LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. M DENGAN

RETENSI URINE DI RUANG INSTALASI DAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Buruh Harian Lepas
Usia : 55 tahun
Status Pernikahan : Kawin
No RM : 01283794
Diagnosa Medis : Retensi urine
Tanggal Masuk RS : 15 Juli 2021
Alamat : Kp. Nangoh Ds. Panmebong Kec. Bayongbong
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : Kp. Nangoh Ds. Panmebong Kec. Bayongbong

B. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
  Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
 Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
 Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
 Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
 Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
 Tidak Ada
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas
o Ada
 Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
 Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
 Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : 98%
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 23x/menit
 Irama Pernafasan :
 Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
 Dalam
o Dangkal
 Refleks Batuk :
 Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
o Kental
 Warna Sekret / Sputum :
o Merah
o Hijau
o Kuning
 o Bening
 Hasil Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis)
o pH : 7,38
o HCO3 : 23
o PO2 : 89
o PCO2 : 38
o tCO2 : 24
o Base Exces : +2
o SaO2 : 98%
3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
 Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
Tidak Anemis
 Akral :
Hangat
o Dingin
 Cafilary Refilling Time :
 ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
 ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
o Kering
 Lembab
 Tekanan Darah : 130/70 MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 100 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
Tidak Ada
 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan
epigastrium
o Tidak Menjalar
 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Seperti Terbakar
o Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : Irama Sinus
 Edema :
 Ada
o Tidak Ada
 Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
 Perut bagian bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
 Derajat Edema :
 Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV

 Asites :
o Ada
 Tidak Ada
4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
 Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 4
o Respon Bersuara (Verbal) : 5
o Respon Motorik (Motoric) : 6
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
 Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
 Diameter Pupil :
o Midriasis
 Miotik
 Lateralisasi Pupil :
 Isokor
o Anisokor
  Tonus Otot :
 Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
 Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh : Tidak ada
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh : Tidak ada
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh : Tidak ada
 Hipotermi :
o Ada
 Tidak Ada
6. Foley Cathether
 Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
o Normal
o Oliguria
 Anuria
o Total Anuria
 Warna Urine Output :
 o Merah
o Kuning Jernih
o Kuning Pekat
Kuning Keruh
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
 Tidak Ada

 Jenis Gastric Tube :

o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi
8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit) : ……….. x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit) : 104x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit) : ……….. x/menit
o Asistole
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
 Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
 Gambaran Monitor EKG :
Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
 Jenis Irama :
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

C. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe
Examination)
1) Kulit, rambut, dan kuku
Distribusi rambut pasien nampak lebat, tidak ada lesi, kulit kepala
bersih, warna kulit coklat gelap, akral hangat, tugor kulit baik,
tidak ada oedem, warna kuku pink.
2) Kepala dan leher
Bentuk kepala pasien simetris antara kiri dan kanan dan tidak
tampak ada lesi serta tidak ada deviasi trakea, tidak ada
pembesaran pada kelenjar tiroid.
3) Mata dan telinga
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak memakai
kaca mata, pupil klien Nampak isokor, konjungtiva klien tidak
Nampak anemis, sclera tidak icterus, klien tidak mengalami
gangguan pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
4) Thorax
Dada klien tampak simetris kiri dan kanan, Ichtus cordis tampak
jelas, tidak terdapat lesi, tidak tampak oedema. Denyutan jantung
 teraba jelas, tidak teraba adanya pembengkakan, ichtus cordis
teraba.
5) Abdomen
Abdomen klien tampak simetris kiri dan kanan, perut klien tampak
datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada
abdomen, warna kulit abdomen sama dengan kulit yang lain.
Bising usus 8x/menit. Terdengar suara timpani. Tidak ada nyeri
tekan.

6) Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, turgor kulit lembab. Fungsi masih
normal
5 5
5 5
555444

Kekuatan otot klien pada ekstremitas bawah dan atas masing-

masing 5 yaitu mampu menahan tahanan penuh melawan gaya
gravitasi
7) Genetalia
Urine tidak keluar sejak 1 hari yang lalu, terdapat nyeri tekan 7 (0-
10)
2. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Kondisi umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : 130/70 mmHg
 Suhu : 37,5ºC
 SpO2 : 98%
 Nadi : 104x/menit
  Respirasi : 23x/menit
3. Pengkajian Riwayat
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 13 Juli klien masuk rumah sakit pikul 09.30 dengan
keluhan nyeri pada perut bagian bawah tembus hinga belakang,
menyebar kebagian genitalia. Nyeri dirasakan 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Klien mengatakan nyeri bertambah parah ketika buang air
kecil. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri
yang dirasakan 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
hilang timbul terutama saat buang air kecil. Klien juga mengatakan
setiap kali BAK kencingnya keluar sedikit-sedikit dan berwarna
kuning keruh tetapi tuntas meskipun terasa sakit.
2) Riwayat Penggunaan Obat-obatan
Klien mengatakan bahwa klien tidak suka mengkonsumsi obat-obatan
warung, apabila klien sakit, klien memeriksakan diri ke fasilitas
kesehatan terdekat, sehingga obat-obatan yang di konsumsi seusai
dengan anjuran dokter.
3) Riwayat Konsumsi Makanan
Klien mengatakan tidak ada pantangan apapun yang di konsumsi klien.
4) Riwayat Penyakit
5) Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi makanan
maupun debu
6) Riwayat Kejadian
Keluarga klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh nyeri saat buang air kecil, nyeri dirasakan pada perut bagian
bawah tembus hinga belakang, menyebar kebagian genitalia. Akhirnya
klien memutuskan untuk diantar ke IGD untuk mendapatkan
perawatan.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium pemeriksaan darah
 Tanggal 24 juni 2021

Jenis Hasil Nilai Normal Unit

Pemeriksaan
WBC 7,00 4.00-10.0 103 /µL
RBC 4,72 4.00-6.00 106 /ml
HGB 12,7 12.00-16.00 g/dl
HCT 38,0 37.0-48.0 %
MCV 79,7 80-97.0 fL
MCH 26,6 26-33.5 pg
MCHC 33,4 31.5-35.0 pg
PLT 263 150-400 103 /µL
Creatinine 0,9 0.7-1.2 mg/dL
Glukosa 94 70-180 mg/dL
SGOT 38 >45 U/L
SGPT 38 >41 gr/dL
Ureum 23 19-44 mg/dL
b. Data USG
Tanggal 24 Juni 2021
Kesan :
- Nefrolitis dextra
- Kista ginjal bilateral
5. Terapi Medis

No. Obat Dosis Frekuensi/Jam Rute

1 RL 20 tts/menit IV
2 Ketorolac 1 x 30 mg 08.00 16.00 IV
 D. ANALISA DATA

Masalah
Data Senjang Etiologi
Keperawatan
DS : Intra vesikal (obstruksi Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri kandung kemih)
pada perut bagian bawah
tembus hinga belakang, Penyumbatan/penyempitan
menyebar kebagian uretra
genitalia.
- Klien mengatakan nyeri Retensi urin
dirasakan 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Distensi vesika urinaria
- Klien mengatakan nyeri
bertambah parah ketika Menekan syaraf sekitar
buang air kecil.
- Klien mengatakan Nyeri akut
nyerinya seperti tertusuk-
tusuk,
- Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
timbul terutama saat
buang air kecil
DO :
- skala nyeri 6 (sedang).
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat memegang
perut bagian bawah
- Ttv :
 Tekanan darah : 130/70
mmHg
  Suhu : 37,5ºC
 SpO2 : 98%
 Nadi :
104x/menit
 Respirasi :
23x/menit
DS : Intra vesikal (obstruksi Gangguan pola
- Klien mengeluh kandung kandung kemih) eliminasi urine
kemih terasa penuh
- klien mengeluh nyeri saat Penyumbatan/penyempitan
buang air kecil uretra
- Urine tidak keluar sejak 1
hari yang lalu Retensi urin
DO :
- Distensi vesika urinaria Vesika urinaria penuh
- Klien terpasang kateter
- Warna urine kuning keruh Gangguan neurologi
- Hasil usg : Nefrolitis
dextra, Kista ginjal Gsnggusn eliminasi urin
bilateral

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi pada kandung kemih ditandai dengan
:
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah tembus hinga belakang,
menyebar kebagian genitalia.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Klien mengatakan nyeri bertambah parah ketika buang air kecil.
- Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk,
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul terutama saat buang air
kecil
DO :
- skala nyeri 6 (sedang).
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat memegang perut bagian bawah
- Ttv :
 Tekanan darah : 130/70 mmHg
 Suhu : 37,5ºC
 SpO2 : 98%
 Nadi : 104x/menit
Respirasi : 23x/menit
1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan neurologi ditandai
dengan :
 DS :
- Klien mengeluh kandung kemih terasa penuh
- klien mengeluh nyeri saat buang air kecil
- Urine tidak keluar sejak 1 hari yang lalu
DO :
- Distensi vesika urinaria
- Klien terpasang kateter
- Warna urine kuning keruh
- Hasil usg : Nefrolitis dextra, Kista ginjal bilateral
KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan
1 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 3
x 24 jam di harapkan masalah
teratasi dengan kriteria hasil:
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
2 Gangguan Setelah di lakukan tindakan
eliminasi urine asuhan keperawatan selama 3
x 24 jam di harapkan masalah
teratasi dengan kriteria hasil:
- Kandung kemih kosong
F. PERENCANAA
N
Intervensi
keperawatan
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi
teurapetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Atur posisi yang nyaman untuk
klien
- Kolaborasi pemberian terapi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Lakukan penilaian kemih yang
komprehensif berfokus pada
inkontinensia (misalnya output,
urin, pola berkemih, fungsi
kognitif)
 secara penuh - Memantau penggunaan obat
- Tidak ada residu urine dengan sifat antikolinergik atau
>100-200cc properti alpha agonis
- Intake cairan dalam - Memonitor efek dari obat-obatan
rentang normal ysng diresepkan, seperti calcium
- Bebas dari ISK channel blockers dan
- Tidak ada spasmr bladder antikolinergik
- Balance cairan seimbang - Menyediakan penghapusan
privasi
- Gunakan kekuatan sugesti dengan
menjalankan air atau disiram
toilet
- Merangsang refleks kandung
kemih dengan menerapkan dingin
untuk perut
- Sediakan waktu yang cukup
untuk pengosongan kandung
kemih (10 menit)
- Masukan kateter kemih
- Memantau asupan dan keluaran
- Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
- Menerapkan katerisasi intermiten

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL DX
1 - Melakukan pengkajian S:
nyeri secara komperhensif - Klien
termasuk lokasi, mengatakan nyeri
karakteristik, durasi,
pada daerah perut
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi. bagian bawah
- Mengobservasi reaksi O:
nonverbal dari - Tekanan darah :
ketidaknyamanan 130/80 mmHg
- Menggunakan teknik - Suhu : 37ºC
komunikasi teurapetik - SpO2 : 98%
untuk mengetahui
- Nadi :102x/menit
pengalaman nyeri pasien
 - Mengatur posisi yang - Respirasi:22x/me
nyaman untuk klien nit
- Berkolaborasi pemberian - Pasien tampak
terapi
kooperatif
- Mengajarkan tentang teknik
- Klien tampak
non farmakologi: napas
memperagakan
dalam, relaksasi, distraksi,
teknik relaksasi
kompres hangat/dingin
nafas dalam
- Memberikan analgetik
- P : retensi urine
untuk mengurangi nyeri
- Q : seperti
- Meningkatkan istirahat
ditusuk-tusuk
- R : perut bagian
bawah
- S : skala 5
- T : terus menerus
2 - Melakukan penilaian kemih S :
yang komprehensif berfokus - Klien
pada inkontinensia mengatakan
(misalnya output, urin, pola merasa nyaman
berkemih, fungsi kognitif) setelah urine
- Memantau penggunaan obat keluar
dengan sifat antikolinergik O :
atau properti alpha agonis - Pasien terpasang
- Memonitor efek dari obat- selang DC
obatan ysng diresepkan, - Urin keluar
seperti calcium channel banyak ±350cc
blockers dan antikolinergik - Urine berwarna
- Menyediakan penghapusan kuning jernih
privasi - Tekanan darah :
- Menggunakan kekuatan 130/80 mmHg
sugesti dengan menjalankan - Suhu : 37ºC
air atau disiram toilet - SpO2 : 98%
- Merangsang refleks - Nadi :
kandung kemih dengan 102x/menit
menerapkan dingin untuk - Respirasi:22x/me
perut nit
- Menyediakan waktu yang - Klien diberikan
cukup untuk pengosongan therapi ketorolac
kandung kemih (10 menit)
- Memasukan kateter kemih
 - Memantau asupan dan
keluaran
- Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
- Menerapkan katerisasi
intermiten

H. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- P : nyeri berkurang
- Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R : nyeri di perut bagian bawah
- S : skala nyeri 3 (1-10)
- T : nyeri hilang timbul
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 37ºC
- SpO2 : 98%
- Nadi :102x/menit
- Respirasi:22x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 S : klien mengatakan sudah bisa BAK meskipun pakai
selang DC
O:
- Tampak urine keluar dari urine bag ±350 cc
- Kandung kemih kosong
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 37ºC
- SpO2 : 98%
- Nadi :102x/menit
- Respirasi:22x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi