ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK DENGAN PNEUMONIA

PADA TANGAL 27-30 JULI 2020

Oleh :
Kelompok :VI
Ni Luh Putu Sinta Dewi Puspa Adi.P 18.321.2842

A12-A

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
STIKES WIRA MEDIKA BALI

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Sinta Dewi Puspa Adi Purnami

NIM : 18.321.2842
Tempat Praktek : Rumah Sakit Bunda
Tanggal : Pengkajian :27 Juli 2020
Praktik :27 Juli 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :An.R
No Rekam Medis : 7788
Tempat/ Tanggal Lahir : Jln.CT
Umur : 5 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Indonesia
Bahasa Yang Dimengerti: Indonesia
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ Wali : Tn.K
Pendidikan Ayah/Ibu/Wali:S1
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Karyawan Swasta
Alamat/ No Telp : Jln.CT
Tanggal MRS : 27 Juli 2020
Diagnosa Medis :Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Ayah pasien mengatakan pasien sesak nafas sejak kemarin malam
Saat ini : keluarga pasien mengatakan pasien masih mengalami sesak nafas dan sedikit pusing
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluarga pasien datang ke IRD dengan keluhan pasien sesak nafas. Ayah pasien mengtakan
pasien mengalami kesulitan bernafas sejak kemarin . Saat dilakukan pengkajian didapatkan
anak kesulitan bernafas, terdapat tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dengan RR:
45x/menit dan Nadi : 90x/menit.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : 2 jam
• Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
• Komplikasi persalinan : tidak mengalami komplikasi saat persalinan
• Terapi yang diberikan : -
• Cara melahirkan : Pervaginam normal (x)
Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya ....................
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit (x)
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya ......................
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( )
Tanpa bantuan (x)
• Kebutuhan resusitasi : tidak ada menggunakan kebutuhan resusitusi
• Apgar skor : tidak di ketahui apgar skor
• Bayi langsung menangis : ya/ tidak
• Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir :
Keluarga px mengatakan paasien baru lagir tidak mendapatkan obat hanya mendapatkan
vitamin K dan imunisasi HB,
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak (x)
• Narkosis : Ada ( ) Tidak (x)
• Keluarnya urin/ BAB: Ada (x) Tidak ( )
c. Penyakit yang pernah diderita :
Px mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit berat selain demam dan flu
d. Hospitalisasi :
 Keluarga px mengatakan px belum pernah di rawat di rumah sakit dan mengalami
hospitalisasi.
e. Operasi :
Keluar pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan operasi.
f. Injuri/ kecelakaan :
Keluarga px mengatakan px hanya mengalami jatuh saat bermain.
g. Alergi :
Keluarga px mengatakan px tidak mengalami alergi makanan maupun obat.
h. Imunisasi :
1. Imunisasi Hb (kurang dari 12 jam)
2. Imunisasi BCG (umur 1 bulan)
3. Pentabio I, II, III (umur 2, 3, 4 bulan)
4. Polio I, II, III, IV (umur 1, 2, 3, 4 bulan)
5. Campak (umur 9 bulan)
6. Penta bio booster (umur 1,5 tahun)
7. Campak booster (umur 2 tahun)

i. Pengobatan
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya melakukan pengobatan ringan seperti
paracetamol, CTM, maupun Gentamicin.
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Keluarga pasien mengatakan dimasa pertumbuhan pasien tidak mengalami gangguan dan
kelainan. Pasien baru lahir dengan BB 3kg dan TB 49 cm, setiap bulannya BB dan TB
pasien bertambah dengan normal, tumbuh gigi dengan normal, dan tidak ada kecacatan
yang dialaminya selama masa pertumbuhan.
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DENVER II dan lampirkan)
a. Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mampu berinteraksi dengan orang
disekitarnya seperti teman sebayanya, orang tua, kakek nenek dam keluarga yang
lainnya.
b. Motorik halus
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mampu menggambar orang meski
terbatas, berbiacara dengan baik, dan senang mendengar cerita-cerita.
c. Bahasa
 Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mampu menggunakan bahasa indonesia
pada percakapan sederhananya.
d. Motorik kasar
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mampu menuruni dan menaiki tangga
tanpa di bantu, mulai bisa bersepeda roda 3, sudah mampu berpakian sendiri
meski tidak rapi.
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Hubungan dengan anggota keluarga :
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan anggota keluarga seperti orang
tua, kakek, dan nenek sangat akrab dan saling berinteraksi.

b. Hubungan dengan teman sebaya :

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan sebaya yang sering diajak
bermain cukup berbaur dan bermain bersama

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang berkebutuhan cukup.
b. Lingkungan rumah
Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah pasien bersih dan jauh dari daerah
kumuh, dilengkapi dengan ventilasi yang baik dan adanya kebun di halaman
rumah.
c. Penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
keturunan.
d. Genogram
Tidak tercantum genogram karena pasien tidak menderita penyakit keturunan.

