PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : An. N Dx Medis : Anemia Gravis, Dypsnea,

Oedem Anasarka
Umur : 13 Bulan Penanggung jawab : Tn. A
Agama : Islam Pekerjaan Ortu : Wiraswasta
Regester : 00000339581 Tgl/Jam MRS : 24 Maret 2022/23.22
Alamat : Dusun Langon Ambulu RT. 3/ Tgl/Jam Pengkajian : 29 Maret 2022/08.00
RW.31, Ambulu

Keluhan
B1 utama :
Breathing
Anemia Gravis,
Klien dapatDypsnea,
bernapasOedem Anasarka
spontan. RR klien 28x/menit, SpO2: 100%, tidak terdapat retraksi dinding
dada, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Riwayat Penyakit sekarang : Hari perawatan ke - 5. Ibu klien mengatakan sejak 3 minggu yang lalu
klien pucat,
B2 Bood tetapi
: HR belum segera Akral
109x/menit. diperiksakan,
dingin, lima
CRThari
> 3yang laluturgor
detik, di pagi> hari kliensuhu
2 detik, terlihat
34,3sesak
o nafas
C. Klien
dan sesak semakinedema
mengalami parahpada
ketika klien menyusu
ekstermitas, pada ibu,
ictus cordis tidakBAB berlendir
terlihat, hijau dan
konjungtiva mengalami
anemis, suara
penurunan BB sebulan terakhir,
jantung S1-S2 tunggal. akhirnya pada malam hari menjelang isya’ klien segera dilarikan ke
RSU Kaliwates dengan keluhan klien lemah, sesak nafas, dan bengkak pada tubuhnya, di RSU
kaliwates
B3 Brainpemasangan
: KU lemah, infus sampai 3 jam karenakan
klien merintih, sulit, S : 38 openurunan
tidak mengalami C dapat injeksi antrain 100
kesadaran, pupilmg, BAK
isokor,
(+) BAB cair, setelah itu di rujuk ke RSDS dr. Soebandi Jember sekitar pukul 23.00
konjungtiva anemis, kesadaran composmentis, reflek cahaya mata kanan (+) mata kiri (+) dan wib dikarenakan
tidak ada ruang
tidak ICU anak.
ada riwayat klien terpasang O2 NRM ketika di IGD. Setelah dari IGD klien dibawa ke
kejang.
ruang PICU. di ruang picu didapatkan pengkajian sebagai berikut: klien mengalami sesak napas dan
terlihatBladder
B4 pucat, terdapat ekimosis, terlihat
: Klien menggunakan adanya
pampers, retraksi
yang digantidinding
setiap 2xdada dan pernapas
sehari, warna urine cuping hidung.
kuning, dan
Klien mengalami hipotermia dan adanya
aroma khas. Klien dapat BAB BAK spontan edema pada ekstermitas bawah. Badan klien tampak lemas,
skala nyeri 5 BPS, Nafas spontan, klien menangis, BAK dan BAB spontan 40 cc, klien terpasang NGT,
tidak ada
B5 residu,
Bowel klienterpasang
: Klien muntah,. NGT
Terapidan
yang telah diberikan
mendapat adalah O
nutrisi enteral 2 nasalASI
berupa kanul,
8x15Vit. K, ranitidin
cc/24 2x8
jam. Tidak
o
mg, cefotaxime 3x250mg.
terdapat melena, RR kering
mulut = 48 x/dan
menit, HR– =pecah.
pecah 116x/BBS:
menit, Suhu = 36,7 C, SaO2 = 98%.
8 Kg.

Riwayat Penyakit Dahulu : ibu klien mengatakan bahwa sebelumnya sekitar 4 bulan yang lalu klien
juga pernah dirawat di RS Balung karena trombosit klien yang rendah, menurut ibu klien, klien tidak
pernah disuapin makan karena setiap kali disuapin makan klien selalu memuntahkannya kembali,
menurut ibu klien, klien juga belum bisa berdiri, duduk dan merangkak hanya bisa berbaring dan mika
miki saja.

