STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ALDA ARUM RATRI

NIM : 01.2.18.00637
RUANG : Punai RSUD Simpang Lima Gumul
TANGGAL : Rabu, 17 November 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. M No.Reg : 020708
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn Tambibendo RT 02 RW 04 Kec. Mojo
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Industri
Tanggal MRS : 16 November 2021
Tanggal Pengkajian : 17 November 2021
Golongan Darah :-
Diagnosa medis : Ulkus Antebrachi
2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri seperti kebas di bagian luka tangan sebelah kiri dengan
skala nyeri 5, nyeri bertambah saat pasien melakukan aktivitas atau bergerak,
tangan sebelah kiri pada luka bengkak, terasa gatal dan terdapat nanah.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 November 2021 jam 13.00 WIB
pasien mengatakan nyeri lengan kiri mengeluh gatal-gatal 6 bulan yang lalu,
kemudian cek gula darah di dokter hasilnya tinggi. Kemudian timbul luka di
lengan kiri 1 minggu dan semakin bengkak selama 4 hari dan nyeri terasa kebas.
Pasien periksa ke Poli Bedah Lirboyo kemudian dirujuk ke RSUD Simpang
 Lima Gumul untuk dilakukan tindakan operasi debridement. Pasien mengatakan
nyeri seperti kebas di bagian tangan sebelah kiri luka dengan skala nyeri 5 nyeri
bertambah saat pasien melakukan aktivitas atau bergerak, tangan sebelah kiri
pada luka bengkak, terasa gatal dan terdapat nanah. Pasien tampak terpasang
infus RL 14 tpm.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama dengan hari ini.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan di dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit

DM yaitu dari kakak pasien tersebut.

Genogram :

Keterangan : : Laki-laki meninggal : Garis keturunan

: Perempuan meninggal : Pasien

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan

: Tinggal serumah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien mengatakan bahwa orang paling berarti bagi dirinya adalah suami serta
anak-anaknya, mempunyai hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.
Pasien mengatakan yang mengambil/ membuat keputusan selalu diserahkan
kepada suami. Pasien berhubungan baik dengan orang lain yang ada disekitarnya,
 keluarga memahami dengan penyakit yang dialaminya. Pasien berusaha untuk
sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pasien menganut agama Islam dan beribadah setiap hari dengan sholat 5 waktu.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )

No Activity daily living Di rumah Di rumah sakit

1 Pemenuhan Makan/minum Makan/minum

kebutuhan nutrisi
dan cairan Jumlah : 3 kali sehari Jumlah : 3 kali sehari

Jenis : Biasa Jenis : Biasa

1) Nasi : 1 (porsi) 1) Nasi : ½ (porsi)

2)Lauk : ada 2)Lauk : Ada

Nabati/Hewani 3) Sayur : Ada

3) Sayur : Ada 4) Minum : 7-8 gelas

/hari
4) Minum : + 2 cc/hari
Pantangan :
Pantangan :
Tidak ada
Tidak ada
Kesulitan
Kesulitan Makan/Minum Makan/Minum :
:
Tidak Ada
Tidak ada
Usaha Mengatasi
Usaha Mengatasi Kesulitan :
Kesulitan :
Tidak Ada
Tidak ada

2 Pola eliminasi BAK : 4 x/hari BAK : 1 x/hari

Jumlah : - cc Jumlah : - cc

BAB : 1 x/hari BAB : Pasien belum

BAB
Konsistensi : lembek
Konsistensi : -

Masalah dan cara

Masalah dan cara mengatasi :
mengatasi :
Tidak ada
Tidak ada

3 Pola istirahat tidur Siang : + 1 Jam Siang : + 1Jam

 Sore : - Jam

Malam : + 7 Jam Sore : - Jam

Malam : + 4Jam

Gangguan Tidur :

Tidak mengalami Gangguan Tidur :

gangguan tidur
Pasien tidak bisa tidur
karena nyeri pada
bagian luka sebelah
Penggunaan Obat Tidur : tangan kiri
Tidak ada

Penggunaan Obat Tidur

: Tidak ada

4 Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi : 1. Frekuensi Mandi :

2x/hari Diseka 2x/hari
(kebersihan diri)

