A. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Tn. U
Umur : 75 tahun
Pendidikan : SMA
Suku/Bahasa : Bandung/ Sunda
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 15 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2020
Nomor RM : 00014944
B. ALASAN MASUK
Klien mengatakan 3 minggu yang lalu bercerai dengan istrinya. Klien mengatakan kesal
karena tidak diperhatikan oleh istrinya. Klien mengatakan kalau di rumah suka marah –
marah dan membanting barang – barang. Klien mengatakan pernah memukul istrinya. Klien
mengatakan saat di rumah tidak minum obat secara teratur, sudah 1 tahun mengkonsumsi
obat dari rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Risiko Perilaku Kekerasan, dan
Regimen Terapeutik In – Efektif
C. FAKTOR PERIODESASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) Ya ( ) Tidak
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan berobat ke RS untuk yang ketiga kalinya.
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) Tidak berhasil
Pengobatan yang dilakukan sebelumnya tidak berhasil.
3.
PENGANIAYAAN Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan 69
Kekerasan dalam keluarga 74
Tindakan kriminal
Jelaskan : Klien mengatakan pernah mengalami penolakan dalam keluarga sejak ± 5
tahun yang lalu, klien merasa tidak diperhatikan sejak terkena stroke, istrinya tidak peduli
dengan dirinya. Klien juga pernah mengalami penolakan di tempat kerja. Klien
mengatakan pernah memukul istrinya saat marah – marah di rumah.
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan (RPK) & Harga Diri Rendah (HDR)
4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan
.......................... ...................... ..................................
.......................... ...................... ..................................
.......................... ...................... ..................................
Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan sejak mengalami stroke ± 5 tahun yang lalu di tangan dan kaki kirinya
istrinya jadi tidak memperhatikan klien, serta tidak membantu memenuhi kebutuhan
dirinya. Klien merasa sedih dan marah kepada istrinya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital TD : 150/100mmHg N: 89x/menit S : 36 P: 20x/menit
2. Ukur TB : 170 cm BB : 70 kg
3. Keluhhan Fisik ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan ada riwayat hipertensi dan stroke
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
X : MENINGGAL
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: KLIEN
Jelaskan :
Klien anak ke 3 dari 10 bersaudara, klien mempunyai 6 orang anak dari 2 istri, istri yang
pertama sudah meninggal, istri yang kedua cerai lisan 3 minggu yang lalu. Orang tua
klien sudah meninggal, klien mengatakan pola asuh keluarganya baik, komunikasi secara
2 arah, dan klien terlibat dalam pengambilan keputusan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak menyukai bagian tangan dan kaki kirinya.
b. Identitas diri
Klien mengetahui nama, umur dan alamat tempat tinggalnya.
c. Peran
Klien merasa tidak mampu berperan sebagai suami
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah
e. Harga Diri
Klien merasa putus asa setelah ditinggal oleh istrinya
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah (HDR)
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Istri dan anaknya
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
Klien mengatakan kalau di rumah jarang mengikuti kegiatan sosial semenjak sakit
stroke.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien meyakini bahwa agamanya Islam
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan di rumah rajin sholat tapi waktu di RS kien jarang sholat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
F. STATUS MENTAL
1. ( ) Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai ( ) Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan : Saat dikaji penampilan klien terlihat rapih
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Keperawatan
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu
memulai bicara
Jelaskan : Saat diajak bicara, suara klien terdengar pelan dan
bicaranya lambat, klien sering menunduk
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah (HDR)
3. Aktivitas Motorik:
() Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien
banyak bingung
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan tidak percaya
Masalah Keperawatan :
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan : saat dikaji tampak BAB/BAK dengan bantuan minimal, klien kadang-kadang
lupa menyiram kamar mandi saat BAB / BAK
Masalah Keperawatan :
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien mangatakan mandi 2 x sehari dengan mandiri, klien mengatakan kadang-
kadang lupa menggosok gigi
Masalah Keperawatan : PPD
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan :
Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian dan rambut yang terlihat berantakan dan tidak
rapi
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari
( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian klien
mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan tidak lupa
yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan minum obat sendiri, klien mengatakan
minum obat sendiri dengan teratur
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Perawatan lanjut : klien belum paham apa yang harus dilakukan setleh keluar dari aulia
rahma
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak
Jelaskan :
Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan rumah seperti
mempersiapkan makan, menjaga kerapihan, mencuci baju
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan :
Mal Adaptif : Reaksi lambat, terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari orang lain,
kehilangan rasa percaya diri
Masalah keperawatan :
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
Hallo Pendol 2x 1
THP 2x1
CP2 2x1
L. DATA FOKUS
PS : Klien mengatakan modus kepanti karena sering marah-marah
- Klien mengatakan merasa malu / minder
- Klies mengatakan malas berinteraksi dengan oranb lain / senang menyendiri
- Klien mengatakan mandi 2 x sehari dan kadang-kadang lupa untuk menggosok gigi
- Klien mengatakan bisa bingung dan kadang-kadang lupa
- Klien mengatakan tidak tau tentang kondisinya klien merasa tidak ada gangguan
PO : Klien sering mengamuk tanpa sebab
- Klien sering membahayakan orang lain
- Klien sering gelisah
- Nada suara rendah
- Klien sering diem
- Bicara klien lemah
- Klien sering melamun/ menyendiri di sudut ruangan
- Klien bicara sendiri
- Klien tampak tidak rapi dalam berpakain dan rambut klien tidak rapi berantakan
- Saat diajak berinteraksi klien mengulang kata-kata yang sama / tampak bingung
- Klien merasa sehat / tidak ada masalah
M. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
1 RS : klien mengatakan masuk Resiko perilaku kecemasan
panti karena sering marah-
marah
O : - klien sering mengamuk tanpa
sebab
- Klien membahayakan orang
lain
- Klien sering gelisah
Ngalisasta
HDR RPK
Kuran Pengalaman
Ttd.