ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIABETES MELLITUS DI

RUANG FLAMBOYAN RSUD NEGARA
TANGGAL 21-23 JUNI 2021

NI KETUT KARYAWATI
20089142200

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN DIABETES MELLITUS DI
RUANG FLAMBOYAN RSUD NEGARA
TANGGAL 21-23 JUNI 2021

Tanggal MRS : 20 Juni 2021 Jam Masuk : 10.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021 No. RM : 25.54.17
Jam Pengkajian : 09.00 WITA Diagnosa Masuk : DM Type II
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. A
2. Umur : 46 tahun
3. Suku Bangsa : Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Melaya, Negara, Bali
8. Sumber Biaya : Suami

KELUHAN UTAMA
Lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Negara diantar suaminya pada tanggal 20 Juni 2021
pukul 10.00 WITA. Pasien mengeluh lemas sejak kemarin memberat hari ini. Pasien
memiliki riwayat DM sejak 2019 rutin minum obat. Obat rutin yang diminum Metformin 1
x 500mg. Terakhir kontrol 1 bulan yang lalu di Puskesmas.
Pada saat pengajian di ruang Flamboyan RSUD Negara pada 21 Juni 2021 pukul
09.00 WITA. Pasien mengeluh lemas, aktivitas dibantu oleh suami. Kadar gula darah
sewaktu 409 mg/dL. Pasien tampak lemas dan ADL dibantu oleh suaminya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik atau menular : pasien memiliki riwayat DM sejak
2019.terkontrol dengan obat Metformin 1 x 500mg
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Lain-lain : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
1. Alkohol : tidak
2. Merokok : tidak
3. Obat : tidak
4. Olahraga : tidak
5. Masalah keperawatan : -
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital
TD : 140/90 mmHG
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,7oC
SpO2 : 99% RA
Kesadaran : compos mentis
2. Sistem pernapasan
a. Keluhan : tidak ada
b. Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
c. Irama nafas : teratur
d. Friction rub : tidak ada
e. Pola napas : reguler
f. Suara napas : vesikuler
g. Alat bantu nafas : tidak ada
h. Penggunaan WSD : tidak ada
i. Tracheostomi : tidak ada
j. Lain-lain : -
k. Masalah keperawatan : -
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : tidak ada
b. Irama jantung : reguler
c. Suara jantung : normal (S1S2 tunggal)
d. Ictus Cordis: -
e. CRT : <2 detik
f. Akral : hangat
g. Sirkulasi perifer : normal
h. JVP : -
i. CVP : -
j. CTR : -
k. EKG dan Interpretasinya : sinus rythm
l. Lain-lain : -
 m. Masalah keperawatan : -
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : E4M5V6
b. Refleks fisiologis : patella (+) triceps (+) biceps (+)
c. Refleks patologis : babinsky (-) brudzinsky (-) kernig (-)
d. Keluhan pusing : tidak ada
e. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal
f. Pupil : isokor (+)
g. Sclera : icterus (-)
h. Konjungtiva : anemis (-)
i. Instirahat/Tidur : 8 Jam/Hari
j. IVD : -
k. EVD : -
l. ICP : -
m. Lain-lain : -
n. Masalah keperawatan : -
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak ada
 f. Kemampuan berkemih : spontan
g. Produksi urine : 55ml/jam warna kekuningan, bau khas
h. Kandung kemih : tidak membesar
i. Nyeri tekan : tidak ada
j. Intake cairan oral : 2000cc/hari (air) Parenteral : 1500cc/hari (NaCl)
k. Balance cairan : -
l. Lain-lain : -
m. Masalah keperawatan : -
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 156 cm BB : 55 kg
b. IMT : 22,6 Interpretasi : Normal
c. LILA : -
d. Mulut : bersih
e. Membran mukosa : lemab
f. Tenggorokan : sakit menelan (-) pembesaran tonsil (-) susaj menelan (-) nyeri
tekan (-)
g. Abdomen : tegang (-) kembung (-) ascites (-) Nyeri tekan (-)
h. Luka operasi : tidak ada
i. Peristaltik : 8x/menit
j. BAB : normal
k. Konsistensi -
l. Diet : Diet DM
m. Diet khusus : -
n. Nafsu makan : baik
o. Porsi makan : habis 1 porsi
p. Lain-lain :
q. Masalah keperawatan : -
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
 Visus : 6/6
 Palpebra : -
 Conjungtiva : -
 Kornea : -
  BMD : -
 Pupil : +/+
 Iris : -
 Lensa : -
 TIO -
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain :
f. Masalah keperawatan : -
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior posterior
 Auricula : -
 MAE : -
 Membran Tymhani : -
 Rinne : -
 Weber : -
 Swabach : -
 Tes Audiometri -
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi : tidak ada
d. Alat bantu dengar : tidak ada
e. Lain-lain :
f. Masalah keperawatan : -
9. Sistem musculoskeletal
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot : 5555/5555 (ekstemitas atas) 5555/5555 (ekstremitas bawah)
c. Kelaiana ekstremitas tidak ada
d. Kelainan tulang belakang : tidak ada
e. Fraktur : tibia fibula (D)
f. Traksi : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gisp : tidak ada
h. Keluhan nyeri : tidak ada
 i. Sirkulasi perifer : normal
j. Kompartemen syndrome : tidak ada
k. Kulit : normal
l. Turgor kulit : baik
m. Luka operasi : tidak ada
n. ROM : bebas
o. POD
p. Cardinal sign
q. Lain-lain :
r. Masalah keperawatan : -
10. Sistem integument
a. Penilaian risiko decubitus
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT KADANG
KELEMBABAB MENERUS JARANG BASAH 3
LEMBAB BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG JALAN 3
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
SANGAT
NUTRISI TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK
ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk; 13 or 14 = TOTAL NILAI 18
moderate risk; 12 or less = high risk