2. Frekuensi mencuci 2. Frekuensi mencuci

rambut : 2x/minggu rambut : -

3. Frekuensi gosok gigi :

2x/hari 3. Frekuensi gosok gigi :
-
4. Keadaan kuku : Bersih 4. Keadaan kuku :
Bersih

Ganti baju : 2x/hari

Ganti baju : Pasien
mengatakan ganti baju
setelah mandi

5 Aktivitas lain Aktivitas Rutin : Menjadi Aktivitas Rutin :

kuli bangunan dan Berbaring di tempat
pembuat tahu tidur

Aktivitas yang dilakukan Aktivitas yang

pada waktu luang : dilakukan pada waktu
Berkumpul dengan luang : Saat sakit pasien
keluarga hanya tidur dan
beristirahat
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Pasien tampak lemah, akral hangat, wajah pasien tampak meringis. pasien terlihat
lemas, kesadaran composmentis. Tekanan Darah : 120/80 mmHg, nadi : 80x/mnt,
nafas : 20x/mnt, suhu : 360C, SpO2 : 100%

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 360C
Denyut Nadi : 80x/mnt
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 20x/mnt
TT / TB :-
10. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Inspeksi : Bentuk kepala normal, kepala simetris, kulit kepala bersih,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Wajah : Inspeksi : Wajah simetris

Rambut : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam sedikit

beruban, rambut tidak mudah rontok

Mata : Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, kebersihan terjaga, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor kiri dan kanan

Telinga : Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga terjaga,
pendengaran pasien masih jelas

Hidung : Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada kotoran

Mulut : Inspeksi : Mulut simetris, mukosa bibirnormal , gigi lengkap, tidak

ada karies gigi, kebersihan lidah kurang

Leher : Inspeksi : Tidak ada lesi

 Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : Kulit pasien tampak bersih, akral hangat, warna kulit sawo matang,
tugor kulit baik, terdapat luka pada tangan kiri, bengkak, dan bernanah seeta
gatal.
Kuku : Inspeksi : Tidak ada sianosis, CRT < 3 detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Payudara : Inspeksi : Payudara kiri dan kanan simetris, tidak tampak lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ketiak : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi
D. Pemeriksaan Dada /Thorak
Inspeksi Thorax : Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada sama kiri
dan kanan, tidak ada lesi
Paru :
Inspeksi : Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. irama nafas teratur, pola
nafas normal, tidak ada otot bantu pernafasan

Palpasi : Palpasi paru fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Perkusi paru sonor

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Dada simetris, Ictus cordis tidak terlihat, pulsasi pada dinding
thoraks
Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC 5
Perkusi : Terdengan bunyi pekak
Auskultasi : Irama jantung reguler
F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada lesi, perut datar, tidak ada distensi
Palpasi : Tidak ada distensi, nyeri tekan pada bagian perut sebelah kiri, tidak
teraba massa, pembesaran hati dan limfa tidak ada
Perkusi : Suara perkusi abdomen timpani
Auskultasi : Bising usus 10 x/mnt
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):
Genetalis : Keadaan genetalia bersih, pasien laki-laki
 Anus : Tidak ada hemoroid
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
5 4 Keterangan : 1 : Sendi gerak bebas

2 : Mampu mengerakan gravitasi

5 5
3 : Mampu bergerak penuh

4 : Mampu melawan tahanan minimal

5 : Mampu melawan tahan maksimal

I. Pemeriksaan Neurologi :
GCS : 4-5-6 Keterangan : 4 : Membuka mata spontan
5 : Orientasi baik, bicara jelas
6 : Mengikuti perintah
J. Pemeriksaan Status Mental :
Pasien dapat berinteraksi baik dengan keluarga, pasien berkomunikasi dengan
jelas dan terarah serta mudah dimengerti

