LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 47 Tahun
c. Agama : Hindu
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : IRT
h. Suku Bangsa : Bali
i. Alamat : Denpasar, Bali
j. Tanggal pengkajian : 10 Agustus 2020
k. Diagnosa Medis : Hipertensi

2. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Kelamin/ Umur Hubungan denga Pendidikan

Pasien Terakhir

1 Tn. A L / 48 th Suami SD

2 Ny. K P / 47 th Pasien sendiri / Istri SD

3 An. G L / 21 th Anak pertama D1

4 An. S P / 17 th Anak Kedua SMA

3. Genogram

Keterangan
: Laki – Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Perkawinan

: Garis serumah

: Pasien
4. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : Nyeri
b. Riwayat Keluhan
Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi. Saat ini Ny.
K tidak mengkonsumsi obat-obatan secara rutin. Pasien mengatakan sering pusing dan
merasa sakit pada bagian tengkuknya. Pasien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya. Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P), Nyeri terasa seperti mencengkram (Q), Pasien
mengatakan nyeri di tengkuk (R), Pasien mengatakan skala nyeri 3 (S), Nyeri yang
dirasakan hilang timbul (T), Wajah pasien tampak meringis saat menahan nyeri.

5. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami
Masa kanak-kanak Ny. K tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika sakit panas
hanya di rawat jalan, dan mengalami tekanan darah tinggi sejak usia 5 tahun, dan
pernah mengalami demam berdarah pada usia 27 tahun.
b. Alergi : Ny. K mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh badannya
gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. K tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit hipertensi
atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu.

7. Pola Bio-Psiko-Sosial-Kultural-Spiritual
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien jarang berobat ke fasyankes. Pasien mengatakan tidak akan berobat ke dokter
jika sakitnya tidak parah karena saat ini pasien merasa baik-baik saja.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Saat ini pasien mengatakan makan dan minum seperti biasa dan tidak ada masalah
dengan nafsu makan
c. Pola Eliminas
Pasien tidak ada masalah dalam BAB dan BAK
d. Pola Aktivitas
Tabel 1 Pola Aktivitas

No Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

1 Makan dan Minum √
2 Mandi √
3 Toileting √
4 Berpakaian √
5 Berpindah √
0; mandiri, 1; alat bantu, 2; dibantu orang lain, 3; dibantu orang lain dan 4; tergantung total

e. Pola Kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi
yang sedang dialaminya.
f. Pola Persepsi dan Konsep diri
Pasien mengatakan dirinya merasa sehat-sehat saja dan tidak mengetahui memiliki
sakit apapun. Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya ke dokter
g. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga yang sehari-hari mengurus
keperluan anak-anak dan suami
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan memiliki dua orang anak dan tidak ada masalah seksual dan
reproduksi
i. Pola Toleransi Stres dan Koping
Pasien mengatakan cara mengatasi setiap masalah yang dihadapi dengan diskusi
bersama suami
j. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu dan rutin menjalankan persembahyangan ke pura
bersama keluarga
8. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis.
e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah, RR 20 x/menit
j. Sistem kardiovaskuler : TD 150/80 mmHg, N 88 x/menit, S 36,70C
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, BAB normal
l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada retensi urin.
 B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds : Agen Nyeri akut
1. Pasien mengatakan sering pusing dan merasa pencidera
sakit pada bagian tengkuknya. fisiologis
2. Pasien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Pasien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Pasien mengatakan skala nyeri 3 (0-10) (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
Do :
1. Wajah pasien tampak meringis saat menahan
nyeri.
2 Ds: Kurangnya Defisit
1. Pasien tidak tahu tentang penyakit hipertensi terpapar Pengetahuan
yang dialaminya informasi
2. Pasien tidak dapat menyampaikan upaya tentang
pencegahan hipertensi hipertensi
3. Pasien tidak memeriksakan kesehatannya ke
fasyankes terdekat
4. Pasien tidak dapat menyampaikan upaya
penanggulangan hipertensi

Do:
1. Pasien tampak kebingungan jika ditanya
tentang penyakit hipertensinya
2. TD = 150/80 mmHg
 C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis dibuktikan dengan pasien mengatakan sering pusing dan merasa sakit
pada bagian tengkuknya, rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya, nyeri dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas, nyeri terasa seperti mencengkram di tengkuk dengan skala 3 (0-10), nyeri yang dirasakan hilang timbu.
Wajah pasien tampak meringis saat menahan nyeri.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi tentang hipertensi dibuktikan dengan pasien tidak tahu
tentang penyakit hipertensi yang dialaminya, pasien tidak dapat menyampaikan upaya pencegahan hipertensi, pasien tidak
memeriksakan kesehatannya ke fasyankes terdekat, pasien tidak dapat menyampaikan upaya penanggulangan hipertensi, pasien
tampak kebingungan jika ditanya tentang penyakit hipertensinya dan TD = 150/80 mmHg

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Outcome/Luaran Intervensi

1 Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 1 x 15 menit nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
1. Pasien merasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
2. Nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 1
(0-10) dengan menggunakan manajemen
nyeri
3. TTV dalam batas normal TD sekitar
120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Memeriksa tanda-tanda vital
4. Identifkasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk mrngurangi
rasa nyeri (relaksasi napas dalam)
6. Lakukan penyuluhan tentang relaksasi napas
dalam kepada pasien
7. Latih pasien untuk melakukan relaksasi napas
dalam
2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Edukasi Kesehatan
1 x 15 menit, diharapkan masalah deficit 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
pengetahuan Ny. K dapat teratasi dengan informasi
kriteria hasil: 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Tingkat Pengetahuan 3. Berikan edukasi tentang hipertensi
1. Pasien mampu 4. Ajarkan cara mengontrol tekanan darah dengan
menjelaskan tentang hipertensi terapi komplementer (rebusan daun selederi)
2. Pasien mampu 5. Evaluasi pemahaman pasien tentang hipertensi
menunjukan perilaku sesuai anjuran dalam dan cara menaggulanginya
pencegahan dan penanggulangan hipertensi

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl Jam No. Implementasi Respon Pasien Paraf

Dx
1 Senin, 10 12.30 1 Melakukan pengkajian nyeri secara DS: Aridewi
Agustus WITA komprehensif 1. Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
2020 terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
2. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
3. Pasien mengatakan nyeri di tengkuk
(R)
4. Pasien mengatakan skala nyeri 3 (0-10)
(S)
5. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
DO:
Wajah pasien tampak meringis saat menahan
nyeri
12.32 1 Mengukur TTV DS:- Aridewi
WITA
 DO:
TD = 150/80
N = 88 x/menit
S = 36,70C
RR = 20 x/menit
12.35 1 Mengidentifikasi faktor yang DS: Aridewi
WITA memperberat dan meringankan nyeri Nyeri terasa memberat saat beraktivitas

DO: -

12.40 1 Melatih relaksasi napas dalam DS: Aridewi

WITA Pasien merasa lebih nyaman, nyeri berkurang,
skala nyeri 1 (0-10)

DO:
Pasien tampak tenang dan nyaman, wajah
tidak meringis

12.42 1 Mengevaluasi nyeri DS: Aridewi

WITA Pasien mengatakan skala nyeri turun dari 3
menjadi 1 (0-10)

DO:
Pasien tampak tenang dan nyaman, wajah
tidak meringis

12.45 1 Mengevaluasi TTV DS:- Aridewi

WITA
DO:
TD = 150/80
N = 74 x/menit
S = 36,70C
RR = 20 x/menit
 12.47 2 Mengidentifikasi kesiapan dan DS:
WITA kemampuan menerima informasi Pasien mengatakan ingin mengetahui lebih
dalam tentang hipertensi dan cara
menanggulanginya

DO:
Pasien tampak antusias
2 Senin, 10 12.50 2 Menyediakan materi dan media DS: Aridewi
Agustus WITA pendidikan kesehatan dan memberikan Pasien mengatakan dapat menerima informasi
2020 edukasi tentang hipertensi dengan baik

DO:
Pasien tampak antusias menyimak

12.53 2 Mengevaluasi pengetahuan pasien DS: Aridewi

WITA tentang hipertensi Pasien dapat menjelaskan apa itu tekanan
darah tinggi dan tanda gejala tekanan darah
tinggi

DO:
Pasien tampak mengerti dan paham

12.55 2 Mengajarkan cara mengontrol tekanan DS: Aridewi

WITA darah dengan terapi komplementer Pasien dapat menjelaskan cara membuat air
(rebusan daun selederi) rebusan daun selederi untuk mengontrol
tekanan darah

DO:
Pasien dapat mempraktekkan cara membuat
air rebusan daun selederi untuk mengontrol
tekanan darah
13.00 2 Evaluasi pemahaman pasien tentang DS: Aridewi
WITA hipertensi dan cara menaggulanginya Pasien dapat menjelaskan tentang tekanan
darah tinggi, tanda gejala dan cara membuat
air rebusan daun selederi untuk mengontrol
tekanan darah

DO:
Pasien tampak mengerti dan paham dengan
penjelasan perawat
 F. EVALUASI
No Tgl Jam No. Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, 10 13.00 1 S: Aridewi
Agustus WIT Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 3
2020 A menjadi 1 (0-10)
O:
Pasien tampak tenang, wajah tidak meringis
menahan nyeri
A:
Nyeri akut teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
2 Senin, 10 13.00 2 S: Aridewi
Agustus WIT Pasien mengatakan sudah memahami tentang
2020 A hipertensi, tanda gejala dan cara menanganinya
O:
Pasien dapat menjelaskan cara membuat air
rebusan daun selederi untuk mengontrol tekanan
darah
A:
Defisit pengetahuan teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien