ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “ H ”

DENGAN MASALAH HALUSINASI

Oleh :

Nur Mutmainnah Rahman, S.kep

NS0619113

CI Institusi

(Sudirman S.Kep.Ns.M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Tanggal dirawat : 23 JUNI 2020

IDENTITAS KLIEN
Inisial : TN “ H ”
Jenis kelamin : (L)
Umur :Tahun 22 THN

ALASAN MASUK
Klien masuk dengan keluahan gelisah dan di bawah oleh dinas sosial.Klien suka mengganggu
warga disekitar lampu merah Jl.ahamad yani.Pada saat dikaji klien mengatakan mendengar
bisikan di telinganya. Klien mengatakan mengatakan dimaki-maki, kontak mata kurang,klien
nampak kurang bersih

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
a. Berhasil
b. Kurang Berhasil
c. Tidak Berhasil
3. Trauma
No Jenis trauma Usia Pelaku Korban Saksi
a Aniaya Fisik
b Aniaya Seksual
c Penolakan
d Kekerasan dalam
Keluarga

e Tindakan Kriminal

Jelaskan:tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

a. Ada
b. Tidak ada
Kalau ada : Tidak ada
Hubungan Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang dialaminya
Gejala : Tidak ada
Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien mengatakan hal yang tidak
menyenangkan dimasa lalu saat kedua orang tua meninggal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD = 120/80 mmHg N = 80 x/menit
S = 36 °C P = 20 x/menit
Ukur : BB = 54 kg TB = 154 cm
Keluhan Fisik: Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
PSIKOSOSIAL
1. Genogram

? ?

22

Ket. : Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : garis penghubung
: Pasien ...... : Tinggal serumah
X : Meninggal dunia ? : Umur tidak diketahui
Jelaskan :
a. Pola Komunikasi : Komunikasi dalam keluarga baik.Klien mengatakan tidak pernah
di jenguk oleh keluarga
b. Pola Asuh : klien diasuh oleh orang tua dari kecil
c. Pengambilan keputusan : pengambilan keputusan oleh ayahnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah ke perawatan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyusuaikan semua anggota tubuhnya.
b. Identitas diri : Klien mengatakan bahwa dirinya anak tunggal dari ibunya tapi klien
memiliki saudara tiri
c. Peran : Klien mengatakan tidak mampu melakukan peranya sebagai seorang anak
d. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan keluar dari Rs
e. Harga diri : Hubungan klien dengan keluarga kurang baik, klien pernah memukul
saudara tirinya karena tidak diberikan uang.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak berperan dalam
kegiatan kelompok,klien sering menyendiri
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak mampu memulai
pembicaraan
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien percaya akan adanya tuhan
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan tidak melakukan sholat 5 wakyu ketika berada
di RS.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

STATUS MENTAL

1. Penampilan
a. Tidak rapi
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien mengatakan mandi 1x dalam 2 hari, Klien mengatakan badanya gatal-gatal
Masalah Keperawatan : Devisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
a. Cepat
b. Keras
c. Gagap
d. Inkohorensi
e. Lambat
f. Membisu
g. Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien terkadang perlu mengingat terlebih dahulu sebelum menjawab pertanyaan
dan sangat lambat dalam menjawab
Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

3. Aktifitas Motorik
a. Lesu
b. Tegang
c. Gelisah
d. Agitasi
e. Tik
f. Grimasem
g. Tremor
h. Kompulsif
Jelaskan : Klien menunjukkan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan seperti
menggoyangkan tangan dan kaki
Masalah Keperawatan : Gangguan Aktivitas Motorik

4. Alam Perasaan
a. Sedih
b. Ketakutan
c. Putus asa
d. Khawatir
 e. Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien Mengatakan ketakutan saat bisikan itu datang
Masalah Keperawatan : Waham

5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. Interasksi Selama Wawancara

a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensive
f. Curiga
Jelaskan : kontak mata kurang saat dilakukan intervensi dengan pasien
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi Halusinasi
a. Pendengaran
b. Penglihatan
c. Perabaan
d. Pengecapan
e. Penghidu/penciuman
Jelaskan : Klien mengatakan mendengar bisikan yang memakinya.Halusinasi
pendengaran mengakibatkan klien klien sering menyendiri ,bisikan tersebut
tidak menentu datangnya. Lama bisikan tersebut 1-3 menit. Klien mengatakan
jika bisikan itu datang perasaannya marah dan jengkel dan klien hanya
mampu berteriak
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

