BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kelahiran Prematur

A. Pengkajian

Data subyektif

1. Pengkajian pada Ibu pada saat persalinan premature

a. Identitas

Data demografi meliputi: biasanya berisikan nama klien, umur klien,

agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan,
pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register, dan diagnosa
keperawatan.

b. Keluhan Utama
Dalam keluhan utama berisi apa yang dikeluhkan ibu saat persalinan. Pada
persalinan prematur ibu yang mengalami mengeluh nyeri punggung bagian
bawah dikarenakan ibu merasakan kenceng-kenceng atau kontraksi setiap 10
menit, kram di perut bagian bawah, keluar cairan dan lendir dari vagina yang
semakin banyak, perdarahan vagina, tekanan di bagian, panggul dan vagina,
mual, muntah, hingga diare bisa pula ibu dengan persalinan premature diawali
dengan pecahnya ketuban dini.
c. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat kesehatan dahulu berisi riwayat penyakit yang pernah dialami

ibu seperti apakah memiliki riwayat partus prematur saat kehamilan
 sebelumnya, memiliki penyakit kronis atau menular dan menurun seperti
jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan yang ada pada ibu pada saat sebelum inpartus
seperti apakah ibu mengalami hipertensi saat hamil, biasanya terjadi keluar
cairan ketuban pervagina secara spontan tetapi tidak diikuti tanda-tanda
persalinan, kontraksi setiap 10 menit, kram di perut bagian bawah, apakah
terjadi perdarahan antepartum karena plasenta previa yang dapat
menyebabkan persalinan prematur karena adanya rangsangan koagulum darah
pada serviks.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam riwayat kesehatan keluarga berisi penyakit keturunan dalam

keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang
mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien
d. Riwayat obstetri
1) Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui usia kehamilan dapat dilakukan apabila siklus menstruasi
ibu lancar maka dapat melakukan pemeriksaan kehamilan sedini mungkin.
Dengan menghitung HPHT atau hari pertama haid terakhir dapat digunakan
untuk mengestimasi usia kehamilan. Pada umumnya konsepsi dianggap terjadi
pada hari keempat belas dari siklus 28 hari. Jika siklus >35 hari sulit untuk
menentukan usia kehamilan. Haid < 2 tahun dari kehamilan dapat
mengakibatkan persalinan preterm. (Sofie RK, Jusuf SE, Adhi P, 2009; h.8).
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Ibu yang telah mengalami kelahiran preterm pada kehamilan yang lalu
memiliki risiko 20 sampai 40 % untuk terulang kembali. (Varney H, Kriebs
MJ, Gegor LC, 2008; h. 782)
 3) Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil yang memeriksakan kehamilannya secara rutin akan menemukan
dan mendapatkan pengobatan penyakit sistemik – infeksi ibu hamil,
meningkatkan gizi, mengurangi anemia, sehingga mengurangi persalinan
preterm.

e. Riwayat perkawinan
Mengkaji lamanya perkawinan, pada usia berapa melakukan
perkawinan, saat ini perkawinan yang ke berapa dan adanya riwayat
infertilitas yang membantu dalam pertimbangan pelaksanaan tindakan.
f. Riwayat kontrasepsi
Mengkaji metode KB yang terakhir dipakai ibu hamil dan keluhannya
saat pemakaian kontrasepsi tersebut karena salah satu efek samping
kontrasepsi adalah haid yang tidak teratur sehingga dapat menimbulkan
ketidaktepatan dalam menentukan HPHT serta menanyakan rencana KB
setelah melahirkan.
g. Riwayat sosial – ekonomi
Tingkat sosial – ekonomi berpengaruh terjadinya persalinan preterm. Hal ini
berkaitan dengan faktor kemiskinan sehingga kekurangan nutrisi.

Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum
Pengamatan dilakukan dimulai saat pertama kali pasien datang, apakah
ibu tampak lemah atau tidak.
2) Tekanan Darah
Apabila kenaikan sistlik melebihi 30 mmHg atau tekanan sistolik >140
mmHg atau kenaikan tekanan darah diastolik lebih dari 15 mmHg atau
mencapai >90 mmHg, pertimbangkan adanya preeklampsia, eklampsia, atau
 hipertensi. Karena pada hipertensi pertumbuhan janin terhambat sehingga dapat
menyebabkan preterm.

