ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA PASIEN GANGGUAN MENTAL HALUSINASI

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Lansia yang diampu oleh :

Ibu Leya Indah Permatasari, M. Kep., Ners

Disusun oleh :

1. Herina Dwi Lestari (170711002)

2. Aan Anisa (170711008)
3. Zumrotuz Zakiyah (170711014)
4. Cindy Alda Febiana (170711024)
5. Yanti Susanti (170711036)
6. Mellyana Arya Putri (171711041)
7. Danto Asianto DH (170711051)

17 Keperawatan A

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

2021
 VISI DAN MISI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

VISI

Visi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Cirebon adalah “

Menjadi fakultas ilmu kesehatan unggulan dalam menyeiapkan sarjana dibidang
kesehatan yang islami, profesional, dan mandiri di bidang kesehatan komunitas”.

MISI

1. Melaksanakan Catur-Darma Perguruan Tinggi Muhammadiyah dalam bentuk

pendidikan dan pengajaran berbasis nilai keislaman.
2. Melaksanakan berbagai kegiatan ilmiah bertema kesehatan dan ilmu
keperawatan komunitas.
3. Menjalin kerjasama tingkat nasional maupun internasional yang bertujuan
meningkatkan kompetensi lulusan.

TUJUAN
1. Menghasilkan kader Muhammadiyah berakhlakul karimah dan bermanfaat bagi
masyarakat.
2. Terwujudnya penelitian dalam bidang kesehatan dan ilmu keperawatan
sengingga mampu meningkatkan pelayanan dibidang komunitas.
3. Terwujudnya pengabdian kepada masyarakat sehingga mampu meningkatkan
taraf kesehatan masyarakat.
4. Terlaksananya kegiatan seminar, simposium, workshop, temu ilmiah berbasis
kesehatan komunitas baik lokal, nasional, maupun internasional.
5. Terwujudnya kerjasama tingkat nasional maupun internasional dengan berbagai
institusi dalam upaya meningkatkan kompetensi lulusan Fakultas Ilmu
Kesehatan.
 VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

VISI

“ Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan Dan Ners Yang Islami, Profesional
Dan Mandiri Dibidang Keperawatan Komunitas Tingkat Nasional Pada Tahum 2022 “

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan sarjana dan profesi keperawatan yang islami

sesuai catur darma pendidikan tingkat muhammadiyah.
2. Menyelenggarakan kegiatan ilmiah keperawatan tingkat nasional.
3. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak dalam meningkatkan kompetensi
keperawatan.

TUJUAN

1. Menghasilkan lulusan yang berkompeten dan islami di bidang keperawatan.

2. Menghasilkan penelitian berkualitas dalam bidang keperawatan.
3. Terselenggaranya pengabdian kepada masyarakat secara berkesinambungan
dalam bidang keperawatan.
4. Terselenggaranya kegiatan ilmiah yang mendorong peningkatan kompetensi
keperawatan tingkat nasional berupa seminar, workshop, maupun simposium.
5. Terbinanya kerjasama nasional maupun internasional guna meningkatkan
kompetensi lulusan dibidang keperawatan.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
banyak nikmat, taufik dan hidayahnya. Sehingga dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan dan Askep Lansia yang berjudul “ Pada Pasien Lansia Gangguan Mental
Halusinasi “ dengan baik. Penyususnan laporan ini dalam rangka memenuhi tugas
mata kuliah Keperawatan Lansia yang diampu oleh Ibu Leya Indah Permatasari M.kep.,
Ners.

Dalam proses penyusunannya tak lepas dari bantuan, arahan dan masukan dari
berbagai pihak. Untuk itu saya ucapkan terima kasih atas segala partisipasinya dalam
menyelesaikan Asuhan Keperawatan ini.

Meski demikian, kami menyadari masih banyak sekali kekurangan dan

kekeliruan didalam penulisan laporan ini, baik dari segi tanda baca, tata bahasa maupun
isi. Semoga laporan ini dapat bermanfaat untuk orang lain, dan terutama untuk kami.

Cirebon, Januari 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii

BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah ..............................................................................................
1.3 Tujuan ................................................................................................................

BAB II : PEMBAHASAN TEORI

2.1 Definisi Halusinasi ..............................................................................................
2.2 Klasifikasi ...........................................................................................................
2.3 Etiologi ...............................................................................................................
2.4 Rentang Respon .................................................................................................
2.5 Manifestasi Klinis ...............................................................................................
2.6 Fese Halusinasi ...................................................................................................
2.7 Pathway ..............................................................................................................
2.8 Penatalaksanaan ..................................................................................................
2.9 Komplikasi ..........................................................................................................

BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian ..........................................................................................................
3.2 Diagnosa ............................................................................................................
3.3 Intervensi ............................................................................................................
3.4 Implementasi .......................................................................................................
3.5 Evaluasi .............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang
dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata
Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Sedangkan Menurut WHO, kesehatan jiwa
bukan hanya tidak ada gangguan jiwa, melainkan mengandung berbagai
karakteristik yang positif yang menggambarkan keselarasan dan keseimbangan
kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan kepribadiannya.
Data dari Departemen Kesehatan tahun 2009, jumlah penderita gangguan
jiwa di Indonesia saat ini mencapai lebih dari 28 juta orang, dengan kategori
gangguan jiwa ringan 11,6% dan 0,46% menderita gangguan jiwa berat. Hasil
penelitian WHO di Jawa Tengah tahun 2009 menyebutkan dari setiap 1.000
warga Jawa Tengah terdapat 3 orang yang mengalami gangguan jiwa. Sementara
19 orang dari setiap 1.000 warga Jawa Tengah mengalami stress Depkes RI,
(2009) dalam Zelika, (2015). Data kunjungan rawat inap RumahSakit Jiwa
Daerah Surakarta pada bulan Januari - April 2013 didapat 785 orang.
Pasien dengan halusinasi menempati urutan pertama dengan angka
kejadian 44% atau berjumlah 345 orang, pasien isolasi sosial menempati urutan
kedua dengan angka kejadian 22% atau berjumlah pasien 173 orang, pasien
dengan resiko perilaku kekerasan menempati urutan ketiga dengan angka
kejadian 18% atau berjumlah pasien 141 orang pasien, pasien dengan harga diri
rendah menempati urutan keempat dengan angka kejadian 12% atau berjumlah
94 orang, sedangkan pasien dengan waham, defisit perawatan diri 4% atau 32
orang Zelika, 2015.
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas dan sebagai tugas
untuk memahami keperawatan jiwa yang harus dikuasai 5 kompone salah
 satunya halusinasi, maka kelompok di berikan tugas untuk membahas masalah
gangguan jiwa dengan halusinasi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari halusinasi?
2. Apa apa saja klasifikasi dari halusinasi?
3. Apa etiologi dari halusinasi?
4. Bagaimana rentang respon dari halusinasi ?
5. Apa saja manifestasi klinis dari halusinasi?
6. Apa saja fase halusinasi ?
7. Bagaimana pathway dari halusinasi ?
8. Apa saja penatalaksanaan dari halusinasi ?
9. Apa saja komplikasi dari halusinasi ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari halusinasi.
2. Untuk mengetahui klasifikasi dari halusinasi.
3. Untuk mengetahui etiologi dari halusinasi.
4. Untuk mengetahui rentang respon dari halusinasi.
5. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari halusinasi.
6. Untuk mengetahui fase halusinasi.
7. Untuk mengetahui pathway dari halusinasi.
8. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari halusinasi.
9. Untuk mengetahui komplikasi dari halusinasi.
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang
dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata
Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015).
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi
yang tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak, ( 2001) dalam Darmaja
(2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah
hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal
(pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau
tanggapan dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal
(Stuart &Laraia, 2001). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi
adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui
panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi,
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi
pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus
internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.

B. Klasifikasi

Menurut Stuart (2007) dalamYusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :

1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa
yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
 2. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama
yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi cenesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
7. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

C. Etiologi

Menurut Stuart dan Laraia (2001) dalam Pambayun (2015), faktor-faktor yang
menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom
tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor
penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak
kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50%
jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika dizigote,
peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang tuanya
 mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara
bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35%.

b. Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang
abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya
dopamin, serotonin, dan glutamat.
1) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan
neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar
serotonin.
2) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat
menjadi faktor predisposisi skizofrenia.
3) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi
skizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas,
terlalu melindungi, dingin, dan tak berperasaan, sementara ayah yang
mengambil jarak dengan anaknya.
2. Faktor Presipitasi
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3) Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur,
ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat sistem
syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
4) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola
aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi
social, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam
bekerja, stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
5) Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus asa,
tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punya
 kekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain dari
segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku
agresif, ketidakadekuatan pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala.

D. Rentang Respon Halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang
berbeda rentang respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 2005) dalam Yusalia
2015. Ini merupakan persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya
akurat, mampu mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan
informasi yang diterima melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan,
penciuman, pengecapan dan perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu
stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua
respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami
kelainan persensif yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang
tersebut sebagai ilusi. Klien mengalami jika interpresentasi yang dilakukan
terhadap stimulus panca indera tidak sesuai stimulus yang diterimanya, rentang
respon tersebut sebagai berikut :

Respon Adaptif Respon Maldaptif

- Pikiran logis − Kadang-kadang − Waham

− Persepsi akurat proses pikir − Halusinasi
− Emosi konsisten dengan terganggu − Sulit berespons
pengalaman (distorsi pikiran − Perilaku
− Perilaku sesuai − Ilusi disorganisasi
− Hubungan social harmonis − Menarik diri − Isolasisosial
− Reaksi emosi >/<
− Perilaku tidak
biasa
 E. Manifestasi Klinis

Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atau

tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicara sendiri,
pergerakan mata cepat, diam, asyik dengan pengalaman sensori, kehilangan
kemampuan membedakan halusinasi dan realitas rentang perhatian yang
menyempit hanya beberapa detik atau menit, kesukaran berhubungan dengan
orang lain, tidak mampu merawat diri, perubahan
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998)
dalam Yusalia (2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan, paling sering suara kata yang jelas,
berbicara dengan klien bahkan sampai percakapan lengkap antara dua orang yang
mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar jelas dimana klien mendengar
perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang-kadang dapat
membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar giometris, gambar karton
dan atau panorama yang luas dan komplek. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang
menyenangkan / sesuatu yang menakutkan seperti monster.

Penciuman Membau-bau seperti bau darah, urine, fases umumnya bau-bau yang tidak
menyenangkan. Halusinasi penciuman biasanya sering akibat stroke, tumor, kejang
/ dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas rasa
tersetrum listrik yang dating dari tanah, benda mati atau orang lain.

Sinestetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah divera (arteri), pencernaan
makanan.
Kinestetik Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak

F. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya Stuart & Sundeen, (2006)dalamBagus, (2014), membagi fase
halusinasi dalam 4 fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan
kemampuan klien mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien
semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.
Fase Karakteristik Perilaku pasien
halusinasi

1 2 3

Fase 1 : Klien mengalami keadaan emosi Menyeringai atau tertawa yang tidak
Comforting- seperti ansietas, kesepian, rasa sesuai, menggerakkan bibir tanp
ansietas tingkat bersalah, dan takut serta mencoba amenimbulkan suara, pergerakan mata
sedang, secara untuk berfokus pada penenangan yang cepat, respon verbal yang lambat,
umum, halusinasi pikiran untuk mengurangi ansietas. diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang
bersifat Individu mengetahui bahwa pikiran mengasyikkan.
menyenangkan dan pengalaman sensori yang
dialaminya tersebut dapat
dikendalikan jika ansietasnya bias
diatasi.

(Non psikotik)

Fase II: Pengalaman sensori bersifat Peningkatan sistem syaraf otonom

Condemning- menjijikkan dan menakutkan, klien yang menunjukkan ansietas, seperti
ansietas tingkat mulai lepas kendali dan mungkin peningkatan nadi, pernafasan, dan
berat, secara mencoba untuk menjauhkan dirinya tekanan darah; penyempitan
umum, halusinasi dengan sumber yang dipersepsikan. kemampuan konsentrasi, dipenuhi
menjadi Klien mungkin merasa malu karena dengan pengalaman sensori dan
menjijikkan pengalaman sensorinya dan menarik kehilangan kemampuan membedakan
diri dari orang lain. antara halusinasi dengan realita.

(Psikotikringan)

Fase III: Klien berhenti menghentikan Cenderung mengikuti petunjuk yang

Controlling- perlawanan terhadap halusinasi dan diberikan halusinasinya dari pada
ansietas tingkat menyerah pada halusinasi tersebut. Isi menolaknya, kesukaran berhubungan
berat, pengalaman halusinasi menjadi menarik, dapat dengan orang lain, rentang perhatian
sensori menjadi berupa permohonan. Klien mungkin hanya beberapa detik atau menit,
mengalami kesepian jika pengalaman adanya tanda-tanda fisik ansietas berat :
berkuasa sensori tersebut berakhir. berkeringat, tremor, tidak mampu
mengikuti petunjuk.
(Psikotik)

Fase IV: Pengalaman sensori menjadi Perilaku menyerang seperti panik,

Conquering mengancam dan menakutkan jika berpotensi kuat melakukan bunuh diri
klien tidak mengikuti perintah. atau membunuh orang lain, Aktivitas
Panik, Halusinasi bisa berlangsung dalam fisik yang merefleksikan isi halusinasi
umumnya beberapa jam atau hari jika tidak ada seperti amuk, agitasi, menarik diri, atau
halusinasi menjadi intervensi terapeutik. katatonia, tidak mampu berespon
lebih rumit, terhadap perintah yang kompleks, tidak
melebur dalam (PsikotikBerat) mampu berespon terhadap lebih dari
halusinasinya satu orang.

G. Pathway

Mengalami hubungan Ketidakmampuan Tidakefektifnya

yang bermusuhan, mengidentifikasi dan koping keluarga ;
tekanan, isolasi, menginterpretasikan ketidakmampuan
perasaan tidak berguna, stimulus berdasasrkan keluarga merawat
putus asa dan tidak informasi yang diterima anggota keluarga yang
berdaya melalui panca indera sakit

Tidak efektifnya koping Tidak efektifnya

Gangguan konsep diri : individu penatalaksanaan regimen
terapeutik

Isolasi sosial; menarik

Gangguan proses pikir/
diri Perilaku tidak terorganisir
Delusi
Tidak mampu menangani
Menurunnya motivasi emosi
Deficit perawatan diri
perawatan diri

Resiko perilaku
Gangguan persepsi kekerasan terhadap
sensori diri sendiri dan orang
lain
H. Penatalaksanaan

Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan untuk

membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan
saling percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin
sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus difasilitasi
untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya agar
informasi tentang halusinasi yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara
konprehensif. Untuk itu perawat harus memperkenalkan diri, membuat kontrak
asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat adalah betul-betul untuk
membantu klien. Perawat juga harus sabar, memperlihatkan penerimaan yang
tulus, dan aktif mendengar ungkapan klien saat menceritakan halusinasinya.
Hindarkan menyalahkan klien atau menertawakan klien walaupun pengalaman
halusinasi yang diceritakan aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat harus
bisa mengendalikan diri agar tetap terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan selanjutnya
adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi halusinasi, waktu,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi,
dan perasaan klien saat halusinasi muncul). Setelah klien menyadari bahwa
halusinasi yang dialaminya adalah masalah yang harus diatasi, maka selanjutnya
klien perlu dilatih bagaimana cara yang bisa dilakukan dan terbukti efektif
mengatasi halusinasi. Proses ini dimulai dengan mengkaji pengalaman klien
mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha yang klien lakukan untuk
mengatasi halusinasi, perawat perlu mendiskusikan efektifitas cara tersebut.
Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan, sementara jika cara yang dilakukan
tidak efektif perawat dapat membantu dengan cara-cara baru.
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang bisa
dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien
harus berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien
dilatih untuk mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”. Ini
dianjurkan untuk dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien
mengenal halusinasi, jelaskan cara-cara control halusinasi, ajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara pertama yaitu menghardik halusinasi.
2. Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat
ketidakseimbangan neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu,
klien perlu diberi penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi halusinasi,
serta bagairnana mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan
tercapai secara optimal. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi
yang benar dalam pemberian obat agar klien patuh untuk menjalankan
pengobatan secara tuntas dan teratur.
Keluarga klien perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien
yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini
penting dilakukan dengan dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di mana
klien berasal. Pengaruh sikap keluarga akan sanga tmenentukan kesehatan jiwa
klien. Klien mungkin sudah mampu mengatasi masalahnya, tetapi jika tidak
didukung secara kuat, klien bisa mengalami kegagalan, dan halusinasi bisa
kambuh lagi. Alasan kedua, halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis bisa
berlangsung lama (kronis), sekalipun klien pulang kerumah, mungkin masih
mengalami halusinasi. Denga nmendidik keluarga tentang cara penanganan
halusinasi, diharapkan keluarga dapat menjadi terapis begitu klien kembali
kerumah. Latih pasien menggunakan obat secara teratur:
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
a. Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange
Indikasi:
Untuk mensupresi gejala – gejala psikosa : agitasi, ansietas, ketegangan,
kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan gejala – gejala lain yang
biasanya terdapat pada penderita skizofrenia, manic depresi, gangguan
personalitas, psikosa involution, psikosa masa kecil.
Cara pemberian:
Untuk kasus psikos dapat diberikan per oral atau suntikan intramuskuler.
Dosis permulaan adalah 25-100mg dan diikuti peningkatan dosis hingga
mencapai 300 mg perhari. Dosis ini dipertahankan selama satu minggu.
Pemberian dapat dilakukan satu kali pada malam hari atau dapat diberikan
tiga kali sehari. Bila gejala psikosa belum hilang, dosis dapat dinaikkan
secara perlahan – lahan sampai 600 – 900 mg perhari.
Kontra indikasi:
Sebaiknya tidak diberikan kepada klien dengan keadaan koma,
keracunan alkohol, barbiturat, atau narkotika, dan penderita yang
hipersensitif terhadap derifatfenothiazine.
 Efek samping:
Yang sering terjadi misalnya lesu dan mengantuk, hipotensi orthostatik,
mulut kering, hidung tersumbat, konstipasi, amenore pada wanita,
hiperpireksia atau hipopireksia, gejala ekstrapiramida. Intoksikasinya untuk
penderita non psikosa dengan dosis yang tinggi menyebabkan gejala
penurunan kesadaran karena depresi susunan syaraf pusat, hipotensi, ekstra
piramidal, agitasi, konvulsi, dan perubahan gambaran irama EKG. Pada
penderita psikosa jarang sekali menimbulkan intoksikasi.

b. Haloperidol ( Haldol, Serenace ), Warna : Putih besar

Indikasi:
Yaitu manifestasi dari gangguan psikotik, sindrom agilies de la tourette
pada anak – anak dan dewasa maupun pada gangguan perilaku yang berat
pada anak – anak.
Cara pemberian:
Dosis oral untuk dewasa 1 – 6 mg sehari yang terbagi menjadi 6 – 15 mg
untuk keadaan berat. Dosis parenteral untuk dewasa 2-5 mg intra muskuler
setiap 1 – 8 jam, tergantung kebutuhan.
Kontra indikasi:
Depresi system syaraf pusat atau keadaan koma, penyakit parkinson,
hipersensitif terhadap haloperidol.
Efek samping:
Yang sering adalah mengantuk, kaku, tremor, lesu, letih, gelisah, gejala
ekstra pyramidal atau pseudoparkinson. Efek samping yang jarang adalah
nausea, diare, kostipasi, hipersalivasi, hipotensi, gejala gangguan otonomik.
Efek samping yang sangat jarang yaitu alergi, reaksi hematologis.
Intoksikasinya adalah bila klien memakai dalam dosis melebihi dosis
terapeutik dapat timbul kelemahan otot atau kekakuan, tremor, hipotensi,
sedasi, koma, depresi pernapasan.

c. Trihexiphenidyl ( THP, Artane, Tremin ), Warna : Putih kecil

Indikasi:
Untuk penatalaksanaan manifestasi psikosa khususnya gejala
skizofrenia.
 Cara pemberian :
Dosis dan cara pemberian untuk dosis awal sebaiknya rendah (12,5 mg)
diberikan tiap 2 minggu. Bila efek samping ringan, dosis ditingkatkan 25
mg dan interval pemberian diperpanjang 3 – 6 mg setiap kali suntikan,
tergantung dari respon klien. Bila pemberian melebihi 50 mg sekali suntikan
sebaiknya peningkatan perlahan – lahan.
Kontra indikasi:
Pada depresi susunan syaraf pusat yang hebat, hipersensitif terhadap
fluphenazine atau ada riwayat sensitive terhadap phenotiazine.
Intoksikasi biasanya terjadi gejala – gejala sesuai dengan efek samping
yang hebat. Pengobatan over dosis ; hentikan obat berikan terapi
simtomatis dan suportif, atasi hipotensi dengan levarteronol hindari
menggunakan ephineprine ISO, (2008) dalam Pambayun (2015).

