FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
IDENTITAS

No.Rekam Medis: 3344567 DiagnosaMedis: ASMA Tgl/Jam Pengkajian : 10/5/2020 / 15.00

Nama : Nn. O JenisKelamin :P Umur : 65 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : kawin Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Alamat : Blitar

TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama: Sesak nafas

Riwayat Keluhan Utama/MekanismeCedera:

Pasien dating dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin sore, sudah di nebulizer di puskesmas tetapi keluhan tetap,
lalu pasien bertambah sesak dan dibawa ke rumah sakit Ngudi Waluyo masuk IGD 9/5/2020 jam 12.00

Orientasi (Tempat,Waktu,dan Orang): √ Baik Tidak Baik ,.........

AIRWAY

Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing √ N/A
SuaraNafas : Snoring Gurgling Stridor N/A
KeluhanLain: Wheezing

BREATHING

Gerakan dada: √ Simetris Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur √ TidakTeratur
Retraksi otot dada: √ Ada N/A
Sesak Nafas :
√ Ada N/A RR : 31 x/mnt
KeluhanLain:

CIRCULATION

Nadi : √ Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya √ Tidak
CRT : < 2 detik >2 detik
Pendarahan: Ya √ Tidak ada
Keluhan Lain:......
 DISABILITY

Respon : √ Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen .........
√
GCS : 15 ( Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 )
SURVEI PRIMER

Pupil :
√ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada TidakAda
KeluhanLain:……

EXPOSURE

Deformitas: Ya √ Tidak
Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : √ Ya Tidak

KeluhanLain: …….
SURVEI SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini

Alergi :Tidak ada

Medikasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Asma

MakanMinumTerakhir : ± 2 jam yang lalu

Tanda Vital:

TD: 110/80 mmHg N: 113x/menit S: 36,8 OC RR: 40x/menit

 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher :

Inspeksi : normal
Palpasi : normal

Dada:
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor pada lapang dada
Auskultasi : wheezing + +
++
+
Abdomen:
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
SURVEI SEKUNDER

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 12x/menit

Pelvis:
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal

Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi : terdapat odema pada ektremitas bawah
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Punggung:
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal

Neurologis: tidak terdapat gangguan neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI Lain-lain:......

Hasil:
B. Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

2. ………………………………………………………………………………………..

3. ..........................................................................................................................

C. Perencanaan (tuliskan Tujuan dan Intervensi)

No. Urut
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kep.
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
1 keperawatan 1x24 jam 2. Berikan posisi semi fowler
diharapkan bersihan jalan 3. Berikan terapi oksigen
napas membaik dengan 4. Monitoring pola napas
kriteria: 5. Monitoring bunyi napas tambahan
1. Wheizing menurun 6. Kolaborasi pemberian obat
2. Frekuensi napas
membaik
D. Tindakan Keperawatan

Tanggal (Jam/ Evaluasi Setelah Melakukan

No Tindakan
Waktu) Tindakan
10/5/202 10.00 1. Monitoring TTV pasien S: pasien mengtakan sesak
1 0 TD: 110/80 mmHg berkurang
N : 100 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 35 x/menit O: - wheezing tidak ada
-pola napas teratur
2. Memberikan posisi semi -irama vesikuler
fowler TD : 130/80 mmHg
N : 98x/menit
3. Memberikan oksigen S :36,8 °C
- Nasal canul 4 lpm RR : 23 x/menit

4. Monitoring pola napas

- Cepat dangkal A: masalah teratasi

5. Monitoring bunyi napas

tambahan P: pasien pindah rawat inap
- Tidak terdapat bunyi
tambahan

6. Mengkolaborasikan
pemberian obat:
- Injeksi dexamethasone 4
mg
- Injeksi aminophylin 120
mg
- Nebulizer
combivent+Pulmicort
- Infus NS+Aminophylin
1 amp (240 mg) 15 tpm
- Nebul ulang
combivent+pilmicort

E. Evaluasi
Airway : Jalan napas paten, wheezing tidak ada

Breathing : Gerakan dada simetris, sesak (-) RR: 23 x/menit

Circulation : Nadi teraba, CRT <2 detik

Disability : Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6

Eksposure : Terdapat odema pada ektremitas bawah

………….,……………………
Tanda Tangan,
Nama Terang

(Ananta baru wijaya )