3) Berat badan
Untuk mengetahui peningkatan berat badan ibu selama sebelum hamil dan
selama hamil. Bukti tersebut menunjukkan bahwa berat badan sebelum
hamil yang rendah berhubungan dengan kejadian persalinan preterm
karena asupan protein dan kalori yang tidak adekuat.
b. Status Obstetrikus
1) Inspeksi
Untuk melihat pengeluaran pervaginam apakah lendir bercampur darah
atau ketuban sudah pecah, hal ini tanda-tanda persalinan preterm.
2) Palpasi Leopold
Leopold I : Untuk menetukan tinggi fundus uteri dan menentukan
umur kehamilan.
Leopold II : Untuk menentukan letak punggung janin dan
ekstremitas janin.
Leopold III : Untuk menentukan presentasi bagian terbawah janin.
Leopold IV : Untuk menentukan bagian terbawah janin dengan
panggul.
3) His
Terjadi kontraksi yang terasa nyeri, teratur dan intervalnya kurang dari 10
menit.
4) Auskultasi
Untuk mendengarkan Denyut jantung janin, normalnya 120 - 160 x/menit.
2. Pengkajian pada bayi saat dilahirkan
Pengkajian pada bayi prematur dilakukan dari ujung rambut hingga ujung
kaki, meliputi semua sistem pada bayi. Pengkajian diawali dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan harus dilakukan dengan teliti
(Proverawati & Sulistorini, 2010).
a. Pengkajian umum
Pada bayi Pengkajian umum pada bayi antara lain meliputi:
1) Penimbangan berat badan.
2) Pengukuran panjang badan dan lingkar kepala.
3) Mendiskripsikan bentuk badan secara umum, postur saat istirahat,
kelancaran pernapasan, edema dan lokasinya.
4) Mendiskripsikan setiap kelainan yang tampak.
5) Mendiskripsikan tanda adanya penyulit seperti warna pucat, mulut yang
terbuka, menyeringai, dan lain-lain.
b.Kardiovaskular
Pada bayi prematur denyut jantung rata-rata 120-160/menit pada bagian
apikal dengan ritme yang teratur. Pengkajian sistem kardiovaskuler dapat
dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1) Menentukan frekuensi dan irama denyut jantung.
2) Mendengarkan suara jantung.
3) Menentukan letak jantung tempat denyut dapat didengarkan, dengan
palpasi akan diketahui perubahan intensitas suara jantung.
4) Mendiskripsikan warna kulit bayi, apakah sianosis, pucat pletora, atau
ikterus.
5) Mengkaji warna kuku, mukosa, dan bibir.
6) Mengukur tekanan darah dan mendiskripsikan masa pengisian kapiler
perifer (2-3 detik) dan perfusi perifer.
 c. Gastrointestinal

Pada bayi prematur terdapat penonjolan abdomen, pengeluaran

mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, reflek menelan dan
mengisap yang lemah, tidak ada anus dan ketidaknormalan kongenital lain.
Pengkajian sistem gastrointestinal pada bayi dapat dilakukan dengan cara
sebagai berikut.

1) Mendiskripsikan adanya distensi abdomen, pembesaran lingkaran

abdomen, kulit yang mengkilap, eritema pada dinding abdomen, terlihat
gerakan peristaltik dan kondisi umbilikus.

2) Mendiskripsikan tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan

pemberian makan, karakter dan jumlah sisa cairan lambung.

3) Jika bayi menggunakan selang nasogastrik diskripsikan tipe selang

pengisap dan cairan yang keluar (jumlah, warna, dan pH).

4) Mendiskripsikan warna, kepekatan, dan jumlah muntahan.

5) Palpasi batas hati.

6) Mendiskripsikan warna dan kepekatan feses, dan periksa adanya

darahsesuai dengan permintaan dokter atau ada indikasi perubahan
feses.