3. Berinteraksi dengan orang lain.

Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan sosialnya.
Dengan meningkatkan intensitas interaksi sosialnya, kilen akan dapat
memvalidasi persepsinya pada orang lain. Klien juga mengalami peningkatan
stimulus eksternal jika berhubungan dengan orang lain. Dua hal ini akan
mengurangi fokus perhatian klien terhadap stimulus internal yang menjadi
sumber halusinasinya. Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua
yaitu bercakap-cakap dengan orang lain :
Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
Kebanyakan halusinasi muncul akibat banyaknya waktu luang yang tidak
dimanfaatkan dengan baik oleh klien. Klien akhirnya asyik dengan
halusinasinya. Untuk itu, klien perlu dilatih menyusun rencana kegiatan dari
pagi sejak bangun pagi sampai malam menjelang tidur dengan kegiatan yang
bermanfaat. Perawat harus selalu memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut
sehingga klien betul-betul tidak ada waktu lagi untuk melamun tak terarah.

I. Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat terjadi atau muncul karena halusinasi,
diantaranya adalah munculnya perilaku untuk mencederai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan yang diakibatkan dari persepsi sensori palsu tanpa adanya
stimulus eksternal. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan
sensori persepsi halusinasi penglihatan dan pendengaran, hambatan komunikasi
yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi halusinasi pendengatan,
perubahan nutrisi yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi
halusinasi : pengecapan dan penciuman.
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
1. Pasien
Nama : Ny.B
Umur : 68 tahun
Alamat : Jl. Tengok Duwur blok 76. Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : rabu, 13 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : rabu, 13 Januari 2021
Diagnosa Medis : Halusinasi
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.A
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Tengok Duwur blok 76. Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Hubungan dengan Pasien : Anak

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Ny. A mengatakan ibunya mudah marah-marah dan memukul orang
disekitar, melemparinya dengan benda-benda di sekitarnya, berbicara kacau,
sering mendengar suara laki-laki yang diduga suara suaminya yang
mengancam ingin membunuhnya dan sering menyendiri. Ny A juga
mengatakan bahwa selama sakit ibunya jarang mandi dan menyisir rambut,
apabila hendak dimandikan oleh ny A ibunya selalu histeris.
3. Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu sebanyak 6 kali di
rumah sakit jiwa tetapi kurang berhasil dikarenakan setelah obat habis klien
tidak mau kontrol. Klien pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga,
diancam akan di bunuh oleh suaminya dan di tinggalkan pergi oleh
suaminya. Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat gangguan
jiwa.

4. Faktor Presipitasi
Klien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit jiwa karena klien mudah marah-
marah dan memukul orang disekitar, melemparinya dengan benda-benda di
sekitarnya, berbicara kacau, sering mendengar suara laki-laki yang diduga
suara suaminya yang mengancam ingin membunuhnya dan sering
menyendiri.

5. Psikososial
a. Genogram

b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai, klien
juga tidak memiliki cacat tubuh dan klien dapat menerima semua
anggota tubuhnya.
2) Identitas
 Klien menyadari bahwa dirinya seorang wanita berusia 68 tahun
sudah pernah menikah tetapi mengalami kekerasan dalam rumah
tangga dan ditinggal pergi oleh suaminya, dan dikarunai 3 orang
anak dan 3 orang cucu.
3) Peran Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dan anggota masyarakat.
Sebelum sakit klien masih bisa melaksanakan tugasnya dengan baik
yaitu menjadi istri dan ibu yang baik untuk anak-anaknya serta
bermain dengan cucu-cucunya. Selama sakit klien hanya berdiam
diri dan melakukan kegiatan yang ada di rumah sakit sebagai pasien.

c. Status Mental
1) Alam perasaan : Klien merasa takut akibat ancaman suaminya dan
sedih karena ditinggal suaminya.
2) Persepsi : Klien mengatakan mendengar suara suaminya bialang
ingin membunuhnya saat klien sendirian, dan frekuensi munculnya
suara itu tidak pasti pada saat klien sendirian.
3) Proses pikir : Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
walaupun harus diulang pertanyaannya.
4) Isi pikir : Klien merasa mendengar suara suaminya yang melakukan
kekerasan dan mengancam ingin membunuhnya.
d. Status sosial
1. Pendidikan dan pekerjaan
Pendidikan terakhir pasien SMA tidak tamat, pasien seorang ibu
rumah tangga.
2. Hubungan sosial
Semenjak ditinggal suaminya pasien jarang keluar rumah dan
sulit diajak berbicara oleh anaknya, saat dilakukan pengkajian pasien
berbicara sembari berteriak2, selalu menutupi telinganya, menangis
dan tertawa tiba2, tidak menatap lawan bicara, tiba bicara sendiri,
dan susah fokus dalam menjawab pertanyaan
e. Spiritual
Semenjak sakit pasien jarang melakukan ibadah.
6. Pemeriksaan fisik
 Pasien tampak sedih, bingung, kuku panjang, pakaian tidak rapi, rambut
terurai, terkadang berteriak histeris.
BB : 48 kg
TB : 148 cm
TD : 160/70 mmHg
Suhu : 35,8 oC
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit

7. Pemeriksaan penunjang

SKALA DEPRESI GERIATRI

KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA Nilai Respon

No.
SEMINGGU TERAKHIR YA TIDAK

1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 1

Anda?

