FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
IDENTITAS

No.Rekam Medis: 124578 DiagnosaMedis: ICH Tgl/Jam Pengkajian : 12/4/2020 / 13.00

Nama : Nn. M JenisKelamin :P Umur : 22 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :- Pendidikan : D3
Pekerjaan : Mahasiswa Sumber informasi : Alamat : Malang

TRIAGE √ P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama: Pasien mengeluh pusing, mual (+) Muntah (-)

Riwayat Keluhan Utama/MekanismeCedera:

Pasien KKL pukul 22.30 tanggal 11/4/2020, kecelakaan tunggal di malang, langsung dibawa ke IGD RSUD
Syaiful anwar jam 22.45

Orientasi (Tempat,Waktu,dan Orang): √ Baik Tidak Baik ,.........

AIRWAY

Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing √ N/A
SuaraNafas : Snoring Gurgling Stridor √ N/A
KeluhanLain:......

BREATHING

Gerakan dada: √ Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur TidakTeratur
Retraksi otot dada: Ada √ N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 21 x/mnt
√
KeluhanLain: Tidak ada jejas, tidak ada devisiasi trakea

CIRCULATION

Nadi : √ Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik >2 detik
Pendarahan: Ya Tidak ada
√
Keluhan Lain:......
 DISABILITY

Respon : √ Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: √ CM Delirium Somnolen .........
GCS : 15 ( Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 )
SURVEI PRIMER

Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada TidakAda
KeluhanLain:……

EXPOSURE

Deformitas: Ya √ Tidak
Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : √ Ya Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Laserasi : √ Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
√
KeluhanLain: …….
SURVEI SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini

Alergi :Tidak ada

Medikasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak ada

MakanMinumTerakhir:

Tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg N: 88x/menit S: 36,8 OC RR: 20x/menit

 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher :

Inspeksi : terdapat laserasi pada bibir bawah
Palpasi : terdapat nyeri tekan

Dada:
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : vokl fremitus terdengar normal
Perkusi : sonor pada lapang dada
Auskultasi : tidak ada masalah

Abdomen:
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
SURVEI SEKUNDER

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit

Pelvis:
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan

Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi : terdapat luka oprasi pada lutut kanan dan punggung kaki kiri
Palpasi : terdapat nyeri tekan

Punggung:
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan

Neurologis:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN √ CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI Lain-lain:......

Hasil:

CT Scan kepala : ICH

3.94 CM, 3,62 CM
B. Diagnosa Keperawatan :

1. Perfusi cerebral tidak efektif b.d cedera kepala

2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik

3. ………………………………………………………………………………………..

4. ..........................................................................................................................

C. Perencanaan (tuliskan Tujuan dan Intervensi)

No. Urut
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kep.
Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
1 keperawatan 1x24 jam 2. Monitor tanda gejala peningkatan TIK
perfusi serbral meningkat 3. Monitor intake output cairan
dengan kriteria: 4. Berikan posisi semifowler
1. Tekanan intra kranial 5. Pertahankan suhu tubuh normal
menurut
2. Sakit kepela menurun
3. Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
D. Tindakan Keperawatan

Tanggal (Jam/ Evaluasi Setelah Melakukan

No Tindakan
Waktu) Tindakan
13/4/202 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab S: pasien mengtakan
1 0 peningkatan TIK masih pusing, nyeri
2. Monitoring tanda gejala
peningkatan TIK
3. Monitor intake output O:
cairan TD : 110/70 mmHg
4. Berikan posisi semi fowler N : 90x/menit
5. Pertahankan suhu tubuh S :36,8 °C
normal RR : 20 x/menit

A: masalah teratasi Sebagian

P: lanjutkan intervensi

E. Evaluasi
Airway : Jalan napas paten, tidak ada obstruksi

Breathing : Gerakan dada simetris, irama teratur

Circulation : Nadi teraba, perdarahan di otak

Disability : Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6

Eksposure : Terdapat luka abrasi pada lutut kanan dan punggung kaki kiri

………….,……………………
Tanda Tangan,
Nama Terang

(Ananta baru wijaya )