7) Mendiskripsikan suara peristaltik usus pada bayi yang sudah

mendapatkanmakanan.

d. Integumen
Pada bayi prematur kulit berwarna merah muda atau merah,
kekuningkuningan, sianosis, atau campuran bermacam warna, kulit tampak
transparan, halus dan mengkilap, edema yang menyeluruh atau pada bagian
tertentu yang terjadi pada saat kelahiran, rambut jarang atau bahkan tidak ada
 sama sekali, terdapat petekie atau ekimosis. Pengkajian sistem integumen
pada bayi dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1) Menentukan setiap penyimpangan warna kulit

2) Menentukan tekstur dan turgor kulit apakah kering, halus, atau

bernoda.

3) Mendiskripsikan setiap kelainan bawaan pada kulit

4) Mengukur suhu kulit dan aksila.

e. Muskuloskeletal

Pada bayi prematur tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan

sempurna yang masih lembut dan lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk
lunak, gerakan lemah dan tidak aktif atau letargik. Pengkajian
muskuloskeletal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1) Mendiskripsikan pergerakan bayi, apakah gemetar, spontan,

menghentak

2) Mendiskripsikan posisi bayi apakah fleksi atau ekstensi.

3) Mendiskripsikan perubahan lingkaran

f. Neurologis

Pada bayi prematur reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak
resisten dan gerak reflek hanya berkembang sebagian. Reflek menelan,
mengisap dan batuk masih lemah atau tidak efektif, mata biasanya tertutup
atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25-26 minggu, suhu
tubuh tidak stabil atau biasanya hipotermi, gemetar, kejang dan mata berputar-
putar yang bersifat sementara tapi bisa mengindikasikan adanya kelainan
neurologis. Pengkajian neurologis pada bayi dapat dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
 1) Mengamati atau memeriksa reflek moro, mengisap, rooting, babinski,
plantar, dan refleks lainnya.

2) Menentukan respon pupil bayi.

g. Pernapasan

Pada bayi prematur jumlah pernapasan rata-rata antara 40-60

kali/menit dan diselingi dengan periode apnea, pernapasan tidak teratur,
flaring nasal melebar (nasal melebar), terdengar dengkuran, retraksi
(interkostal, suprasternal, substernal), terdengar suara gemerisik saat
bernapas. Pengkajian sistem pernapasan pada bayi dapat dilakukan dengan
cara sebagai berikut:

1) Mendiskripsikan bentuk dada simetris atau tidak

2) Mendiskripsikan apakah pada saat bayi bernapas menggunakan otot-

otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, atau subternal,
retraksi interkostal atau subklavikular.

3) Menghitung frekuensi pernapasan dan perhatikan teratur atau tidak.

4) Auskultasi suara napas, perhatikan adanya stridor, crackels, mengi,

ronki basah, pernapasan mendengkur dan keimbangan suara
pernapasan.

5) Mendiskripsikan suara tangis bayi apakah keras atau merintih.

6) Mendiskripsikan pemakaian oksigen meliputi dosis, metode,

tipeventilator, dan ukuran tabung yang digunakan.

7) Tentukan saturasi (kejenuhan) oksigen dengan menggunakan

oksimetrinadi dan sebagian tekanan oksigen dan karbondioksida
melalui oksigen transkutan (tcPO2) dan karbondioksida transkutan
(tcPCO2).

h. Perkemihan
 Pengkajian sistem pekemihan pada bayi dapat dilakukan dengan cara
mengkaji jumlah, warna, pH, berat jenis urine dan hasil laboratorium yang
ditemukan. Pada bayi prematur, bayi berkemih 8 jam setelah kelahirandan
belum mampu untuk melarutkan ekskresi ke dalam urine.

i. Reproduksi

Pada bayi perempuan klitoris menonjol dengan labia mayora yang

belum berkembang atau belum menutupi labia minora. Pada bayi laki-laki
skrotum belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil dan testis
belum turun ke dalam skrotum.

j. Temuan sikap

Tangis bayi yang lemah, bayi tidak aktif dan terdapat tremor.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pada Ibu

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik, biologis,kimia,

psikologis), kontraksi otot dan efek obat-obatan

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipersensitivitasotot/seluler, tirah

baring, kelemahan

c. Ansietas, ketakutan berhubungan dengan krisis situasional,ancaman yng

dirasakan atau aktual pada diri dan janin.