Riwayat Penyakit Keluarga: ibu kalien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit menular, turunan, dan sakit seperti klien saat ini.
B6 Bone dan Integument : Klien mengalami edema pada ekstremitas. Terdapat ekimosis pada
abdomen dan punggung, terdapat juga luka pada telinga kanan dan kiri dan genetalia, terdapat
bekas alergi pada seluruh badan, Klien terpasang infus pump dan syringe pump di tangan kanan.
Turgor kulit menurun, rambut tipis, kotor tidak berketombe, tidak rontok, dasar kuku sianotik,
tidak terdapat polip pada hidung, mukosa bibir pucat, pergerakan sendi bebas.

B7 Breast : klien perempuan, labia dan klitoris menonjol.

B8 Bonding Attachment : Klien selalu diajak interaksi oleh ibu dan ayahnya, dan dibacakan ayat-
ayat alquran, dzikir dan juga sholawat, orang tua tampak cemas.

B9 Behavior and community : Keluarga mengatakan sebelumnya klien dapat beraktivitas dengan
baik seperti ikut mengaji, sekolah TK B, dan juga bermain Bersama teman sebaya. Namun klien
biasanya lebih banyak diam karena tubuhnya yang kurus.

B10 Blood Examination :

Tanggal 27/03/2022
Pemeriksaaan Nilai Nilai rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
LENGKAP:
Hemoglobin 10.0 10.5 - 13.5 gr/dL Kurang dari normal
Leucosit 1.6 6.0 - 17.5 109/L Kurang dari normal
Hematokrit 27.7 33 - 39 % Kurang dari normal
Trombosit 18 150 - 450 109/L Kurang dari normal

PPT:
PPT Penderita 17.3
PPT Kontrol 10.7 Beda dengan
kontol < 2 detik
APPT:
APPT Penderita 30.8
APPT Kontrol 28.1 Beda dengan
kontol < 7 detik

Teraphy tanggal 29 maret 2022

Infus :
D5 ¼ NS = 28,3 cc/jam
Injeksi :
1. Cefotaxim 2 x 250 mg
2. Ranitidine 2 x 8 mg
3. Vitamin K 1x2 mg
4. Lasix 5 mg

Nutrisi melalui NGT :

Melalui enteral ASI 8 x 15 cc/24 jam
 ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
PENYEBAB

29/03/2022/ DS: - Perfusi perifer tidak Penurunan sel darah merah

14.30 WIB efektif
DO : (D.0009) Penurunan konsentrasi
1. CRT > 3 detik hemoglobin
2. Turgor > 2 detik
3. HB : 10.0 mg/dL Penurunan O2 ke jaringan
4. Trombosit : 18 109/L
5. Edema pada ekstremitas Perifer
6. Akral teraba dingin
7. Warna kulit pucat, mukosa Perubahan fungsi tubuh
bibir pucat, konjungtiva akibat mekanisme
anemis kompensasi anemia
8. Terdapat ekimosis pada
abdomen dan punggung Pucat, akral dingin

Perfusi perifer tidak efektif

29/03/2022/ DS:- Defisit nutrisi Penurunan sel darah merah

14.40 WIB (D.0019)
DO : Penurunan konsentrasi
1. Mukosa bibir kering hemoglobin
2. Rambut rontok
3. Hipoalbumin : 2,7 gr/dL Penurunan O2 ke jaringan
4. Klien muntah 3 kali,
total 25 cc pencernaan
5. Terpasang NGT
6. Kebutuhan kalori : 816 Kkal Aliran darah berkurang
dengan capaian 22,72 %
Mukosa bibir kering, BB
menurun, mual/muntah,
anoreksia

Defisit nutrisi

29/03/2022/ DS:- Termoregulasi tidak Penurunan sel darah merah

14.50 WIB efektif
DO : (D.0149) Penurunan konsentrasi
1. Akral dingin hemoglobin
2. Kulit pucat, konjungtiva
anemis, mukosa bibir Penurunan O2 ke jaringan
pucat
3. S: 35,8oC, N: 100x/menit, Perifer
RR: 40x/mnt
4. CRT > 3 detik Perubahan fungsi tubuh
5. Terdapat ekimosis pada akibat mekanisme
abdomen dan punggung kompensasi anemia
6. Dasar kuku sianotik
Pucat, akral dingin

