LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.F DENGAN FRAKTUR MAKSILA
DI RUANG HCU BEDAH RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV

WIDYA HABSARI
P17420113078

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2015
1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. F DENGAN FRAKTUR MAKSILA
DI RUANG HCU BEDAH RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA
Tanggal pengkajian

: 17 Agustus 2015, jam 14.00 WIB

Ruang / RS

: Ruang HCU bedah RSUD Dr. Moewardi Surakarta

A. BIODATA
1. BIODATA KLIEN
a.

Nama Klien

: Tn.F

b. Tanggal Lahir

:13-10 1954

c.

: Laki -laki

Jenis kelamin

d. Agama

: Islam

e.

Alamat

: Surakarta

f.

Pendidikan

: SMA

g. Pekerjaan

: karyawan

h. Diagnosa Medis

: Fraktur Maksila

i.

Nomor Register

: 01-31-04-79

j.

Tanggal Masuk

: 14 Agustus 2015

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
: Ny. S
Usia
: 38 tahun
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Indonesia
Hubungan dengan pasien : Isteri
Alamat
: Surakarta

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan klien mengalami patah tulang rahang atas sehingga harus puasa
(tidak makan 3 hari) dan mulut klien kering , pecah pecah.
2. Riwayat Perawatan Sekarang
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor kemudian dibawa oleh ambulance menuju
ke RSUD dr. Moewardi. Klien masuk RS melalui IGD pada tanggal 14-08-2015
dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka pada wajah, lutut kanan dan kiri dari
2

IGD klien terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm.. kemudian klien dipindah di ruang
HCU Bedah RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Saat dirawat klien sempat mual muntah,
klien dipasang kateter kemudan dilakukan pemeriksaan laboraturium cek Hematologi
dan radiologi MSCT Brain tanpa kontras tgl 14/08/15. Dan mendapat program
therapy
Ceftriaxone

1 gr /12jam

Ranitidine

50 mg/12jam

Metronidazol 100 ml/8jam

Phenitoin

100 mg/8jam

Manitol

100 cc/6jam

Nicardipine

10 mg/24 jam

3. Riwayat Keperawatan yang Lalu

Klien adalah seorang wiraswasta yaitu pedagang sembako. Keluarga mengatakan
klien memiliki hipertensi sejak usia 30 tahun. Klien belum pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya, apabila sakit biasanya klien membeli obat diwarung, klien juga
sangat sering mengkonsumsi jamu-jamuan apabila merasa letih.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita sakit yang sama seperti klien,
keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti DM, Hipertensi, TBC dan
Gangguan Imun.
C. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya ia membawanya ke unit pelanyanan
kesehatan terdekat. Biasanya klien membeli obat di warung jika sakit. Klien juga
biasa mengkonsumsi jamu-jamuan seperti jamu pegel linu dll. Klien jarang
melakukan olahraga. Keluaraga mengatakan klien makan teratur dengan porsi besar
3x sehari dan BB
2. Eliminasi
a. Eliminasi fekal
1) Sebelum sakit
Sebelum skait klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak, berbau
khas feses dan berwarna kuning. Klien tidak memiliki hemoroid dan klien
tidak aga gangguan dalam BAB
3

2) Saat sakit
Pada saat sakit klien BAB 1 kali selama dirawat dengan konsistensi lunak
sedikit keras , berwarna kuning kecoklatan, berbau khas feses.hanya BAB
sedikit. Klien menggunakan pampers untuk BAB
b. Eliminasi urin
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien BAK 5-7 kali sehari dengan warna urin kuning jernih,
klien tidak mengalami masalah pada eleminasi urin.
2) Saat dirawat
Klien tidak mengalami masalah pada eliminasi urinnya setelah dirawat di RS .
klien BAK 5-7 kali sehari dengan warna urin kuning jernih, berbau khas tidak
terdapat bau amoiniak. Dan tidak terdapat darah pada urinnya.klien terpasang
kateter
3. Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit ia makan 3 kali sehari dengan porsi
banyak. Dengan men nasi, sayur, dan lauk. Terkadang klien makan buah.
Klien tidak memiliki pantangan terhadap makanan. Klien tidak memiliki alergi
pada makanan. Klien juga menyukai minum manis. Klien minum kurang
lebih 1500 cc/ hari. Klien tidak menyukai minum jamu-jamuan.
b. Saat sakit
Klien saat sakit mengalami masalah pola makannya. Klien puasa makan dari
hari jumat hingga minggu karena kesadaran klien belum pulih, keluarga
mengatakan klien biasa disuapin air setetes demi setetes pada bibirnya agar
tidak kering. Klien terpasang infus di tangan kiri.
a) Antopometri
Sebelum sakit :
BB : 55kg
TB : 165 cm
Saat sakit
BB : 50 kg
TB : 165 cm
LILA : 12 cm
IMT : 19,53 (ideal)
b) B (biochemical)
Hb
: 11,4 g/ dl
Hematokrit : 40 %
Leukosit
: 11,7 ribu/ul
Trombosit
: 215 ribu/ul
Eritrosit
: 4,36 juta/ul
c) C: Turgor kulit kembali dalam < 2 detik,kulit kering, konjungtiva tidak
anemis, sklera berwarna merah, mukosa bibir kering.
d) D: Diit cair
4

4. Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidurnya 6-7 jam per hari pada malam hari dan 1-2 jam
pada siang hari. Klien biasanya mulai tidur dari jam 22.00 WIB dan bangun
pukul 05.00 WIB. Klien tidak memiliki masalah pada tidurnya. Klien tidak
pernah mengkonsumsi obat sebelum tidur/ mengkonsumsi obat tidur.
b. Saat sakit
Selama dirawat di HCU bedah klien tertidur terus menerus dan klien selalu
menggerak gerakkan ekstremitas atas dan bawah. Klien tampak tidak tenang
saat tidur. Klien bergerak gerak terus menerus. Klien tampak selalu menutup
kedua matanya. Jika dirangsang suara klien membuka mata namun beberapa
detik kemudian klien menutup mata kembali.
5. Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum dirawat di RS klien bekerja sebagai wiraswasta, klien memiliki
warung sembako jenis aktivitas yang dilakukan klien pekerjaan berat. Klien
sebelumnya tidak memiliki masalah pada mobilisasinya. Klien dapat
memenuhi kebutuhan aktivitasnya secara mandiri.
b. Saat sakit
Selama dirawat di RS klien dibantu untuk memenuhi aktivitas hariannya.
Misalnya makan, minum, mandi, BAB harus dibantu oleh orang lain.
No.

Aktivitas

1.
2.

Mandi
Mengenakan

3.
4.
5.
6.

Pakaian
Makan
Berjalan
Duduk
Eliminasi

Klasifikasi Tingkat Fungsional Klien

1
2
3
4

Kesimpulan : klien ketergantungan total.

Morse fall scale
no
1

Variabel
Riwayat jatuh dalam perawatan ini atau 3 bulan

terakhir
Punya diagnosa sekunder / banding

Alat bantu mobilisasi

Tidak
Ya

Score
0
25

Pada Pasien
25

Tidak
Ya

0
15

15
0

4
5

Bedrest / asistensi perawat

Kruk / tongkat
furnitur
Pemakaian obat IV tertentu
Gaya berjalan / berpindah
Normal/bedrest/imobile
Kelemahan
gangguan
Status mental
Berorientasi pada diri sendiri
Keterbatasan ingatan

Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya

0
15
30
0
20

Ya
Ya
ya

0
10
20

Ya
Ya

0
15

Total
Keterangan : resiko rendah : 0 24, resiko sedang 25 50, resiko tinggi : > 50
Kesimpulan : pasien memiliki resiko jatuh tinggi
6. Persepsi Sensori dan Kognitif
Pengelihatan klien sedikit kurang jelas, lapang pandang sempit saat membuka mata
klien selalu melihat kearah kanan,, pupil reaktif terhadap cahaya,
Pendengaran tidak ada masalah saat dirangsang suara atau dipanggil namanya klien
berespon, Klien bisa merasakan rasa asin, manis, asam dengan memberikan air gula
satu tetes dan air jeruk respon klien berbeda. Pengecapan klien masih terganggu
karena ditemukan fraktur maxilla pada klien, untuk membuka mulut dan berbicara
klien sangat lemah. sensori nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan infus.
7. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien adalah seorang laki- laki berumur 60 tahun, klien memiliki anak 7. Dari isteri
pertama 4 anak dari istri ke dua 3 anak. Klien tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi. Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelamin.
8. Hubungan dan Peran
Klien berperan sebagai seorang suami dan ayah bagi keluarganya. Klien memiliki
hubungan yang baik dengan anak, istri dan tetangganya. Istri yang keduanya selalu
menemani dirinya dirumah sakit. Klien sudah bercerai dengan isterinya yang pertama.
9. Konsep Diri
a. Body image
: klien tampak gelisah dan tidak tenang.
b. Identitas diri

: klien mengetahui siapa dirinya, namun klien tidak tahu

dimana dirinya sekarang.dan apa yang terjadi pada dirinya saat ini.
c. Harga diri

: tidak terkaji

d. Ideal diri

: tidak terkaji.