8. Isi pikir
a. a Obsesi
b. Phobia
c. Hipokondria
d. Depersonalisasi
e. Ide yang terkait
f. Pikiran magis
Jelaskan : Klien merasa takut saat bisikan yang memakinya itu datang
Masalah Keperawatan :-

9. Waham
a. Agama
b. Somatic
c. Kebesaran
d. Curiga
 e. Nihilistik
f. Sisip pikir
g. Siar pikir
h. Kontrol pikir
Jelaskan : Klien merasa takut saat bisikan yang memakinya itu datang
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorientasi waktu
e. Disorientasi orang
f. Disorientasi tempat
Jelaskan : Tingkat kesadaran klien baik, dan klien tidak mengalami disorientasi terhadap
waktu tempat dan orang. Buktinya klien masih ingat waktu masuk Rs.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Klien mampu mengulan nama perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalh

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Mudah beralih
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung sederhana

13. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan ringan
b. Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien meminta kembali agar pertanyaan di ulangi
Masalah Keperawatan : -

14. Daya Titik Diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien merasa emosi saat bisikan yang memakinya itu datang
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

No Kebutuhan Klien YA TIDAK

A Makanan √
B Keamanan √
C Perawatan kesehatan √
D Pakaian √
E Transportasi √
F Tempat tinggal √
G Uang √

Jelaskan : Klien ditemukan oleh dines kesehatan

2. Kegiatan Hidup Sehari-Hari

a. Perawatan Diri

Perawatan Diri BT BM
 Mandi √
Kebersihan √
Makan √
BAB/BAK √
Ganti pakaian √

Jelaskan : Klien ditemukan oleh dines kesehatan

b. Nutrisi
1. Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
2. Apakah anda memisahkan diri?
Ya, jelaskan :-
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3X
Frekuensi kudapan sehari : 3X

3. Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikt-sedikit
BB terendah : 45 kg BB tertinggi : 65 kg

4. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur? Tidak
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur? ya
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang? ya
4) Lama tidur siang : Jam 13:20- 15:00
 5) Tidur malam jam : 21:00, bangun jam : 05:00
6) Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan : Klien mengatakan gelisa saat tidur

5. Kemampuan klien dalam:

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya
Tidak
Mengatur penggunaan obat
Ya
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak

Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga :Tidak :
Terapis : Ya
Teman sejawat : Ya
Kelompok sosial : Ya

Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

Ya
Tidak

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya: ……………………… Lainnya: ………………………

Masalah Keperawatan : Koping Tidak Evektif

MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Klien nampak selalu menyendiri
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Tidak tamat SMP
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Tidak ada pekerjaan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Tidak ada
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada
Masalah lainnya, uraikan :
Tidak ada

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Factor presipitasi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya : -

ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Skizofrenia
Terapi medik : Haloperidol 3x ½ Tablet
 ANALISIS DATA
Nama Klien : TN.H
Ruangan :-

No. Tanggal Data Masalah Keperawatan

1. 23/06/2020 Ds: - Klien mengatakan mendengar bisikan Halusinasi Pendengaran
yang memakinya
Do: - Klien nampak berbicara sendiri
2. 24/06/2020 Ds: - Klien mengatakan selalu menyendiri Isolasi sosial
Do: - Klien nampak tidak mampu memulai
pembicaraan
- Nampak gelisah
3. 25/06/2020 Ds: - Resiko Perilaku
Do: - Klien nampak emosi jika bisikan itu Kekerasan
muncul
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak berbicara sendiri

POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Akibat ( Efek)

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN
Masalah Utama ( Core Problem )

ISOLASI SOSIAL

Penyebab ( Etiologi)
 DAFTAR PRIORITAS
MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………

Ruangan : ……………………………
No. Tanggal/ Bulan/ Tahun
Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Halusinasi Pendengaran 23 Juni 2020 -
2 Isolasi Sosial 24 Juni 2020 -
3 Resiko Perilaku Kekerasan 25 Juni 2020 -
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN
(NURSING CARE PLAN)
Nama Klien : TN “ A”
Ruangan : -

Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawat
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
an

Gangguan TUM :
Persepsi
Sensori : Klien tidak 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
halusinasi mencederai bersahabat komunikasi terapentik.
orang lain menunjukan
rasa senang ada a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
Tuk 1 : kontak mata. b. Perkenalkan diri dengan sopan
Klien dapat Mau berjabat
membina tangan, mau c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
hubungan menyebutkan disukai klien
saling nama, mau
d. Jelaskan tujuan pertemuan
percaya menjawab
salam, klien e. Jujur dan menepati janji
mau duduk
berdampingan f. Tunjukan sikp simpati dan menerima apa adanya
dengan perawat,
g. Beri perhatian pada kebutuhan dasar klien
mau
mengungkapkan
 masalah yang
dihadapi.

