LAMPIRAN 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : rina rosdiana

Tempat Praktik : RSUD CAM
Tanggal : 22 desember 2021

Tgl.& jam Pengkajian : 22 desember 2021 No. Register : 18281546

Tanggal masuk RS : 11-12-2021 Sumber Informasi : keluarga pasien
Ruang/Kelas : chatleya/kelas 3 Diagnose Medis : SOL

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.H Nama : Ny.R
Usia. : 27 tahun Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan. : S2 IT Pekerjaan : IRT
Gol Darah. :- Hubungan dengan pasien : istri
Alamat : villa mutiara gading
rivierra block C2 no.39,
karang satria, tambun utara

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan ada benjolan dikepala sisi kiri yang membesar sejak 3 bulan, kaki
kanan dan kiri kurang berasa disentuh
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity
Time/treatment)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
III. DIAGNOSIS MEDIS
SOL ( space occupying lesion)
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Klien mengatakan ada benjolan dikepala sisi kiri yang membesar sejak 3 bulan
dan yang dirasakan klien mendadak kaki sebelah kiri dan kanan kurang berasa
saat disentuh
b. Faktor pencetus :

c. Lamanya Keluhan :
Dirasakan sejak 3 bulan
d. Timbulnya Keluhan: ( ) Bertahap ( √ )
Mendadak
e. Faktor yang memperberat :
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
sendiri :
Tidak ada
Oleh orang lain:
Klien langsung dibawa ke RS CAM Kota bekasi
g. Diagnosis Medik :
…………………………………………tanggal………………………....
…………………………………………………tanggal…………………
…………………………………………………tanggal…………………
…………………………………………………tanggal…………………
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai penyakit sewaktu kecil
 b. Kecelakaan
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan
a. Pernah dirawat :
Penyakit : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat
sebelumnya
Waktu : -
c. Operasi : keluarga klien mengatakan tidak pernah dioperasi sewaktu kecil
2) Alergi : Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada - -
3) Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan
lengkap
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah
namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)

3
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x sehari
cairan (Makan dan Jenis dan porsi
Minum) - Nasi : nasi putih
- Lauk : ayam
- Sayur : bayam
- Minum : air putih
Pantangan :
Tidak ada pantangan
Kesulitan Makan / Minum :
Tidak ada kesulitan
Usaha Mengatasi kesulitan :
Tidak ada
Kebiasaan diet dan
cairan/minuman yang berkaitan
dengan penyakit diderita
Tidak ada diet
Makan / Minum
Jumlah : 3xsehari
Jenis :
- Nasi : nasi putih
- Lauk : tempe
- Sayur : sop
- Minum : air putih
Pantangan :
Tidak ada patangan
Kesulitan Makan / Minum :
Tidak ada kesulitan
Usaha Mengatasi kesulitan :
Tidak ada

BAK BAK
Pola Eliminasi Jumlah: 5-6x sehari Jumlah: 2000 cc
BAK : Warna: kuning keruh Warna: kuning keruh
BAB : Bau: khas Bau: khas
Masalah: tidak ada Masalah: Tidak ada

Cara Mengatasi Cara Mengatasi

Tidak ada Tidak ada

BAB BAB
Jumlah: cc Jumlah: 300 cc
Warna: kecoklatan Warna: kecoklatan
Bau: tidak sedap Bau: tidak sedap
Masalah: Masalah:
Tidak ada Tidak bisa bab terakhir bab
kemarin sore tgl 22 desember
Cara Mengatasi 2021 jam 16.00
Tidak ada
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Cara Mengatasi
Dengan memakan pepaya dan
sayuran
Balanced cairan :

Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu : 4-5 jam - Jumlah/Waktu: 8 jam

- Gangguan Tidur - Gangguan Tidur

Tidak ada gangguan tidur Tidak ada
- Upaya Mengatasi gangguan - Upaya Mengatasi gangguan
tidur tidur
Tidak ada Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudah - Hal-hal yang mempermudah
tidur tidur
Dengerin musik Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudah
- Hal-hal yang mempermudah bangun
bangun Tidak ada
Jam alarm

Pola Kebersihan Diri - Frekuensi mandi - Frekuensi mandi

(PH) 2x sehari 1x sehari hanya di lap saja
- Frekuensi Mencuci rambut - Frekuensi Mencuci rambut
2x sehari Belum mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi - Frekuensi Gosok gigi
2x sehari 1xsehari
- Keadaan kuku - Keadaan kuku
Bersih bersih

Aktivitas Lain Aktivitas harian yang dilakukan? Aktivitas apa yang dilakukan
bekerja pasien untuk mengisi waktu
luang selama di RS?
Tidur, main hp
Aktivitas apa yang dilakukan
pasien untuk mengisi waktu
luang ?
Kumpul dengan keluarga dan
jagain anak

Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi: ….