2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0

minat atau kesenangan Anda?

3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau 1 0

merasa kesepian?

4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0

5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam 0 1

sebagian besar hidup anda?

6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang 1 0

buruk akan terjadi pada Anda?

7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar 0 1

hidup Anda?

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0

9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di 1 0

rumah daripada pergi keluar untuk mengerjakan
sesuatu yang
 baru?

10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah 0 1

dengan daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?

11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1

menyenangkan?

12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0

13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 0 1

14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang 1 0

ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?

15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0

keadaannya daripada Anda?

Skor 9
Interpretasi : Skor 5 – 9 = Depresi sedang

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ )

Score
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini 13 januari
1 2 Hari apa sekarang ? Selasa
1 3 Apa nama Tempat ini ? Puskesmas
4 Berapa nomor telepon anda ? Dimana Alamat Jl. Tengok duwur
anda ? ( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5 Berapa umur anda ? 68 thun
6 Kapan anda lahir ? 13 januari 1953
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Pak Jokowi
8 Siapa Presiden sebelumnya ? Pak Sby
9 Siapa nama ibu anda ? Noorwati
1 10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu seterusnya 17,14, 11, 7, 5,
sampai bilangan terkecil)
Hasil = 3
Interprestasi hasil :
Kesalahan 3-4 = Kerusakan Inteletual Ringan

B. Analisa data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Ny. A mengatakan Halusinasi Resiko prilaku
ibunya mudah marah-marah kekerasan pada diri
dan memukul orang disekitar, efektifitas koping sendiri dan orang
melemparinya dengan benda- individu lain b.d ancaman
benda di sekitarnya kekerasan
delusi
DO :
- Pasien berteriak histeris, menejemen emosi
dan sedih
- Berbicara kacau dan susah perilaku tidak terorganisir
fokus. dengan baik
- Tidak fokus menatap
lawan bicara saat resiko perilaku kekerasan
menjawab pertanyaan. terhadap diri sendiri dan
- TD : 160/70 mmHg orang lain
Suhu : 35,8 oC
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit

2. DS : Klien mengatakan halusinasi Gangguan persepsi

mendengar suara suaminya yg sensori b.d gangguan
ingin membunuhnya saat klien Ketidakmampuan proses pikir.
sendirian. mengidentifikasi stimulus yg
diterima dari panca indra
DO :
- Pasien bicara sendiri.
- Pasien suka tiba2 efektifitas koping
menangis dan tertawa individu
 - Pasien tampak selalu
menutup telinga. delusi
- TD : 160/70 mmHg
Suhu : 35,8 oC Perilaku dan emosi tidak
Nadi : 82x/menit terorganisir dengan baik
RR : 20x/menit
Gangguan persepsi sensori
3. DS : Ny A juga Halusinasi Defisit perawatan
mengatakan bahwa selama diri b.d penurunan
sakit ibunya jarang mandi dan Ketidakefektifan coping motivasi
menyisir rambut, apabila individu
hendak dimandikan oleh ny A
ibunya selalu histeris. gangguan konsep diri

DO : perilaku menarik diri

- Pasien dibantu ke kamar
mandi walaupun sering motivasi perawatan diri
berteriak histeris.
- Kuku panjang, rambut tidak mampu merawat diri
terurai, pakaian tidak rapi
deficit peawatan diri

C. Prioritas masalah
DX 1 : Resiko perilaku kekerasan terhaadap diri sendiri dan orang lain
NO. KRITERIA NILAI BOBOT SKOR PEMBENARAN
1. Sifat Masalah : 1 2/3 × 1 = Karena pikiran pasien selalu
Aktual 3 0.6 dipenuhi oleh rasa takut sehingga hal ini
Resiko 2 selalu memicu resiko terjadinya
Potensial 1 kekerasan baik pada diri sendiri maupun
orang lain.
2. Kemungkinan 2 2/2 × 2 = Dapat di ubah dengan mudah, jika
Masalah dapat 2 pasien mampu ditingkatkan interaksi
diubah : nya agar apa yang dipikirkan atau
 Mudah 2 dipersepsikan tidak memengaruhi
Sebagian 1 perilakunya yang negatif
Tidak dapat 0
3. Potensi 1 3/3 × 1 = Potensi masalah untuk dicegah
Masalah untuk 1 tinggi, dimana pasien harus mampu
dicegah : mengenal masalah dan bagaimana
Tinggi 3 menghilangkan bisikan2 yang dapat
Cukup 2 menyebabkan permasalahn baik dalam
Rendah 1 berfikir maupun berperilaku.
4. Menonjolnya 1 2/2 × 1 Harus segera ditangani agar pasien
massalah : =1 mampu mengontrol kembali persepsi
Masalah berat, 2 dan emosinya dengan baik sehingga
harus segera perilaku negatif bisa teratasi.
ditangani
Ada masalah 1
tetapi tidak
perlu ditngani
Masalah tidak 0
dirsakan
Jumlah = 4,6

