ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DI BANGSAL BROTOWALI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. P
Tanggal & jam masuk RS : 17 November 2019 Jam 14.00 WIB
Tempat/ Tanggal Lahir : Sragen, 31 Desember 1951
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karanganom Rt 8 Sukodono Sragen
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani
No. CM : 19604XXX

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan dirawat:
Pasien jatuh dari tempat tidur dengan keadaan tidak sadarkan diri. Setelah
pasien sadar, keluarga curiga kalau pasien mengalami stroke kambuhan,
karena bibir pasien tidak simetris saat berbicara, dan anggota tubuh bagian kiri
sulit digerakkan oleh pasien.
2. Keluhan utama:
Kelemahan ektremitas kiri
3. Faktor pencetus:
Pasien jatuh di kamar
4. Lama keluhan:
Jangka waktu pasien ditemukan jatuh dengan di bawa ke RS 2 jam
5. Timbul keluhan:
Pasien sudah mempunyai riwayat stroke dan sudah 4x dirawat di rumah sakit
6. Faktor yang memperberat:
Pasien mempunyai riwayat stroke
7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/ keluhan berkurang:
Dibawa ke rumah sakit
8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum dirawat:
Belum ada
9. Dignosa medik:
Hemiparesis
III. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien sudah pernah rawat inap 4x dengan diagnosa stroke, tidak mempunyai
alergi dan tidak pernah melakukan imunisasi selama 5-10 tahun terakhir, pasien
tidak merokok, tidak minum kopi, periksa ke Puskesmas jika terasa badanya
sakit, serta pijat.
IV. Riwayat Keluarga
   

   

  

Keterangan :
 : perempuan sudah meninggal
 : laki-laki sudah meninggal
 : perempuan
 : laki-laki
 : Ny. P
: garis keturunan
: tinggal bersama

Dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM, asma, jantung bawaan,
epilespsi, TBC dan tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

V. Pengkajian Basic Promoting Physiology Of Health

1. Oksigenasi
a. Sesak nafas : Ya ( ) Tidak ()
b. Batuk : Ya ( ) Tidak ()
c. Sputum : Ya ( ) Tidak ()
d. Nyeri dada : Ya ( ) Tidak ()
e. Riwayat penyakit :
Asma : Tidak
TB : Tidak
Batuk darah : Tidak
Trauma dada : Tidak
Paparan dengan penderita TB : Tidak
Riwayat merokok : Pasif
Masalah keperawatan :-

2. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan : petani
Olahraga rutin : jalan dihalaman rumah
Alat bantu : walker
Terapi : pasien tidak terpasang gips ataupun traksi
 Kemampuan melakukan ROM : pasif
Kemampuan ambulasi : dibantu
Kemampuan perawatan diri :
Kemampuan Sebelum sakit Saat pengkajian
perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas  
ditempat tidur
Berpindah  
Ambulasi/  
ROM
Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

3. Pola nutrisi
a. Program diit di RS : rendah garam II
b. BB sebelum sakit : 72 kg
c. BB dalam 1 bulan terakhir : tetap
d. BB saat pengkajian : 72 kg
e. TB : 160 cm
f. IMT dan interpretasi : 28,1 kelebihan berat badan
g. Intake makan :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Menu makanan setiap hari Nasi, sayur, lauk Bubur
Frekuensi makan perhari 3x sehari makan 3x sehari, diselingi
nasi, diselingi buah
dengan buah atau
snack
Nafsu makan Baik Baik
Porsi yang dihabiskan 1 porsi (1 centong ½ porsi makanan
nasi beserta lauk) dari RS
Keluhan yang dirasakan: Tidak ada Kesulitan menelan
Makanan yang disukai : nasi
Makanan pantangan : tidak ada
Masalah keperawatan : gangguan menelan b.d kelemahan otot