Masalah Keperawatan:
Konstipasi & perawatan diri
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien? Ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang
dibicarakan
Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan pasien ? klien senang karena ditemanin oleh keluarganya
Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ? tidak ada
b. Gaya Komunikasi
Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tdk ), Apakah pola komunikasinya
(spontan / lambat ), Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi pasien jelas ( ya / tdk ), Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ? klien mengatakan bila
ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan istrinya dengan harapan
dapat terpecahkan masalahnya
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ?
ingin cepat pulang karena kepikiran dengan kegiatan yang ditinggalkan
e. Kondisi emosi / perasaan pasien
Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih/gembira) ? gembira karena ditemenin
oleh kelurganya
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk ) ?
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi pasien :Kepada siapa pasien berespons? Semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ? keluarga pasien
Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan sosial apa yang selama ini
diikuti oleh pasien ? tidak ada
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi/tidak terpenuhi)?
 Klien mengatakan sering sholat 5 waktu dengan bertayamum
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak ada
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK (coret salah satu)

A. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara
kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan
umum.
Tingkat kesadaran: composmetis
Orientasi terhadap orang: baik
Orientasi terhadap tempat: baik
Orientasi terhadap waktu:baik
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) : 113/73 mmHg
- Frekuensi nadi : 109x/menit, irama: teratur Kekuatan: kuat Pola: teratur Intensitas: baik
- Suhu : 36,2 0C
- Frekuensi nafas (RR) :20x/menit irama: teratur Kekuatan: kuat Pola: teratur Intensitas: baik
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-), Kelopak mata/palpebra oedem (+/-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+/-), peradangan (+/-), luka (+/-),
benjolan (+/-), Bulu mata rontok (+/-), Konjunctiva (anemis / an-anemis), perubahan
warna sclera (Ikterik/an-ikterik), Warna iris (hitam, hijau, biru, cokelat, abu-abu), Reaksi
pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor/an-isokor), Warna Kornea (putih,
kemerahan, kuning, biru, hitam)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah
pembengkokan (+/-), Amati meatus : perdarahan (+/-), Kotoran (+/-), Pembengkakan
(+/-), pembesaran / polip (+/-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir, lesi (+/-), Bibir pecah (+/-), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+/-), Kotoran
(+/-), Gigi palsu (+/-), Gingivitis (+/-), Warna lidah uraikan merah muda, Perdarahan (+/-),
dan abses (+/-). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut/halitosis (+/-), Benda asing
(+/-)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran 6.3 cm Warna ……………………………,
lesi (+/-), nyeri tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan serumen (+/-), jika
memungkinkan periksa dengan otoskop area membran tympany amati:
warna ..........................................., transparansi ........................................., perdarahan (+/-),
perforasi (+/-).
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (+/-),
Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi (+/-), Palpasi : Nyeri tekan (+/-)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+/-), jaringan parut (+/-),
perubahan warna (+/-), massa (+/-), Cateter Double Lumen (+/-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-), pembesaran kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (+/-) lakukan pemeriksaan JVP hasil
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- Keadaan kulit …………………………..
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+/-), retraksi suprasternal (+/-),
Sternomastoid (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-).
- Pola nafas : (Eupnea/Takipneu/Bradipnea/Apnea/Chene Stokes/Biot’s/ Kusmaul)
- Amati : cianosis (+/-), batuk (produktif/kering/darah).

PALPASI
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama/tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................

PERKUSI
Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes)

AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar); Area Bronchial : (bersih/halus/kasar);
Area Bronkovesikuler (bersih/halus/kasar)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqui (+/-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-), Wheezing (+/-), Pleural fricion
rub (+/-), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
 INSPEKSI
Ictus cordis (+/-), pelebaran ........cm, Capillary refill time (CRT): … detik

PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak teraba)

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. (N = ICS II)
Batas bawah : …............... (N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
*ICS = IntraCosta

AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal/ganda, (keras/lemah), (reguler/irreguler) BJ II terdengar
(tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler) Bunyi jantung tambahan : BJ III (+/-),
Gallop Rhythm (+/-), Murmur (+/-),
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................................
Derajat NYHA: …..
Derajat AHA: ….

Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan

 INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+/),
Bayangan pembuluh darah vena (+/-), NGT (+/-), Stoma (+/-)
NGT : Posisi tidak ada , Waktu pemasangan tidak ada , warna cairan NGT
tidak ada Residu (+/-), Kejernihan (+/-), udara (+/-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 20 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (+/-)

PALPASI
Palpasi Hepar (diskripsikan) :Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan (keras/lunak),
permukaan (halus/berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul/tajam) . (N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya ....................................... Dengan Bimanual lakukan palpasi dan
deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............(menunjukan
pembesaran lien )
Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney): nyeri tekan
(+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral (+/-),
Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan): nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-). (N = ginjal tidak
teraba).
Palpasi Bladder (teraba/tidak teraba)
Shifting Dullness (+/), Fluid Thrill (+/-), Lingkar perut …. cm

PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan
Abdomen : .......................................................................
Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : ………………………………………..
Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih/tidak bersih ), lesi (+/-), benjolan (+/-),
Lubang uretra : penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia (+/-)
Kebersihan perineum (+/-)

Palpasi
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan tidak ada
Scrotum dan testis : beniolan (+/-), nyeri tekan (+/-), Kelainan-kelainan yang tampak pada
scrotum : Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/-), Spermatochele (+/-), Epididimal
Mass/Nodularyti (+/-), Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran sperma (+/-), Tumor
testiscular (+/-),

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan (+/-), peradangan
(+/)
Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-), Kebersihan perineum (+/-)
a. Kateter
Jumlah Urin : …… cc, Warna: bau: Jernih (+/-), Endapan
(+/-)
Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Lesi pada kulit punggung (+/-), kelainan bentuk tulang belakang (+/-):
Skoliosis/Lordosis/Kifosis, deformitas pada tulang belakang (+/-), fraktur (+/-), nyeri
tekan (+/-).
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), deformitas (+/-), fraktur (+/-), lokasi fraktur
tidak ada, jenis tidak ada fraktur tidak ada kebersihan luka tidak ada, terpasang
Gips/casting (+/-), Traksi (+/-)

b. Palpasi
Udema :……………………………. Derajat pitting edema pretibial: I/II/III/IV Lingkar
lengan : …………………… Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas
kanan dan kiri hasil …………………………………………………..
Skala Presentasi Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
ditopang
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
 Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah:
kelemahan/kelumpuhan: hasil ekstremitas bawah kanan dan kiri mengalami kelemahan
Masalah Keperawatan:
Gangguan mobilitas fisik

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber): seimbang/lateralisasi
kanan/lateralisasi kiri; seimbang
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran udara:
Uji swabach: memanjang/memendek/sama.
Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak
menimbulkan iritasi.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan (+/-), mucositis (+/-),
kemerahan (+/-), berbercak putih (+/-).

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik/Kurang)
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal/Haemi anoxia/Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan) hasil:
……………..…………, dengan palpasi taraba ……………………………
Masalah Keperawatan:
Tidak dilakukan

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis
/Apatis/Somnolen/ Delirium/Sporocoma/Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+/-), kaku kuduk (+/-), mual –muntah (+/-),
kejang (+/-), penurunan tingkat kesadaran (+/-), Babinski (+/-), chaddock (+/-), Oppenheim
(+/-), Gordon (+/-), schaffer (+/-), Gonda (+/-), Hoffman (+/-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Pemeriksaan Nervus Hasil
I - Olfaktorius Fungsi penciumannya baik, klien dapat membedakan
bau
II - Opticus Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan
benar dari jarak kurang lebih 30cm
III - Oculomotoris Klien dapat menggerakkan bola matanya ke lateral
samping kiri & kanan
IV - Throclearis Reaksi pupil terhadap cahaya +/+
V - Trigeminus Klien dapat merasakan kapas pada dahi, pipi &
madibula sambil matanya tertutup
VI - Abdusen Tidak ada strabismus
VII - Facialis Klien dapat mengangkat alis simetris, dapat
tersenyum & bibir simetris
VIII - Auditorius Pendengaran nya bagus
IX - Glosopharingeal Klien dapat membedakan rasa manis dan asam
X - Vagus Reaksi menelan bagus
XI – Assesorius Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris
dapat meroleh kearah kiri dengan melawan tahanan
XII - Hipoglosal Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris &
dapat menggerakkannya keatas & kebawah, samping
kiri & kanan simetris

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (+/-), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
pasien : TICS (+/-), Dystonia (+/-), Athetosis (+/-), Chorea (+/-)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+/-), benda tajam. (+/-)
Menguji sensasi panas / dingin (+/-), kapas halus (+/-), minyak wangi (+/-)
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis :
R.Bisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Trisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Brachioradialis (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal
(+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Patella (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Achiles (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)).
Tidak dilakukan
g. Derajat strok NIHS:
tidak dilakukan

h. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
Inspeksi : lesi (+/-), Jaringan parut (+/-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak ada dengan luas : tidak ada

Palpasi : Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan (baik/jelek), Struktur (keriput/tegang),

Lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana tidak ada

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula (+/-), Papula (+/-), Nodule (+/-), Vesikula (+/-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi (+/-),
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (+/-), Hiperpigmentasi (+/-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/-), Tatto (+/-), Haemangioma (+/-), Angioma (+/-), Spider
Naevi (+/-), Striae (+ /-)

Pengkajian Luka
Tissue: Warna dasar Luka (Red/Yellow/Black), Luas Luka (- cm) lebar luka (- cm) Under
mining (+/-), Tunneling (+/-)
Inflamasi : Pencucian luka: NaCl / Cairan pencuci luka mengandung antiseptic, Kemerahan
pada kulit sekitar luka (+/-), kulit sekitar luka teraba hangat (+/-)
Moisturized: Jumlah Slough (sedikit/sedang/banyak), Luka kering (+/-), tipe exudat
(serosa/hemoserosa/sanguine/purulent)
Epitelisasi/Edge of wound: selulitis (+/-). Edema (+/-), benda asing (+/-), Maserasi (+/),
epitelisasi (+/-), Rolled edges (+/-), Attached (+/-), Non-attached (+/-), excoriation (+/-),
hyperkeratosis (+/-), callus (+/-), Eczema (+/-)

Jika luka tekan pengkajian dilanjut dengan pengkajian Braden Scale atau Norton Scale
Gunakan form terpisah untuk pengkajian luka lebih lengkap termasuk lokasi luka dan
dokumentasi luka
 b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata/tidak), Bau tidak sedap rontok (+/-), warna
hitam Alopesia (+/-), Hirsutisme (+/-), alopesia (+/-),

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda bentuk melengkung tidak cembung dan kebersihan
kuku (+/-)
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

DARAH LENGKAP :
Leukosit : 12.1 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : - ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 354 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 14.7 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 43.1 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
KIMIA DARAH :
Ureum : 23 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1.15 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 3.88 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 27 ( N : 3 – 19 )
BUN : - ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : - ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : - ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : 121 ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : - ( N : 140 – 180 mg / dl )
Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 141 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 4.0 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 9.9 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : - ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : - ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab:

…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan lain:
Urinalisis, Fekal, dll
Tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada lampirkan dan jelaskan gambaran hasil foto Rongent, tanggal pemeriksaan, USG,
EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll (foto pemeriksaan penunjang dilampirkan dalam
satu lembar ukuran A-4 utuh) :
Pemeriksaan Thorax PA. Hasil : skeletal normal.Cor, sinuses dan diafragma normal. Pulmo:
corakan normal, tidak tampak infiltrat dikedua paru kesan: foto thorax normal

Pemeriksaan thorax PA
Hasil : skeletal normal.Cor, sinuses dan diafragma normal. Pulmo: corakan normal, tidak tampak
infiltrat dikedua paru kesan: foto thorax normal
Pemeriksaan Lumbascal & Torakal
Hasil :
Lumbascal : Kedudukan dan kelengkungan vertebra lumbal baik. Besar corpus vertebra lumbal
baik, tak tampak jelas destruksi. Tampak spur dianterior corpus vertebra lumbal.
Diskus intervertebralis tidak menyempit. Kesan: spondylosis lumbal.
Torakal : curiga pemipihan corpus: vertebra Th 10. Tampak spur di anterior corpus vertebra
thorakal siskus intervertebralis tidak tampak menyempit kesan: pemipihan corpus
vertebra Th 10, DD/Fraktur kompresi
Pemeriksaan thorax PA
Hasil : skeletal normal. Cor, sinuses dan diafragma normal. Pulmo: corakan normal, tidak
tampak infiltrat dikedua paru. Kesan: foto thorax normal
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping terapi.
No. Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Obat
1. Ringer laktat 12 jam Terapi untuk Hipernatremia  Nyeridada
mengatasi  Detak jantung
deplesi volume abnormal
berat saat tidak  Penurunan
dapat diberikan tekanan darah
rehidrasi oral.  Kesulitan bernapas
 Batuk
 Bersin-bersin
 Ruam
 Gatal-gatal, dan
 Sakit kepala

2. Ceftriaxon 19 gramObat ini  Pasien yang  Gastrointestina

digunakan untuk hipersensitif l (gangguan
mengatasi terhadap antibiotik saluran cerna):
berbagai infeksi cephalosporin atau diare, mual,
bakteri seperti antibiotik β-laktam muntah, stomatitis
infeksi saluran jenis lain (adanya jamur
pernafasan,  Neonatus (bayi pada mulut) dan
infeksi saluran baru lahir sampai glositis (radang
kemih, infeksi usia 28 hari) dengan atau infeksi lidah).
saluran cerna, hiperbilirubinemia,  Kulit : pruritus
infeksi kulit, ikterus, (gatal diseluruh
infeksi tulang hipoalbuminemia, tubuh), urtikaria
serta sendi, otitis atau asidosis (kelainan kulit
media, memerlukan akibat alergi),
gonorrhea, pengobatan kalsium dermatitis alergi,
 profilaksis melalui intravena, adema (cairan
sebelum operasi, atau infus yang abnormal di antara
dan meningitis. mengandung Ca. sel), eksantem
(kelainan kulit
secara serempak
misal campak),
eritema
multiforma
(hipersensitivitas
kulit akibat alergi).

3. Dexametason 5 mg Mengobati - nfeksi jamursistemik. -Sakit perut

- Alergi terhadap -Sakit kepala
supresi inflamasi - Pusing
dexamethasone.
dan gangguan - Infeksi herpes okuler - Nafsu makan
atau radang pada kornea meningkat
alergi, Cushing's -Sulit tidur
mata.
-Perubahan siklus
disease, -Luka pada dinding
menstruasi
lambung (tukak
hyperplasia
lambung).
adrenal, dan -Menyusu
sebagainya.

4. OMZ 40 gram Pengobatan Hipersensitif terhadap Ruam pada kulit

jangka pendek omeprazole Urtikaria (kulit
untuk tukak Pasien yang sedang melepuh)
lambung dan mengkonsumsi obat- Mengantuk dan
tukak obatan yang Kelelahan
duodenum, mengandung Batuk, Pusing,
tukak lambung Rilpivirine, Nelfinavir, Demam
dan duodenum Atazanavir Nyeri sendi dan otot
yang terkait Depresi, halusinasi
dengan AINS, dan Insomnia
lesi lambung dan
 duodenum,
regimen
eradikasi H.
pylori pada
tukak peptik,
refluks
esofagitis,
Sindrom
Zollinger
Ellison.
5. Takelin 500 gangguan Hindari penggunaan mual, insomnia, sakit
gram kesadaran akibat Takelin pada pasien kepala, anoreksia
trauma di kepala yang hipersensitif
dan operasi otak terhadap citicolin.
atau sebab-sebab
non trauma.
Penyakit
serebral seperti
stroke, ataksia,
dan gangguan
psikiatri.
6. analsix 1 gram Analsik  Hamil dan  Mengantuk
digunakan untuk menyusui  Sakit kepala
mengurangi rasa  Pasien dengan  Pusing
nyeri sedang tekanan darah  Vertigo
hingga berat. sistolik < 100  Tekanan darah
mmHg rendah
 Memiliki riwayat  Tremor
gangguan  Lemas
pernapasan,
 Mual
gangguan paru
 Sulit buang air
akut, glaukoma
 sudut sempit kecil
 Psikosis akut  Konstipasi

 Pasien yang
memiliki riwayat
alergi

7. Neurobion 10 gramObat ini Diabetes melitus, Ulkus Ruam kulit, diare,

digunakan untuk peptikum, Infark penglihatan kabur,
defisiensi miokard, Aritmia gatal, sakit pada dada.
Vitamin B1, B6, jantung, Gastritis
dan B12 pada
kasus
polineuritis dan
beri-beri.
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.H
Ruang Rawat : Chatleya
Diagnosis Medis : SOL

TTD
Data Obyektif / Masalah Mahasiswa
No Etiologi
Subyektif Keperawatan

Ds:
- Klien mengatakan
tidak bisa BAB,
perut terasa keras
Do:
- Perut klien tampak
Pola bab tidak
membesar
1. teratur eliminasi konstipasi
- Kesadaran
feses tidak lancar
composmetis
- Td : 113/73
- S : 36,2
- RR : 20x/menit
- N : 109x/menit

Ds :
- Klien mengatakan tidak
pernah keramas
semenjak dirumah sakit

Do:
- Kesadaran klien
tampak composmetis Defisit perawatan
2. kelemahan
- Rambut klien tampak diri
kotor
- Td : 113/73 mmHg
- S : 36,2
- RR : 20x/menit
- N : 109x/menit
 DO:
- klien mendadak kaki
sebelah kiri dan kanan
kurang berasa saat
disentuh
Ds:
- Klien tampak
terpasang nfus Gangguan
3. kelemahan
Mobilitas fisik
- Kesadaran
composmetis
- Td : 113/73 mmHg
- S : 36,2
- RR : 20x/menit
- N : 109x/menit
Lampiran 3

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.H
Ruang Rawat : Chateliya
Diagnosis Medis : SOL
Prioritas Diagnosis: ABC, Hirarki Maslow, MAAUAR (Mental status change alterartion, Acute
pain, Acute urinary elimination Concern, Unaddressed & untreated problem that require
immediate priority attention, Abnormal laboratory & diagnostic data that are outside normal
limit, Risk including those relating helatcare problem: safety, skin breakdown, infection, other
medical condition), All concern and problem that are not cover under ABC/MAAUAR

No. Diagnosis keperawatan

1 Konstipasi bd kelemahan otot abdomen

2 Dukungan perawatan diri b.d kelemahan

3 Gangguan mobilitas fisik bd penurunan kekuatan otot

4.