20

60

e. Peran diri

: klien seorang ayah bagi anak-anaknya dan seorang suami bagi

istrinya.
10. Mekanisme Koping dan Stress
Klien memiliki koping yang kurang baik. Klien tampak sangat gelisah dan tidak
tenang, keluarga mengatakanklien sangat takut dengan tim kesehatan. Klien takut
pada jarum suntik dan berbagai alat kesehatan. Klien sangat tidak suka dengan rumah
sakit.
11. Spiritual dan Keyakinan
Klien beragama Islam, klien beribadah sholat 5 waktu jarang. Namun klien yakin
bahwa semua yang mengatur hidupnya adalah YME dan keluarga mengatakan klien
sangat bekerja keras demi keluarganya sebab dirinya yakin Tuhan YME selalu
memberinya rezeki kesehatan dan kesabaran dalam hidup.

D. DATA UMUM KESEHATAN

Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Apatis
GCS : E : 3, V : 3, M : 5
1. B1 ( breating)
Hidung :
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ penyumbatan jalan
nafas.
Leher :
Klien terpasang cervical collar (penyangga leher), kelenjar tiroid dan vena
jugularis tidak terkaji.
Dada :
RR : 22 x/ menit dengan reguler, pernapasan dalam.
Tidak ada retraksi dada, vocal vremitus teraba perbandingan getaran sama
antara kanan dan kiri.
2. B2 ( Blood)
TD : 180/100 mmHg,
S : 36C
N : 100 x/menit
Akral klien dingin.
7

Kulit kering
Capillari refil kembali dalam < 2 detik.
Nadi klien 100x/menit
Kardiovaskuler :

Ictus cordis tak tampak

Ictus cordis berada di intercosta IV
Perkusi terdengar suara pekak
Bunyi jantung I dan II normal loop dop

3. B3 ( Brain)
Klien mengalami penurunan kesadaran, klien juga mengalami perubahan
proses berfikir.
GCS : E 3 V 3 M 5, kesadaran apatis, Keadaan Umum lemah.
nervus kranial :
a. Olvaktorius

tidak terkaji
b. Optikus

klien kurang dapat melihat dengan jelas dan lapang pandang kurang.
c. Okulomotorius, Throklearis, Abdusen :
bola mata klien bergerak ke arah kanan saat kepala di gerakkkan ke arah kiri
maupun kanan..
d. Trigeminus

tidak terkaji
e. Fasialis

klien dapat merasakan rasa manis, asam, asin, tidak ada disfasia
f. Vestibulokloklearis

klien memiliki resiko jatuh tinggi dengan skor 60.

g. Glosofaringeus, Vagus :
tidak terkaji
h. Asesorius

klien tidak dapat melawan tahanan pundak dan rahang bawah dari pemeriksa
i. Hipoglosus

Klien dapat menjulurkan, menarik, dan mengakat lidahnya

4. B4 ( Bladder)
8

Klien terpasang DC kateter dengan jumlah 1500/hari berwarna kuning

kecoklatan tanpa disertai darah dan bau khas urine. Klien terpasang DC hari
ke 3.
5. B5 ( Bowel )
Klien mengalami mual muntah, mukosa mulut kering. Klien puasa makan
mulai hari jumat 14/08/2015. Bising usus 20 x menit, tidak ditemukan lesi
pada perut dan tidak ada asites.
6. B6 ( Bone)
Klien tampak merasa kesakitan, klien tampak tidak tenang. Kesadaran klien
apatis. Klien tidak mengalami keterbatasan bergerak, seluruh ekstremitasnya
dapat digerakkan namun, klien mengalami keterbatasan mengunyah dan
berbicara.
Terdapat lesi pada wajah, pipi, dahi, tangan kanan dan kiri, serta terdapat
pustule pada lutut kanan klien.
Kulit kering
Kekuatan otot :
5

E. Program Therapi
Program terapi
Infus : NaCl 0.9 % 500ml/8 jam
Injeksi :
Ceftriaxone
1 gr /12jam
Ranitidine
50 mg/12jam
Metronidazol
100 ml/8jam
Phenitoin
100 mg/8jam
Manitol
100 cc/6jam
Nicardipine
10 mg/24 jam
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium 14 Agustus 2015
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi Paket
Hemoglobin
13,4
Hematokrit
40
Eritrosit
4,36
Lekosit
11,7
9