4. Pola eliminasi bowel dan bladder

a. Bowel/ BAB
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi perhari 1 hari sekali Belum BAB
Kebiasaan waktu bab Pagi hari Belum BAB
Konsistensi Padat Belum BAB
Bau Khas BAB Belum BAB
Warna Kuning kecoklatan Belum BAB
Keluhan Tidak ada Belum BAB, belum
 ada rasa ingin BAB
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
Masalah keperawatan : risiko konstipasi
b. Bladder/ BAK
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi perhari 4-5 kali Terpasang kateter
Pancaran Tidak bercabang Terpasang kateter
Bau Bau pesing Bau pesing
Warna Kuning Kuning
Darah dalam urine Tidak ada Tidak
Pemakaian kateter Tidak Ya
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Urine tampung, total 1x BAK sebanyak 900 ml
200ml
Masalah keperawatan :-

5. Cairan dan elektrolit

a. Jumlah kebutuhan cairan perhari: 2,54 L
b. Intake minum
Sebelum sakit Saat pengkajian
Jenis minuman Air putih, teh Air putih, teh
Frekuensi minum 8-10x menggunakan 2-3 gelas seukuran 25-
perhari gelas seukuran 250- 300ml
300 ml
Jumlah minum (ml) 1,5-2 liter 775 ml
dalam 24 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Support iv line : terpasang
d. Jumlah cairan infus yang masuk : asering 20 tpm (500ml)
e. Turgor kulit, mukosa bibir : baik, mukosa bibir kering
f. Perhitungan IWL : 45ml
g. Perhitungan balance cairan :
Input : Air putih = 700ml
Bubur = 30ml
Anggur = 75ml
Teh = 50ml
Susu = 25ml
Injeksi = 16 ml
Infus = 500 ml
Air metabolik= 360ml
Jumlah = 1756 ml
Output : BAK = 1700ml
IWL = 45ml
Jumlah = 1745 ml
 Balance cairan: Input – Output
1756-1745= -6 ml

Masalah keperawatan: risiko ketidakseimbangan volume cairan

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang 1 jam 2-3 jam
Jumlah jam tidur malam 5-7 jam 5-7 jam
Kebiasaan pengantar Tidak ada Tidak ada
tidur
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Kesulitan tidur Tidak Tidak
Gangguan lingkungan Tidak ada Tidak ada
Masalah keperawatan :-

7. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Ya
Skala nyeri : 4
Provokatif : jatuh di kamar mandi
Qualitas : seperti tertusuk
Region : semua anggota tubuh
Severity :4
Time : sudah 3 hari, terus menerus
Ambulasi ditempat tidur : dengan bantuan
Masalah keperawatan : nyeri b.d agen cidera biologi

8. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak ada
Gangguan sensati taktil : tidak ada
Gangguan pengecapan : tidak ada
Riwayat penyakit : tidak ada
Masalah keperawatan :-

VI. Pengkajian Fisik

Kepala : bentuk :simetris
Mata : ukuran pupil : 3mm
Isokor/ anisokor : isokor
Reaksi cahaya : normal
Akomodasi : normal
Bentuk : simetris
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : berwarna putih
 Alat bantu : tidak ada
Tanda-tanda radang : tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
Operasi : tidak ada
Telinga : bentuk : simetris
Mastoid : tidak nyeri
Kebersihan : bersih
Hidung : Reaksi alergi :-
Cara mengatasi :-
Frekuensi influenza :2-3 kali setahun
Sinus : tidak ada nyeri
Perdarahan :tidak ada
Mulut : Kebersihan lidah : ada sisa makanan dilidah
Mucosa mulut : kering
Gusi : tidak ada perdarahan, tidak bengkak
Gigi : terdapat gigi yang berlubang dan
berwarna hitam
Tenggorokan: kesulitan bicara : Ya
Kesulitan menelan : Ya
Pernafasan : suara paru : normal
Pola napas : reguler
Batuk :-
Darah :-
Sputum :-
Nyeri dada :-
Ro thorax terakhir :-
Hasil :-
Sirkulasi : nadi perifer : teraba reguler
Capillary refill : kemabli dalam <2 detik
Suara jantung : reguler
Nyeri dada :-
Edema :-
Palpitasi :-
Baal :-
Clubbing finger : normal
Reproduksi : kehamilan : 3x hamil
Payudara : simetris
Perdarahan :-
Pemeriksaan papsmear
Terakhir :-
Hasil :-
Keputihan :-
Penggunaan kateter : ya
Nuerosis : tingkat kesadaran : composmentis
 Disorientasi : tidak ada
Tingkah laku menyimpang : tidak ada
Riwayat epilepsy/ kejang : tidak ada
Kekuatan menggenggam : tangan kanan kuat, tangan kiri tidak
Pergerakan ektremitas : ekstremitas kiri 2, ektremitas kanan 5
Muskuluskeletal
Nyeri : nyeri saat ditekan
Kemampuan latihan gerak :
Kekuatan otot ekstremitas atas: Tangan kanan 5
Tangan kiri 2
Kekuatan otot ektremitas bawah: Kaki kanan 5
Kaki kiri 2
Kulit : Warna : kuniing langsat
Integritas : Baik
Turgor : Baik

