yang Mengirim / Merujuk : Puskesmas Pemancungan
Alasan Masuk : Keluar air-air yang banyak dari kemaluan selama 2
hari , anak kurang gerak da nada kontraksi

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat KesehatanSekarang
- Keluhan Utama Masuk

Ny. M masuk dengan keluhan utama keluar air-air yang banyak dari kemaluan
selama 2 hari , anak kurang gerak , da nada kontraksi

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian)

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Maret 2020 , Pukul 10.00
WIB. Klien sudah melakukan Post SC. Klien mengeluh nyeri pada bekas operasi
dan saat batuk. Klien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika ia bergerak san
nyeri berkurang ketika ia istirahat. Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya
mencapai skala 6. Klien juga mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara
mandiri dan dibantu oleh petugas.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

-

30
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
-

d. Riwayat Haid / Status Ginekologi

1. Pertama Haid : Usia 12 Tahun
2. Siklus : Siklus 28 – 30 Hari
3. Banyak : 5 X ganti pembalut / hari (banyak)
4. Warna : Merah kecoklatan , hari 1 darah seperti gumpalan
5. Bau : Khas (Anyir)
6. Disminorrhe : Mengeluh nyeri pada hari pertama haid
7. Keluhan Lain : Tidak ada

e. Riwayat Kehamilan
1. Riwayat Kehamilan
Ny.M mengatakan pada saat hamil pertama dan kedua keluar keputihan
dan flek. Saat hamil kedua ini klien mengatakan sering batuk, mual dan
pusing pada saat usia kehamilan 3 bulan dan pada usia kehamilan 7 bulan ke
atas klien mengeluh keluar flek.

- Status Kehamilan Yang Sekarang

G2 P1 A0 H1 , Gravid 38-39 → kehamilan ke-2 , partus (bayi yang
dilahirkan 1 orang) , abortus tidak ada, dan jumlah anak yang hidyp 1 orang.

- Keluhan Selama Kehamilan Baik Sekarang Atau Yang Lalu

Ny. M mengatakan kehamilannya yang pertama maupun yang kedua ada
keluar keputihan dan flek.
Keluhan hamil saat ini (hamil ke - 2)
1. Pada usia kehamilan 3 bulan ada keluhan batuk, mual, dan pusing.
2. Pada usia kehilan 7 bulan ke atas ada keluhan keluarnya flek.

31
 2. Riwayat Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Sebelum kelahiran yang ke – 2 ini , Ny.M melahirkan seorang anak laki-
laki pada tanggal 28 Maret 2018 secara spontan di Puskesmas Pemancungan,
di bantu oleh Bidan dan Perawat. Riwayat nifas ibu baik yaitu + 3 minggu

No Tanggal / Tempat Cara Ditolong Anak Pb / Riwayat Keadaan

Tahun Persalinan Persalinan Oleh (L/P) Bb Nifas Anak
Sekarang
1. 28 – Maret Puskesmas Spontan Bidan & L - Baik, + -
- 2018 Pemancung (Normal) Perawat 3 minggu
an
2. 28 – Maret RST . dr. SC (section Dokter L 46 cm - Bayi
- 2020 Reskodiwir caesarea) 3200 kurang
yo gram gerak

f. Riwayat Persalinan
- Jenis Persalinan : SC / Sectio Caesarea
- Ditolong Oleh : Dokter
- Jenis Kelamin Bayi : Laki -Laki
- PJL Dan BBBL : 46 cm BBBL : 3200 Gram
- Apgaskor : -
- Lama Persalinan : +1,5 jan → 11.30 s/d 13.00 WIB
- Berapa Lama Ketuban Pecah : > 24 Jam , yaitu selama 2 hari
Sebelum Bayi Lahir sebelum kelahiran bayi
- Keadaan Air Ketuban : warnanya jernih
- Jumlah Air Ketuban : banyak , jumlahnya tidak diketahui
- Komplikasi Persalinan : -Ibu : Tidak Ada
-Bayi : Bayi Kurang Gerak