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Tanggal : 16 November 2021

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

ELEKTROLIT
1 Elektrolit Kalium 2.84 3.5-5.5 mmol/L Menurun

2 Elektrolit 145.11 135-145 mmol/L Meningkat

Natrium
3 Elektrolit 97.98 98-108 mmol/L Menurun
Chlorida
HEMATOLOGI/DARAH

1 Hemoglobin 11.7 Laki-laki : 13-18 Menurun

gr/dL
2 Hitung Leukosit 9900 Laki-laki : 4.300- Normal
10.300/ml
3 Hitung Jenis 0 0-4% Normal
Leukosit Eo
4 Hitung Jenis 0 0-1% Normal
Leukosit Ba
5 Hitung Jenis 3 0-5% Normal
Leukosit Stab
6 Hitung Jenis 71 50-70% Meningkat
Leukosit Seg
7 Hitung jenis 18 20-40% Menurun
Leukosit Lim
8 Hitung Jenis 8 0-6% Meningkat
Leukosit Mono
9 Hitung Eritrosit 3630000 Laki-laki : Menurun
 4.300.00-
6.000.000/ml
10 Hematokrit 33.0 Laki-laki : 45- Menurun
50%
11 Hitung Trombosit 818000 150.000- Meningkat
450.000/ml
KIMIA KLINIK

12 SGOT 22 Laki-laki : Normal

<37U/L
13 Glukosa darah 230 70-140 g/dL Tinggi
acak
14 Urea 16 10-50 mg/dL Normal
15 Creatinin 0,54 <1,2 mg/dL Normal
16 SGPT 37 Laki-laki : <42 Normal
U.L
IMUNOLOGI

17 Rapid Antigen Negatif

Tanggal : 17 November 2021

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

ELEKTROLIT
1 Elektrolit Kalium 3.40 3.5-5.5 mmol/L Menurun

2 Elektrolit 146.60 135-145 mmol/L Meningkat

Natrium
3 Elektrolit 100.64 98-108 mmol/L Normal
Chlorida
KIMIA KLINIK

4 Cholesterol 139 < 200 mg/dL Normal

5 HDL 42 <45 mg/dL Rendah

6 LDL 68 <130 mg/dL Normal
7 Triglyserida 145 <150mg/dL Normal
8 SGPT 12.04 4,5-5,7% Meningkat

12. Pelaksanaan / Therapi :

Nama Obat Fungsi

Antrain 3x1 Pereda nyeri parah dan menurunkan
demam
Ondancentron 2x4mg Obat antiemetik yang digunakan untuk
meredakan mual dan muntah akibat
kemoterapi, pencegahan mual dan
muntah paska operasi
Metronidaszole 3x1 Untuk mengobati infeksi bakteri dan
parasit
Cefoperazone sulbactam 3x1 Untuk menangani beragam penyakit
yang disebabkan oleh infeksi bakteri
Infus NS Untuk memberikan cairan kepada
 pasien secara berkala. Infus digunakan
sebagai alat pengganti cairan tubuh
Inj. Novorapid Menekan tingkat gula darah berlebihan
di dalam tubuh
13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Pasien mengatakan berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan bisa berkumpul
dengan keluarga serta dapat beraktivitas kembali seperti semula

Kediri,17 November 2021

Tanda Tangan Mahasiswa

( Alda Arum Ratri)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. M

Umur : 52 Tahun

Nomor Register : 020708

DATA OBYEKTIF FAKTOR YANG MASALAH

BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
DATA SUBYEKTIF (E)
(P)

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut (D.0077)

Pasien mengatakan
nyeri seperti kebas di
bagian luka tangan
sebelah kiri dengan
skala nyeri 5, nyeri
bertambah saat pasien
melakukan aktivitas
atau bergerak

DO :
1. Pasien tampak
tidak nyaman
2. Luka terasa nyeri
3. Skala nyeri 5
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%

DS :
Pasien mengatakan Gangguan Integritas
tangan sebelah kiri pada Neuropati Perifer Kulit/Jaringan (D.0192)
luka bengkak, terasa
gatal dan terdapat
nanah.
DO :
1. Luka tampak
bengkak
2. Luka tampak
bernanah
3. Kulit terasa gatal
4. Terdapat ulkus
diabetik pada
tangan sebelah
kiri (antebrachi)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708

N TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

O MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 17 November Nyeri akut berhubungan 18 November Alda Arum
2021 dengan agen pencedera 2021
fisiologis ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri
seperti kebas di bagian luka
tangan sebelah kiri dengan
skala nyeri 5, nyeri
bertambah saat pasien
melakukan aktivitas atau
bergerak, dibuktikan
dengan pasien tampak tidak
nyaman, luka terasa nyeri,
skala nyeri 5