d. Kurang pengetahuan mengenai persalinan preterm, kebutuhantindakan

danprognosis berhubungan dengan kurangnya keinginanuntuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

2. Pada Bayi

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-

ototpernafasan
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungandengan
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
c. Ketidakefektifan termoregulasi b.d system termoregulasi imatur

d. Resiko Infeksi b.d Penurunan daya tahan tubuh

C. Intervensi Keperawatan
INTERVENSI PADA IBU

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN HASIL
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan a. PainLevel, a. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen b. paincontrol, komprehensif termasuk lokasi,
injuri (fisik, c. comfortlevel karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
biologis, kimia, setelah dilakukan tindakan dan faktor presipitasi
psikologis), keperawatan selama Pasien b. Observasi reaksi nonverbal dari
kontraksiotot dan tidak mengalami nyeri, dengan ketidaknyamanan
efek obat-obatan kriteria hasil: c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu dan menemukan dukungan
penyebab nyeri, mampu d. Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan teknik mempengaruhi nyeri seperti suhu
nonfarmakologi untuk ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
bantuan) f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
b. Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
berkurang dengan g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
menggunakan manajemen nyeri napas dala, relaksasi, distraksi kompres
c. Mampu mengenali nyeri (skala, hangat/ dingin
intensitas, frekuensi dan tanda h. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri) nyeri:
d. Menyatakan rasa nyaman i. Tingkatkan istirahat
setelah nyeri berkurang j. Berikan informasi tentang nyeri seperti
e. .Tanda vital dalam rentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
normal berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
f. Tidak mengalami gangguan dari prosedur
tidur k. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN HASIL
Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas a. Self Care : ADLs a. Observasi adanya pembatasan klien
berhubungan b. Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
dengan c. Konservasi eneergi b. Kaji adanya faktor yang
hipersensitivitas Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan\
otot/seluler, tirah keperawatan…selama Pasien c. Monitor nutrisi dan sumber energi
baring, kelemahan bertoleransi terhadap aktivitas yang adekuat

dengan Kriteria Hasil : d. Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi secara
a. Berpartisipasi dalam
berlebihan
aktivitas fisik tanpa
e. Monitor respon kardivaskuler
disertai peningkatan
terhadap aktivitas (takikardi,
tekanan darah, nadi dan RR
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
b. Mampu melakukan
pucat, perubahan hemodinamik)
aktivitas sehari hari
f. Monitor pola tidur dan
(ADLs) secara mandiri
lamanya tidur/istirahat pasien
c. Keseimbangan aktivitas dan
g. Kolaborasikan dengan Tenaga
istiraha
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
h. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
i. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN HASIL
Ansietas, NOC : NIC:
ketakutan a. Anxiety control Coping Enhancement
berhubungan b. Fear control a. Jelaskan pada pasiententang proses
dengan krisis Setelah dilakukan tindakan penyakit
situasional, keperawatan selama. takut klien b. Jelaskan semua tes dan pengobatan
ancaman yang teratasi dengan kriteria hasil : pada pasien dan keluarga
dirasakan atau c. Sediakan reninforcement positif ketika
a. Memiliki informasi untuk
aktual pada diri pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
dan janin. mengurangi takut
b. Menggunakan tehnik relaksasi
d. Sediakan perawatan yang
c. Mempertahankan hubungan
berkesinambungan
sosial dan fungsi peran
e. Kurangi stimulasi lingkunganyang
d. Mengontrol respon takut
dapat menyebabkan misinterprestasif.
f. Dorong mengungkapkan secara verbal
perasaan, persepsi dan rasatakutnyag.
g. Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama.
h. Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN HASIL
Kurang pengetahuan NOC: NIC :
mengenai a. Kowlwdge : disease process a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
persalinan preterm, b. Kowledge: health Behavior keluarga
kebutuhan tindakan Setelah dilakukan tindakan b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan prognosis keperawatan selama.... pasien dan bagaimana hal ini berhubungan
berhubungan Menunjukkan pengetahuan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
dengan kurangnya tentang proses penyakit dengan cara yang tepat.
keinginan kriteria hasil: c. Gambarkan tanda dan gejala yang
untuk mencari a. Pasien dan keluarga biasa muncul pada penyakit, dengan
informasi,tidak menyatakan pemahaman cara yang tepat
mengetahuisumber- tentang penyakit, kondisi, d. Gambarkan proses penyakit, dengan
sumberinformasi prognosis dan program cara yang tepat
pengobatan e. Identifikasi kemungkinan penyebab,
b. Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur f. Sediakan informasi pada pasien
yang dijelaskan secara tentang kondisi, dengan cara yang tepat
benar g. Sediakan bagi keluarga informasi
c. Pasien dan keluarga mampu tentang kemajuan pasien dengan cara
menjelaskan kembali apa yang tepat
yang dijelaskan perawat/tim h. Diskusikan pilihan terapi atau
kesehatan lainnya penanganan
i. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
j. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
 INTERVENSI PADA BAYI