DX 2 : Gangguan persepsi sensori

NO. KRITERIA NILAI BOBOT SKOR PEMBENARAN
1. Sifat Masalah : 1 3/3 × 1 = Karena pikiran pasien selalu
Aktual 3 1 dipenuhi oleh bisikan2 yang dapat
Resiko 2 menimbulkan persepsi2 negatif serta
Potensial 1 rasa takut berlebihan.
2. Kemungkinan 2 2/2 × 2 = Masih bapat di ubah dengan mudah,
Masalah dapat 2 jika pasien segera mendapatkan
diubah : penanganan atau terapi mental dimana
Mudah 2 hal ini bertujuan untuk meminimalisir
Sebagian 1 terjadinya persepsi negatif pasien.
Tidak dapat 0
 3. Potensi 1 3/3 × 1 = Potensi masalah untuk dicegah
Masalah untuk 1 tinggi, dimana pasien harus mampu
dicegah : mengenal masalah dan bagaimana
Tinggi 3 menghilangkan bisikan2 yang dapat
Cukup 2 menyebabkan permasalahn dalam
Rendah 1 berfikir.
4. Menonjolnya 1 2/2 × 1 Harus segera ditangani agar pasien
massalah : =1 mampu mengontrol kembali
Masalah berat, 2 persepsinya dengan baik agar dapat
harus segera meningkatnya kembali mekanisme
ditangani koping yang baik.
Ada masalah 1
tetapi tidak
perlu ditngani
Masalah tidak 0
dirsakan
Jumlah = 5

DX 3 : defisit perawatan diri

NO. KRITERIA NILAI BOBOT SKOR PEMBENARAN
1. Sifat Masalah : 1 2/3 × 1 = Pasien tidak memiliki kemauan dan
Aktual 3 0.6 kemampuan untuk merawat kebersihan
Resiko 2 dirinya yang disebabkan oleh masalah
Potensial 1 yang dialaminya sehingga membuat
penampilan fisiknya menjadi tidak rapih
dan dapat memengaruhi penilaian
terhadp dirinya
2. Kemungkinan 2 1/2 × 2 = Masalah ini dapat diubah jika
Masalah dapat 1 masalah-masalah sebelumnya dapat
diubah : diatasi terlebih dahulu karena persepsi
Mudah 2 akan memengaruhi perilaku baik itu
Sebagian 1 positif maupun negatif
Tidak dapat 0
3. Potensi 1 1/3 × 1 = Karena kondisi mental yang masih
Masalah untuk 0.3 tidak stabil dapat menurunkan minat
dicegah : dan motivasi pasien untuk merawat
Tinggi 3 kebersihan dirinya sendiri.
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya 1 1/2 × 1 Masalah kemampuan dalam
massalah : = 0.5 merawat kebersihan diri sejatinya akan
Masalah berat, 2 teratasi dengan sendirinya sejalan
harus segera dengan positifnya pola piker dari pasien
ditangani itu sendiri.
Ada masalah 1
tetapi tidak
perlu ditangani
Masalah tidak 0
dirsakan
Jumlah = 2,4

D. Diagnosa
1. Ganguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan proses berfikir.
2. Resiko perilaku kekerasan (mencederai diri sendiri dan orang lain)
berhubungan dengan pola ancaman kekerasan.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi.
E. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1. Gangguan Domain 5 kelas 3 : - Bina hubungan
sensasi/persepsi
persepsi sensori saling percaya
berhubungan Setelah dilakukan dengan prinsip
tindakan keperawatan
dengan komunikasi
selama 3x24
gangguan Jam diharapkan terapeutik
nyeri akut teratasi.
proses berfikir. - Ajarkan pasien
Dengan kriteria hasil :
teknik menghardik
- Klien dapat
- Bantu klien
menyebutkan
 waktu, isi, mengenal dan
frekuensi timbulnya
mengontrol
halusinasi
- Klien dapat halusinanya
mengungkapkan
- Bantu klien dan
perasaanya
terhadap halusinasi keluarga untuk
- Klien dapat
melakukan aktivitas
mengenal
halusinasinya terjadwal dan dapat
memanfaatkan obat
dengan benar
2. Resiko perilaku Domain 11. Kelas 3 : - Bina hubungan
perilaku kekerasan
kekerasan saling percaya
(mencederai diri Setelah dilakukan dengan prinsip
tindakan keperawatan
sendiri dan komunikasi
selama 3x24
orang lain) b.d Jam diharapkan terapeutik
nyeri akut teratasi.
ancaman - Bantu klien
Dengan kriteria hasil :
kekerasan. mengungkapkan
- Dapat
perasaan marahnya
mengidentifikasi
- Beri motivasi klien
factor yang
untuk menceritakan
menyebabkan
rasa kesal
perilaku kekerasan
- Identifikasi
- Dapat
masalah klien
mengidentifikasi
(penyebab, tanda,
cara alternative
akibat dari perilaku
untuk mengatasi
kekerasan)
masalah
- Ajarkan klien
- Dapat menahan diri
teknik relaksasi
dari
nafas dalam
menghancurkan
- Jelaskan kepada
barang barang
klien berbagai
milik orang lain
alternatif pilihan
untuk
mengungkapkan
 kekerasan klien
- Jelaskan cara-cara
sehat untuk
mengungkapkan
rasa marah
3 Defisit Domain 4 kelas 5: - Bina hubungan
perawatan diri
perawatan diri saling percaya
b.d penurunan Setelah dilakukan dengan
motivasi tindakan keperawatan komunikasi
selama 3x24 jam terapeutik
klien mampu merawat - Tanyakan
kebersihan dirinya perasaan dan
dengan kriteria hasil : keluhan pasien
- Pasien tidak malas saat ini
mandi - Latih pasien
- Pasien dapat berdandan atau
melakukan berhias meliputi:
perawatan berpakaian,
kebersihan diri menyisir rambut
secara mandiri dan berhias
tanpa dibantu - Latih pasien untuk
- Pasien berpakaian mandi dan
rapi membrsihkan diri.
- Pasien tidak - Ajarkan pasien ke
menolak kamar mandi jika
melakukan ingin BAB dan
perawatan BAK secara
kebersihan diri mandiri
- Beri
reinforcement
positif saat pasien
menjawab
pertanyaan
F. Implementasi
No Hari Diagnosa Implementasi Paraf
1. Kamis, Gangguan persepsi sensori - Membina
14 berhubungan dengan proses hubungan saling
januari berfikir. percaya dengan
2021 prinsip komunikasi
terapeutik
- Mengajarkan
pasien teknik
menghardik
- Membantu klien
mengenal dan
mengontrol
halusinanya
- Membantu klien
dan keluarga untuk
melakukan
aktivitas terjadwal
dan dapat
memanfaatkan obat
dengan benar
2. Kamis, Resiko perilaku kekerasan - Membina
14 (mencederai diri sendiri dan hubungan saling
januari orang lain) b.d ancaman percaya dengan
2021 kekerasan. prinsip
komunikasi
terapeutik
- Membantu klien
mengungkapkan
perasaan
 marahnya
- Memberi motivasi
klien untuk
menceritakan rasa
kesal
- Mengidentifikasi
masalah klien
(penyebab, tanda,
akibat dari
perilaku
kekerasan)
- Mengajarkan klien
teknik relaksasi
nafas dalam
- Menjelaskan
kepada klien
berbagai alternatif
pilihan untuk
mengungkapkan
kekerasan klien
- Menjelaskan cara-
cara sehat untuk
mengungkapkan
rasa marah
3. Defisit perawatan diri b.d - Mwmbina
penurunan motivasi hubungan saling
percaya dengan
komunikasi
terapeutik
- Menanyakan
perasaan dan
keluhan pasien
saat ini
 - Melatih pasien
berdandan atau
berhias meliputi:
berpakaian,
menyisir rambut
dan berhias
- Melatih pasien
untuk mandi dan
membrsihkan
diri.
- Mengajarkan
pasien ke kamar
mandi jika ingin
BAB dan BAK
secara mandiri
- Beri
reinforcement
positif saat pasien
menjawab
pertanyaan