5.

6.

7.

8.
Lampiran 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.H Nama Mahasiswa : rina rosdiana
Ruang rawat : chattleya NIM :
No RM :
Diagnosis Medis :
Tgl asuhan

Disusun sesuai dengan penulisan pada SDKI, SLKI, dan SIKI

No. Tgl Diagnosis Tujuan intervensi Rasional
DX keperawatan
1. Konstipasi bd Setelah Observasi: 1.untuk mengembalikan
kelemahan otot dilakukan 1. keteraturan pola
abdomen tindakan penggunaan obat pencahar defekasi klien
keperawatan 2. 2.untuk memfasilitasi
1x 24 jam pada kondisi gasrointestinal refleks defekasi
diharapkan 3. 3. nutrisi serat tinggi
klien mampu (mis.warna,frekuensi,konsistensi,vou untuk melancarkan
mengkurangi me) eliminasi fekal
sembelitnya 4. 4. untuk melunakkan
diare,konstipasi atau impaksi eliminasi feses
Teraupetik :
1.berikan air hangat setelah makan
2. jadwalkan waktu
defekasi bersama pasien
3. sediakan makanan
tinggi serat
Edukasi:
1. jelaskan jenis makanan yang
membantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
2.anjurkan mencatat warna, frekuensi,
konsistensi, volume feses
 3. anjurkan meningkatkan aktifitas
fisik,sesuai toleransi
4. anjurkan pengurangan asupan
makanan yang meningkatkan
pembentukan gas
5. anjurkan mengkonsumsi makanan
yang mengandung tinggi serat
6. anjurkan meningkatkan asupan
cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi:
1. kolaborasi pemberian obat supositoria
anal,jika perlu
2. Dukungan Setelah Observasi : 1. Mengetahui
perawatan diri dilakukan 2. identifikasi jenis bantuan yang permasalahan yang
b.d kelemahan tindakan dibutuhkan terjadi pada diri klien
keperawatan 3. Identifikasi kebersihan tubuh 2. Agar klien tahu
1x 24 jam (mis.rambut,mulut,kulit,kuku) pentingnya
diharapkan Terapeutik : kebersihan diri
klien mampu 1. Sediakan peralatan mandi (mis.sabun,3. Memberitahu klien
menjaga sikat gigi, shampo, pelembap kulit) bagaimana cara
kebersihan diri 2. Sediakan lingkungan yang aman dan perawatan diri
secara mandiri nyaman 4. Agar klien bisa
3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai melakukan
kebutuhan kebersihan diri secara
4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan mandiri
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan
diri
6. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi :
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
 tidak mandi terhadap kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien,jika perlu

3, Gangguan Observasi:
mobilitas fisik 1.identifikasi adanya nyeri atau keluhan
bd tekanan fisik lainnya
pada 2.identifikasi toleransi fisik melakukan
cerebellum pergerakan
3. monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
4.monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Teraupetik:
1.fasilitas aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
2.fasilitas melakukan pergerakan, jika
perlu
3.libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
1.jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2.anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis.duduk ditempat
tidur,duduk disisi tempat tidur,pindah
dari tempat tidur ke kursi)
Lampiran 5
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosis Medis :
Tgl No.Dx Implementasi keperawatan Paraf &nama
keperawatan
1. Konstipasi bd kelemahan otot 1. monitor buang air besar Rina rosdiana
abdomen (warna,frekuensi,konsistensi,voume)
RS:
Klien mengatakan tidak bisa BAB,
perut terasa keras

RO:
memberikan klien asupan diet tinggi
serat seperti buah dan sayuran,
mengatur waktu yang tepat untuk
defekasi klien seperti sesudah makan
2. Dukungan perawatan diri b.d1. Monitor kebersihan rambut pasien Rina rosdiana
kelemahan
RS :
Pasien mengatakan belum keramas
selama di rawat, keadaan rambut
pasien kotor
RO:
Pasien terlihat nyaman dan lebih bersih
3. Gangguan mobilitas fisik bd - Ajarkan pasien untuk melakukan Rina rosdiana
tekanan pada cerebellum
latihan gerak
- Melibatkan keluarga tentang cara
melakukan latihan gerak

Lampiran 6
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosis Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
Selasa, Konstipasi bd S: Klien mengatakan tidak bisa BAB, perut terasa
21-12- kelemahan otot keras
21 abdomen
O : keluarga klien tampak memperhatikan pada saat
dilakukan intervensi