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%

2. 17 November Gangguan Integritas 18 November Alda Arum

2021 Kulit/Jaringan berhubungan 2021
Neuropati Perifer ditandai
dengan Pasien mengatakan
tangan sebelah kiri pada
luka bengkak, terasa gatal
dan terdapat nanah,
dibuktikan dengan luka
tampak bengkak, luka
tampak bernanah, kulit
terasa gatal, terdapat ulkus
diabetik pada tangan
 sebelah kiri (antebrachi)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

1. SLKI : Tingkat nyeri (Kode L. 08066)

 a. Keluhan nyeri (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Meringis (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Gelisah (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Mual (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Diagnosa Keperawatan: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan

Neuropati Perifer

1. SLKI : Integritas kulit dan jaringan (Kode L. 14125)

a. Kerusakan Jaringan (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kerusakan lapisan kulit (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Nyeri (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

1. SLKI : Perfusi perifer (Kode L.02011)

a. Nyeri ekstremitas (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kelemahan otot (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Akral (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. indeks ankle-brachial (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan Manajemen Nyeri (l.08238) 1. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, Alda Arum
Observasi : frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
agen pencedera fisiologis ditandai
1. Identifikasi lokasi, 2. Mengetahui tingkat nyeri pasien
dengan Pasien mengatakan nyeri karakteristik, durasi, 3. Mengetahui faktor yang memperberat dan
frekuensi, kualitas, intensitas memperingan nyeri
seperti kebas di bagian luka tangan
nyeri
sebelah kiri dengan skala nyeri 5,
2. Identifikasi skala nyeri 1. Mengurangi rangsangan atau sensasi nyeri
nyeri bertambah saat pasien 3. Identifikasi faktor yang 2. Memberikan rasa nyaman kepada pasien
melakukan aktivitas atau bergerak, memperberat dan 3. Agar pasien bisa meningkatkan kualitas
memperingan nyeri tidur
dibuktikan dengan pasien tampak Terapeutik :
tidak nyaman, luka terasa nyeri, 1. Berikan teknik non- 1. Agar pasien mengerti dan memahami cara
farmakologis untuk meredakan nyeri dan dapat melakukan
skala nyeri 5 mengurangi rasa nyeri secara mandiri
TD : 120/80 mmHg 2. Kontrol lingkungan yang 2. Untuk meredakan nyeri
Nadi : 80x/mnt memperberat rasa nyeri 3. Agar pasien dapat melakukan terapi non
Nafas : 20x/mnt 3. Fasilitasi istirahat dan tidur farmakologis secara mandiri
0
Suhu : 36 C Edukasi :
SpO2 : 100% 1. Jelaskan strategi meredakan 1. Untuk meredakan nyeri
nyeri
2. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasikan pemberian
analgetik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL TTD

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Perawatan Integritas Kulit (I.11353) 1. Untuk mengetahui penyebab Alda Arum
berhubungan Neuropati Perifer ditandai Observasi :
gangguan integritas kulit agar
dengan Pasien mengatakan tangan
sebelah kiri pada luka bengkak, terasa 1. Identifikasi penyebab gangguan mendapat tindakan yang tepat
gatal dan terdapat nanah, dibuktikan integritas kulit (mis. perubahan
dengan luka tampak bengkak, luka
tampak bernanah, kulit terasa gatal, sirkulasi, perubahan status nutrisi,
terdapat ulkus diabetik pada tangan penurunan kelmbapan, suhu 1. Untuk mengurangi tekanan dan
sebelah kiri (antebrachi)
TD : 120/80 mmHg lingkungan ekstrem, penuruunan mengubah posisi sering untuk
Nadi : 80x/mnt mobilitas) mencegah dekubitus
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C Terapeutik : 2. Agar kulit lembab dan
SpO2 : 100% 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah terhidrasi
baring
2. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi : 1. Menjaga kelembapan kulit dan
1. Anjurkan minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
4. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
mempercepat proses
penyembuhan luka
2. Menjaga kelembapan kulit dan
elastisitas kulit
3. Untuk menjaga kesehatan kulit
4. Agar kulit mempunyai tekstur
kenyal dan lembab, agar kulit
tidak kering dan tidak
dehidrasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708