b. Warna : normal
c. Pitting edema : tidak ada
d. Ekskoriaris : tidak ada
e. Psoriasis : tidak ada
f. Pruritus : tidak ada
g. Urticaria : tidak ada
h. Lain-lain : -
i. Masalah keperawatan : -
11. Sistem endrokrin
 a. Pembesaran tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia : tidak ada
d. Hiperglikemia : tidak ada
e. Kondisi kaki : luka gangrene (-) infeksi (-) riwayat luka sebelumnya (-) riwayat
amputasi (-)
f. ABI :
g. Lain – lain : -
h. Masalah keperawatan : -

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : -
b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : tenang
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak ada
e. Lain – lain : -
f. Masalah keperawatan : -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri : baik
b. Kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan : tidak ada masalah
c. Masalah keperawatan : -

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah : sebelum dan setelah sakit tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan pasien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : kegiatan
ibadah dibantu oleh keluarganya
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
NO Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leukosit 9x10^3/uL 4.00-10.00
2 21 Juni 2021 Eritrosit 2.97x10^6/uL 4.20-5.40
3 Hemoglobin 10.4 g/dL 12.0-16.0
4 Trombosit 256x10^3/uL 150-450
Glukosa Sewaktu 409 mg/dL 80-150
Rapid Antigen : Negatif

TERAPI
IVFD NS 20 tpm
Omeprazole : 2 x 1 vial IV
Novorapid : 3 x 12 IU SC
Lantus : 1 x 12 IU SC (malam)

DATA TAMBAHAN LAIN : -

 ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
21 Juni 2021 Data Subyektif Resistensi insulin Ketidakstabilan
Pasien mengeluh lemas. gula darah
Data Objektif
Pasien tampak lemah, GDS
= 409 mg/dL
21 Juni 2021 Data Subyektif Kelemahan Intoleransi aktivitas
Pasien mengeluh lemas
Data Objektif
Aktivitas dibantu oleh
suami

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL : 21 Juni 2021

1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL WAKTU DIAGNOSIS OUTCOME INTERVENSI
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
21 Juni 2021 09.00 Ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan tindakan Observasi :
WITA b.d resistensi insulin keperawatan 3 x 24 jam diharapkan • Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakstabilan gula darah membaik hiperglikemia
dengan kriteria hasil : • Monitor tanda dan gejala
• Kestabilan kadar glukosa hiperglikemia
darah membaik Terapeutik :
• Status nutrisi membaik • Berikan asupan cairan oral
 Tingkat pengetahuan Edukasi :
meningkat • Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan
olah raga
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian insulin sesuia
dosis anjuran dokter
• Edukasi program pengobatan

21 Juni 2021 09.00 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan
WITA kelemahan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan intoleransi aktivitas
membaik dengan kriteria hasil:
• Toleransi aktivitas membaik
 Tingkat keletihan menurun
Observasi :
• Identifikasi defisit tingkat aktivitas
• Identifikasi kemapuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
Terapeutik :
• Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuiakan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang di pilih
• Libatkan keluarga dalam aktivitas
Edukasi:
• Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
 • Manajenen program latihan
Observasi :
• Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik sebelumnya
• Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
• Motivasi untuk memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL NO DK JAM IMPLEMNTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