32
 Ny. M mengatakan bahwa persalinan ke – 2 nya ini harus dilakukan secara
SC (Sectio Caesarea) dan dibantu oleh dokter karena ketuban pecah dini, anak
kurang gerak dan air ketubannya sudah kering. Anak lahir dengan jenis kelamin
laki-laki , panjang badan 46 cm dan BBBL 3200 Gram. Lama persalinan 1.5 jam
dari jam 11.30 s/d 13.00 WIB. Ketubannya sudah pecah > 24 jam . Ny. M
mengatakan tidak tahu bahwa air ketubannya sudah pecah 2 hari dimana awalnya
pasien mengira air ketubannya yang keluar bersamaan dengan BAK itu adalah hal
biasa, pasien mengatakan tidak merasakan sakit dan adanya tanda-tanda
persalinan.

g. Data Keluarga Berencana

Ny.M mengatakan sejak awal pernikahan pernah ikut KB setelah anak
pertama lahir dengan suntik 3 bulan. Setelah melahirkan ini klien mengatakan
berencana pasang KB implant dengan alas an pengen stop punya anak dan focus
mengurus anak-anaknya.
- Pernah Ikut KB / Tidak , Metode
Pernah dengan suntikan selama 3 bulan
- Rencana KB Sekarang
Ada , Implant → karena ingin stop punya anak dan focus mengurus anak

5. Data Psikologis
- Kehamilan Yang Lalu : Diinginkan
- Kehamilan Yang Lahir Sekarang : Diinginkan
Anak disusui
Keinginan rencana menyusui
6 bulan
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : Tidak ada , karena melihat
dan mendengarkan bayinya menangis dibiarkan saja , tidak di perhatikan dan
acuh saja

33
 - Interaksi Antar Ibu Dan Bayi Serta Suami : Kurang , karena bayinya
pipis dan BAB saja tidak di bersihkan dan jika bayinya menangis , baik ibu
maupun ayahnya kurang perhatian.
- Data Psikologis Lainnya : Secara psikologis , klien
sadar dan respon klien cepat
- Keluhan Lainnya : Tidak Ada

6. Data Spiritual
Ny. M mengatakan ia yakin bahwa ada Allah SWT tempatnya meminta dan
berdoa’a

7. Data Sosial Ekonomi

Ny. M mengatakan semua kebutuhan rumah tangga di biayai oleh suaminya.
Biaya kehidupan sehari- hari klien dan anaknya didapati dari suaminya yang bekerja
dan mencukupi kebutuhan sehari – harinya. Ny. M menggunakan BPJS untuk biaya
persalinannya di RST. Dr. Reksodiwiryo Padang.

8. Aktivitas Sehari-Hari Selama Di Rawat

a. Aktifitas
Aktivitas klien selama di Rs adalah tidur dan menyusui bayinya. Aktivitas yang
dilakukan di bantu oleh suaminya.
b. Pola istirahat dan tidur
Kurang baik. Karena sering terbangun pada malam hari , karena bayinya
menangis
c. Aktivitas makan dan minum
- Makan : Teratur 3x sehari , dari gizi dengan lauk pauk dan sayur
(tahu , soto, telur, toge , dan pisang).
- Minum : Klien jarang minum hanya setengah botol aqua besar
selama sehari.