N NO. TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

O DX JAM
1. 1 Rabu, 17 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Pasien Alda
November Didapatkan hasil : Arum
2021 TD : 120/80 mmHg
09.00 WIB
Nadi: 80x/menit
Nafas: 20 x/menit
Suhu: 36oC
SpO2 : 100%
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Didapatkan hasil : Pasien mengatakan
nyeri seperti kebas di bagian luka tangan
sebelah kiri dengan skala nyeri 5, nyeri
bertambah saat pasien melakukan
aktivitas atau bergerak
3. Mengidentifikasi skala nyeri
didapatkan hasil : Skala nyeri 5
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Didapatkan hasil : Nyeri bertambah saat
beraktivitas atau bergerak dan berkurang
saat istirahat
5. Menjelaskan prosedur teknik napas

2. 2 Rabu, 17 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Pasien

November Didapatkan hasil :
2021 TD : 120/80 mmHg
09.00 WIB
Nadi: 80x/menit
Nafas: 20x/menit
Suhu: 36oC
SpO2 : 100%
2. Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
 Didapatkan hasil : Gula darah tinggi
: 281 g/dL
3. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
4. Menghindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
5. Menganjurkan minum air yang cukup
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
6. Menganjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
7. Mengajurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708

N NO. TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

O DX JAM
1. 1 Kamis, 18 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Pasien Alda
November Didapatkan hasil : Arum
2021 TD : 120/70 mmHg
09.00
Nadi: 70x/menit
Nafas: 20 x/menit
Suhu: 36,3oC
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Didapatkan hasil : Pasien mengatakan
nyeri seperti kebas di bagian luka tangan
sebelah kiri dengan skala nyeri 5, nyeri
bertambah saat pasien melakukan
aktivitas atau bergerak
3. Mengidentifikasi skala nyeri
didapatkan hasil : Skala nyeri 5
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Didapatkan hasil : Lingkungan pasien
jauh dari kebisingan dan pencahayaan
cukup

2. 2 Kamis, 18 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Pasien

November Didapatkan hasil :
2021 TD : 120/80 mmHg
09.00 WIB Nadi: 80x/menit
Nafas: 20x/menit
Suhu: 36,3oC
SpO2 : 100%
2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
3. Menganjurkan minum air yang cukup
4. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708
NO NO. TANGGAL / EVALUASI
DX JAM
1. 1 Rabu 17 S : Pasien mengatakan nyeri seperti kebas di bagian
November
luka tangan sebelah kiri dengan skala nyeri 5, nyeri
2021
bertambah saat pasien melakukan aktivitas atau
14.00 WIB
bergerak

O:
1. Pasien tampak tidak nyaman,
2. Luka terasa nyeri,
3. Skala nyeri 5
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%

A : Masalah Keperawatan Nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi luka dan nyeri
2. Kolaborasi pemberian terapi
Antrain 3x1
Ondancentron 2x4mg
Metronidaszole 3x1
Cefoperazone sulbactam 3x1
Inj Novorapid

2. 2 Rabu,17 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri pada

November luka bengkak, terasa gatal dan terdapat nanah
2021
14.00 WIB O:

1. Luka tampak bengkak,

2. Luka tampak bernanah,
3. Kulit terasa gatal,
4. Terdapat ulkus diabetik pada tangan sebelah
kiri (antebrachi)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%
A : Masalah Keperawatan Gangguan Integritas kulit
dan jaringan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Dilakukan tindakan operasi debridement
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 52 Tahun
NO. REGISTER : 020708

NO NO. TANGGAL / EVALUASI

DX JAM
1. 1 Kamis, 18 S : Pasien mengatakan nyeri seperti kebas di
November bagian luka tangan sebelah kiri berkurang
2021 O:
14.00 WIB 1. Pasien tampak tidak nyaman,
2. Luka terasa nyeri,
3. Tampak luka bekas operasi (post
debridement ulkus antebrachi)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%

A : Masalah Keperawatan Nyeri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kolaborasi terapi

2. 2 Kamis, 18
S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri pada
November
luka (antebrachi) sudah dilakukan operasi
2021
O:
14.00 WIB
1. Luka tampak masih
2. Kulit terasa gatal,
4. Tampak luka bekas operasi (post
debridement ulkus antebrachi)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 360C
SpO2 : 100%
A : Masalah Keperawatan Gangguan Integritas kulit
dan jaringan teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1. Observasi TTV
2. Perawatan luka
3. Kolaborasi pemberian terapi