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki kesehatan yang baik, jarang mengalami
sakit dan kesehatan pasien dijaga dengan pemberian susu dan makanan yang sehat.
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
1. Makanan
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien makan nasi 2x perhari dan 1x bubur

dengan porsi kecil dengan lauk, telor, sayur, tidak ada mual muntah.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan bubur 2x perhari dengan

5x suapan dan tidak ada mual muntah.
2. Cairan
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien minum air 4gelas/hari atau 200 cc/hari
dan ditambah 4 gelas susu/hari atau 800 cc/hari.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau minum air hanya minum
3gelas/hari atau 200 cc/hari, susu 2 gelas/hari atau 400 cc/hari,
c. Aktifitas
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien sehari-hari bermain di rumah dan setiap

sore bermain dengan teman-teman di luar rumah di tunggu oleh orang
tua/kakek/nenek.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur dan rewel,
pasien tidak bisa bermain dengan teman-temannya.
d. Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien istirahat siang 2 jam/hari dan tidur malam 8
jam/hari.
 Saat sakit
 Keluarga psien mengatakan pasien tidur hanya 5 jam, pasien sering terbangun
setiap 30 menit. Intensitas tidur pasien tidak lelap dan sering rewel.

e. Eliminasi
1. BAK
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 3x/hari atau + 600 cc/hari dengan
konsistensi cair, warna kuning muda, tidak ada darah atau lender.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 2x/hari atau + 600 cc/hari dengan
konsistensi cair, warna kuning pekat, tidak ada darah atau lender.
2. BAB
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 2x hari sekali dengan konsistensi

lembek, warna kuning, tidak ada darah atau lender.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi

clembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah atau lender
f. Pola hubungan
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan dengan orang disekitarnya

sangat baik dan mau berinteraksi.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa berhubungan dengan orang

disekitarnya karena pasien rewel.
g. Koping
 Sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami stress saat berada
dirumah.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami stress di rumah sakit.

h. Kognitif dan persepsi
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien mampu menggunakan semua indera dalam

aktivitasnya.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien hanya menangis dan tidak aktif seperti
biasanya.
i. Konsep diri
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan orang

disekitarnya dan mampu mengenali dirinya,orang tua, kakek, dan nenek.
 Saat sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berinteraksi dengan orang

disekitarnya selain dengan orang tuanya.
j. Seksual
 Sebelum sakit

Karena pasien masih berumur 5 tahun tidak dilakukan pengkajian seksual.

 Saat sakit

Karena pasien masih berumur 5 tahun tidak dilakukan pengkajian seksual.

k. Nilai
 Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa melakukan persembahyangan

dan arti penting nilai-nilai budaya
 Saat sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa melakukan persembahyangan
dan arti penting nilai-nilai budaya

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : compomentis
TD : 100/80mmHg Nadi : 90x/menit RR:45x/menit
BB : 20kg TB : 110cm Suhu badan : 37o C
LLA : 16 cm LK : 50cm LP: - cm
b. Kepala :
Inspeksi :Bentuk kepala pasien terlihat simetris, kebersihan kulit kepala cukup bersih,
distribusi rambut merata.
Palpasi :Tidak terdapat benjolan atau edema di kepala, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata :
Inspeksi: Bentuk mata pasien simetris, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga :
Inspeksi:Bentuk telinga pasien simetris, tidak ada piting edema, tidak ada lesi
e. Hidung :
Inspeksi: Bentuk telingan pasien simetris, tidak ada lesi, terdapat pernafasan cuping
hidung
f. Mulut :
Inspeksi: Bentuk mulut pasien simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir pasien kering
g. Leher :
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
h. Dada :
 Paru-paru :
Inspeksi: pelebaran paru berat, tidak simetris hanya satu sisi paru, ada
penggunaan otot bantu nafas adanya tarikan pada bagian dinding dada ke dalam.
Palpasi: adanya nyeri tekan
Perkusi: terdengar suara pekak
Auskultasi: terdengar suara tambahan ronkhi
 Jantung :
 Inspeksi : dada simetris, tidak ada luka atau lesi
Palpasi : vokal premitus tidak sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara dada pekak
Auskultasi : suara jantung S1, S2 tunggal reguler
i. Abdomen :
Inspeksi : abdoman simetris kanan dan kiri tidak ada ansietas, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 30x/menit
Perkusi : region 1 = pekak
region 2 = timpani
region 3 = pekak
region 4 = pekak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia :
Tidak terkaji
k. Ekstrimitas :
Atas:Salah satu tangan terpasang infus, tidak ada perubahan bentuk tulang,akral
dingin.
Bawah: Tidak ada pembengkakan, tidak ada piting edema, tidak ada lesi.
l. Neurologi :
Status mental dan emosi:
Pada saat melakukan pengkajian, pasien tampak cemas.