Termoregulasi tidak efktif

29/03/2022/ DS:- Resiko infeksi Penurunan sel darah merah
14.55 WIB (D.0142)
DO : Penurunan konsentrasi
1. Perawatan klien hari ke - 5 hemoglobin
2. Klien terpasang NGT
3. Terpasang infus dan Penurunan O2 ke jaringan
terpasang Syringe pump
4. Klien selalu menggunakan hipoksia
pempers
5. Adanya tindakan invasif Mekanisme anaerob
keperawatan
6. Lekosit : 1.6 109/L ATP berkurang

Energi untuk membentuk

antibodi berkurang

Resiko infeksi

29/03/2022/ DS:- Gangguan integritas Penurunan sel darah merah

15.00 WIB kulit/jaringan
DO : (D.0129) Penurunan konsentrasi
1. Terdapat ekimosis pada hemoglobin
abdomen dan punggung
2. Terdapat luka pada telinga Penurunan O2 ke jaringan
kanan dan kiri
3. Terdapat luka pada genetalia Perifer
4. Terdapat bekas luka pada
tubuh Perubahan fungsi tubuh
5. CRT > 3 detik, turgor >2 akibat mekanisme
detik kompensasi anemia
6. Trombosit : 18 109/L
Turgor tidak elastis, CRT
>3 detik, pucat

Gangguan integritas
kulit/jaringan
 DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)

NO
TGL JAM Dx. Keperawatan TTD
DX
29/03/2022 17.05 1 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Dwiki
29/03/2022 17.05 2 Defisit nutrisi (D.0019) Dwiki
29/03/2022 17.05 3 Termoregulasi tidak efektif (D.0149) Dwiki
29/03/2022 17.05 4 Resiko infeksi (D.0142) Dwiki
29/03/2022 17.05 5 Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129) Dwiki
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : An. N / 13 Bulan NO RM : 00000339581

DX MEDIS : Anemia Gravis
TGL/JAM DX TUJUAN INTERVENSI TTD
29/03/2022 Perfusi perifer Setelah dilakukan intervensi Perawatan Sirkulasi (1.02079) Dwiki
Jam 15.10 tidak efektif keperawatan selama 7x24 Observasi:
(D.0009) jam diharapkan Perfusi 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi,
perifer tidak efektif edema, warna, suhu)
membaik dengan kriteria R/ mengetahui peningkatan
hasil: sirkulasi perifer
Perfusi Perifer (L.02011) 2. Monitor panas, kemerahan,
1. Penyebuhan luka nyeri, atau brngkak pada
meningkat ekstremitas
2. Warna kulit tidak pucat R/ memonitor perubahan pada
3. Edema perifer tubuh klien
menurun Teraupetik:
4. Akral hangat 3. Hindari pemasangan infus atau
5. Turgor kulit < 2 detik penambilan darah pada
6. CRT < 3 detik ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
R/ menghindari masalah
komplikasi yang akan terjadi
4. Lakukan hidrasi
RR/ mencukupi kebutuhan air di
kulit
Edukasi:
5. Ajarkan ibu klien program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
R/ diet yang tepat dapat
mempercepat penyembuhan
Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan tim medis
lain
R/ untuk meningkatkan
profesionalitas

23/03/2022 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi (1.03119) Dwiki
Jam 15.20 (D.0019) keperawatan selama 7x24 Observasi :
jam diharapkan Defisit 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik dengan R/ mengidentifikasi status nutrisi
kriteria hasil: yang tepat
Status Nutrisi (L.03030) 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
1. Cakupan kebutuhan jenis nutrien
protein dan kalori >70% R/ agar kebutuhan kalori dapat
2. Balance cairan seimbang tercukupi
3. Rambut rontok menurun 3. Monitor asupan makan
4. Membran mukosa R/memonitor asupan makan
lembab klien
Terapeutik :
4. Berikan nutrisi melalui enteral
dengan NGT
R/ agar cakupan nutrisi dan
protein terpenuhi
5. Hentikan pemberian makan
melalui NGT jika asupan oral