34
 d. Personal hygine
-
e. Keluhan
Tidak Ada

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
- Kesadaran : CMC / Composmentis
- Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
- Suhu : 36,2 0C
- Nadi : 72 x / menit
- Pernafasan : 18 x / menit

b. Kepala dan rambut

- Kulit kepala tampak bersih
- Rambut tidak rontok dan lebat

c. Muka / wajah
- Muka tampak pucat
- Konjuctiva anemis
- Sclera agak ikterik
- Hidung → tidak ada kelainan
- Pasien kurang darah (anemia)
- Mulut → tidak ada sariawan, caries tidak ada, gusi bagian belakang ada
karang gigi.

d. Telinga
- Bagian telinga tidak ada kelainan
- Simetris kiri dan kanan

35
e. Leher
- Tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar tyroid

f. Dada (paru – paru , jantung)

- Tidak Ada

g. Payudara / Mamae
- Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
- Areola Mamae : Bersih , warnanya hitam kecoklatan
- Papilla Mamae : Menonjol
- Asi Kolostrum : Ada dan lancar
- Pembengkakan : Tidak ada
- Proses Laktasi : Tidak baik , dagu bayi tidak menempel di
payudara ibu , posisi menyusui ibu bayi tiduran
- Keluhan : Bayi klien rewel

h. Perut
- Dinding Abdomen : kendor , strie ada dibagian perut bawah ,
linea horizontal
- Luka Operasi :
1. Luka operasi ditutup oleh perban, posisinya di perut bawah sebelah kanan
dengan ukuran 10 – 15 cm. luka tampak agak basah di sekitar perban.
2. Kondisi luka operasi belum bisa di lihat kering / basah karena luka masih
tertutup
3. Heatching belum diangkat , karena baru selesai melahirkan SC
- Tinggi Fundus Uteri : TFU 1 jari dibawah pusat, posisi tengah
- Kontraksi Uterus : lemah
- Kandung Kemih : tidak teraba , klien terpasang kateter
- Diastasis Rectus Abdominalis
→ tidak dilakukan karena klien mengeluh nyeri pada luka operasi
- Keluhan : tidak ada

36
 i. Ekstremitas
- Varises : tidak ada
- Reflex Patella : -
- Edema : -
- Homman’sign : -
- Keluhan : tidak ada

j. Genetalia dan Anus

- Kebersihan : Bersih
- Perineum : Tidak ada jahitan
- Lochea : Merah kehitaman
Jumlah : sedang, dari pagi
sampai siang ganti hanya 1 kali
Bau : khas (anyir)
- Hemoroid : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Keluhan : Tidak ada

10. Data Penunjang

- Hasil pemeriksaan laboratium tanggal 27 Maret 2020 menunjukkan :
1. Hemoglobin : 8,2 gr / dl (N : 12 – 16 gr / dl )
2. Leukosit : 14.500 / mm3 (N:5.000-15.000/mm3)
3. Trombosit : 235.000 / mm3 (N:150.000-400.000/mm3)
4. Hematocrit : 25 % ( N : 37 – 43 % )
5. Golongan darah : B+

- Pemeriksaan Diagnostik :
1. Pemeriksaan USG : Gravid 38 – 39 minggu
Janin hidup
Oligohidramnion

37
 2. Pemeriksaan Radiologi : -

11. Program Terapi Dokter

- Obat oral
1. Asam folat 3 3 x 1
2. Vitamin C 3x1
- Obat parenteral
1. IV Infus RL 20 tetes / menit

12. Catatan Tambahan (Kondisi Bayi , Proses Bonding)

- Kondisi bayi baik , akan tetapi bayi klien sering rewel
- Bonding ibu dengan bayi kurang baik

Padang , 15 April 2020

MAHASISWA YANG MENGKAJI

(CINDY ALYA RAHMA)

NIM : 183110207

38
 DATA FOKUS

NAMA PASIEN : Ny. M

NO MR : 24 – 78 – 25

NO DATA SUBJECTIF NO DATA OBJECTIF

1. Ny. M mengatakan keluar air – air yang 1. Ny. M tampak meringis
banyak dari kemaluan selama 2 hari
2. Ny. M mengatakan anak kurang gerak 2. Skala nyeri 6
da nada kontraksi
3. Ny. M mengeluh nyeri pada bekas 3. Ny. M post SC a/i KPD
operasi sc dan pada saat klien batuk
4. Ny. M mengatakan nyeri bertambah 4. TTV pada pemeriksaan fisik :
ketika bergerak TD : 110 / 70 mmHg
ND : 72 x / menit
RR : 18 x / menit
S : 36,2 o C
5. Ny. M mengatakan skala nyeri 5. Wajah atau muka klien tampak pucat
mencapai 6
6. Ny. M mengatakan aktivitas di bantu 6. Konjuctiva anemis
oleh suami dan petugas
7. Ny. M mengatakan sering terbangun 7. Pasien kekurangan darah (anemia)
pada malam hari karena bayinya
menangis
8. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien
1. Hemoglobin : 8,2 gr / dl (N : 12
– 16 gr / dl )
2. Hematocrit : 25 % ( N : 37 –
43 % )

39
 9. Proses laktasi ibu tidak baik
10. Dagu bayi tampak tidak menempel
pada payudara ibu
11. Bayi Ny.M sering rewel
12. Bonding ibu dan bayi kurang baik
13. Tampak posisi luka operasi pada perut
bawah klien
14. Ukuran luka post op sc pasien
mencapai 10-15 cm
15. Tampak agak basah disekitar perban
luka post op sc klien
16. Lochea berwarna merah kehitaman
17. Jenis lochea adalah rubra

DATA TAMBAHAN YANG PERLU DIKAJI

NO DATA
1. Hasil pemeriksaan laboratorium lanjutan
2. Keadaan ektremitas pasien
3. Turgor kulit pasien
4. Tanda – tanda ada pendarahan pada pasien

40
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Ny. M

NO MR : 24 – 78 – 25

NO ANALISIS DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
- Penurunan kadar Perfusi jaringan
DO: HB perifer tidak efektif
-wajah atau muka klien tampak pucat
-hasil pemeriksaan fisik :
Konjuctiva anemis
-pasien kekurangan darah (anemia)
-hasil pemeriksaan laboratorium pasien :
1. Hemoglobin : 8,2 gr / dl (N : 12
– 16 gr / dl )
2. Hematocrit : 25 % ( N : 37 –
43 % )
2. DS :
-Ny. M mengeluh nyeri pada bekas Agen Pencedera Nyeri Akut
operasi SC dan pada saat klien batuk Fisik
-Ny. M mengatakan nyeri bertambah
ketika bergerak
-Ny. M mengatakan skala nyeri mencapai
6
DO :
-Ny. M tampak merasakan nyeri atau
kesakitan
-Skala nyeri 6

41
 -Klien post SC a/i KPD
-TTV pada pemeriksaan fisik
TD : 110 / 70 mmHg
ND : 72 x / menit
RR : 18 x / menit
S : 36,2 o C
3. DS :
- Kurang Dukungan Menyusui Tidak
DO : Dari Keluarga Efektif
-Pada saat dilakukan pengkajian proses
laktasi ibu tidak baik
-Dagu bayi tampak tidak menempel pada
payudara ibu
-Posisi ibu menyusui tiduran
-Bonding ibu dan bayi kurang baik

4. DS :
Ketuban pecah Resiko Infeksi
DO : sebelum waktunya
-Tampak posisi luka operasi pada perut
bawah
-Ukuran luka post op pasien mencapai 10
– 15 cm
-Tampak agak basah disekitar perban
luka post op SC pada klien
-Lochea bewarna merah kehitaman
-Jenis lochea adalah rubra

42
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

NO MR : 24 – 78 – 25

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Pefusi jaringan perifer tidak 27 Maret 2020
efektif berhubungan dengan
penurunan kadar HB