Satuan

Nilai Rujukan

g/ dl
%
juta/ ul
ribu/ul

13,50 17,50
33,0 45,0
4.50 5,90
4,00 11,00

Trombosit
Kimia klinik
Gula darah sewaktu
Kreatinin
Ureum
Elektrolit
Na darah
Kalium darah
Chlorida darah
Calsium ion

215

ribu/ul

150,0 450,0

156
1,1
39

mg/dL
mg/dL
mg/dL

60 - 140
0,8 1,3
<50

143
3,8
107
1,21

mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L

136-145
3.7- 5.1
98-106
1,17-1,29

Pemeriksaan
MSCT-Brain tanpa kontras
tanggal : 16/08/2015
Kesimpulan :
1. ICH multiple lobus bifrontoparietal, temporal kan, dan occipital kanan dengan
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ukuran terbesar +/- 2,28 x 3,18

19 cm dengan volume +/- 18,85cc
SDH Parietoocipital kanan
SAH regio Parietoocipital kanan
Panheematosinus
Pneumocephal regio bifrontoparietoocipital
Fraktur maksila dan temporal kanan

G. DAFTAR MASALAH

Tgl / Jam
17/08/2015
14.00 WIB

Data Fokus

Diagnosa
Keperawatan

DS :

Ketidakseimbangan

Keluarga mengatakan

nutrisi kurang dari

klien mengalami

kebutuhan tubuh b.d

penurunan kesadaran

intake makanan yang

dan patah tulang

kurang

dirahang.
DO :
10

Tanggal
teratasi

Ttd

Terdapat luka pada

maksila
Mukosa mulut kering,
kulit kering.
BB : 50 Kg
GCS : E3 V3 M5
Kesadaran apatis
Hasil lab. MSCT tanpa
kontras tgl 16/08/2015
: Fraktur maksila dan
temporal kanan
17/08/2015
14.00 WIB

DS: keluarga mengatakan klien

Resiko infeksi b/d

ada luka pada wajah pipi,

tidak adekuat

tangan dan kaki kanan,

pertahanan primer

kiri.terutama pada
persendian
DO : terdapat lesi pada pipi
kanan dan kiri, terdapat
lesi pada tangan dan kaki,
kanan kiri terutama pada
persendian, kulit kering
Leukosit : 11,7 ribu/uL
Rubor : kulit disekitar luka
tampak kemerahan. Ada
beberapa yang luka yang
sudah mengering.
Kolor : tdk terkaji
Dolor : tdk terkaji
Tumor : luka tampak bengkak
(memar) namun tidak ada
benjolan
Fungsiolaesa : tdk terkaji
18/08/2015
14.00 WIB

DS : Klien mengatakan nyeri

pada seluruh kepala dan
wajahnya

11

Nyeri akut b/d agen

cidera

DO :
P : nyeri karena adanya trauma
Q : nyeri seperti cekot cekot
R : nyeri berada pada kepala
dan wajah
S : skala nyeri 5
T : nyeri saat mau bicara dan
kadang terasa sewaktuwaktu
Klien tampak gelisah , tidak
tenang, ekspresi wajah
meringis, sclera klien
berwarna merah, wajah
klien tampak memar dan
ada lesi di pipi dan dahi.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang kurang.
2. Resiko infeksi b/d tidak adekuat pertahanan primer
3. Nyeri akut b/d agen cidera
I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/jam

No

Tujuan

Intervensi

Ttd

Dx
17/08/ 2015
15.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan

1.

keperawatan selama 3x 24
jam, nutrisi klien terpenuhi

2.

Monitor

jumlah

kalori
3.

Kaji

kemampuan

klien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang dibutuhkan.
4.

12

alergi

nutrisi dan kandungan

kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi

adanya

makanan

dengan kriteria hasil :

a. Adanya peningkatan BB
b. BB ideal sesuai dengan
tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi

Kaji

Monitor

adanya

e. Menunjukan peningkatan

penurunan

fungsi pengecapan dari

menelan
f. Tidak terjadi penurunan

berat

badan
5.

Monitor kulit kering

dan

berat badan yang berarti.

perubahan

pigmentasi
6.

Monitor turgor kulit

7.

Monitor mual muntah

8.

Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva.
9.

Kolaborasi
ahli

dengan

gizi

untuk

pemberian diit yang

tepat bagi klien.
10.

Berikan

terapi

intravena sesuai advis

dokter

untuk

pemberian albumin

13

17/08/2015
15.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan

1. Cuci tangan dengan

keperawatan selama 3x24

sabun antimikroba

jam infeksi tidak terjadi

sebelum, sesudah

dengan Kriteria Hasil :

melakukan tindakan

1. Klien bebas dari tanda

keperawatan.

tanda infeksi

2. Pertahankan lingkungan

2. Jumlah leukosit dalam

aseptik saat pemasangan

batas normal (500010.000)

alat
3. Tingkatkan intake

3. Menunjukkan perilaku
hidup sehat

nutrisi
4. Berikan terapi antibiotik

4. TD 100/70-120/70 mmHg
5. MAP 70-100 mmHg

bila perlu
5. Monitor hasil

6. HR 60-100x/menit

laboraturium leukosit

7. RR 16-20x/menit

6. Batasi pengunjung

8. Suhu 36,5 37,5C

7. Inspeksi kondisi luka

8. Dorong masukan cairan
yang cukup
9. Ajarkan pasien dan
keluarga tetang tandatanda infeksi dan cara
menghindari infeksi.
10. Kolaborasi pemberian
obat obatan anibiotik

18/08/2015

Setelah dilakukan tindakan

1.

keperawatan selama 3x24

jam diharapan nyeri

Kaji

karakteristik

nyeri (PQRST)
2.

Observasi reaksi non

berkurang atau hilang

verbal

dengan kriteria hasil :

ketidaknyamanan

1. Mampu mengontrol

3.

dari

Gunakan

tehnik

nyeri (tahu

komunikasi terapeutik

penyebab, mampu

untuk

menggunakan tehnik

pengalaman

14

mengetahui
nyeri

non farmakologi)
2. Melaporkan bahwa

pasien
4.

Evaluasi pengalaman

nyeri berkurang

rasa

dengan managemen

lampau.

nyeri

5.

3. Mampu mengenali

nyeri

Kontrol
yang

masa

lingkungan
mempengaruhi

skala nyeri (skala,

seperti (suhu, ruangan,

intensitas, frekuensi,

pencahayaan

dan tanda nyeri)

kebisingan)

4. Menyatakan rasa

6.

nyaman setelah nyeri

berkurang.

Kurangi

,
faktor

presipitasi nyeri
7.

Lakukan penanganan
nyeri

8.

Kolaborasi pemberian
obat obatan analgetik.

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam

No Dx

Implementasi

15

Respon

Ttd

17/08/2015
14.00 WIB

14.10 WIB

1. Mencuci tangan sebelum

melakukan tindakan ke
klien

DS : DO : DS : Keluarga mengatakan
klien tidak memiliki alergi
pada makanan. Keluarga

2. Melakukan pengkajian

14.10 WIB

mengatakan klien diminta

adanya alergi makanan

oleh dokter untuk berpuasa

pada klien Tn. F

makan terlebih dahulu.

DO : Klien berpuasa tidak

makan dan hanya minum 2-3

sdm

14.10 WIB

15.30 WIB

3. Mengukur tingkat

DS : klien mengucapkan

kesadaran klien

beberapa kata-kata yang

tidak dimengerti/ tidak jelas.
DO : GCS E 3 V 3 M 5
Kesadaran apatis
Keadaan umum lemah
Klien tamapk gelisah,
Klien tampak susah
menggerakkan rahangnya.

4. Memonitor adanya mual

15.40 WIB

muntah atau tidak

DS : keluarga mengatakan
pada saat masuk HCU bedah

5. Memonitor leukosit klien

klien sempat muntah-muntah

DO : klien muntah sebanyak
50 ml

15.45 WIB

6. Memonitor kondisi luka

DO : leukosit 11,7 ribu/uL

klien

Kulit disekitar luka tampak

kemerahan, tidak terdapat
16.00 WIB
7. Mengajarkan hand
hiegiene pada keluarga

benjolan, memar pada wajah,

dan area tangan dan kaki
sebagian luka mengering,

klien

luka masih terbuka dan

terdapat eksudat pada lutut
16

kanan klien
DS : Keluarga mengatakan
8. Memberikan antibiotika
metronidazol sesuai
advis dokter

saya mengerti pentingnya

cuci tangan dan fungsi serta
manfaat dari cuci tangan..
DO :Keluarga mampu
melakukan hand hiegine dan
mengerti apa yang dijelaskan
petugas kesehatan
DO : klien diberikan
metronidazol 100 ml 30 tpm.

17

18/08/2015
07.00 WIB

1. Memonitor kondisi luka

klien

DO : luka tampak mengering,

tampak kemerahan pada
sekitar luka, tidak ada

benjolan, ada luka yang

08.30 WIB

masih terbuka pada pipi dan

12.00 WIB

lutut kaki kanan

DO : Luka dibersihkan

1
2. Membersihkan luka

menggunakan NaCl 0.9 %

klien dengan NaCl 0.9 %

DS: keluarga mengatakan
klien sudah bisa minum susu
3. Mengkaji intake dan
output klien

12.20 WIB
1

1 gelas menggunakan
sedotan
DO :
Intake :
susu 250 ml
infus 700 ml
Jumlah : 950 ml
output :
urine 600 ml
IWL :
15 x BB/24 jam
= 15x50/24 jam
= 31,25
Jumlah : 631,25 ml
Intake output =
950 -631,25= +318,75
DS : klien menjawab
pertanyaan dari perawat

14.00 WIB

dengan nada pelan dan

intonasi kurang jelas
DO :
GCS : E3 V5 M5
Kesadaran klien apatis
Klien sudah mengerti dan
bisa menjawab pertanyaan
dari perawat

16.00 WIB

3
DS : klien mengatakan nyeri

16.10 WIB

kepala dan wajah

DO :
P : Nyeri akibat trauma
18

Q : nyeri cekot-cekot
R : nyeripada bagian kepala
dan wajah
S : skala nyeri 5
T : nyeri pada saat berbicara,
4. mengukur GCS klien

kadang nyeri timbul tiba2.

Ranitidine 50 mg diberikan
dan tidak ada tanda-tanda
alergi
TD : 180/100 mmHg
S : 36C
N : 100x/menit
RR : 22x/menit

5. mengkaji keluhan yang

saat ini dirasakan oleh
klien

6. Kolaborasi pemberian
19

analgetik

7. memonitor tanda-tanda
vital

20

19/08/2015
07.00 WIB

07.30 WIB

1. monitor tanda-tanda vital

TD :180/90 mmHg
S : 36C
N : 99x/menit
RR : 24 x/menit
DO : Tidak ada pengunjung
semua menunggu dilua

08.00 WIB

08.10 WIB

2. Membatasi
1

12.00 WIB

DO : luka tampak mengering

pengunjung

semua, tidak ada kemerahan

disekitar luka
Turgor kulit kembali dalam
<2 detik

3. Membersihkan luka
dan mengkaji kondisi
luka

4. Memonitor turgor
kulit klien
13.30 WIB

Intake :
makan 300ml
susu 600 ml
infus 550 ml
jumlah 1450 ml
output :
urine : 1200ml
iwl : 15x50/24 jam = 31,25
jml 1231,25
BC : 1450 1231,25 =
+218,75

5. Memonitor intake
output
16.00 WIB

p : Nyeri karena trauma

q :nyeri terasa seperti cekot
cekot
r : nyeri pada kepala dan

wajah
s : skala nyeri 4
t : hilang timbul
injeksi ceftriaxone 1gr.
Klien tidak alergi
antibiotik cefriaxone.

21

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam No Dx
20/08/2015
10.00 WIB

20/08/2015
10.00WIB

Evaluasi
S: Keluarga mengatakan klien sudah bisa makan
bubur.sum sum habis 1 porsi
O: BB : 50 kg
Intake :
Makan 2 porsi bubur sum sum
Susu 500 ml
Infus 800 ml
Jml : 1500ml
Output :
Urine 1300 ml
BAB 100 ml
IWL : 31,25
Jml : 1431,25
BC = 68,75
Turgor kulit kembali dalam <2 deiik
Mukosa mulut kering.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: O: Suhu :36c
Leukosit : 9 ribu/uL (lab tgl 16/08/2015)
Kondisi luka kering tidak terdapat kemerahan pada
sekitar luka. Tidak ada benjolan dan klien masih

20 Agustus

dapat bergerak
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2015 10.00
S: klien mengatakan nyeri pada kepala berkurang,
klien bisa tidur lebih nyenyak.
O:
Klien masih tampak gelisah
P : nyeri karena trauma
Q : nyeri cekot cekot pada wajah dan kepala
R : pada wajah dan kepala
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
22

Ttd

23