29/03/2022 Termoregulasi Setelah dilakukan intervensi Regulasi Temperatur (I. 03119)
Jam 15.30 tidak efektif keperawatan selama 7x24
(D.0149) jam maka Termoregulasi
tidak efektif membaik
dengan kriteria hasil:
Termoregulasi: (L.14134)
1. Kulit mulai merah
2. Kulit tidak pucat
3. Suhu tubuh membaik
36,5-37,5oC
4. Akral hangat
5. Dasar kuku sianotik tidak Terapeutik :
ada
29/03/2022 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi
15.40 WIB (D.0142) keperawatan selama 7x24
jam resiko infeksi tidak
terjadi dengan kriteris hasil:
Tingkat Infeksi (L.14137)
1. Suhu tubuh 36,5-37,5oC
2. Respiratory 40-60x/mnt
3. Bengkak tidak ada
4. Kadar leukosit membaik
5. Kebersihan badan baik
dapat ditoleransi
R/agar dapat kembali makan
dengan baik
Edukasi:
6. Ajarkan ibu klien tentang diet
yang diprogramkan
R/ ibu memahami program diet
klien
Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan tenaga medis
R/ untuk meningkatkan kerja
sama yang baik
Dwiki
Observasi:
1. Monitor suhu tiap 2 jam
R/ monitoring perubahan suhu
2. Monitor tekanan darah,
Frekuensi pernapasan dan nadi
R/ mengtahui tanda - tanda vital
klien
3. Monitor warna dan suhu kulit
R/ mengetahui perubahan warna
dan suhu pada kulit klien
4. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
R/ mempercepat proses
penyembuhan
5. Sesuaikan suhu lingkuangan
dengan kebutuhan klien
R/memberikan kenyamanan
sesuai suhu tubuh klien
Kolaborasi:
6. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya
R/ profesionalisme dalam
melakukan asuhan keperawatan
Pencegahan Infeksi (I. 14539) Dwiki
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan siskemik
R/ mengetahui tanda dan gejala
infeksi
Terapeutik:
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
R/ merawat daerah yang edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
R/ untuk mengurangi resiko
terjadinya infeksi nosocomial
4. Personal hygine (seka dan
menggangti pampers)
R/ menjaga kebersihan tubuh

29/03/2022 Gangguan Setelah dilakukan intervensi
15.50 WIB integritas keperawatan selama 7x24
kulit/jaringan jam Gangguan integritas
(D.0129) kulit/jaringan membaik
dengan kriteris hasil:
Integritas Kulit dan
Jaringan (L.14125)
1. Hidrasi meningkat
2. Kerusakan jaringan kulit
menurun
3. Perdarahan menurun
4. Kemerahan menurun
bayi
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian antibiotik
R/ untuk mencegah terjadinya
infeksi bakteri dan menghambat
pertumbuhan kuman
Perawatan Integritas Kulit
(1.11353)
Observasi:
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
R/ mengetahui penyebab
kerusakan integritas kulit
Terapeutik:
2. Ubah posisi tiap dua jam jika
tirah baring
R/ menghindari terjadinya
dekubitus
3. Berdihkan area perineal dengan
air hangat
R/ menghindari terjadinya
kerusakan kulit
4. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
R/agar tidak menyebabkan luka
Edukasi:
5. Edukasi ibu untuk
meningkatkan asupan nutrisi dan
minum cukup air
R/agar pengeluaran ASI banyak
untuk menutrisi klien karna
membantu proses penyembuhan
Kolaborasi:
6. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya
R/ profesianalisme dalam
memberikan asuhan
keperawatan
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : An. N / 13 Bulan NO RM : 00000339581

DX MEDIS : Anemia Gravis

TGL JAM KODE NO. DX SOAPIE (R) TTD

23/03 13.50 I Hand over
2022 Dwiki
13.55 1,2,3,4,5 Mencuci tangan 6 langkah

14.00 1,2,3,4,5 Monitoring TTV :

R/nadi 100x/menit, SaO2: 99%,
RR 40x/menit, Suhu 35,8 ℃

14.05 1 Memeriksa sirkulasi perifer :