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Ketidakefektifan NOC NIC
a. Airway Management
pola nafas Setelah dilakukan asuhan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
berhubungan keperawatan selama … jalan
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dengan imaturitas nafas dalam kondisi bebas
nafas bantuan.
otot-otot atau paten dan pola nafas
- Lakukan suction bila perlu.
pernafasan dan mejadi efektif.
- Auskulatasi suara nafas, catat adanya suara nafas
penurunan Kriteria Hasil :
tambahan.
ekspansi paru a. Suara nafas bersih, tidak
- Monitor respirasi dan status O2.
ada sianosis, tidak ada
b. Oxygen Therapy
dispneu, bayi
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.
mampubernapas dengan
- Pertahankan jalan nafas yang paten.
mudah.
- Atur peralatan oksigenasi.
b. Irama nafas teratur,
- Monitor aliran oksigen.
frekuensi pernafasan
- Pertahankan posisi pasien.
dalam batas normal (30-
- Observasi adanya tanda-tanda distres respirasi
40 kali/menit pada bayi),
seperti retraksi, takipneu,apneu, sianosis.
tidak ada suara nafas
c. Vital Sign Monitoring
abnormal.
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
c. Tanda-tanda vital dalam
pernafasan.
batas normal.
- Monitor frekuensi dan kualitas nadi.
- Nadi : 120-130
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan.
kali/menit.
- Monitor suara paru.
- Tekanan darah : 70-90/50
- Monitor pola pernapasan abnormal.
mmHg
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
- Suhu : 36,6˚C-37,2˚C
- Monitor adanya sianosis perifer.
- Pernafasan : 30-40
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
kali/menit

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWAN

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Ketidakseimbangan NIC NOC
Setelah dilakukan asuhan a. Nutrition Management
nutrisi kurang dari
keperawatan selama … jam - Kaji adanya alergi.
kebutuhan tubuh
asupan nutrisi berupa - Kaji kesiapan bayi untuk menyusu langsung pada
berhubungan
makanan dan cairan dalam ibu.
ketidakmampuan
keadaan seimbang dan - Berikan nutrisi secara parenteral jika diperlukan.
menerima nutrisi.
tidak ada penurunan berat - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
badan. Dengan Kriteria jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan bayi.
Hasil: - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
a. Adanya peningkatan berat b. Nutrition Monitoring
badan sesuai dengan tujuan - Monitor adanya penurunan berat badan.
(berat badanbertambah 20- - Monitor terjadiya kulit kering dan perubahan
30 gram/hari). pigmentasi.
b. Tidak ada tanda-tanda - Monitor turgor kulit.
malnutrisi (pada usia 2 - Monitor kekeringan dan kusam pada rambut.
minggu kebutuhan - Monitor terjadinya muntah.
nutrisimencapai 150 - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
cc/kgbb/hari) kadar Ht.
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan bayi.
c. Menunjukkan peningkatan
- Monitor terjadinya pucat, kekeringan, dan
fungsi mengisap dan
kemerahan pada jaringankonjungtiva.
menelan.
- Monitor kalori dan intake nutrisi.
d. Tidak terjadi penurunan
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
berat badan yang berarti.
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta atau merah tua.