TUK 2 : Klien dapat 2. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
menyebutkan
Klien dapat waktu, isi, frekunsi Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinsinya; bicara
mengenal dan situasi yang dan tertawa tanpa stimulus memandang kekiri/ke kanan/ ke
halusinasinya menimbulkan depan seolah-olah ada teman bicara
halusinasi Bantu klien mengenal halusinasinya :

a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, Tanyakan

apakah ada suara yang didengar

b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan : apa apa yang

dikatakan

c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu,

namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)

d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

f. Jika Klien tidak sedang berhalusinasi klari fikasi tentang

adanya pengalaman halusinasi.

Diskusikan dengan klien :

 a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi (
jika sendiri, jengkel / sedih)

b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang sore,

dan malam atau sering dan kadang-kadang)

Klien dapat Diskusikan dengan klien bagaimana perasaannya jika terjadi

mengungkapkan halusinasi (marah/takut, sedih, senang) dan beri kesempatan untuk
perasaan terhadap mengungkapkan perasaannya.
halusinasi nya

TUK 3 : Klien dapat 3. identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan
menyebutkan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)
Klien dapat tindakan yang
mengontrol biasanya dilakukan Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika
halusinasinya untuk mengendali- bermanfaat beri pujian
kan halusinasinya Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya
Klien dapat halusinasi :
menyebutkan cara Katakan : “saya tidak mau dengar/lihat kamu” (pada saat
baru halusinasi terjadi)

Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk

bercakap cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar /
dilihat

Membuat jadwal kegiatan sehari hari agar halusinasi tidak

sempat muncul

Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika tampak bicara

 sendiri

Bantu Klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap

Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih. Evaluasi

hasilnya dan beri pujian jika berhasil

Klien dapat
memilih cara
mengatasi
halusinasi seperti
yang telah Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi
didiskusikan realita, stimulasi persepsi
dengan klien

Klien dapat
melaksanakan cara
yang telah dipilih
untuk
mengendalikan
halusinasinya

Klien dapat
mengikuti terapi
 aktivitas kelompok

TUK 4 : Keluarga dapat Anjurkan Klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
membina hubungan halusinasi
Kilen dapat saling percaya
dukungan dengan perawat Diskusikan dengan keluarga )pada saat keluarga berkunjung/pada
dari keluarga saat kunjungan rumah)
dalam Keluarga dapat
mengontrol menyebutkan Gejala halusinasi yang di alami klien
halusinasinya pengertian, tanda Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus
dan tindakan untuk halusinasi
mengendali kan
halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian
bersama

Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan

halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai orang lain

TUK 5 : Klien dan keluarga Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,efek samping
dapat menyebutkan dan manfaat obat
Klien dapat manfaat, dosis dan
memanfaatka efek samping obat
n obat dengan
baik Klien dapat Anjurkan Klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
mendemontrasi kan manfaatnya
penggunaan obat
dgn benar
Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
Klien dapat
informasi tentang samping obat yang dirasakan
manfaat dan efek
samping obat

Klien memahami Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

Klien dapat
menyebutkan
prinsip 5 benar
penggunaan obat
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
NO SP I P SP I K
1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
waktu terjadinya, factor pencetus, dalam merawat klien
respon saat halusinasi.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : 2. Jelaskan pengertian tanda, gejala
yaitu dengan cara menghardik proses terjadinya halusinasi
halusinasi.
3. Latih cara mengontrol halusinasi 3. Latih cara menghardik halusinasi
dengan menghardik.
4. Menganjurkan klien memasukkan 4. Ajarkan klien sesuai jadwal dan
cara menghardik halusinasi dalam memberi pujian
kegiatan harian.

NO SP II P SP II K
1. Evaluasi kegiatan menghardikdan beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pujian. merawat/ melatih pasien dalam
menghardik dan beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi 2. Jelaskan cara memberikan obat kepada
dengan minum obat : dengan prinsip 6 keluarga dengan prinsip 6 benar
benar yaitu : (Jelaskan jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih cara memberikan / membimbing
latihan menghardik dan minum obat minum obat
4. Anjurkan pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian
 NO SP III P SP III K
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
dan minum obat dan beri pujian. merawat/ melatih klien menghardik dan
memberikan obat dan beri pujian.
2. Latihan cara mengontrol halusinasi 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
dengan bercakap-cakap saat terjadi melakukan kegiatan untuk mengontrol
halusinasi. halusinasi
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih dan sediakan waktu untuk
latihan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap dengan klien terutama
bercakap-cakap. saat halusinasi
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
berikutnya.

NO SP IV P SP IV K
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
minum obat, dan bercakap-cakap, beri merawat / melatih klien menghardik,
pujian. memberikan obat, bercakap-cakap
dan beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi dalam 2. Anjurkan membantu klien sesuai

melakukan kegiatan harian. jadwal dan berikan pujian

3. Memasukakan pada jadwal kegiatan 3. Jelaskan follow up ke Puskesmas, RSJ,

untuk latihan menghardik, minum obat, tanda kambuh dan rujukan
bercakap-cakap dan kegiatan harian. 4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
dan berikan pujian

NO SP V P SP V K
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
obat, becakap-cakap, kegiatan harian, merawat / melatih klien menghardik,
berikan pujian. memberikan obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan harian dan follow
up, beri pujian
2. Latih kegiatan harian 2. Nilai kemampuan keluarga merawat
klien
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol kontrol ke RSJ/ Puskesmas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : TN “ H “ Ruangan: -

RM No. : -
No.Dx.Kep Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1.Gangguan 23/06/2020 1. Mengidentifikasi halusinasi : isi frekuensi,waktu S : - Klien mengatakan mendengarkan suara bisikan
persepsi 09: 00 terjadi,situasi pencetus,perasaan,respon yang memakinya.
sensori: 2. Menjeleskan cara mengontrol halusinasi: - Klien mengatakan bahwa bisikan tersebut tidak
Halusinasi hardik,obat,bercakap-cakap,melakukan kegiatan menentu datangnya
pendengaran 3. Melati cara mengontrol dengan cara menghardik O: - Klien nampak berbicara sendiri
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan - Klien mampu melakukan cara menghardik dengan
menghardik baik dan benar
A: Halusinasi Pendengaran (+)
P : - Latihan menghardik 2 kali sehari
- Evaluasi

1.Gangguan 24/06/2020 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik.Beri pujian S: - Klien mengatakan jika mendengar suara bisikana
persepsi 10:20 2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat ( muncul saya menutup telinga dan kamu suara
sensori: jelaskan 6 benar : palsu . saya tidak dengar dan pasien mengatakan
Halusinasi jenis,guna,dosis,frekuensi,cara,cintuinitas minum tau warna obatnya
pendengaran obat ) O: - Klien nampak melakukan cara menghardik
3. Memasukan pada jadwal kegiatan harian menghardik halusinasinya
dan minum obat - Klien nampak mengenal warna obatnya.
A: Halusinasi pendengaran ( + )
P : - Latihan menghardik 2x/hari
- Minum obat rutin Haloperinol 3x1/2 tablet

1.Gangguan 25/06/2020 1. Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik dan Beri S: - Klien mengatakanmelakukan hardik saat suara
persepsi 10 :00 pujian bitu muncul
sensori: 2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan - Klien mengatakan minum obat teratus
Halusinasi bercakap-cakap saat terjadi halusinasi O: - Klien nampak diam
pendengaran 3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan - Klien menyebutkan warna obat “ Biru”
mengharik,minum obat dan becakap-cakap - Klien nampak mampu melakukan hardik
A: Haluainansi pendengaran ( + )
P: - Latiahan menghardik 1x Sehari
- Latihan bercakap-cakap
- Evaluasi
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

Oleh :

Nur Mutmainnah Rahman, S.kep

NS0619113

CI Institusi

(sudirman S.Kep.Ns.M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP1 P

1. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengarkan bisikan di telinganya
- Klien mengatakan bisikan tersebut selalu memaki-maki klien
Data Objektif
- Klien nampak berbicara sndiri
- Klien nampak menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
- Membantu klien mengenal halusinasinya
- Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik
4. Tindakan keperawatan
- Identifikasi halusinasinya: jenis, isi, frekuensi, waktu terjadi situasi pencetus,
perasaan respon.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi, hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan.
- Latihan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
- Masukkan dalam jadwal untuk kegiatan latihan menghardik.

2. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

3. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum, selamat siang pak.perkenalkan nama saya Risma desy
purnamasari, biasa dipanggil Risma, saya adalah mahasiswa dari kampus stikes nani
hasanuddin makassar . Saya sedang ada tugas dari kampus untuk bercakap-cakap
sama bapak, kalau boleh tau siapa nama bapak dan senang dipanggil apa?
2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini”
“Bagaimana tidurnya tadi malam”
“Ada keluhan tidak?”
3. Kontrak:
- Topik
Apakah bapak tidak keberatan berbicara dengan saya?
Baik lah pak sekarang kita akan berbincang-bincang tentang suara-suara yang
selama ini bapak dengarkan ?
- Waktu
“ Pak kira-kira berapa lama kita akan berbincang-bincang?
Oh 10 menit saja ? Baik lah pak
- Tempat
“Bapak mau berbincang bincang dimana? Bagaimana kalau disini saja pak?”
4. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. Apakah bapakmendengar suara tanpa ada wujud ?
2. Apa yang bdikatakan suara itu?
3. Apakah suara itu terus menerus terdengar atau hanya sewaktu-waktu?
4. Berapa kali dalam sehari?
5. Dalam keadaan apa bapak mendengar suara itu ?
6. Apa yang bapak rasakan pada saat suara bisikan itu terdengar?
7. Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu?
8. Apa dengan cara tersebut suara itu hilang?
9. Bapak bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu
muncul? Baik pak, ada 4 cara untuk mengontrol suara-suara tersebut. Cara pertama
yaitu menghardik, cara kedua dengan minum obat, cara ketiga dengan bercakap-cakap
dan cara keempat dengan melakukan kegiatan.
10.Baiklah pak bagaimana kalau kita belajar 1 cara dulu yakni menghardik yaitu saat
suara-suara itu muncul, bapak langsung tutup telinga dengan menggunakan tangan
dan berkata pergi. Saya tidak mau mendengar. Kamu suara palsu. Bapak lakukan itu
secara berulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba bapak pergerakan !
11.Ya, bagus pak bapak bisa melakukannya

5. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menghardik tadi? Jika suara tersebut
muncul bapak bisa lakukan cara yang saya ajar tadi”
2. Rencana tindak lanjut klien
“Pak bagaimana kalau kita buat jadwal latihan untuk mencegah suara-suara tersebut”
3. Kontrak yang akan datang:
- Topik
“Pak, bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua?”
- Waktu
“Bagaimana kalau besok kita ketemu jam 10.20 pak bisa?”
- Tempat
“Kita latihannya dimana pak? Bagaimana kalau ditempat ini saja lagi,
pak?” ok pak....
“Kalau begitu, saya pamit dulu pak. Terima kasih waktunnya”
“Assalamualaikum”.
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP II P

1. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data Subjektif :
- Klien mengatakan masih mendengarkan suara-suara tersebut.
- Klien mengatakan suara tersebut terdengar sangat jelas.
Data Objektif
- Ekspresi klien nampak bingun
- Klien nampak kooperatif
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
- Mengevaluasi hasil latihan menghardik
- Klien mampu minum obat secara teratur
4. Tindakan keperawatan
- Evaluasi kegiatan menghardik
- Latihan cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar, jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara continuitas minum obat).
- Masukan pada jadwal kegiatan latihan menghardik dan minum obat

2. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

3. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum, selamat sore pak? bagaimana kabarnya hari ini? Apakah bapak
masih ingat dengan saya? Bagus sekali pak yah! Apa bapak sudah makan dan minum
obat?”
2. Evaluasi/validasi
“Pak kemarin kita sudah berdiskusi tentang halusinasi, apakah bapak bisa jelaskan
kepada saya tentang bisikan-bisikan yang bapak dengarkan dan apakah bapak bisa
memperaktekan cara mengontrol halusinasi seperti yang saya ajarkan sebelumnya?
Ya...bagus sekali pak yah? Ternyata bapak mampu melakukannya!”
3. Kontrak:
- Topik
“Baiklah pak, sesuai dengan kontrak waktu kemarin, kita akan belajar cara
yang kedua. Yakni mencega suara-suara bisikan itu muncul.”
- Waktu
“Berapa lama waktu kita akan berbincang-bincang? Bagaiman kalau 10 menit
saja? Bagaiman bapak setuju?”
- Tempat
“Dimana tempat menurut bapak bagus untuk berbincang-bincang? Oh
tempatnya kemarin? Baiklah pak kita ketempat yang kemarin saja!”
4. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. Coba bapak mengulang kembali cara menghardik, iya...bapak bagus sekali...
2. Pak sekarang saya akan mengajarkan cara berikutnya yakni cara minum obat
dengan benar
3. Berapa macam obat yang bapak minum?
4. Satu macam yah, obatnya warna biru. Nama obatnya itu allopuridol diminum 3x1/2
gunanya itu untuk menenangkan bapak”. Bagus pak yah...bapak harus rajin minum
obat

5. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
“Tidak terasa kita sudah lama berbincang-bincang yah pak! saya senang bapak
mau berbincang-bincang dengan saya. Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-
bincang dengan saya?”
2. Rencana tindak lanjut klien
“Saya harap apa yang saya ajarkan tadi bapak bisa mengerti dan bisa mengingat
dan memperagakannya jika bisikan itu mulai terdengar! Bagaimana kalau kita
masukka dalam jadwal harian bapak?”
3. Kontrak yang akan datang:
- Topik
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi untuk belajar
dan latihan mengalihkan suara-suara dengan cara ketiga?”
- Waktu
“Jam berapa bapak bisa berbincang-bincang besok? Bagaimana kalau
jam 10.00 saja? Apa bapak bersedia?”
- Tempat
“Besok kita berbincang-bincang disini saja atau bapak maunya
ditempat lain? Oh iya... baik pak sampai disini dulu pertemuan kita, hari ini
terima kasih atas waktunya”
“Saya pamit dulu... assalamualaikum..”
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP III P

1. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data Subjektif :
Klien mengatakan sudah jarang mendengarkan bisikan yang memakinya
Data Objektif
Klien nampak kooperatif
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap.

4. Tindakan keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegiatan menghardik dan minum obat
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

2. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

3. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum pak ? Bagaimna perasaannya ini hari ?”
2. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana keadaannya ini hari pak? Sudah makan atau belum? Apa bapak sudah
minum obat?
3. Kontrak:
- Topik
“ Pak, seperti janji kita kemarin, hari ini kita bertemu lagi untuk
membahas cara yang ke tiga yakni mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain”.
- Waktu
“ Waktu yang bapak mau untuk kita bercakap-cakap berapa lama? Oh
iya baik 10 menit yah pak...!”
- Tempat
“ Bapak mau bercakap-cakap dimana?oh di tempat ini saja.Baik lah
pak...”
4. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. Pak sekarang kita akan melakukan cara yang ke tiga, yakni bercakap-cakap dengan
orang lain .
2. Jadi, kalau bapak mulai mendengar suara-suara langsung saja cari teman untuk diajak
bercakap-cakap, atau meminta teman bapak untuk bercakap-cakap dengan bapak. Ya
... seperti yang kita lakukan sekarang becakap-cakap
5. TERMINASI
1. Evaluasi
- Evaluasi Subjektif
“Apa yang bapak rasakan setelah berbincang-bincang dengan saya?”
- Evaluasi Objektif
“ Pak coba simpulkan kembali pembicaraan kita tadi.”

2. Rencana tindak lanjut

“ Pak ... Saya berharap bapak terus melakukan cara yang saya ajarkan tadi dan
bagaimna kalu kita masukukan lagi kedalam jadwal kegiatan harian bapak”
3. Kontrak yang akan datang:
- Topik
“ Baiklah pak, sampai disini dulu kita berbincang-bincang hari ini,namun saya
akan bertemu kembali dengan bapak besok pagi.”
- Waktu
“ Bapak besok kita bertemu jam berapa?bagaimna kalau jam 10:30 saja pak?
Baiklah...”
- Tempat
“Bapak maunya di mana? Bagaimna kalu di tempat ini saja?”
“ Baiklah pak terima kasih waktunya ini hari... Sampai ketemu besok ya pak...”
“Assalamualaikum”
DOKUMENTASI BHSP DAN SP