A: Masalah belum teratasi sepenuhnya

P : Lanjutkan pemberian massase perut

Rabu, Dukungan
22-12- perawatan diri S: Klien mengatakan tidak pernah keramas
21 b.d kelemahan O: Klien mengatakan rambut jadi lebih enakan
setelah dikeramasin

A: klien tampak lebih nyaman

P: Pantau kemampun klien untuk melakukan

kebersihan diri secara mandiri dan libatkan
keluarga untuk selalu menjaga kebersihan

Gangguan S: Klien mengatakan tubuh tubuh bagian kaki akan

Kamis, mobilitas fisik dan kiri kurang berasa saat disentuh
23-12- bd tekanan O:
21 pada cerebellum Klien belum sepenuhnya bisa melakukan
pergerakan pada bagian tubuh sebelah kiri
A:
Masalah belum teratasi sepenuhnya
P:
Terapi dilanjutkan, monitor Latihan mobilisasi
Lampiran 7
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ………………………………………….

1. Pengertian dari kasus/diagnosis medis

2. Etiologi
3. Patofisiologi
Patofisiologi dibuat dalam bentuk narasi dan konsep map
4. Manifestasi klinik
5. Klasifikasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Manajemen Medis : Medikasi, Pembedahan atau intervensi medis lain
8. Manajemen Keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan rencana keperawatan
dengan jumlah minimal 3 Diagnosis keperawatan
9. Referensi/daftar pustaka (buku referensi minimal 3 buku: 2 buku keperawatan dan 1
medis)

Catatan:
Laporan pendahuluan dibuat dalam bentuk ketikan rapi menggunakan computer jika
memungkinkan dapat ditulis tangan, tidak boleh hasil download internet atau sumber berasal dari
blogspot.com; wordpress.com dan lainnya.
Lampiran 10
FORMAT SUPERVISI DAN RESUME
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa :
Program Studi :
Tanggal :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
NO RM :
Diagnosis Medis :
Tanggal Masuk :

B. PENGKAJIAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama (Onset, Provocation, Quality, Region/Radiation, Severity, Time/treatment)

Pengkajian Fokus rencana tindakan:

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Fokus sesuai masalah dan keterampilan kritis yang akan
dilakukan)

D. RENCANA KEPERAWATAN (Fokus sesuai masalah dan keterampilan kritis beserta

rasional)

E. CATATAN KEPERAWATAN (Fokus pada keterampilan kritis beserta hasil analisa

tindakan)

Bekasi,………………….20..
Praktikan

(………………………………………………)
Lampiran 11
FORMAT RESUME KEPERAWATAN HEMODIALISA
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. No. Reg :
c. Usia :
d. Jenis Kelamin :
e. Diagnosis medis :
2. Resume
a. Kelengkapan Pre-HD
i. BB Pre-HD :
ii. BB Post-HD :
iii. TD Pre-HD :
iv. TD Post-HD :
v. Heparinisasi :
vi. Lain-lain :
vii. Keluhan:

b. Diagnosis Keperawatan :

c. Intervensi Keperawatan :

d. Evaluasi Keperawatan :
S :
O :
A :
P :
Sertakan seting mesin HD sejak mulai persiapan sampai dengan selesai dan lakukan analisis
terhadap seting mesin tersebut. (lampirkan dalam bentuk foto)

Bekasi, 20…..
CI RUANGAN MAHASISWA

( ..........................................) ( ..........................................)
LAMPIRAN 12
FORMAT RESUME PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktik :

1. Pengkajian
a. Nama pasien/inisial :
b. Usia/Tanggal lahir :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. No. Rekam Medis :
f. Diagnosis Medis :
g. Asal pasien : Rawat Jalan ( ), Rawat Inap ( ), Rujukan ( )

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama pasien/inisial :
b. Usia/Tanggal lahir :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :
3. Resume
a. Pre-Operasi
i. Keluhan utama Tindakan bedah:
ii. Riwayat Penyakit
iii.Riwayat Operasi sebelumnya
iv. Riwayat anastesi sebelumnya
v. Riwayat alergi
vi. Jenis Tindakan operasi yang direncanakan
vii. TTV: Suhu. , Nadi. x/mnt, Frekuensi Nafas x/mnt, TD: mm/Hg
viii. TB
ix. BB
 x. Golongan darah. Rhesus
xi. Status anastesi
xii. Status emosional: Tenang ( ), Kooperatif ( ), Tidak kooperatif ( ), Menangis ( ),
menarik diri ( )
xiii. Skala cemas: Tidak cemas ( ), Mengungkapkkan kerisauan ( ), Tingkat perhatian tinggi (
), Kerisauan tidak berfokus ( ), respon simpatis-adrenal ( ), panik ( )
xiv. Skala Nyeri VAS : …… dari 10 (gunakan skala visual analog scale)
xv. Survey Sekunder
Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen dan perkemihan
Integumen
Ekstermitas
Genital

xvi. Data penunjang :

