LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE

DI RUMAH SAKIT WANGAYA DENPASAR

OLEH:

NAMA : PUTU DYAH CANDRA DEWI

NIM : 18321.2863
KELAS : A12-A KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI
TAHUN AJARAN
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
STIKES WIRA MEDIKA BALI

Nama mahasiswa : Putu Dyah Candra Dewi

NIM : 18.321.2863
Tempat Praktek : RS Wangaya
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2020
Tanggal Praktek : 25 Juli 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. C
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 20 Juli 2019
Umur : 12 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Indonesia
No register : 112244
Diagnose medis : Gastroenteritis / Diare
Tanggal MRS : 25 Juli 2020
Nama ayah/ibu : Ny. T
Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Alamat/No Telp : Denpasar/ 081456279871
Agama : Hindu

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami diare encer sebanyak 5 kali sejak kemarin
sore
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien diantar kerumah sakit oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan BAB anaknya encer
dan sudah BAB 5 kali dari kemarin sore. Ibu pasien juga mengatakan anaknya rewel dan
jarang mau menyusu. Untuk mendapatkan perawatan yang maksimal An. A dirawat
diruang anak RS Wangaya Denpasar. Dengan hasil pengkajian, anak terlihat lemas,
mukosa bibir kering, turgor kulit menurun, CRT > 2 detik. Hasil pemeriksaan TTV :
frekuensi nafas 30 x/mnt, suhu 37,8°C dan nadi 70 x/mnt.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC : ……….. kali
 Tempat : ……….. dokter/bidan/lainny
 Penkes yang diperoleh : ………..
 HPHT : ………..
 Kenaikan BB selama hamil : ……… kg
 Komplikasi kehamilan : ………..
 Komplikasi obat : ………..
 Obat-obatan yg didapat : ………..
 Riwayat hospitalisasi : ………..
 Golongan darah ibu : A/B/AB/O
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( √ ) Rubella (√ ) Hepatitis (√ ) CMV
 (√ ) GO (√ ) Herpes (√ ) HIV
Lainnya : ………………………………………
B. Natal
 Awal persalinan : 20 Juli 2019
 Lama persalinan : 2 jam
 Saat persalinan : premature/matur/serotinus
 Komplikasi persalinan : Pendarahan
 Terapi yang diberikan :-
 Cara melahirkan :
( √ ) pervaginam normal ( ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya : ………
 Tempat melahirkan :
(√ ) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
 Penolong persalinan : dokter, perawat, dan bidan
C. Post Natal
 Usaha nafas
( ) dengan bantuan (√ ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya :
APGAR Skor : 10
 Bayi langsung menangis : ya/tidak
 Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orangtua dan bayi
 Trauma lahir : ( ) ada (√ ) tidak
 Narcosis : ( ) ada (√ ) tidak
 Keluarnya urine/BAB : (√ ) ada ( ) tidak

V. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Tidak terkaji
VI. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ √ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [ √ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [ √ ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ √ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ √ ] Bapak [ ]
C. Anak yang lain
Anak Jenis kelamin Riwayat Riwayat
ke- persalinan imunisasi

D. Lingkungan rumah
Keluarga px mengatakan membersihkan halaman rumah 2x sehari, memiliki seekor
anjing dirumah, rumah jauh dari TPS
 E. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya system pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( √ ) Lingkungan rumah yang memadai
( ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp
lain-lain, sebutkan……

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis : Gastroenteritis
B. Tindakan operasi :-
C. Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :
Selama sakit :
D. Obat-obatan

Nama obat Dosis Rute Indikasi

IVFD RL 25 tpm IV Sebagai pengganti
cairan dan elektrolit

Cepotaxime 3x1 gram IV Antibiotic, untuk

infeksi bakteri

Paracetamol 3x 100 gram Oral Untuk meredakan

demam

Oralit 200 gram oral Untuk tubuh

kekurangan
cairan/dehidrasi

E. Aktivitas
Sebelum sakit : px menyusu 4-5x sehari
Selama sakit : px menyusu 1x sehari
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
G. Hasil laboratorium
H. Pemeriksaan penunjang
I. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemas
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital :
Denyut Nadi : 70x/Menit
Suhu : 37,80C
Respiratory : 30x/Menit
Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 3500 gr 3000 gr
2. Panjang badan 45 cm 45 cm
3. Lingkar kepala 30 cm 30 cm
4. Lingkar dada
5. Lingkar lengan
atas
6. Lingkar perut

3. Reflex
( √ ) Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
4. Tonus/aktivitas
a. ( √ ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( √ ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
5. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( √ ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
6. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
7. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
8. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
9. Paru-paru
a. Suara nafas
( √ ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( √ ) Spontan, jumlah : 30x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
10. Jantung
 a. ( √ ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : ………x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler :
batang tubuh ………………………..
Ekstremitas …………………………
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial
kanan
Brachial
kiri
Femoral
kanan
Femoral
kiri

11. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
12. Ekstremitas
a.( ) semua ekstremitas gerak ( √ ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
13. Genital
( √ ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
14. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
15. Spina
( √ ) Normal ( ) Abnormal
16. Kulit
a. Warna : ( √ ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
17. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit

IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner

X. INFORMASI LAIN
Ibu Px mendapatkan informasi dari internet terkait penyakit Px

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

 Ibu Px mengatakan, Px di antar ke IRD dengan keluhan BAB encer sebanyak 5 kali
sejak kemarin sore, px rewel dan jarang mau menyusu. Px terlihat lemas dan di bawa
kerumah sakit, suhu tubuh px panas 37,80C setelah di ukur di rumah. Bibir px terlihat
kering.

XII. ANALISA DATA

SIGN & SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS : ibu px Gastritis Diare
mengatakan anaknya
diare encer 5x sejak Peradangan
kemarin sore pada mukosa
DO : px tampak lambung
lemas, dan stress
(rewel), Mukosa bibir Pe peristaltic
kering usus
TTV :
- RR : 30x/mnt Diare
- N : 70x/mnt
- T : 37,80C
CRT > 2 detik

DS : Infeksi (bakteri, Resiko

virus, parasit) hipovolemia
- Ibu pasien
Berkembang
mengatakan diusus
anaknya
Peningkatan
jarang mau sekresi cairan
menyusu dan elektrolit

DO : Isi usus
meningkat
- Turgor kulit Diare
menurun
- Mukosa bibir Frekuensi BAB
kering meningkat
- Anak terlihat
Hilangnya
lemas
cairan dan
- CRT > 2 detik elektrolit
- Cairan masuk berlebih
800 cc
Gangguan
- Cairan keluar keseimbangan
500 cc cairan dan
elektrolit

Dehidrasi
 Resiko syok
(hipovolemia)

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Diare berhubungan dengan tingkat stress tinggi ditandai dengan feses lembek atau
cair
2. Resiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan
anak jarang menyusu, mukosa bibir kering, suhu tubuh meningkat, anak terlihat
lemas, CRT >2 detik.

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD
Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Monitor Tanda- 1. Untuk
asuhan Tanda Vital mengetahui
keperawatan Pasien keadaan
selama 2 x 24 jam, umum pasien
diharapkan diare 2. Melakukan bed 2. Memberikan
pada pasien dapat making kenyamanan
teratasi dengan pada pasien
kriteria hasil : 3. Pemasangan infus 3. Untuk
- Keadaan set memberikan
feses tidak nutrisi pada
cair pasien
- Suhu tubuh 4. Pemberian infus 4. Untuk
menurun RL meningkatka
(36,50C- n cairan
370C) tubuh pasien
- Pasien tidak yang
stress menurun
(rewel) 5. Edukasi keluarga 5. Untuk dapat
pasien mengenai mencegah
cara pencegahan, dan
tanda dan gejala mengenali
Diare. tanda dan
gejala dari
diare
6. Konsultasi dengan 6. Untuk
ahli gizi memberikan
asupan gizi
yang tepat
kepada
pasien
2 Setelah dilakukan 1. Melakukan 1. Untuk
asuhan pemeriksaan mengetahui
keperawatan tanda – tanda keadaan
selama 2 x 24 jam, vital umum pasien
diharapkan 2. Pemberian 2. Untuk
hipovolemia pada infus RL memberikan
 pasien dapat nutrisi pada
teratasi dengan pasien
kriteria hasil : 3. Edukasi 3. Untuk
- Suhu tubuh keluarga pasien meningkatka
menurun mengenai cara n cairan
(36,50C- pencegahan, tubuh pasien
370C) tanda dan yang
- Pasien tidak gejala menurun
stress Hipolemia.
(rewel) 4. Anjurkan 4. Untuk
- Output memperbanyak meningkatka
cairan asupan cairan n cairan
berkurang oral output

5. Kolaborasi 5. Untuk
pemberian memberikan
cairan IV cairan pada
Isotonis tubuh pasien

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Diagnosa
1 Minggu, 26 Juli 1 Melakukan DS : px stress
2020 pemeriksaan tanda – (rewel)
08.00 Wita tanda vital DO : Hasil TTV
- RR :
30x/mnt
- N :
70x/mnt
- T : 37,80C
Mukosa bibir
kering
CRT > 2 dtk

1 Merapikan bed DS : -
(bedmaking) DO : Px tampak
merasa lebih
nyaman

1 Memasang infus set DS : -

DO : - px
menangis
kencang
- Tidak ada
bengkak di area
pemasangan
infus set
- Tidak ada
 kebiruan

2 Memasang/Mengganti DS : -
dan mengatur tetes DO : Px di
Infus RL sesuai dengan pasang Infus RL
standar yang sudah di 10tts/menit
anjurkan dokter

1 Menjelaskan tentang DS : keluarga px

diare pada anak kepada mengatakan
keluarga pasien lebih paham
tentang diare
DO : keluarga
px dapat
menjelaskan
Kembali tentang
tanda dan gejala
dari diare

1 Konsultasi dengan ahli DS : -

gizi DO : px
diberikan asupan
bernutrisi
Dianjurkan
untuk tetap di
berikan ASI

2 Anjurkan memperbanyak DS: pasien

asupan cairan oral mengatakan
mengkonsumsi
ASI 2 kali
DO: pasien
tampak lemas

2 Kolaborasi pemberian DS: -

cairan IV Isotonis DO: pasien
tampak tenang
2 Senin, 27 Juli 1 Melakukan pemeriksaan DS : px stress
2020 tanda – tanda vital (rewel)
08.00 Wita DO : Hasil TTV
- RR : 28x/mnt
- N : 65x/mnt
- T : 37,50C
Mukosa bibir
kering
CRT > 2 dtk
 1 Mengatur tetes Infus RL DS : -
sesuai dengan standar DO : Px di
yang sudah di anjurkan pasang Infus RL
dokter 10tts/menit

2 Menganjurkan ibu DS : ibu px

memberikan ASI / mengatakan px
memperbanyak cairan tidak rewel
oral DO : px terlihat
lebih tenang

2 Kolaborasi pemberian Ds : -
cairan IV Isotonis DO : px
diberikan Infus
RL 10tts/mnit

XVI. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf

1 Selasa, 28 Juli Diare Berhubungan S : Ibu Px
2020 Dengan Tingkat mengatakan px tidak
08.00 Wita Stress Tinggi rewel lagi dan sudah
Ditandai Dengan mau menyusu lagi.
Feses Lembek Atau O : pasien sudah
Cair tampak lebih baik
A : masalah tertasi
P : pertahankan
kondisi pasien
2 Selasa, 28 Juli Resiko hipovolemia S : S : Ibu Px
2020 berhubungan dengan mengatakan px suhu
08.00 Wita kehilangan cairan tubuh px sudah
aktif ditandai dengan menurun, bibir px
anak jarang sudah tidak kering
menyusu, mukosa lagi.
bibir kering, suhu O : pasien sudah
tubuh meningkat, tampak lebih baik
anak terlihat lemas, A : masalah tertasi
CRT >2 detik. P: pertahankan
kondisi pasien

Denpasar, 28 Juli 2020

Mahasiswa,

(Putu Dyah Candra Dewi)