R/ Warna kulit pucat, edema pada ekstremitas,
nadi : 100x/menit

15.25 1, 2,3,5 Pemberian ASI melalui enteral dengan sonde

R/ 8x15 cc

15. 30 1, 2,3,5 Mengkaji muntah saat selesai pemberian ASI

per sonde

15. 35 1,2,5 Edukasi ibu tentang meningkatkan pengeluaran

ASI dengan banyak minum air dan makan
makanan tinggi protein dan serat

16.00 1,2,3,4,5 Monitoring TTV

R/ nadi 120x/menit, SaO2: 98%,
RR 44x/menit, Suhu 35,9 ℃

16.15 1,2,4 Pengambilan sampel darah lengkap

R/ hasil : HB: 8 mg/dL, Trombosit: 5 109L

17.37 4,5 Mengganti pempers

R/ Urine: 175cc/12 jam

17.55 1,2,3,5 Pemberian ASI melalui enteral dengan sonde

R/ 8x15 cc

18.00 1,2,3,4,5 Monitoring TTV

R/ nadi 108x/menit, SaO2: 100%,
RR 52x/menit, Suhu 36,6 ℃

18.05 4 Kolaborasi pemberian antibiotik

R/ Cefotaxim 3x250 mg

18.25 1,2,5 Edukasi ayah tentang diet ASI untuk membantu

proses penyembuhan

19.45 1 Memeriksa sirkulasi perifer :

R/ Warna kulit pucat, edema pada ekstremitas
CRT > 3 detik, turgor kulit > 2 detik
20.00 1,2,3,4,5 Monitoring TTV
R/ nadi 112x/menit, SaO2: 100%,
RR 24x/menit, Suhu 36,7 ℃

20.45 1,2 Suction muntah darah klien

R/muntah darah 10 cc

20.50 E S/O B1:

Klien bernapas spontan. RR klien 24-52x/menit,
SpO2: 98-100%, tidak terdapat retraksi dinding
dada, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
B2:
HR 108-120x/menit. Akral dingin, CRT > 3
detik, turgor > 2 detik, suhu 35,8-36,7oC. edema
pada ekstermitas, konjungtiva anemis, suara
jantung S1-S2 tunggal.
B3:
KU lemah, klien merintih, pupil isokor,
konjungtiva anemis, kesadaran composmentis.
B4:
Klien menggunakan pampers, yang diganti
setiap 2x sehari, warna urine kuning, dan aroma
khas, BAK spontan : 175 cc/12 jam
B5:
Klien belum BAB, klien terpasang NGT dan
mendapat nutrisi enteral berupa ASI 8x15 cc/24
jam. mulut kering dan pecah–pecah. klien
muntah sebanyak 3 kali, total 25 cc
B6:
Klien mengalami edema pada ekstremitas.
Terdapat ekimosis pada abdomen dan punggung,
terdapat juga luka pada telinga kanan dan kiri
dan genetalia, Klien terpasang infus dan syringe
pump di tangan kanan. Turgor kulit >2 detik,
dasar kuku sianotik, mukosa bibir pucat,
pergerakan sendi bebas.

A Dx 1 : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

Dx2 : Defisit nutrisi belum teratasi
Dx3 : Termoregulasi tidak efektif belum teratasi
Dx4 : Resiko infeksi belum teratasi
Dx5 : Gangguan integritas kulit/jaringan belum
teratasi

P Dx1:
1. Observasi sirkulasi perifer nadi, suhu,
dan warna kulit
2. Monitor panas, nyeri, kemerahan atau
edema pada eksremitas

Dx2:
1. Observasi adanya residu
2. Observasi muntah
3. Monitor asupan nutrisi dan protein
Dx 3 :
1. Pertahankan suhu tubuh 36,6-37,5oC
2. Observasi suhu tubuh tiap 2 jam
3. Monitor warna dan suhu kulit

Dx 4 :
1. Ganti pampers setiap 4 jam
2. Kolaborasi antibiotik injeksi
3. menjaga kebersihan tubuh klien

Dx 5 :
1. Ubah posisi tiap 2 jam
2. Bersihkan area perineal dengan air
hangat