21 Juni 1 09.00  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:

2021 – hiperglikemia Pasien mengeluh lemas
14.00  Memoonitor tanda dan gejala hiperglikemia O:
WITA  Memberikan asupan cairan oral • GDS = 409 mg/dL

 Menganjurkan kepatuhan terhadap diet • Pasien paham dengan edukasi yang

 Melakukan kolaborasi pemberian terapi diberikan terkait program diet dan

- IVFD NS 20 tpm kepatuhan diet

- Omeprazole : 2 x 1 vial IV A : Masalah belum teratasi

- Novorapid : 3 x 12 IU SC P : Lanjutkan intervensi

- Lantus : 1 x 12 IU SC (malam)
 Memberikan edukasi program pengobatan

2 09.00  Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas S : Pasien mengatakan lemas dan tidak

–  Mengidentifikasi kemapuan berpartisipasi dalam mampu beraktivitas seperti biasa

aktivitas tertentu
14.00 O:
 Memfasilitasi pasien dan keluarga dalam
WITA menyesuiakan lingkungan untuk mengakomodasi Aktivitas pasien dibantu suami
aktivitas yang di pilih A : Masalah belum teratasi
  Melibatkan keluarga dalam aktivitas P : Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Memanajenen program latihan
 Mengidentifikasi pengetahuan dan pengalaman
aktivitas fisik sebelumnya
 Mengidentifikasi kemampuan pasien beraktivitas
 Memotivasi untuk memulai/ melanjutkan aktivitas
fisik
22 Juni 2021 1 09.00  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:
hiperglikemia Pasien masih mengeluh lemas
–
 Memoonitor tanda dan gejala hiperglikemia O:
14.00
 Memberikan asupan cairan oral • GDS = 311 mg/dL
WITA  Menganjurkan kepatuhan terhadap diet • Pasien minum cukup 1,5-2L per

 Melakukan kolaborasi pemberian terapi hari

- IVFD NS 20 tpm A : Masalah belum teratasi

- Omeprazole : 2 x 1 vial IV P : Lanjutkan intervensi

- Novorapid : 3 x 12 IU SC
- Lantus : 1 x 12 IU SC (malam)
 Memberikan edukasi program pengobatan
 2 09.00  Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas S : Pasien mengatakan badan masih

–  Mengidentifikasi kemapuan berpartisipasi dalam lemas dan belum mampu beraktivitas

aktivitas tertentu
14.00 seperti biasa
 Memfasilitasi pasien dan keluarga dalam
WITA menyesuiakan lingkungan untuk mengakomodasi O:
aktivitas yang di pilih Aktivitas pasien dibantu suami dan
 Melibatkan keluarga dalam aktivitas keluarga
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih A : Masalah belum teratasi
 Memanajenen program latihan
P : Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi pengetahuan dan pengalaman
aktivitas fisik sebelumnya
 Mengidentifikasi kemampuan pasien beraktivitas
 Memotivasi untuk memulai/ melanjutkan aktivitas
fisik
23 Juni 2021 1 09.00  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:
hiperglikemia Pasien mengatakan lemas sudah
–
 Memoonitor tanda dan gejala hiperglikemia berkurang
14.00
 Memberikan asupan cairan oral O:
WITA  Menganjurkan kepatuhan terhadap diet GDS = 224 mg/dL

 Melakukan kolaborasi pemberian terapi

 - IVFD NS 20 tpm A : Masalah teratasi sebagian
- Omeprazole : 2 x 1 vial IV P : Lanjutkan intervensi
- Novorapid : 3 x 12 IU SC
- Lantus : 1 x 12 IU SC (malam)
 Memberikan edukasi program pengobatan

2 09.00  Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas S : Pasien mengatakan lemas sudah

–  Mengidentifikasi kemapuan berpartisipasi dalam berkurang dan sudah mampu

aktivitas tertentu
14.00 beraktivitas seperti ke toilet sendiri
 Memfasilitasi pasien dan keluarga dalam
WITA menyesuiakan lingkungan untuk mengakomodasi O:
aktivitas yang di pilih Pasien mampu beraktivitas seperti ke
 Melibatkan keluarga dalam aktivitas toilet, makan minum, miring kanan/kiri
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih namun masih terbatas
 Memanajenen program latihan A : Masalah teratasi sebagian
 Mengidentifikasi pengetahuan dan pengalaman
P : Lanjutkan intervensi
aktivitas fisik sebelumnya
 Mengidentifikasi kemampuan pasien beraktivitas
 Memotivasi untuk memulai/ melanjutkan aktivitas
fisik