FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH GANGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN GASTRITIS DI RUANGAN IGD

Nama Mahasiswa : MUSLIADIN

Tempat praktek : RSUD BIMA, ruangan IGD
Tanggal : 29-03-2023

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama :Ny.SH
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SDN
Alamat : Penaraga
Agama :Islam
Suku bangsa : Bima Indonesia
Sumber informasi ; Keluarga pasien
No Rm :45 38 99

Identitas Penanggung Jawab

Nama :Bp.K
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin :laki laki
Pendidikan :SMA
Perkerjaan :Wira Swasta
Hub Dgn klien : Anak kandung pasien
2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama :Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati

b. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien mengatakan badanya lemas,perut terasa
mual,muntah,bab cair bercampur dengan darah dan berwarna hitam
c. Riwayat Kesehatan masa lalu : pasien sebelumnya belum pernah dirawat
3. Riwayat Keperawatan
a. Persepsi dan pemeliharan Kesehatan (pengetahuan tentang penyakit) : anak
pasien sebelumnya tidak mengetahui penyakit yang dialami ibunya
b. Pola nutrisi/metabolic (sebelum dan saat sakit/ Program dirumah sakit ;
anak pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan komposisi 1piring
dengan menu nasi daging ikan dan sayuran bervariasi
Intake makanan : Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3kali sehari
dengan porsi agak banyak saat sakit pasien hanya makan 1 kali dalam
sehari
Intake cairan : Sebelum sakit pasien mengatakan umum 4-5 gelas perhari
saat sakut hanya minum 2 gelas perhari
c. Pola eliminasi
BAB ; Sebelum sakit anak pasien mengatakan biasanya BAB 1kali dalam
sehari dengan konsitensi lembek warna kuning bau khas fases saat sakit
anak pasien mengatakan belum BAB sejak 3hari yang lalu
BAK : Sebelum sakit anak pasien mengatakan biasanya BAK 4-5 kali
sehari stelah sakit BAK 3 hari dengan warna putih kekuningan
d. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makab/minum
Toileting
Berpakaian
Mobalitas di
tempat tidur
Berpindah
Ambulasi rom
Keterangan :
0 : Mandiri
3 ; dibantuborang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu
2 ; Dibantu orang lain
4 : Tergantung total
e. Oksigenasi : tidak terpasang oksigen
 f. Pola tidur dan istirahat (lama tidur,ganguan tidur,perasaan saat bangun tidur
: Sebelum sakit pasien terbiasa tidur 8 jam/hari dan pagi harinya terlihat
segar
Setelah sakit ; Pasien hanya mampu tidur 6-8 jam perhari tetapi pasien tidak
bisa tidur dengan nyaman
g. Personal Higien : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 1 kali
sehari pagi hari gosok gigi keramas,pada saat sakit pasien belum pernah
mandi
h. Pola seksualitas dan reprodusi :pasien sudah menikah
i. Pola peran dan hubungan ( komunikasi,hubungan dengan orang lain ,
sistem kooping ; sebelum sakit, komunikasi pasien dengan orang lain cukup
baik pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik Saat sakit, pasien
kurang bisa berkomunikasi dengan baik
j. Sistem nilai dan kepercayaan (Pandangan klien tentang agama,kegiatan
keagamaan,DLL ) : pasien tidak terlalu menjalankan sholat 5 waktu
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ; Kesadaran composimestris
b. Tanda-tanda vital ;
RR : 24kali/menit
HR : 80kali/menit
TD :100/70mmhg
SUHU : 36,8 c
SP02 : 98
c. Pemeriksaan fisik head to toe (inspeksi,palpasi,percusi dan ancultasi) ;
1) Kepala ; Rambut pendek Lurus,tidak rontok,kulit kepala bersih
2) Mata ; Mata simestris,kanjungtuva merah muda sclera puih penglihatan
agak buram,nyeri tekan tidak ada
3) Hidung : bentuk simestris,penciuman terganggu ada secret, nyeri tekan
tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada terlihat nafas cuping hidung
4) Mulut; mukosa mulut lebam,stomatis tidak,gigi agak kuning lidah agak
kotor pembesaran tongsil ada
5) Telinga : pendengaran agak tidak jelas,keadaan bersih nyeri tekan tidak
ada
 6) Dada ;
- Jantung :iktus kudis terlihat normal tidak terdapat pembesaran
jantung,nyeri tidak ada,bunyi jantung normal tidak ada bunyi
tambahan
- Paru paru :bentuk dada normal pengembangan simetris tidak ada
retraksi ,tidak terdapat jejas volal fremitur teraba kiri dan kanan paru
paru,perkusi kesan sonor dan tidak terdapat bunyi napas tambahan
7) Abdomen ; Distensi perut tidak ada asites tidak ada bising usus normal
nyeri tekantidak ada benjolan tidak ada
8) Genetalia ; pada genetalia alat kelamin perempuan tidak terpasang
kateter
9) Ekstermitas : pengerakan baik edema tidak ada terpasang infus di tangan
kanan
10) Kuli : putih bersih tidak ada kelainan terasa hangat

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
- immunoassay
- kimia klinik
- pemeriksaan hamatologi mindray BC-500
b. Pemerksaan radiologi = pemeriksaan photo rongten thorax pneumonia ,cor
tak tampak kelainan
c . Terapi
- Infus Rl 200 tpm
- Injeksi ranitidine 50 mg/1 jam
- Injeksi ondan setron
d.Diet
- makan berserat tinggi
- makan rendah lemak
- makan rendah asam
6. Ringkasan Keperawatan
Pasien bernama Ny.SH dengan diagnosa medis gastritis datang kerumah sakit
dengan keluhan nyeri pada daerah ulu hati ,mual ,muntah,bab cair, berwarna
hitam
B. ANALISA DATA

Nama : Ny.SH
Umur : 65 tahun
Diagnosa Medis : Gastritis
No RM. : 45 38 99
Ruangan : IGD

N DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS: Inflasi mukosa Nyeri akut
-pasien mengatakan nyeri ulu lambung
hati
-skala nyeri: Sekresi asam
P=pasien mengatakan nyeri lambung
yang di rasakan terus menerus meningkat
Q=pasien mengatakan nyeri
seperti di remas remas Iritasi lambung
R=pasien mengatakan nyeri di
rasakan di ulu hati Nyeri
S=pasien mengatakan skala 4
T=Pasien berusaha mengurangi
gerakan agar tidak nyeri
DO:
-Ku lemas
-ekspresi wajah nampak meringis
-RR :24×/menit
-HR :80×/menit
-TD :100/70 mmhg
-SUHU :36,8 C

DS:
-klien mengatakan mual dan
muntah
 -klien mengatakan kurang nafsu
makan
DO:
-Ku lemah
- terpasang infus Rl 28 tetes
2. permenit Peningkatan Defisit nutrisi
-porsi makan tidak di habiskan asam lambung
-muntah setiap kali makan
Perangsangan
kolinergi

Menstimulus
syaraf fagus pada
hipotalamus

Anoreksia

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mokosa Lambung
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.SH
Umur : 65 tahun
No.Rm : 45 38 99
Ruangan : IGD
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA TINDAKAN
HASIL
1. Nyeri akut berhubungan Setelah 1.kaji tingkat 1.mengidentifikasi
dengan inflamasi mukosa dilakukan nyeri nyeri untuk
lambung Tindakan 2.Jelaskan melakukan
keperawatan tentang intervensi
1x24 jam penyakit yang 2.memgetahui
diharapkan di rasakan perkembangan
nyeri teratasi 3.ajarkan teknik kondisi klien
dengan kriteria relaksasi nafas 3.mengurangi rasa
hasil: dalam nyeri yang di
-ekspresi 4.kolaborasi rasakan
teratasi dalam 4.memberi
-skala nyeri 1-3 pemberian informasi kepada
-tanda tanda ranitidine klien tentang nyeri
vital 5.observasi yang di rasakan
-RR :24×/Menit tanda tanda
-HR :80×/Menit vital-RR:24×/M
-TD : 100/70 enit
mmhg -HR :80×/Menit
-S. :36,5 -TD : 100/70
 mmhg
-S. :36,5

2. Defisit nutrisi berhubungan Setelah di 1.kaji nafsu 1.mengetahui

dengan anereksia lakukan makan klien sejauh mana
tindakan 2.kaji hal hal terjadinya
keperawatan yang perubahan pola
1×24 jam di menyebabkan makan , sebagai
harapkan klien malas bahan untuk
kebutuhan makan melakukan
nutrisi dapat 3.kolaborasi intervensi
terpenuhi dengan tim gizi 2.mendeteksi
dengan kriteria 4.sajikan secara mandiri
hasil: makanya dalam yang tepat agar
1.porsi makan keadaan hangat mencapai
di habiskan intervensi Yang
2.nafsu makan cepat dan tepat
membaik untuk
3.berat badan penanggulangannya
normal sesuai 3.porsi sedikit tapi
tinggi badan sering membantu
menjaga
pemasukan dan
rangsangan
mual/muntah
4.makan tinggi
kalori dan protein
 E..CATATAN KEPERAWATAN
Nama: Ny.SH
Umur:.65 tahun
No.RM:45 38 99
Ruangan:IGD
TGL /
NO DX.KEP IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
1 Rabu Nyeri akut -mengkaji lokasi nyeri dan -mengkaji lokasi dan
29/03/2023 berhubung sakal nyeri sakala nyeri
10:00 an dengan P=pasien mengatakan nyeri P=pasien mengatakan
inflamasi yang di rasakan terus menerus nyeri yang di rasakan
mukosa Q=pasien mengatakan nyeri terus menerus
lambung seperti di remas remas Q=pasien mengatakan
R=pasien mengatakan nyeri di nyeri seperti di remas
rasakan di ulu hati remas
S=pasien mengatakan skala 4 R=pasien mengatakan
T=Pasien berusaha mengurangi nyeri di rasakan di ulu
gerakan agar tidak nyeri hati
-memeriksa TTV S=pasien mengatakan
-RR :24×/Menit skala 4
-HR :80×/Menit T=Pasien berusaha
-TD : 100/70 mmhg mengurangi gerakan agar
-S. :36,5 tidak nyeri
-menganjurkan untuk -memeriksa TTV
menghindari makanan yang -RR :24×/Menit
dapat merangsang peningkatan -HR :80×/Menit
asam lambung -TD : 100/70 mmhg
-pelaksanaan pemberian anti -S. :36,5
nyeri=ranitidine/iv -pasien sudah sadar untuk
memilih makanan
-pemberian obat
ranitidine 1 amp/8 jam

2 Rabu Defisit -mengkaji pola dan frekuensi -mengkaji pola dan

29/03/2023 nutrisi makan klien frekuensi makan
11:00 berhubung -memberi makan sedikit tapi klien.,hasil pasien mampu
an dengan sering menghabiskan setengah
anoreksia -menganjurkan keluarga porsi makan yang si
manyajikan makanan yang sediakan
bervariasi
-kolaborasi dengan tim gizi
-memberi makan sedikit
tapi sering hasil pasien
menghabiskan setengah
porsi makan
-pasien mau makan
makanan yang beraneka
ragam
-kolaborasi dengan tim
gizi:hasil makan lunak
yang di berikan pada
klien
 F. EVALUASI
Nama : Junari
Umur : 66 tahun
No. RM : 441536
Ruangan : IGD

N TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN TTD

O KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Rabu Nyeri akut S : - pasien
29/03/2023 berhubungan mengatakan masih
10.00 dengan inflamasi nyeri pada ulu hati
mukosa lambung P=pasien
mengatakan nyeri
yang di rasakan
terus menerus
Q=pasien
mengatakan nyeri
seperti di remas
remas
R=pasien
mengatakan nyeri di
rasakan di ulu hati
S=pasien
mengatakan skala 4
T=Pasien berusaha
mengurangi gerakan
agar tidak nyeri

O : ku tampak
lemah,expresi masih
merasakan sakit
A : masalah belum
teratasi
 P : intervensi di
hentikan Pasien
pindah kamar

2. Rabu Defisit nutrisi S : Pasien

29/03/2023 berhubungan mengatakan masih
11:00 dengan anoreksia mual muntah
O :
kunlemah ,makan
porsi kecil tapi
sering

A : Masalah belum
teratasi

P : interfensi di
hentikan pasien
pindah kamar