FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

A. BIODATA

1. Nama/Nama panggilan : An.M.R

2. Tempat tgl lahir/usia : Banjarmasin, 06 Januari 2016
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat :
7. Tgl masuk : 01 Juli 2021 (jam 06:30 wita
8. Tgl pengkajian : 01 Juli 2021 ( Jam 08:30 wita )
9. Diagnosa medik : status epilepsi, GEA tanpa dehidrasi
10. Rencana terapi : ivfd ds ½ ns 1025cc/24jam, injeksi antrain 120mg/8jam injeksi ampisulbactam
300mg/6jam, po.deazepam 3x1,5mg, po.zinc syr lag 20g 1x1 cth, po.as.folat 1x1
11. Asal Rujukan :

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. A g a m a :
f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung
NN A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama : pada malam kamis,01 juli 2021 jam
04.00 wita orang tua klien mengatakan badan anaknya panas,terjadi kejang sekitar 2 jam
terus menerus,orang tua klien mengatakan anak kejang pada tubuh sebelah kanan

Keluhan Pada Saat Pengkajian : ibu klien mengatakan tidak mau makan dan menyusu,ibu klien
mengatakan anaknya lemas,klien terlihat kurus,klien terlihat lemas,tampak tidak mau makan,hasil ttv:
ku=sakit sedang,T=37 C,N=108x/mnt,Spo2=98%.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di=puskesmas terdekat
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk=tidak ada
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil :58kg
Riwayat Golongan darah ibu A Golongan darah ayah A-
 2. intranatal care
a, Tempat melahirkan : puskesmas
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
: tidak ada
e. Imunisasi TT : lengkap

3. Post natal
a. Kondisi bayi : sehat
APGAR = 7
BBL 2500 gram,
hal lain= tidak ada
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak ada

(Untuk semua Usia)

¤ Klien pernah mengalami penyakit : status epilepsi ( kejang ) pada umur :
+ 2 tahun diberikan obat oleh : dokter
¤ Riwayat kecelakaan : tidak ada
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lebih lambat

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤
Genogram
Ket :

Ket :
= perempuan

= laki-laki
= klien
 IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi
NO Jenis immunisasi Waktu
Frekuensi setelah Keterangan
pemberian
pemberian
1. BCG 2 bulan 1 kali Panas dan Lengkap
rewel
2. DPT (I,II,III) 1-3 bulan 4 kali Panas dan Kurang 1 kali
rewel
Polio (I,II,III,IV) 0-3 bulan 3 kali Panas dan Kurang 1 kali
3.
rewel
4. Campak 3 tahun 2 kali Panas dan Lengkap
rewel
5. Hepatitis 5 dan 6 1 kali Panas dan Kurang 1
bulan rewel kali

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan= 10,4 kg
2. Tinggi badan= 97,9 cm.
3. Waktu tumbuh gigi = + 2 tahun
Jumlah gigi sekarang = 20 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap Usia
anak saat
1. Berguling = 3 bulan
2. Duduk= 8 bulan
3. Merangkak = 12 bulan
4. Berdiri= 1 tahun
5. Berjalan = + 1 tahun
6. Senyum pertama kali kepada orang lain = + 8 bulan
7. Bicara pertama kali = 1 tahun
Menyebutkan = memaggil orang tuanya
8. Berpakaian tanpa bantuan = dibantu

VI Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI = pemberian Asi dari 0-5 tahun
B. Pemberian susu formula= tidak ada
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-5 tahun Asi 5 tahun
3-5 tahun Sun 3 tahun

VI. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : orang tua di : rumah
¤ Lingkungan berada di : pemukiman
¤ Rumah dekat dengan : sungai , tempat bermain = halaman rumah
kamar klien : tidak ada
¤ Rumah ada tangga : tidak ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik
¤ Pengasuh anak :tidak ada
VII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : .baik
 ¤ Kegiatan keagamaan :
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A.Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : anak kejang dan demam serta diare
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Perasaan orang tua saat ini : cemas
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya
- Yang akan tinggal dengan anak : ibu dan ayah anak
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap = tidak ada
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya= tidak ada
D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya = tidak ada

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan baik Tidak mau makan dan
menyusu
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Asi Asi
2. Frekuensi minum 6-9 kali/hari 2 kali/hari
3. Kebutuhan cairan Baik baik
4. Cara pemenuhan menyusu infus

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 1 kali/ 3 kali 3 kali/4 kali
3. Konsistensi Padat/ cair Setengah
4. Kesulitan Tidak ada padat/cair
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
D.
E. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang - 1-2 jam - 3-4 jam
- Malam - 9-10 jam - 9-10 jam
2. Pola tidur - Baik - Sering tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur - Menyusu - Tidak ada
4. Kesulitan tidur - Tidak ada - Tidak ada

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan Dilab
- Frekuensi 3 kali/ sehari 1 kali/hari
- Alat mandi sabun Tidak ada
2. Cuci rambut
3 kali/sehari Tidak ada
- Frekuensi Dibasahi
- Cara
3. Gunting kuku 1 kali/minggu Tidak ada
- Frekuensi Dipotong menggunakan
- Cara gunting kuku

1 kali/hari Tidak ada

4. Gosok gigi digosok
- Frekuensi
- Cara
 G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - Bermain - Tidur / berbaring/ menonton
2. Pengaturan jadwal harian - Tidak ada - Tidak ada
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas - Tidak ada - Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh - Tidak ada - Tangan kanan terpasang
infuspump

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
X.
1. Perasaan saat sekolah -
2. Waktu luang -
3. Perasaansetelah rekreasi -
4. Waktu senggang klg -
5. Kegiatan hari libur -

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : kompos mentis
- Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah mmHg
b. Denyut nadi = 108 x / menit
c. Suhu = 37 o C
d. Pernapasan=24 x/ menit
e. Spo2 = 98 % ( tanpa oksigenasi )
- Berat Badan :10,4 kg
- Tinggi Badan :88.9 cm
- Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain mengenai status nutrisi:
Normal/tidakBila tidak normal : janis kelamin = laki-laki, usia = 5 tahun, klien
tampak kurus . bb =10,4 kg, tinggi badan = 97,9 cm, lingkar kepala =28 cm, tampak
lemas
- Kepala Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : rata
c. Mudah rontok : tidak
Palpasi
d. Kebersihan
Nyeri tekan / tidakrambut : :bersih
tidak ada
Palpasi
Tidak ada
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
 Data lain : tidak ada
- Mata
Inspeksi
Pelpebra : tidak
Radang : tidak
c. Sclera : tidak
Conjungtiva : anemis
e. Pupil : Isokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : baik
f. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
g. Gerakan bola mata : normal
h. Penutupan kelopak mata : normal
i. Keadaan bulu mata : normal
j. Keadaan visus : baik
k. Penglihatan : normal
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : normal
Data lain : tidak ada
- Hidung & Sinus
Inspeksi
- Posisi hidung : simetris
- Bentuk hidung : simetris
- Keadaan septum : simetris
- Secret / cairan : tidak ada
Data lain : tidak ada
- Telinga
Inspeksi
- Posisi telinga : normal
- Ukuran / bentuk telinga : normal
- Aurikel :-
- Lubang telinga : Bersih
- Pemakaian alat bantu : tidak ada
- Palpasi
Nyeri tekan / tidak Pemeriksaan
uji pendengaran
- Rinne : positif
- Weber : normal
- Swabach : normal
Pemeriksaan vestibuler : normal
Data lain :tidak ada
- Mulut : normal
Inspeksi
- Gigi
- Keadaan gigi : bersih
- Karang gigi / karies : ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
- Gusi
Merah / radang / tidak : tidak
- Lidah
Kotor / tidak : tidak
- Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat
- Basah / kering / pecah : basah
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : kurang baik
- Data lain : tidak ada
- Tenggorokan
- Warna mukosa : kemerahan
- Nyeri tekan : tidak
- Nyeri menelan : tidak
- Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak teraba
Palpasi
- Kelenjar thyroid : tidak teraba
- Kaku kuduk / tidak : tidak
- Kelenjar limfe : tidak membesar
Data lain : tidak ada
- Thorax dan pernapasan
- Bentuk dada : simetris
- Irama pernafasan : nomal
- Pengembangan di waktu bernapas : baik
- Tipe pernapasan : perut
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : tidak ada
- Jantung
Palpasi
Ictus cordis : normal
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
- BJ I :
- BJ II :
- BJ III :
- Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
 Data lain : tidak ada
- Abdomen
Inspeksi
- Membuncit : tidak
- Ada luka / tidak : tidak ada
Palpasi
a. Hepar : normal
b. Lien : tidak
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : normal
Perkusi
a. Tympani :-
b. Redup :-
Data lain : tidak ada
- Genitalia dan Anus : normal
- Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal
- Pergerakan abnormal : tidak
- Kekuatan otot kanan / kiri : baik
- Tonus otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : teratur
- Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
- Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu : baik
- Rasa raba : baik

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak tekaji
- Kekuatan kanan / kiri : baik
- Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :-
- APR kanan / kiri :-
- Babinsky kanan / kiri :positif
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
Data lain : tidak ada
- Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
- Nervus I (Olfactorius) : penghidu : normal
- Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
 - Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : teratur
- Pergerakan bola mata : teratur
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik
- Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : baik
- Refleks dagu : baik
- Refleks cornea : baik
- Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal
- Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran : baik
- Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah :-
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :-
- Suara :-
- Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal
- Mengangkat bahu : normal
- Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign :-
c. Refleks Brudzinski :-
d. Refleks Lasegu :-
Data lain : tidak ada
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
1. Usia 0-1 bulan :
2. Usia 1-2 bulan
3. Usia 2-3 bulan
4. Usia 3-4 bulan
5. Usia 4-5 bulan
6. Usia 5-6 bulans
7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan)
Ibu klien mengatakan anaknya lambat dalam pertumbuhan seperti biacara dan pertumbuhan anaknya
lambat tidak sesuai dengan usia anak.
XII.Test Diagnostik
Hematologi
Hemoglobin 11.7 10.1-12.9 g/dl
Lekosit 11.50 6.0-17.5 Ribu/ul
Eritrosit 4.25 3.2-5.2 Juta/ul
Hematokrit 32.3 32.00-44.00 Vol%
Trombosit 443 229-553 Ribu/ul
MCV, MCH, MCHC
MCV 76.9 74.0-106 Fl
MCH 27.5 21.0-33.0 Pg
MCHC 35.8 28.0-32.0 %
Elektrolit
Natrium 139 135-147 Mmol/l
Kalium 4.79 3.5-5.0 Mmol/l
Chlorida 106- 95-105 Mmol/l
XIII. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Ds ½ NS Cairan 500 ml Intravena
Antrain 120 mg/ 8 jam Intravena
ampisulbactam 300mg/6jam
Diazepam 3x1,5 mg Oral
Zinc syr 1x1 cth
Asam folat 1x1

XIV. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 01/07/2021 DS : Asupan nutrisi Ketidakseimbangan
Jam 09:30 wita 1. ibu klien mengatakan tidak kurang nutrisi :kurang dari
mau makan dan menyusu, kebutuhan tubuh
2. ibu klien mengatakan Domain 2, kelas 1,
anaknya lemas, kode (00002) hal :
DO : 153
1. klien terlihat kurus,
2. klien terlihat lemas,
3. tampak tidak mau makan,
4. hasil ttv:
ku=sakit sedang,
T=37 C,
N=108x/mnt,
Spo2=98%.
BB = 10,4 kg
TB= 97,9 cm
Usia= 5 tahun
5. lingkar kepala= 28 cm

XV.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan asupan nutrisi kurang
Domain 2, kelas 1, kode (00002) hal : 153
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan (hal : )
1 (00002) Ketidakseimban Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. untuk mengetahui keadaan klien
gan nutrisi keperawatan 3x24 jam dari hasil tekanan darah, nadi,
:kurang dari diharapkan status nutrisi baik frekuensi napas dan
kebutuhan dengan kriteria hasil : temperatur serta kadar oksigen
tubuh (100701) ada stamina dalam darah dan kondisi fisik
berhubungan (100702) daya tahan baik yang memicu kelemahan
dengan Asupan (100703) kekuatan 2. menilai status gizi dan
nutrisi kurang cengkraman tangan baik 2. Menentukan status gizi klien kemampuan dalam
(100705) retensi terhadap dan kemampuan (klien ) pemenuhannya adalah hal
infeksi untuk memenuhi kebutuhan terpenting dalam menilai
gizi klien. bagaimana asupan nutrisi
klien tiap hari
3. klien di rumah sakit dengan
3. Menganjurkan klien terkait kondisi penyakit yang
dengan kebutuhan diet untuk berbeda-beda tentunya diet
kondisi sakit yang dianjurkan juga beda.

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal:
Jam Nomor
NO Tindaka Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
n NANDA
08 :50 00002 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:
1. wita 2 : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
bubur yang diberikan di rumah sakit
2 : ibu klien mengatakan anaknya makan habis 1 porsi
2. Menentukan status gizi klien dan yang diberikan
kemampuan (klien ) untuk O:
memenuhi kebutuhan gizi klien. 1. Hasil TTV :
Nadi : 106 x/mnt
Suhu : 36,6 C
3. Menganjurkan klien terkait dengan Respirasi : 24 x/mnt
kebutuhan diet untuk kondisi sakit Spo2 : 98% (tanpa oksigenasi )
Bb : 10.4 kg
2. Klien masih tampak lemah
3. Klien masih tampak pucat
4. Klien makan disuapi ibunya
5. Klien tampak makan sangat lambat
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:

NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignos Masalah (A) Selanjutnya
a (P)
NAND
A
Jam 11 : 00002 S: O: Masalah Lanjutkan
1. 00 wita 2 : ibu klien mengatakan 6. Hasil TTV : teratasi semua
anaknya sudah mau makan Nadi : 106 x/mnt sebagian dirumah
bubur yang diberikan di rumah Suhu : 36,6 C ( klien
sakit Respirasi : 24 x/mnt pulang )
2 : ibu klien mengatakan Spo2 : 98% (tanpa oksigenasi )
anaknya makan habis 1 porsi Bb : 10.4 kg
yang diberikan 7. Klien masih tampak lemah
8. Klien masih tampak pucat
9. Klien makan disuapi ibunya
Klien tampak makan sangat lambat
 Banjarmasin , 03 Juli 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Evy Noorhasanah, Ns., M.Kep Dewi Safitri, S.Ke., Ns