2. Nyeri akut berhubungan dengan 27 Maret 2020

agen pencedera fisik

3. Menyusui tidak efektif 27 Maret 2020

berhubungan dengan kurangnya
dukungan dari keluarga

4. Resiko infeksi berhubungan 27 Maret 2020

dengan ketuban pecah sebelum
waktunya

43
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

NO MR : 24 – 78 – 25

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN SLKI
1. Pefusi jaringan Setelah dilakukan intervensi
perifer tidak efektif keperawatan 2 x 24 jam di
b / d penurunan harapkan masalah dapat
kadar HB teratasi dengan kriteria hasil
(SDKI : 37 ) : 2. Monitor hasil
Tingkat perdarahan
menurun (SLKI : 147)
1. Kelembapan membaran
mukosa meningkat
2. Kelembapan kulit
meningkat
3. Perdarahan pasca
operasi menurun
4. Hemoglobin membaik
5. Hematocrit membaik
Perfusi perifer meningkat
(SLKI : 84)
1. Penyembuhan luka
meningkat
2. Warna kulit pucat
menurun
SIKI
INTERVENSI
Pemantauan hasil
laboratorium (SIKI : 242)
1. Identifikasi pemeriksaan
labooratorium
laboratorium yang di
perlukan
3. Periksa kesesuaian hasil
laboratorium dengan
penampilan klinis pasien
4. Ambil sampel darah
sesuai protocol
5. Interpretasikan hasil
pemeriksaan
laboratorium
6. Kolaborasikan dengan
dokter jika hasil
laboratorium
memerlukan intervensi
media

44
 3. Nekrosis menurun Manajemen cairan
(SIKI : 159)
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor pemeriksaan lab
3. Catat intake dan output
serta hitung balance
cairan 24 jam
4. Kolaborasikan
pemberian diaretik
2. Nyeri akut b / d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
agen pencedera fisik keperawatan 2 x 24 jam di (SIKI :201)
(SDKI : 172) harapkan masalah dapat 1. Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria hasil karakteristik, durasi,
: frekuensi, kualitas,
Tingkat nyeri menurun intensitas nyeri
(SLKI : 145) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri
2. Sikap protektif non verbal
menurun 4. Identifikasi factor yang
3. Berfokus pada diri memperberat dan
sendiri menurun memperingan nyeri
4. Fungsi berkemih 5. Berikan teknik non
membaik farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Control nyeri meningkat 6. Control lingkungan yang
(SLKI : 58) memperberat rasa nyeri
1. Melaporkan nyeri 7. Jelaskan penyebab dan
terkontrol meningkat pemicu nyeri
2. Kemampuan mengenali 8. Jelaskan strategi
nyeri meningkat meredakan nyeri
3. Kemampuan 9. Ajarkan teknik non

45
 menggunakan tekni non
farmakologis meningkat
4. Dukunga orang terdekat
meningkat
3. Menyusui tidak Setelah dilakukan intervensi Edukasi Menyusui (SIKI : 71)
efektif b / d keperawatan 2 x 24 jam di
kurangnya harapkan masalah dapat
dukungan dari teratasi dengan kriteria hasil
keluarga : kesehatan kepada ibu
(SDKI : 76) Status menyusui membaik
(SLKI : 119)
1. Perlekatan bayi pada
payudara ibu meningkat
2. Kemampuan ibu
memposisikan bayi
meningkat
3. Bayi rewel menurun
4. Bayi menangis setelah
menyusui menurun
Dukungan keluarga
meningkat (SLKI : 21)
1. Anggota keluarga
verbalisasi keinginan
untuk mendukung
anggota keluarga yang
sakit meningkat
2. Menanyakan kondisi
pasien meningkat
3. Bekerjasama dengan
46
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
10. Kolaborasi pemberian
analgetik
1. Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
2. Berikan pendidikan
3. Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
4. Libatkan system
pendukung : suami,
keluarga, tenaga
kesehatan
5. Berikan konseling
menyusui
6. Jelaskan manfaat
meyusui bagi ibu dan
bayi
7. Ajarkan 4 posisi
menyusui dan perlekatan
(lacth on)
8. Ajarkan perawatan
payudara post partum
 anggota keluarga yang
sakit dalam
menentukan perawatan
Resiko infeksi b / d
4. Setelah dilakukan intervensi
ketuban pecah
keperawatan 2 x 24 jam di
sebelum waktunya
harapkan masalah dapat
(SDKI : 304) teratasi dengan kriteria hasil
: 2. Berikan perawatan kulit
Tingkat Infeksi menurun
(SLKI : 183)
1. Kebersihan tangan
meningkat
2. Nyeri menurun
3. Kemerahan menurun
4. Bengkak menurun
5. Drainase purulent
menurun
Integritas kulit dan jaringan
(SLKI : 33)
47
Konseling laktasi (SIKI : 135)
1. Identifikasi keinginan
dan tujuan menyusui
2. Identifikasi
permasalahan yang
dialami ibu selama
proses menyusui
3. Ajarkan teknik meyusui
yang tepat sesuai
kebuutuhan ibu
Pencegahan infeksi (SIKI :
505)
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
pada area edema
3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
1. Kerusakan jaringan
menurun
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun
3. Perdaraham menurun