G. Evaluasi

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

1. Kamis, Gangguan persepsi sensori S : Klien mengatakan
14 berhubungan dengan mendengar suara suaminya
januari proses pikir yg ingin membunuhnya
2021 saat klien sendirian.
O : - Pasien masih sering
bicara sendiri.
Pasien masih suka tiba2
menangis dan tertawa
Pasien masih selalu
menutupi telinganya.
 TD : 160/70 mmHg
Suhu : 35,8 oC
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah halusinasi
pendengaran belum teratasi
P : Perawat :
- Evaluasi pertemuan
sebelumnya
- Ajarkan cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara bercakap-cakap
dan melakukan
aktivitas sehari-hari
Klien :
- Anjurkan klien
memperagakan cara
yang sudah
diajarkan,
(mengahrdik dengan
membaca istigfar)
2. Kamis, Resiko prilaku kekerasan S: Ny. A mengatakan
14 pada diri sendiri dan orang ibunya mudah marah-marah
januari lain b.d ancaman dan memukul orang
2021 kekerasan disekitar, melemparinya
dengan benda-benda di
sekitarnya
O:
- Pasien masih berteriak
histeris, dan sedih
- Pasien berbicara kacau
dan susah fokus.
 - Pasien masih tidak
fokus menatap lawan
bicara saat menjawab
pertanyaan.
- TD : 160/70
mmHg
Suhu : 35,8 oC
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit

A: Masalah halusinasi
pendengaran belum teratasi
P:
- Ajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam
- Jelaskan kepada klien
berbagai alternatif
pilihan untuk
mengungkapkan
kekerasan klien
- Jelaskan cara-cara
sehat untuk
mengungkapkan rasa
marah
3. Kamis, Defisit perawatan diri b.d S: Ny A juga mengatakan
14 penurunan motivasi bahwa selama sakit ibunya
januari jarang mandi dan menyisir
2021 rambut, apabila hendak
dimandikan oleh ny A
ibunya selalu histeris.
O:
- Pasien masih sering
berteriak histeris ketika
 ingin dimandikan.
A:
Masalah belum sepenuhnya
teratasi.
P:
- Latih pasien untuk
mandi dan membrsihkan
diri.
 PENUTUP

A. Kesimpulan
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan
sesuatu melalui panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda
dengan ilusi, dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus,
salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang
terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh
klien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges E. Marylin et. Al. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri edisi
3. (alih bahasa oleh laili Mahmudah, dkk, 2006). Jakarta : EGC
2. Fitria , Nita, 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan
dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
3. Stuart, Gail W, 2007, Buku Saku Keperawatan jiwa (alih bahasa , Ramona P
Kapoh. Egi Komara Yudha, 2006), Jakarta: EGC
4. Pambayun, Ahlul H. 2015. Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Ny. S Dengan
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Ruang 11 (Larasati) RSJD
Dr. Amino Gondohutomo Semarang. Asuhan Keperawatan Psikiatri Akademi
Keperawatan Widya Husada Semarang
5. Hermand, T.Heather. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta : EGC