STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : LENY NOPITA SANTI

NIM : 01.2.19.00695
RUANG :-
TANGGAL : Kamis, 19 November 2020

1. BIODATA :
Nama : Ny. T No.Reg: -
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Tionghoa/Kristen
Alamat : Jalan Taman Kencana
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal MRS : 23 April 2018
Tanggal Pengkajian : Kamis, 19 November 2020
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Hipertensi

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing, mata terasa nyeri dan pandangan kabur

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sering merasa pusing, tengkuk terasa berat dan kaku dan
tidak nyaman jika darahnya naik, mata suka merasa nyeri dan pandangan
menjadi kabur. Pasien mengatakan nyeri hampir setiap hari timbul dan hilang.
Pasien mengatakan rutin mengonsumsi obat captropil 25 mg 1x1 untuk
mengontrol darah tinggi. Pasien mengatakan kaki kananya tidak dapat digerakan
sakit jika diangkat. Pasien mengatakan kaki kanan bekas post op karena fraktur.
Pasien juga mengatakan kesulitan berjalan dan apa bila berjalan harus
menggunakan alat bantu kursi roda. Pasien mengatakan aktivitas yang dilakukan
secara hati-hati dan sangat perlahan. Kaki kanan lemah dan terasa sulit untuk
dibawa berjalan
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan menderita penyakit darah tinggi sejak 4 tahun lalu
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, dan ayah pasien mengalami
riwayat asma. Dan sedangkan pasien tidak memiliki riwayat penyakit

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Meninggal

.......................................................................................................................................
: Perempuan

: Pasien

: Menikah
----------- : Berpisah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien mengatakan sabar dan iklas dengan penyakitnya, hubungan klien dengan
tuhan baik, klien rutin dalam menjalankan ibadah setiap hari senin dan kamis,
dan sering membaca buku tentang keagamaan

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,

aktifitas, kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : 3 x/hari Jumlah : 3x/hari
dan Cairan Jenis : Jenis :
1) Nasi : 3 (porsi sedang) 1) Nasi : 1 (porsi, sering
2) Lauk : - mengkonsumsi biskuit)
3) Sayur : - 2) Lauk : -
4) Minum : - 3) Sayur : -
Pantangan : 4) Minum : -
Pasien tidak suka makan ikan Pantangan :
Pasien tidak suka makan ikan
Kesulitan Makan/Minum :
Pasien tidak mengalami
Kesulitan Makan/Minum : -
kesulitan makan/minum
Usaha Mengatasi Kesulitan :
Usaha mengatasi kesulitan :
Tidak ada
Tidak ada

2. Pola Eliminasi BAK : 5-8 x/hari BAK : 5-8x/hari

Jumlah : 30-90 cc Jumlah : 30-90 cc

BAB : 1 x/hari BAB : 1 x/hari

Konsistensi :- Konsistensi :-

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

Tidak ada kesulitan dalam Tidak ada kesulitan dalam
eliminasi eliminasi

3. Pola istirahat Tidur Siang : - Siang : -

Sore : - Sore : -

Malam : 8 jam Malam : 8 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

Tidak ada gangguan tidur Kepala pusing, gelisah, nyeri

Penggunaan Obat Tidur :

Tidak menggunakan obat tidur Penggunaan Obat Tidur :
Tidak menggunakan obat tidur

4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari

(Kebersihan Diri)
2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
2 x/hari menggunkan 2 x/hari menggunakan
shampoo shampoo

3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :

No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
2x/hari menggosok gigi 2x/hari menggosok gigi

4. Keadaan Kuku : 4. Keadaan Kuku :

Bersih tidak kotor dan tidak Bersih tidak kotor dan tidak
panjang panjang

5. Ganti Baju : 5. Ganti Baju :

2x/hari 2x/hari

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :

Hobi memasak, mengikuti Hobi memasak, mengikuti
aktivitas diaula, membuat aktivitas diaula, membuat
kerajinan tangan kerajinan tangan

Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada

waktu luang : Mengikuti waktu luang : Mengikuti
kegiatan panti seperti kegiatan panti seperti
kunjungan atau undangan kunjungan atau undangan