Penunjang Hasil Rujukan Ket
Lab

EKG

Rontgen
USG
MRI
CT-Scan
Lain-lain

b. Intra Operasi
i. Anastesi dimulai jam
ii. Nama obat anastesi dan rute pemberian anastesi
iii.Jenis anastesi: Spinal ( ), General anastesi ( ), Lokal ( ), Nervus blok ( ), lain-lain
………………. ( )
iv. Pembedahan dimulai jam
v. Posisi operasi: Supine ( ), Litotomi ( ), Lateral kanan ( ), lateral kiri ( ), trendelberg ( ),
prone ( )
vi. Catatan anastesi
vii. Pemasangan alat: Airway terpasang ETT ( ) No: …. LMA ( ) No: ….OPA ( ), Oksigen
Nasal ( )
 viii. TTV: Suhu. , Nadi. x/mnt, Frekuensi Nafas x/mnt, TD: mm/Hg, Saturasi
Oksigen : …. %
ix. Operator anastesi: dr. …………………., Asisten Anastesi: ………………
x. Operator bedah: dr. ……………………., asisten operator bedah: …………………
xi. Pembedahan selesai jam
xii. Survey sekunder
Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen dan perkemihan
Integumen
Ekstermitas
Genital

xiii. Balance cairan

xiv. Jumlah alat, bahan, dan instrument sebelum Operasi dimulai: ……

xv. Jumlah alat, bahan, dan instrument setelah operasi selesai: ……

c. Post-Operasi
i. Pasien pindah ke: RR ( ), ICU ( ), PICU ( ), NICU ( ), ICCU ( ), jam: WIB
ii. Keluhan saat di RR: mual ( ), Muntah ( ), pusing ( ), Nyeri luka operasi ( ), kaki terasa
baal ( ), menggigil ( ), lainnya ……………..
iii.Keadaan uum
iv. TTV: Suhu. , Nadi. x/mnt, Frekuensi Nafas x/mnt, TD: mm/Hg, Saturasi Oksigen :
…. %
v. Kesadaran secara kualitatif: CM ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Soporo coma ( ), coma
( ),
vi. Survey sekunder
Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen dan perkemihan
Integumen
Ekstermitas
 Genital

i. Skala Nyeri VAS : …… dari 10 (gunakan skala visual analog scale)

d. Analisa data
Symptom Etiologi Problem
Pre-operasi

Intra-operasi

Post-operasi

e. Diagnosis Keperawatan
Pre-Operasi Intra-operasi Post-operasi
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. dst 5. dst 5. dst

f. Rencana keperawatan
Pre-Operasi Intra-operasi Post-operasi
Dx. 1 Dx. 1 Dx. 1
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. dst 5. dst 5. dst
Dx. 2 Dx. 2 Dx. 2
dst

g. Implementasi
Pre-Operasi Intra-operasi Post-operasi
Dx. 1 Dx. 1 Dx. 1
1. 1. 1.
RS: RS: RS:
RO: RO: RO:
 Dx. 1 Dx. 1 Dx. 1
2. 2. 2.
RS: RS: RS:
RO: RO: RO:
dst dst dst

h. Evaluasi
Pre-Operasi Intra-operasi Post-operasi
Dx. 1 Dx. 1 Dx. 1
S: S: S:
O: O: O:
A: A: A:
P: P: P:
Dx. 2 Dx. 2 Dx. 2
S: S: S:
O: O: O:
A: A: A:
P: P: P:
dst dst dst
Lampiran 13
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PROSEDUR
TINDAKAN ............................

1. Demografi pasien terdiri dari nama, usia, jenis kelamin, Diagnosis medis, hasil pemeriksaan
penunjang/fisik lain yang mendukung
2. Nama prosedur dan deskripsi tindakan
3. Tujuan tindakan
4. Prinsip tindakan
5. Persiapan alat dan bahan sesuai SOP
6. Laporan prosedur (berdasarkan yang dilakukan/observasi)
7. Hasil pemeriksaan/prosedur
8. Analisa/evaluasi kesenjangan antara teori dan kasus

Catatan:
Laporan prosedur dibuat setiap setelah selesai melakukan suatu kompetensi baik secara
observasi, dibantu atau mandiri. Bila kompetensi tersebut berulang, laporan prosedur yang
dibuat cukup satu dan sisanya ditulis dalam pencapaian target kompetensi.