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Ketidakefektifan NOC NIC
termoregulasi b.d Setelah dilakukan asuhan Tempatkan bayi pada inkubator.
system
keperawatan selama … jam Rasional: Mempertahankan lingkungan termonetral,
termoregulasi suhu badan bayi normal membantu mencegah stress dingin.
imatur
dengan Kriteria Hasil : a. Gunakan lampu pemanas
- Mempertahankan suhu Rasional: Menurunkan kehilangan panas pada
tubuh dalam batas normal lingkungan yang lebih dingin dari ruangan.
(35,5 sampai 37,3 0C) b. Kurangi pemajanan pada aliran udara, hindari
- Bebas dari tanda stress pembukaan jendela inkubator yang tidak semestinya.
dingin Rasional: Menurunkan kehilangan panas karena
konveksi atau konduksi membatasi kehilangan panas
melalui radiasi.
c. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah.
Rasional: Menurunkan kehilangan panas melalui
evaporasi.
d. Berikan penghangatan bertahap pada bayi dengan
stress dingin.
Rasional: Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat
menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan dan
apnea.
e. Observasi suhu tubuh pada awal pengahangatan tiap
15menit.
Rasional: Hipotermi membuat bayi cenderung pada
stress dingin
f. Kaji kemajuan kemampuan bayi untuk beradaptasi
terhadap suhu rendah di dalam incubator.
Rasional: Bayi dapat mempertahankan suhu tubuh
stabil dalam ruangan dan tetap meningkatkan berat
badan.
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan a. Lakukan cuci tangan pada orang tua, staf, dan
Penurunan daya keperawatan selama … tenaga kesehatan lain, gunakan antiseptic dalam
tahan tubuh jam bayi tidak membantu prosedur invansif.
menunjukan tanda tanda Rasional: Mencuci tangan adalah praktek yang
 infeksi, dengan kriteria paling penting untuk mencegah kontaminasi silang
hasil: b. Kaji bayi terhadap tanda infeksi (ketidakstabilan
- Mempertahankan serum suhu, hipotermia atau hipotermi).
negatif Rasional: Bermanfaat dalam mendiagnosa infeksi.
- CSS, urin dan kultur c. Lakukan perawatan tali pusat sesuai protokol.
nasofarengeal dengan Rasional: Penggunaan alcohol, tripel day dan
hitung darah lengkap berbagai antimikroba yang membantu mencegah
trombosit, kadar PH. kolonisasi.
d. Observasi terhadap tanda syok atau koagulasi
intravaskuler diseminata (KID) seperti bradikardi,
penurunan TD, ketidakstabilan suhu, malas
minum, edema dan eritema pada dinding abdomen.
Rasional: KID dapat terjadi dengan septic gram
negatif.
e. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia.
Rasional: ASI mengandung IgA, makrofak,
limfosit dan netrofil yang memberikan beberapa
perlindungan dari infeksi. 
f. Berikan antibiotik intravena sesuai dengan laporan
sensitivitas.
Rasional: Antibiotik spectrum luas meliputi
ampisilin dan aminoglikosida biasanya
diindikasikan, menunggu hasil test kultur dan
sensitivitas. 

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat berdasarkan rencana yang telah ditetapkan untuk
memfokuskan tindakan keperawatan dalam kebutuhan mobilisasi agar membantu
pasien mengatasi masalah kesehatan yang sedang dihadapi ke status kesehatan
yang lebih baik sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry,
2011).

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat harus memiliki pengetahuan dan
kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi keperawatan,
kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta
kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil
(Hidayat, 2004). Menurut Nursalam (2008), pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua
kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses
perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan evaluasi dengan
target tujuan yang diharapkan (evaluasi hasil).

1. Evaluasi proses (evalusi formatif)

Fokus pada evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan
hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi ini harus dilaksanakan
segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu
menilai efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data evaluasi ini
menggunakan analisis rencana asuhan keperawatan, open chart audit,
pertemuaan kelompok, wawancara, observasi, dan menggunakan form
evaluasi. Sistem penulisaanya dapat menggunakan sistem SOAP.
2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif)

Fokus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada perubahan

perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Evaluasi
ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi
hasil bersifat objektif, fleksibel, dan efisien. Metode pelaksanaannya terdiri
dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir asuhan, dan
pertanyaan kepada klien dan keluarga.