48
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

NO MR : 24 – 78 – 25

NO HARI / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

TANGGAL KEPERAWATAN
1. Rabu , 27 - -Perfusi jaringan 1. Mengidentifikasi Evaluasi
03- 2020 perifer tidak efektif dan melihat hasil dilakukan pada
Pukul b / d penurunan pemeriksaan labor jam (20.00
(14.00 - kadar Hb klien WIB)
19.30 WIB) 2. Memonitor hasil S :-
pemeriksaan labor O:
yang di perlukan -konjuctiva
3. Mencatat intake dan anemis
output pasien untuk -Hb : 8,2 gr/dl
menghitung balance (N: 12-16 gr/dl)
cairan pada pasien -Ht : 25 % (37-
43 %)
-wajah klien
tampak pucat
A : perfusi
jaringan perifer
tidak efektif
P : Intervensi di
lanjutkan yaitu :
1.Monitor
status hidrasi
2.Kolaborasi
dengan dokter

49
 jika hasil
laboratorium
memerlukan
intervensi
media

-Nyeri Akut b/d 1. Mengidentifikasi S : -Klien

agen pencedera serta memeriksakan mengeluh nyeri
fisik lokasi , pada bekas luka
karakteriktik, post op SC
durasi, frekuensi, -klien mengeluh
kulaitas nyeri nyeri saat batuk
2. Menanyakan skala dan bergerak
nyeri
3. Menanyakan factor O : -klien
yang memperberat tampak
dan meringan kan meringis
nyeri yang -TTV klien
dirasakan TD : 110 /
4. Memberikan 70 mmHg
penjelasan untuk ND : 72 x /
meredekan nyeri menit
RR : 18 x /
menit
S : 36,2 o
C

A : Nyeri tidak
berkurang

50
 P : Intervensi
dilanjutkan
yaitu :
1.ajarkan teknik
non
farmakologis
2.kontrol
lingkuangan
yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri

-Menyusui tidak 1. Mengidentifikasi S : - Pasien

efektif b/d tujuan dan mengatakan
kurangnya keinginan menyusui bayinya rewel
dukungan dari 2. Memberikan O : - Proses
keluarga pendidikan laktasi ibu
kesehatan kepada belum baik
ibu -posisi ibu salah
3. Menjelaskan dalam
manfaat menyusui menyusui
bayi bagi ibu dan -suami belum
bayi mendukung
4. Melibatkan suami dalam
dalam memberikan menyusui
dukungan kepada A : Menyusui
istri untuk menyusui belum efektif
5. Mengajarkan teknik P : Intervensi di

51
 menyusui dengan lanjutkan yaitu :
tepat sesuai dengan 1.ajarkan 4
kebutuhan posisi menyusui
dan perlekatan

-Resiko Infeksi b/d 1. Melihat dan S : - klien

ketuban pecah memeriksa apakah masih
sebelum waktunya ada tanda-tanda dan mengeluh nyeri
gejala infeksi pada luka
2. Melakukan operasi
perawatan kulit O : - Perban
pada bekas post op luka post op
3. Menganjurkan tampak basah
meningkatkan -lochea yang
asupan nutrisi keluar bewarna
merah
kehitaman
jumlah nya
sedang
A : resiko
infeksi belum
berkurang
P : intervensi di
lanjutkan yaitu :
1.ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka
operasi

52
Kamis , 19 / -Perfusi jaringan 1. Mengidentifikasi Evaluasi
03/ 2020 perifer tidak efektif pemeriksaan dilakukan pada
Pukul b/d penurunan laboratorium jam (14.00
(07.30 – kadar Hb 2. Memonitor hasil WIB)
13.30 WIB) laboratorium S:-
3. Memeriksakan O : - pasien
kesesuaian hasil masih tampak
laboratorium pucat
dengan penampilan -konjuctiva
klinis pasien anemis
4. Menginterpretasika -hasil
n hasil pemeriksaan
pemerikasaan lab laboratorium
5. Mengkolaborasikan pasien
dengan dokter jika Hb : 9,2 gr/dl
hasil lab (N : 12 -16
memerlukan gr/dl)
intervensi media Ht : 30%
6. Memonitot status (N : 37 -43 %)
hidrasi A : perfusi
7. Mencatat intake perifer belum
dan output serta efektif
enghitung balance P : Intervensi di
cairan 24 jam lanjutkan yaitu :
1.melakukan
transfuse darah
sesuai perintah
dokter

53
-Nyeri Akut b/d 1. Mengidentifikasi S : - klien
agen pencedera serta memeriksa mengeluh
fisik lokasi nyeri , masih terasa
karakteristik , nyeri pada
durasi, frekuensi , bekas jahitan
kualitas nyeri. post op sc,
2. Menanyakan skala apalagi saat ia
nyeri pada pasien batuk
3. Mengontrol O : - klien
lingkungan yang tampak
memperberat rasa menahan sakit
nyeri -skala nyeri 4
4. Mengajarkan teknik -TTV klien
non farmakologis TD : 120 /
untuk mengurangi 80 mmHg
rasa nyeri ND : 82 x /
menit
RR : 19 x /
menit
S : 36,5 o
C
A : nyeri
berkurang
P : intervensi
dilanjutkan
yaitu :
1.identifikasi
kembali nyeri
dan skala nyeri

54
-Menyusui tidak 1. Memberikan S : - ibu
efektik b/d dukungan kepada mengatakan
kurangnya ibu untuk bayinya rewel
dukungan keluarga meningkatkan berkurang
kepercayaan diri ibu O : -bayi klien
dalam menyusui sudah tampak
2. Melibatkan suami tenang
dalam memberikan -dagu bayi
dukungan kepada sudah
istri dalam menempel pada
menyusui payudara ibu
3. Memberikan -suami sudah
konseling dalam mulai tampak
menyusui mendukung istri
4. Mengajarkan 4 dalam
posisi menyusui dan menyusui
perlekatan pasa ibu bayinya
(latch on) -posisi ibu
menyusui sudah
benar
A : menyusi
hampir efektif
P : intervensi di
lanjutkan yaitu:
1.ajarkan
perawatan
payudara

55
-Resiko infeksi b/d 1. Melihat dan S : - pasien
ketuban pecah memeriksa apakah masih
sebelum waktunya ada tanda-tanda dan mnegeluh nyeri
gejala infeksi pada bekas post
2. Melakukan op SC
perawatan kulit O : - luka
pada bekas post op tampak basah
dengan prinsip -lochea yang
sterile keluar bewarna
3. Mempertahankan merah
teknik aseptic pada kehitaman
pasien A : resiko
4. Menganjurkan infeksi belum
meningkatkan berkurang
asupan nutrisi P : intervensi di
lanjutkan yaitu :
Anjurkan
mneingkatkan
asupan nutrisi
2.pertahankan
teknik aspetik
pada pasien

56
57
58
59