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak meringis, gelisah, lemas, dan penampilanya terlihat lusuh
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7 ºC
Denyut Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 170/90mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
TT / TB : 60 Kg, 160 cm
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala :
a. Rambut : Bersih, pendek, tidak kusut, tidak berminyak, tidak ada
benjolan, dan sedikit beruban
b. Mata : Simetris, konjungtiva an-anemis, sclera an ikterik , pupil
isokor lensa mata tampak sedikit keruh
c. Hidung : Bersih tidak ada polip, tidak ada cairan dari hidung, tidak ada
pernapasan cuping hidung
d. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik dan cairan pada
telinga tidak ada
 2. Leher : Nadi karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :
1. Integumen kulit : Turgo kulit baik
2. Kuku : Bersih, pendek dan tidak panjang
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Pemeriksaan Dada /Thorak
Inspeksi Thorax : Bentuk dada terlihat simetris
Paru : Suara napas vasikuler, tidak ada bunyi suara napas tambahan (ronchi,
weezing), irama legurel, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
E. Pemeriksaan Jantung : Pulpasi jantung teraba kuat, bunyi jantung normal Bj1-
lup : Bj2-dup, tidak ada bunyi tambahan (gallop, murmur), batas-batas
jantung dalam batas normal
F. Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada distensi abdomen, bising usus 10x/menit

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Tidak ada pemeriksaan genetali
Anus : Tidak ada pemeriksaan anus
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal : Kesulitan pergerakan karena kelemahan pada
ekstremitas
bawah bagian kanan.
I. Pemeriksaan Neurologi :
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Tanda rangsang otak : Baik
c. Fungsi motorik : Baik
J. Pemeriksaan Status Mental :
a. Kondisi emosi/mental : Normal
b. Orientasi : Baik
c. Proses pikir : Pasien dapat mengingat dengan baik
d. Motivasi : Pasien ingin cepat sembuh
e. Persepsi : Tidak merasa kurang percaya diri
f. Kominukasi : Dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas
11. Pemeriksaan Penunjang Medis
Tanggal :
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1 Dalam Jurnal Tidak - - -
terdapat
pemeriksaan
penunjang medis

12. Pelaksanaan / Therapi :

Pasien mengonsumsi obat captropil 25 mg 1x1
13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Pasien mengatakan selalu menerima apapun yang terjadi dalam hidunya dan
semoga tuhan mempunyai rencana yang lebih baik

Kediri , 19 November 2020

Tanda Tanga Mahasiswa,

(Leny Nopita Santi)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. T

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

1. Data Subyektif : - Agen pencedera - Gangguan

fisik Rasa
a. Pasien mengatakan
Nyaman
menderita penyakit Nyeri akut
(D.0077)
darah tinggi sejak 4
tahun lalu
b. Pasien mengatakan
sering merasa pusing
dan tidak nyaman
saat darahnya sedang
naik
c. Pasien mengatakan
leher terasa berat dan
kaku
d. Mata suka merasa
nyeri dan pandangan
kabur
e. Pasien mengatakan
nyeri hampir setiap
hari timbul dan
hilang.
f. Pasien mengatakan
rutin mengonsumsi
obat captropil untuk
mengontrol darah
tinggi.

2. Data Obyektif :
  Keadaan umum :
baik
 Kesadaran
compsmentis
 Suhu Tubuh : 36,7
ºC
 Denyut Nadi : 80
x/menit
 Tekanan Darah :
170/90mmHg
 Pernafasan : 18
x/menit
 TT / TB : 60
Kg, 160 cm

1. Data Subyektif :
a. Pasien mengatakan - Kerusakan integritas
struktur tulang - Gangguan
kaki kananya tidak Mobilitas
dapat digerakan sakit Fisik
(D.0054)
jika diangkat.
b. Kaki kanan bekas
post op karena
fraktur
c. Kesulitan berjalan
harus menggunakan
kursi roda
d. Aktivitas dilakukan
secara mandiri
namun sangat
perlahan

2. Data Obyektif :
 Pasien terdapat
kelemahan pada
 ekstremitas bawah.
 Pasien beraktivitas
selalu menggunakan
kursi roda
 Kaki sulit untuk
direnggangkan dan
mengalami
kelemahan
 Kaki kiri dan kanan
pergerakan terbatas
1. Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan - Kekuatan otot
kaki kanan lemah dan menurun - Risiko Jatuh
(D. 0143)
terasa sulit untuk
dibawa jalan
b. Kesulitan berjalan dan
apa bila berjalan harus
menggunakan kursi
roda
2. Data Objektif :
 Pasien mengatakan
kelemahan
ekstremitas bawah
kaki kanan
 Tonus otot melemah
pada kaki kanan
 Klien berjalan
menggunakan kursi
roda
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. T

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1 19-11-2020 Gangguan Rasa Nyaman 20-11-2020 Leny
Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
fisik yang ditandai dengan
a. Pasien mengatakan
menderita penyakit
darah tinggi sejak 4
tahun lalu
b. Pasien mengatakan
sering merasa
pusing dan tidak
nyaman saat
darahnya sedang
naik
c. Pasien mengatakan
leher terasa berat
dan kaku
d. Mata suka merasa
nyeri dan
pandangan kabur
e. Pasien mengatakan
nyeri hampir setiap
hari timbul dan
 hilang.
f. Pasien mengatakan
rutin mengonsumsi
obat captropil untuk
mengontrol darah
tinggi.

2 19-11-2020 Gangguan Mobilitas Fisik 20-11-2020 Leny

berhubungan dengan
kerusakan integritas struktur
tulang yang ditandai dengan
a. Pasien mengatakan
kaki kananya tidak
dapat digerakan
sakit jika diangkat.
b. Kaki kanan bekas
post op karena
fraktur
c. Kesulitan berjalan
harus menggunakan
kursi roda
d. Aktivitas dilakukan
secara mandiri
namun sangat
perlahan

Risiko Jatuh berhubungan

3 19-11-2020 20-11-2020 Leny
dengan Kekuatan otot
menurun yang ditandai
dengan
a. Pasien
mengatakan kaki
kanan lemah dan
terasa sulit untuk
dibawa jalan
b. Kesulitan berjalan
dan apa bila
berjalan harus
menggunakan
kursi roda
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. T

UMUR : 60 Tahun
NO REGISTER :-

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
1. SIKI : Tingkat Nyeri (L.08066)
a. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Mobilitas Fisik (L.05042)

a. Pergerakan ekstrenitas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Rentang gerak (ROM) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Gerikan tidak terkoordinasi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. T

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : -
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1 Ds : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri 1. Kaji keadaan umum pasien dan TTV 1. Untuk mengetahui keadaan umum pada pasien secara
Akut berhubungan dengan Agen 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, utuh dengan mengetahui TTV terutama tekanan
pencedera fisik yang ditandai intensia nyeri darah untuk menentukan tindakan selanjutnya
dengan 3. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan pasien
a. Pasien mengatakan 4. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri sehingga bisa ditentukan intervensi yang tepat
menderita penyakit darah 5. Monitor efek samping penggunaan analgetik 3. Untuk mengetahui tingkat nyeri pada pasien
tinggi sejak 4 tahun lalu 6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 4. Untuk mengetahui ketidak nyamanan nyeri pada
b. Pasien mengatakan sering pasien
merasa pusing dan tidak 5. Untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
nyaman saat darahnya 6. Terapi untuk menurunkan tekanan darah
sedang naik
c. Pasien mengatakan leher
terasa berat dan kaku
d. Mata suka merasa nyeri dan
 pandangan kabur
e. Pasien mengatakan nyeri
hampir setiap hari timbul
dan hilang.
f. Pasien mengatakan rutin
mengonsumsi obat captropil
untuk mengontrol darah
tinggi.

Do :
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran compsmentis
 Suhu Tubuh : 36,7 ºC `

 Denyut Nadi : 80 x/menit

 Tekanan Darah :
170/90mmHg
 Pernafasan : 18 x/menit
 TT / TB : 60 Kg, 160
cm
 Ds : Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan kerusakan
2 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya 1. Untuk mengetahui adanya nyeri atau keluahan lain
integritas struktur tulang yang
2. Identifikasi toleransi fisik melalui pergerakan dibagian fisik lainya
ditandai dengan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum 2. Untuk mengetahui aktivitas sesuai batas toleransi
a. Pasien mengatakan kaki
memulai mobilisasi yang dilakukan pasien
kananya tidak dapat
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi 3. Untuk mengetahui frekuensi jantung dan tekanan
digerakan sakit jika
5. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan darah untuk melakukan mobilisasi
diangkat.
4. Untuk mengetahui kondisi pasien selama melakukan
b. Kaki kanan bekas post op
mobilisasi fisik
karena fraktur
5. Untuk pergerakan pasien agar mengurangi hambatan
c. Kesulitan berjalan harus
mobilisasi
menggunakan kursi roda
d. Aktivitas dilakukan secara
mandiri namun sangat
perlahan

 Do : Pasien terdapat
kelemahan pada
ekstremitas bawah.
  Pasien beraktivitas selalu
menggunakan kursi roda
 Kaki sulit untuk
direnggangkan dan
mengalami kelemahan
 Kaki kiri dan kanan
pergerakan terbatas

Ds : Risiko Jatuh berhubungan

dengan Kekuatan otot menurun yang
3 ditandai dengan 1. Identifikasi faktor risiko jatuh 1. Untuk mengetahui adanya faktor risiko jatuh pada
a. Pasien mengatakan kaki 2. Identifikasi faktor yang meningkatkan risiko jatuh pasien
kanan lemah dan terasa 3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur dan kursi 2. Untuk menghindari risiko jatuh pada pasien seperti
sulit untuk dibawa jalan roda dan sebaliknya karena lantai licin dan penerangan kurang
b. Kesulitan berjalan dan apa 4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu terkunci 3. Untuk mengajarkan rentang gerak sendir untuk
bila berjalan harus menghindari kekakuan saat berjalan dan berdiri
menggunakan kursi roda 4. Menghindari risiko jatuh pada pasien
Do :
 Pasien mengatakan
kelemahan ekstremitas
 bawah kaki kanan
 Tonus otot melemah pada
kaki kanan
 Klien berjalan menggunakan
kursi roda
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. T

UMUR : 60 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 D1 19-11-2020/ 1. Kaji keadaan umum pasien Leny
08.00
dan TTV
19-11-2020/ 2. Identifikasi lokasi,
08.15
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensia
19-11-2020/
nyeri
08.20
19-11-2020/ 3. Identifikasi skala nyeri
08.20
4. Berikan teknik non
19-11-2020/ farmakologi untuk
08.25
mengurangi nyeri
19-11-2020/ 5. Monitor efek samping
08.30
penggunaan analgetik
6. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik

2 D2 19-11-2020/ Leny
1. Identifikasi adanya nyeri
08.35
atau keluhan fisik lainya
19-11-2020/
2. Identifikasi toleransi fisik
08.40
melalui pergerakan
19-11-2020/
3. Monitor frekuensi jantung
08.45
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
19-11-2020/ 4. Monitor kondisi umum
08.50
selama melakukan
19-11-2020/ mobilisasi
08.55
5. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
3 D3 19-11-2020/ 1. Identifikasi faktor risiko Leny
09.00
jatuh
19-11-2020/
09.10 2. Identifikasi faktor yang
meningkatkan risiko jatuh
19-11-2020/ 3. Monitor kemampuan
09.15
berpindah dari tempat tidur
dan kursi roda dan
19-11-2020/
sebaliknya
09.25
4. Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu
terkunci

1 D1 20-11-2020/ 1. Kaji keadaan umum pasien Leny

08.00
dan TTV
20-11-2020/ 2. Identifikasi lokasi,
08.05
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensia
nyeri
20-11-2020/ 3. Identifikasi skala nyeri
08.15
4. Berikan teknik non
20-11-2020/
08.20 farmakologi untuk
mengurangi nyeri
20-11-2020/ 5. Monitor efek samping
08.25
penggunaan analgetik
20-11-2020/ 6. Kolaborasi dalam
08.30
pemberian analgetik
2 D2 20-11-2020/ 1. Identifikasi adanya nyeri Leny
08.35
atau keluhan fisik lainya
20-11-2020/ 2. Identifikasi toleransi fisik
08.40
melalui pergerakan
20-11-2020/ 3. Monitor frekuensi jantung
08.45
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
 20-11-2020/ selama melakukan
08.50
mobilisasi
5. Anjurkan mobilisasi
20-11-2020/
sederhana yang harus
08.55
dilakukan
1. Identifikasi faktor risiko
3 D3 20-11-2020/ jatuh Leny
09.00
2. Identifikasi faktor yang
20-11-2020/ meningkatkan risiko jatuh
09.05
3. Monitor kemampuan
20-11-2020/ berpindah dari tempat
09.10
tidur dan kursi roda dan
sebaliknya
4. Pastikan roda tempat tidur
20-11-2020/ dan kursi roda selalu
09.15
terkunci
NAMA PASIEN : Ny. T
UMUR : 60 Tahun
NO.REGISTER : -

CATATAN PERKEMBANGAN

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 D1 19-11- S : Pasien mengatakan sering merasa pusing
2020/09.30
dan tidak nyaman jika darahnya naik, leher
terasa berat, mata suka merasa nyeri dan
pandangan menjadi kabur. Pasien mengatakan
nyeri hampir setiap hari timbul dan hilang.
Pasien mengatakan rutin mengonsumsi obat
captropil untuk mengontrol darah tinggi.
O : Pasien tampak meringis, gelisah, lemas,
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keadaan umum pasien dan
TTV
2. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensia nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Berikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik

2 D1 20-11-
2020/ S : Pasien mengatakan pusing masih ada
09.00
namun hilang dan timbul, rasa berat pada
leher sudah berkurang dengan skala nyeri 4
O : Pasien sudah tampak lebih baik
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Meminimal kan aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit kepala, seperti mengejan
saat BAB, batuk panjang dan membungkuk

19-11-
1 D2 2020/ S : Pasien mengatakan kaki kananya tidak