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Analisa Gas darah
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
HB 17,9 g/dl 10,8 – 14,2
Leukosit 9,85 Ribu/dl 3,5 – 10
Hematokrit 53,9 % 35 – 55
Eritrosit 6,0 Juta/dl 35 – 55
Trombosit 304 Ribu/dl 145 – 450
MPV 5,23 Fl 6,90 – 10,6

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Na Dosis Rute Indikasi
ma obat
NaCl 20 tpm IV Menjaga tubuh agar tetap
 terdehidrasi dengan baik
O2 2liter Oral Memberikan kebutuhan oksigen
Aminofilin 1mg IV Mengurangi sesak nafas

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
dll)
Tidak terkaji

A. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Ayah pasien mengatakan Infeksi Pola nafas tidak efektif
anaknya mengalami kesulitan
bernafas Peradangan / inflamasi

DO : pasien tampak kesulitan odema paru

bernafas, saat bernafas ada tarikan
dinding dada bagian bawah ke deformitas dinding dada
dalam, terdapat pernafasan cuping
hidung. Hasil pemeriksaan
didapatkan :
Pola Nafas Tidak
RR: 45x/menit
Efektif
Suhu : 37oC
Nadi : 90x/ menit
TD : 100/80mmHg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada ditandai dengan
dispnea, penggunanan otot bantu nafas, fase ekspirasi memanjang, terdapat nafas
cuping hidung.
 B. RENCANA KEPERAWATAN
No Dix Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nam
Keperawatan a/TT
D
1 Pola nafas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif keperawatan 3x 24 jam Observasi:
diharapkan pola nafas 1. Monitor pola nafas 1. Mengetahui
teratasi dengan kriteria (frekuensi, frekuensi,
hasil: kedalaman, usaha kedalaman, usaha
1. Respiratory rate nafas) nafas pasien
menurun menjadi 20-
25x/menit
2. Penggunaan otot bantu Terapeutik:
nafas menurun 2. Posisikan semi- 2. Membantu
3. Pemanjangan fase fowler atau fowler mengurangi sesak
ekspirasi menurun nafas
4. Nafas cuping hidung Edukasi:
menurun 3. Menganjurkan 3. Pemberian asupan
asupan cairan 2000 cairan yang cukup
ml/ hari, jika tidak dapat membantu
kontraindikasi dalam menjaga
kebutuhan cairan
tubuh.
Kolaborasi:
4. Kolaborasi 4. Pemberian
pemberian brokodilator dapat
bronkodilator, jika membantu
perlu mengurangi
gangguan pada
pola nafas.
 C. IMPLEMENTASI
N Hari/Tang No. Dx Implementasi Respon Nam
o gal/Jam a/TT
D
1 Senin, 27 1 1. Monitor pola nafas S: px mengatakan masih sesak
juli 2020 O: pasien tampak masih kesulitan untuk
Pukul bernafas dengan RR:45x/mnt
09.00 wita
2. Posisikan semi-fowler atau S: pasien mengatakan masih sesak
fowler O: pasien terlihat melakukan posisi
semifowler
10.30 wita
3. Menganjurkan asupan S: keluarga pasien mengatakan
cairan 8 gelas/ hari mengerti anjuran yang disampaiakan
perawat
O: keluarga pasien terlihat memahami
anjuran yang disampaikan
10.45 ita
4. Kolaborasi pemberian S:-
bronkodilator : aminofilin O: pasien diberikan aminofilin 1mg ,
11.40 1mg, frekuensi nafas 45x/menit
wita
2 Selasa, 28 1
juli 2020, 1. Monitor pola nafas S: px mengatakan sesak sedikit
Pukul berkurang
09.00 wita O: pasien tampak sedikit kesulitan
untuk bernafas dengan RR:30x/mnt
2. Posisikan semi-fowler atau
10.30 wita fowler S: pasien mengatakan sesak berkurang
O: pasien terlihat melakukan posisi
semifowler
3. Menganjurkan asupan
10.45 wita cairan 8 gelas/hari S: keluarga pasien mengatakan mengerti
anjuran yang disampaiakan perawat
 O: keluarga pasien terlihat memahami
anjuran yang disampaikan
11.40 wita
4. Kolaborasi pemberian S:-
bronkodilator: aminofilin O: pasien diberikan aminofilin 1mg,
1mg, frekuensi nafas 30x/menit
3 Rabu 29 1 1. Monitor pola nafas S: px mengatakan sesak sudah tidak di
juli 2020, rasakan
Pukul O: pasien tampak tidak kesulitan untuk
09.00 wita bernafas dengan RR:24x/mnt

2. Posisikan semi-fowler atau S: pasien mengatakan sesak sudah tidak

10.30 wita fowler dirasakan
O: pasien terlihat melakukan posisi
semifowler

3. Menganjurkan asupan S: keluarga pasien mengatakan mengerti

10.45 wita cairan 8 gelas/ hari anjuran yang disampaiakan perawat
O: keluarga pasien terlihat memahami
anjuran yang disampaikan

11.40 wita 4. Kolaborasi pemberian S:-

bronkodilator : aminofilin O: pasien diberikan aminofilin 1mg,
1mg frekuensi nafas 24x/menit

D. EVALUASI
No Hari/Tanggal/Jam NO Evaluasi hasil Nama/Paraf
DX
1 30 juli 2020/ 09.00 1 S: pasien mengatakan sesak sudah hilang
wita O: pasien terlihat sudah tidak sesak, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, fase eksiprasi menurun, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan dengan frekuensi
nafas 24x/menit
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien

Denpasar, 30 Juli 2020

Mahasiswa,

(Ni Luh Putu Sinta Dewi Puspa Adi Purnami)