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode
rujukan
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14.1 g/dl 12-16 Autocounter
Lekosit 10970 /uL 4500-12500 Autocounter
LED 31 /mm 0-20 Standart
Hitung jenis sel
Eosinofil% 0.4 % 1-5 Giemsa
Basofil% 0.1 % 0-1 Giemsa
Naeutrofil batang% % Giemsa
Naeutrofil segmen% 71.1 % 50-60 Giemsa
Limfosit% 23.1 % 20-40 Giemsa
Monosit% 5.3 % 2-8 Giemsa
Hematokrit 41.5 % 42-52 Autocounter
Protein plasma g/dl 6-8 Standart
Trombosit 269 10^3/uL 154-386 Autocounter
Eritrosit 4.78 10^6/uL 4.3-6.3 immunodiagno
MCV 86.9 fL 80-100 Standart
MCH 29.5 Pg 27-32 Standart
MCHC 34.0 g/dl 32-36 Standart
RDW 12.6 % Standart
KIMIA
Cholesterol Total 227 Mg/dl <200 COD-PAP
Trigliserid 99 Mg/dl <200 GPO-PAP
Ureum 53 Mg/dl 10-50 Urease-UV
Creatinin 0.98 Mg/dl 0.6-1.1 Jaffe
SGOT 32 U/L <31 IFCC
 SGPT 24 U/L <31 IFCC
Asam Urat 4.8 Mg/100m 2.4-5.0 PAP
Gula Darah Sewaktu 113 Mg/dL 70-125 Hexokinase

2. Pemeriksaan penunjang lain

- ECG : sinus rhytme
- CT scan : tidak ada tanda perdarahan
VIII. Pengobatan
a. IV
Asering 20 tpm 500 ml
Citicoline 500mg/ 6 jam
b. Oral
1. Neurodex : 1x1/ hari
2. Fluoxetine : 1x1/ hari
3. Aspirin : 1x1/ hari
4. Clopidogrel :1x1/ hari
5. Nimotop : 3x2/ hari
6. Atorvastatin : 1x1/ hari
IX. Pengkajian Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien yakin bisa sembuh dan
segera pulang dari RS
2. Pola manajemen koping terhadap stress : klien berdoa kepada Allah dan
pasrah
3. Sistem nilai dan keyakinan : klien beragama islam, dan
menyakini bahawa dengan berdoa dan shalat beliau akan sembuh
4. Aspek spiritual dan dukungan sosial : klien sering mendengarkan
ceramah di TV dan dirumah ada tetangga yang menjaga klien
5. Dukungan keluarga terhadap klien : keluarga bergantian untuk
menjaga klien
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1 DS: Agen cidera Nyeri akut
- Pasien mengatan tubuhnya sakit semua biologi
- Keluarga mengatakan pasien meminta untuk
dipijat terus menerus
DO:
- Provokatif : jatuh di kamar mandi
- Qualitas : seperti tertusuk
- Region : semua anggota tubuh
- Severity :4
- Time : sudah 3 hari, terus menerus
- Ekspresi pasien menahan nyeri
- TD: 170/100mmHg, suhu: 36.5C, RR:
20x/menit, HR: 85x/menit
2 DS: penurunan hambatan
- Pasien mengatakan susah gerak di bagian kekuatan otot mobilitas fisik
kiri
- Pasien menggerakkan tangan kiri dibantu
dengan tangan kanan
- keluarga pasien mengatakan pasien sudah
pernah stroke
DO:
- Kekuatan otot ekstremitas kanan: 5
- Kekuatan otot ekstremitas kiri: 2
3 DS: Risiko konstipasi
- Pasien dipakaikan pampers
- Pasien mengatakan belum ingin BAB
- Keluarga mengatakan pasien belum BAB
sejak masuk RS
DO:
- Pampers terlihat bersih tidak ada cairan/
BAB yang keluar
- Pasien terpasang kateter
- Perut teraba keras
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut b.d agen injuri  Klien mengatakan nyeri  Kaji nyeri secara
biologi berkurang komprehensif
 Klien merasa lebih nyaman  Monitor skala
nyeri
 Tingkatkan
istirahat
 Ajarkan teknik
non farmakologi
 Observasi reaksi
non verbal dari
ketidak nyamanan
 Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
analgetik
2 Hambatan mobilitas fisik bd  Klien meningkatkan dalam  Monitoring vital
penurunan kekuatan otot aktivitas fisik sign sebelum/
 Mengerti tujuan dari sesudah latihan
peningkatan mobilitas dan lihat respon
 Memverbasikan perasaan pasien saat
dalam meningkatkan latihan
kekuatan dan kemampuan  Anjurkan pasien
berpindah atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
 Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 Latihan pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai
kemampuan
 Dampingi dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
 Ajarkan pasien/
keluarga
 bagaimana
merubah posisi
dan bantuan jika
diperlukan
3 Risiko konstipasi  Mampu BAB  Intruksikan
 Mampu melakukan pasien/ keluarga
mobilisasi yang disarankan cara melakukan
ROM pasif
 Kaji pola BAB
pasien
 Anjurkan pasien
makan yang
berserat
 IMPLEMENTASI

Tanggal No. Jam Implementasi Respon Ttd &

Dx Nama
Terang
19/11/19 1, 2, 08.00  Mengkaji nyeri DS:
3 secara komprehensif - Pasien mengatakan
 Memonitor skala tubuhnya sakit semua
- Keluarga mengatakan
nyeri
pasien minta dipijat
 Tingkatkan istirahat terus
 Mengajarkan teknik - Keluarga mengatakan
non farmakologi pasien belum BAB
 Observasi reaksi non selama di RS
- Keluarga mengatakan
verbal dari ketidak
pasien hanya tiduran
nyamanan telentang, jika merasa
 Kaji pola BAB pegal pasien duduk
pasien - Pasien mengatakan
 Anjurkan pasien susah gerak di bagian
makan yang berserat kiri
 Kaji kemampuan - Pasien menggerakkan
pasien dalam tangan kiri dibantu
mobilisasi dengan tangan kanan
 Mengajarkan - keluarga pasien
pasien/ keluarga mengatakan pasien
bagaimana merubah sudah pernah stroke
posisi dan bantuan
jika diperlukan DO:
- Pampers masih bersih
tidak ada cairan/
kotoran
- Kekuatan otot
ekstremitas kanan: 5
- Kekuatan otot
ekstremitas kiri: 2
- Provokatif : jatuh di
kamar mandi
- Qualitas : seperti
tertusuk
- Region : semua
anggota tubuh
- Severity : 4
- Time: sudah 3 hari,
terus menerus
- Ekspresi pasien
menahan nyeri
- TD: 170/100mmHg,
suhu: 36.5C, RR:
20x/menit, HR:
 85x/menit

1,2,3 11.30  Mengkaji DS:

kemampuan pasien - Keluarga dan pasien
dalam mobilisasi mengerti cara ROM
 Mengajarkan - Keluarga mengatakan
keluarga dan pasien pempers belum diganti
teknik ambulasi di sejak kemarin
tempat tidur - Keluarga mengatakan
 Mendampingi dan kesusahan
membantu pasien memiringkan pasien
saat mobilisasi - Pasien mengatakan
 Membantu pegal jika rebahan
memenuhi lama
kebutuhan ADL DO:
pasien - TD: 130/80mmHg,
 Mengintruksikan suhu 36,7, HR:
pasien dan keluarga 80x/menit, RR:
cara melakukan 24x/menit
ROM - Membantu keluarga
 Kolaborasi untuk mengganti
pemberian obat pampers pasien
- Keluarga dan pasien
dapat mempratikkan
ROM dan mobilisasi
di tempat tidur
20/11/19 1,2,3 08.00  Kaji nyeri secara DS:
komprehensif - Keluarga mengatakan
 Monitor skala nyeri pasien baru BAB
setelah 3 hari di RS
 Dampingi dan bantu - Pasien mengatakan
pasien saat lebih nyaman setelah
mobilisasi dan bantu BAB
penuhi kebutuhan - Pasien mengatakan
ADLs pasien masih nyeri
 Kaji pola BAB - Keluarga mengatakan
pasien pasien sudah lebih
 Mengkaji pola BAB nyaman
Pasien DO:
- Pasien BAB di
pampers di atas tempat
tidur
- BAB berwarna kuning
kecoklatan, lembek
- Provokatif : jatuh di
kamar mandi
- Qualitas : seperti
tertusuk
- Region : semua
anggota tubuh
 - Severity :4
- Time : hilang
timbul
1,2 11.00  Mengkaji DS:
kemampuan pasien - Pasien dan keluarga
dalam mobilisasi mengatakan sudah tau
 Mengkaji vital sign cara ROM dan
pasien mobilisasi di tempat
 Mengajarkan tidur
keluarga dan pasien - Keluarga mengatakan
teknik ambulasi di pasien sering
tempat tidur menggerakkan tangan
 Mendampingi dan kaki yang mengalami
membantu pasien kelemahan sendiri
saat mobilisasi DO:
 Mengintruksikan - Pasien mampu
pasien dan keluarga melakukan ROM pasif
cara melakukan pada tangan dan kaki
ROM yang mengalami
 Kolaborasi kelemahan
pemberian obat - Pasien nampak
bersemangat untuk
bisa sembuh
- TD: 120/80 mmHg,
nadi 85x/menit, suhu
36C, RR 21x/menit
22/11/19 1,2 15.00  Mengkaji DS:
kemampuan pasien - Pasien dan keluarga
dalam mobilisasi mengatakan sudah tau
 Mengkaji vital sign cara ROM dan
pasien mobilisasi di tempat
 Mengajarkan tidur
keluarga dan pasien - Keluarga mengatakan
teknik ambulasi di pasien sering
tempat tidur menggerakkan tangan
 Mendampingi dan kaki yang mengalami
membantu pasien kelemahan sendiri
saat mobilisasi - Pasien mengatakna
 Mengintruksikan nyeri sudah berkurang
pasien dan keluarga DO:
cara melakukan - Pasien mampu
ROM melakukan ROM pasif
 Mengkaji tingkat pada tangan dan kaki
nyeri yang mengalami
kelemahan
- Paien dan keluarga
mampu mempraktikan
ROM dan mobilisasi
di tempat tidur
- TD: 130/80 mmHg,
 nadi 80x/menit, suhu
36C, RR 21x/menit
- Provokatif : jatuh di
kamar mandi
- Qualitas : seperti
tertusuk
- Region : semua
anggota tubuh
- Severity :3
- Time : hilang
timbul
- Ekspresi pasien nampak
rileks
 EVALUASI

Tanggal Jam No. Evaluasi Ttd & Nama

Dx Terang
20.00 1 S: - Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Keluarga mengatakan pasien sudah lebih
nyaman
O: - TD: 130/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu
36C, RR 21x/menit
- Provokatif : jatuh di kamar mandi
- Qualitas : seperti tertusuk
- Region : semua anggota tubuh
- Severity :3
- Time : hilang timbul
- Ekspresi pasien nampak rileks
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
20.00 2 S : - Keluarga dan pasien mengatakan mengerti
pentingnya aktivitas fisik
23/ 11/19 - Keluarga dan pasien mengetakan mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas
- Keluarga mengatakan akan sering
membawa ke fisioterapi
O : - pasien dan keluarga mampu
mempraktikkan ROM dan mobilisasi di
tempat tidur
- TD: 130/80 mmHg, RR: 22x/menit, suhu
36C, nadi: 83x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intrvensi
20.00 3 S: - pasien mengatakan lebih nyaman setelah BAB
O: - pasien BAB di pampers di atas tempat tidur,
warna kuning kecoklatan, lembek
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi