ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COXITIS TB
DI RUANG 15
RUMAH SAKIT UMUM dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Di Susun Oleh :

Nama : Rini Budiarti

NIM : 20120461011039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

 Tgl. Pengkajian : 20 Agustus 2013 No. Register : 13186xxx
Jam Pengkajian : 10.00 WIB Tgl. MRS : 20 Juni 2013
Ruang/Kelas : Ruang 15/ Kelas III

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : An. R Nama : Tn. B
Umur : 4 Tahun Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : - Pekerjaan : Swasta (Pedagang)
Pekerjaan : - Alamat : Jln. Muharto Gang 3B
Malang
Gol. Darah : - Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jln. Muharto Gang 3B
Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri dikaki yang sakit setelah jatuh terutama nyeri pada bagian kaki sebelah kanan.

III. DIAGNOSA MEDIS

Coxitis TB Hip

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada luka dipaha kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 10
bulan sebelum MRS. Klien mengeluh nyeri pada saat udara dingin dan pernah terjatuh terpeleset
didepan rumah dan akhirnya klien jalannya pincang lalu muncul benjolan seperti bisul yang berisi
nanah. Karena membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut maka pada tanggal 20 Juni 2013 klien
dirujuk ke RSSA, klien langsung dipindahkan ke ruang 15 sampai saat ini.
Klien telah mendapatkan pengobatan dan perawatan yang maksimal selama di RSSA, telah
dilakukan operasi pertama dan kondisi klien pada saat ini terpasang skin traksi dengan beban 2kg
pada kaki bagian kanan.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Luka diawali dengan tonjolan seperti bisul dan dibawaa ke dokter di dekat rumah klien dan diberi
tindakan yaitu bisul klien dipencet dan keluar nanah. Namun setelah itu, luka bekas dipencet
tersebut tidak kunjung sembuh dan kering, selang 2 minggu kemudian dibawa ke dokter yang sama
dan dilakukan hal yang sama kemudian diminta foto rongten dan dirujuk ke RSSA. Namun orang
tua klien membawa klien berobat alternative kurang lebih 1 bulan yang lalu dan muncul lagi bisul
yang sama disebelah benjolan yang lama. 2 tahun yang lalusebelum MRS klien terjatuh terpelset
didepan rumah dan akhirnya jalannya pincang sampai 10 bulan yanglalau dan muncul benjolan
seperti bisul ditempat kaki yang sama.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melllitus dan keluarga sebelumnya
tidak ada yang pernah mengalami coxitis TB.

4. Genogram (Silsilah Keluarga)

 49 47

4,6 3,5

Keterangan :
: Menikah : Laki-laki meninggal

: Anak : Perempuan meninggal

: Laki-laki : Klien / Penderita

: Perempuan : Orang yang tinggal serumah

Keterangan :
Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Klien mempunyai 1 saudara laki-laki, dimana
saudara laki-lakinya masih berusia 3,5 tahun. Klien mempunyai orang tua, ibu klien anak ke 4 dari 6
bersaudara dan ayah kandung klien anak ke 7 dari 7 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan adik kandungnya.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah
Pola pemenuhan kebutuhan Makan :
nutrisi dan cairan Jumlah : 3x/hari, 1 porsi habis
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan : tidak ada kesulitan
Usaha mengatasi : -
Minum :
Jumlah : ± 6 gelas/hari
Jenis : air putih
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan : tidak ada kesulitan
Usaha mengatasi : -
Pola Eliminasi BAK :
Jumlah : ± 2-3 x/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urin
Masalah : tidak ada masalah
Cara Mengatasi : -
Di Rumah Sakit
Makan :
Jumlah : 3x/hari, hanya dapat
menghabiskan ½ porsi
Jenis : nasi, lauk, sayur
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan : sulit makan, nafsu makan
berkurang
Usaha Mengatasi : diit NS TKTP
Minum :
Jumlah : ± 4 gelas/hari
Jenis : air putih, air gula
Pantangan : tidak ada
Kesulitan : tidak ada kesulitan
Usaha Mengatasi : tidak ada
BAK :
Jumlah : ± 2-3 x/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urin
Masalah : tidak ada masalah
Cara Mengatasi : -

BAB : BAB :
Jumlah :.± 1 x/hari Jumlah : 2 x dalam 1 minggu
 Warna : kuning tanpa disertai darah perawatan di Rumah Sakit.
Bau : khas feces Warna : kuning tanpa disertai darah
Konsistensi : lunak Bau : khas feces
Masalah : tidak ada masalah Konsistensi : padat
Cara Mengatasi : - Masalah : asupan makanan dan
minuman yang sedikit serta
kurangnya mobilisasi
Cara Mengatasi : -

Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan untuk tidur
siangnya ± 3 jam, dari jam 13.00
WIB – 15.00 WIB. Untuk tidur
malam ± 8 jam dari jam 21.00 WIB
– 05.00 WIB. Klien juga
mengatakan tidak mengalami
kesulitan saat akan tidur.
Di rumah sakit : klien mengatakan
untuk tidur siangnya jarang. Untuk
tidur malam klien mengatakan dari
jam 22.00 WIB – 07.00 WIB. Klien
tidak dapat tidur lebih awal pada
malam hari, tidurnya selalu di atas
jam 22.00 WIB. Klien tidak dapat
tidur jika kaki klien terasa nyeri dan
ngilu pada malam hari

Pola Kebersihan Diri (PH)
Klien mengatakan jika dirumah
menggosok gigi dan mandi 2x
sehari, pagi jam : 05.30 WIB dan
sore jam : 16.00 WIB, dan untuk
keramas klien mengatakan
seminggu sebanyak 3x. Dalam hal
kebersihan diri; seperti mandi, sikat
gigi, memakai pakaian & tidak memungkinkan klien untuk
berdandan, klien mengatakan bisa
melakukannya secara mandiri.
Di rumah sakit : klien masih dibantu
oleh keluarga dalam hal mandi, sikat
gigi, keramas, memakai pakaian dan
berdandan. Di rumah sakit klien
diseka sebanyak 1 hari 2x, sikat gigi
jarang, keramas juga jarang karena
kondisi klien yang terpasang taksi
keramas.

Aktivitas Lain Tidak terkaji Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Klien tampak stabil dengan kesadaran compos mentis GCS : 4 5 6. Klien juga mengatakan
keinginannya cepat sembuh.
b. Gaya Komunikasi
Klien juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan petugas kesehatan dan sangat
kooperatif serta terbuka dengan kondisinya saat ini. Klien menggunakan bahasa jawa dan
indonesia saat berkomunikasi.
c. Pola Pertahanan
Klien mampu bertahan dengan kondisi sakitnya sampai sekarang sedikit demi sedikit
menunjukkan perubahan yang membaik. Klien juga patuh tentang apa yang di instruksikan
oleh dokter dan perawat.
d. Dampak di Rawat Di Rumah Sakit
Klien mengatakan tidak nyaman selama di rawat di rumah sakit, karena tidak bisa bertemu
dengan keluarga dan teman-teman dirumah. Klien tidak bias bermain dengan teman-teman
karena terpasang traksi hanya dapat mobilisasi di tempat tidur
e. Kondisi Emosi/ Perasaan Klien
Klien merasakan senang mempunyai teman baru saat dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat Sosial
Klien berasal dari Suku Jawa, dan menganut kebudaayan Jawa.
 4. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan jika di rumah, klien selalu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu, akan tetapi
semenjak di rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat melaksanakan ibadah shalat 5 waktu.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum klien : klien tampak cukup, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos
mentis dengan GCS : 4 5 6.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

tidakterkaji TD : -
Nadi : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,7 ºC
Tinggi badan : 93 cm
Berat badan : 11,5 kg
C. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala normal, simetris, tidak terdapat luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Wajah
Rambut
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, warna hitam, sedikit kotor.
Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, kelopak mata tidak mengalami odema, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, tidak terdapat luka dan benjolan, bulu mata rontok, kemampuan berkedip
(+).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat pembesaran polip, tidak terdapat lesi, dan kotor.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

Mulut
Inspeksi : bentuk mulut normal, mukosa bibir kering terkelupas, lidah kotor, mulut sedikit berbau
tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan tenggorokan, gigi tampak kekuningan
Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, sedikit terdapat serumen, tidak terdapat pus, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat benda asing, tidak terdapat perdarahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

E. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak terdapat jaringan parut, tidak ada
cidera servical
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi vena jugular, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid

F. Pemeriksaan Thoraks/Dada
Pemeriksaan paru :
 Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dinding kanan dan kiri sama, bentuk mamae
normal dan simetris, puting susu kiri dan kanan menonjol.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor (+/+) - -
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, wheezing - - ronchi - -
- - - -
Pemeriksaan jantung :
Inspeksi : tidak terdapat ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : normal dengan batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas kiri : ICS V Mid
clavikula sinistra, batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra
Auskultasi : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

G. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : kulit permukaan abdomen halus, tidak ada lesi, bentuk abdomen cembung
Auskultasi : bising usus (+), 10x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeeri tekan, tidak ada tanda-tanda pembesaran hepar
Perkusi : thymphani + +

+ +

H. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat perdarahan.

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Bentuk punggung normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
kelainan pada tulang punggung dan tidak terdapat fraktur.

J. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Terdapat luka post op dan terpasang skin traksi pada kaki sebelah kanan. Rentang gerak kaki kanan
terbatas, terdapat discontinouitas jaringan kulit dan tulang panggul kaki kanan
Kekuatan otot 5 5 Edema - - Nyeri - -
5 4 - - - +

Deformitas - - Kontraktur - - Krepirasi - -

- - - - - -

K. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan

Fungsi pendengaran : baik
Fungsi penghidu : baik
Fungsi tenggorokan : baik, tidak terdapat nyeri telan

L. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

Fungsi penglihatan : baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan

M. Pemeriksan Fungsi Neurologis

GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis

N. Pemeriksan Kulit/Integument
 Warna kulit sawo matang, kulit kusam, tekstur halus, kuku kotor, turgor 2 detik, akral hangat,
terdapat luka post op pada panggul di bagian kaki kanan. Jenis luka : akut. Tipe luka : luka eksisi.
Tidak ada nyeri tekan.

O. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Pada tanggal 20 Agustus 2013
Laboratorium Faal Hati :
 AST / SGOT 22 U/L (N: 0-40)
 ALT / SGPT 0 U/L (N : 0-41)

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

 Terapi obat FDC
 Diit nasi TKTP
 Injeksi streptomimycin 1x400mg/ IM selama 6 bulan
 Pertahankan skin traksi dengan beban 2kg

TTD PERAWAT

(Rini Budiarti S.Kep)

VIII. ANALISA DATA

Nama Klien : An. R Tgl.Pengkajian : 20 Agustus 2013
No.Reg. : 13186xx Diagnosa Medis : Coxitis TB Hip

NO. TGL JAM DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI

1. 20/08/13 11.00 WIB DS : Nyeri akut Agen cidera

Klien mengatakan nyeri dan ngilu biologis
pada luka post op, terutama pada (coxitis TB hip)
panggul kaki sebelah kiri.
 P:
Nyeri akibat luka post op
pada panggul kaki kanan
 Q:
Nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk.
 R:
Nyeri di panggul kaki sebelah
kanan.
 S:
Skala 3
 T:
Nyeri dirasakan bila pada
malam hari dan udara dingin.

DO :
 Klien menangis apabila
merasakan sakit pada malam
hari dan udara dingin
 Terdapat discontinouitas
jaringan kulit dan tulang
 Pemeriksaan TTV :
Nadi = 100 x/menitt
RR = 24 x/ menit
Suhu = 36,7 º C
 Terdapat luka post op pada
panggul kaki sebelah kanan.
 Jenis luka : akut
 Tipe luka : post op
 Grimace (+)

2. DS : Resiko ketidak Faktor biologis

 Klien mengatakan nafsu seimbangan (nafsu makan
makan berkurang nutrisi : kurang berkurang)
dari kebutuhan
DO : tubuh
 Jumlah : makan 3 x ½ porsi
rumah sakit
 Bising usus (+), 10x/menit

3. 20/08/13 11.00 WIB DS : Kerusakan Faktor mekanik

 Klien mengatakan terdapat luka integritas kulit
post op di bagian panggul kaki
kanan
DO :
 Pemeriksaan TTV :
Nadi = 100 x/menit
RR = 24 x/ menit
Suhu = 36,7 º C
 Terdapat luka bakar dan
balutan di bagian tangan
sebelah kanan dan kiri, kaki
bawah kanan dan kiri.
 Jenis luka : akut
 Tipe luka : Grade II B
(kedalaman sampai ke
dermis)
 Warna dasar luka :
kemerahan
 Luas luka : 20 %
 Berbau
 Terdapat nyeri tekan

4. 20/08/13 11.00 WIB DS : Konstipasi Kurangnya

Klien mengatakan nyeri dan ngilu mobilitas fisik
pada panggul kaki sebelah kanan

DO :
 BAB :
- Jumlah : 2 x dalam 1
minggu perawatan di Rumah
Sakit.
- Warna : kuning tanpa
disertai darah
- Bau : khas feces
- Konsistensi : padat
- Masalah : asupan makanan
dan minuman yang sedikit
serta kurangnya mobilisasi
 Bising usus (+), 10x/menit
 Terdapat discontinounitas
jaringan kulit dan tulang pada
kaki sebelah kanan
 Terpasang skin traksi dengan
beban 2kg
5. 20/08/13 11.00 WIB DS : Gangguan Terpasang skin
 Klien mengatakan nyeri dan mobilitas fisik traksi
ngilu pada panggul kaki
sebelah kanan

DO :
 Terdapat discontinounitas
 jaringan kulit dan tulang pada
kaki sebelah kanan
 Terpasang skin traksi dengan
beban 2kg
 Rentang gerak (+) terbatas
 N : 100 x/menit
 RR : 24x/menit
 36,7 0 C
 Kekuatan otot 5 5
5 4

IX. DIAGNOSA PRIORITAS

Diagnosa Prioritas Dx
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera termis (combustio) ke- 1
Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ditandai ke- 2
dengan faktor biologis (nafsu makan berkurang)
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik ke- 3
Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik ke- 4
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan terpasang skin traksi ke- 5

X. INTERVENSI
Prioritas NOC NIC
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,
keperawatan selama 3x24 jam, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan
nyeri klien dapat berkurang onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas,
dengan indikator sbb : dan faktor-faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
- Pain level : ketidaknyamanan
No Kriteria Score 3. Monitor TTV
1 Mengenal faktor 5 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien
penyebab nyeri dapat mengekspresikan nyeri
2 Mengenali tanda 5
5. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
dan gejala nyeri
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
3 Mengetahui onset 5
6. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi (nafas
nyeri
4 Menggunakan 5 dalam) dan distraksi
langkah-langkah 7. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
pencegahan nyeri 8. Kolaborasi dengan dokter dalam penberian
5 Menggunakan 4 analgetik
teknik relaksasi
6 Menggunakan 5
analgesic yang
tepat
7 Melaporkan nyeri 5
terkontrol

Keterangan :
5 : None
4 : Mild
3 : Moderate
2 : Subtantial
1 : Severe

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan makanan dalam keadaan hangat

keperawatan selama 2x24 jam, 2. Berikan makanan yang bervariasi untuk
status nutrisi adekuat ditandai menarik minat makan klien
dengan : 3. Catat intake makanan dan minuman klien
4. Monitor status nutrisi secara komprehensif
No NOC Score meliputi kebiasaan makan dan porsi makan
1. Intake 5 5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan
makanan dan apabila tidak bertentangan dengan program
minuman diet
adekuat 6. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi
2. Intake 5 7. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien
nutrient
normal
Keterangan :
5 : Consistenly
4 : Often
3 : Sometimes
2 : Rarely
1 : Never

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 keperawatan selama 15x24 jam, kering
kerusakan integritas kulit pasien 2. Monitor TTV
teratasi dengan indikator sbb : 3. Monitor kulit akan adanya inflamasi
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi pasien
No. Indikator Skor 6. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
1. Integritas kulit 5 luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
yang baik bisa jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
dipertahankan formasi traktus
2. Perfusi 5 7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
jaringan baik 8. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
3. Menunjukkan 5 pada luka
terjadinya
proses
penyembuhan
luka

Keterangan :
5 : Consistenly
4 : Often
3 : Sometimes
2 : Rarely
1 : Never

4. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor-faktor yang

keperawatan 3x24 jam konstipasi menyebabkan konstipasi
klien dapat teratasi, dengan 2. Monitor tanda-tanda ruptur
indikator sbb : bowel/peritonitis
3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
No. Indikator Skor tindakan pada pasien
1. Pola BAB 5 4. Konsultasikan dengan dokter tentang
dalam peningkatan dan penurunan bising
batas normal usus
2. Feses lunak 5 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
3. Cairan dan 5 konstipasi yang menetap
serat 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat (cairan dan serat) terhadap eliminasi
4. Aktivitas 5 7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
adekuat serat dan cairan
8. Dorong peningkatan aktivitas yang
Keterangan : optimal
5 : None 9. Sediakan privacy dan keamanan
4 : Mild selama BAB
3 : Moderate
2 : Subtantial
1 : Severe

5. Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji kemampuan klien dalam

keperawatan selama 3x24 jam, melakukan mobilitas fisik
gangguan mobilitas fisik teratasi  Klien sudah mampu bergerak
dengan indikator sbb : 2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga
manfaat latihan
 No. Indikator Skor 3. Menjaga keamanan klien
1. Klien 5 4. Membantu klien utk mengoptimalkan gerak
meningkat sendi pasif manpun aktif
dalam  Motivasi mika dan miki
aktivitas fisik 5. Memberi reinforcement positif setiap
kemajuan
2. Mengerti 5 6. Ukur TTV sesudah latihan
tujuan dari
peningkatan
mobilitas

Keterangan :
5 : Consistenly
4 : Often
3 : Sometimes
2 : Rarely
1 : Never