LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. W DENGAN Congestive Heart Failure (CHF)

DI RSPAU DR S HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Dwi Prabowo Susanto
200300730

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA
2020/202
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. N DENGAN DISLOKASI SHAUDER JOIN
DI RSPAU DR S HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Diajukan Oleh :

Dwi Prabowo Susanto

200300730

Telah Memenuhi Syarat dan Disetujui Oleh :

Pembimbing Klinik
Pri H Herawati, S.Kep.,Ns
Tanggal…………….. …………………………

Pembimbing Akademik
Tengku Isni Yuli Lestari Putri, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Tanggal…………….. …………………………

DAFRAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang................................................................................................1
Tujuan..............................................................................................................2
Tujuan Umum............................................................................................2
Tujuan Khusus...........................................................................................2
Manfaat............................................................................................................2
Bagi Mahasiswa.........................................................................................2
Bagi Pasien................................................................................................2
Metode Penulisan............................................................................................2
Sistematika Penulisan.....................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
Konsep Fraktur...............................................................................................4
Pengertian..................................................................................................4
Etiologi.......................................................................................................4
Manifestasi Klinis......................................................................................5
Patofisiologi fraktur...................................................................................6
Komplikasi fraktur.....................................................................................9
Asuhan Keperawatan Post Operasi Fraktur..............................................14
Identitas Diri Klien.................................................................................29
Keluhan Utama.......................................................................................29
Riwayat Kesehatan Sekarang................................................................29
Riwayat Kesehatan yang lalu................................................................30
Riwayat Kesehatan Keluarga................................................................30
Genogram................................................................................................30
Pola Kesehatan Klien Saat Ini...............................................................30
Pengkajian Fisik.....................................................................................35
Data Laboratorium.................................................................................37
Pemeriksaan Penunjang.........................................................................37
Foto Thorax.............................................................................................37

i
 Pengobatan..............................................................................................37
Analisa data..................................................................................................38
Prioritas Masalah........................................................................................40
Rencana keperawatan.................................................................................41
Implemantasi Dan Evaluasi.......................................................................44
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................50

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Congestive Heart Failure (CHF) adalah syndrome klinis (sekumpulan

tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik ( saat istirahat atau saat

aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsi jantung. CHF

dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan

pengisian ventrikel (disfungsi distolik) dan atau kontraktilitas miokardial

(disfungsi sistolik) (Sudoyo dkk. 2015)

Congestive Heart Failure masih menduduki peringkat yang tinggi,

menurut data Whorld Health Organization (WHO) pada tahun 2007 dilaporkan

CHF mempengaruhi lebih dari 20 juta pasien di dunia dan meningkat seiring

pertambahan usia dan pada umumnya mengenai pasien dengan usia sekitar

lebih dari 65 tahun dengan presentase sekitar 6-10% lebih banyak mengenai

laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030 WHO memprediksi bahwa

peningkatan penderita CHF mencapai ±23 juta jiwa di dunia.

Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kemenkes RI Tahun 2013,

prevalensi penyakit CHF di Indonesia mencapai 0,13% dan yang terdiagnosis

dokter sebesar 0,3% dari total penduduk berusia 18 tahun ke atas,

prevelensinya yang terus meningkat akan memberikan masalah penyakit,

kecacatan dan masalah sosial ekonomi bagi keluarga penderita, masyarakat,

dan Negara (Depkes RI 2014).

 Adapun tanda dan gejala yang muncul pada pasien CHF antara lain
dyspnea, fatigue dan gelisah. Congestive Heart Failure merupakan salah satu
masalah khas utama pada beberapa negara industri maju dan negara
berkembang seperti Indonesia (Austaryani, 2012 dalam Didik Aji Asmoro,
2017). Sehubung dengan prevalensi kejadian CHF masih tinggi yang
ditemukan serta masih adanya resiko seperti dampak kematian yang
ditimbulkan akibat CHF maka peran perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan untuk mengobati, mencegah dan meningkatan kesehatan pasien
agar dapat memberikan asuhan keperawatan secara maksimal dan optimal
maka diperlukan pemahaman tentang konsep dasar penyakit CHF dan proses
keperawatannya. Maka penulis termotivasi untuk membahas lebih lanjut
laporan tugas akhir ini yang akan menguraikan proses usaha keperawatan
tentang CHF.
B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah dalam

laporan tugas ini yaitu “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan
CHF Di RSUP Hardjolukito Yogyakarta”

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Penulis mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan secara komprehensif
dari pengkajian sampai dengan evaluasi pada pasien dengan CHF
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan CHF.
b. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien dengan CHF.
c. Mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien dengan CHF.
d. Mendeskripsikan implementasi keperawatan pada pasien dengan
melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan CHF.
D. MANFAAT
a. Manfaat teoritis
Manfaat teoritis bagi penulis yaitu untuk memberikan deskripsi
tentang asuhan keperawatan kepada klien dengan diangnosa CHF di
RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru.
b. Manfaat praktis
Berhubungan dengan penulis manfaat yang ingin di capai pada klien dengan
kondisi gagal jantung sebagai berikut :
1) Bagi Penulis Memperoleh pengalaman dalam melakukan penelitian,
disamping itu meningkatkan pemahaman tentang memberikan dan
menyusun penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien dengan
CHF.
1) Bagi Klien Hasil penelitian ini dapat membantu meningkatkan derajat
kesehatan pada klien dengan CHF.
2) Bagi Institusi Mengevaluasi tingkat kemampuan mahasiswa dan sebagai
cara untuk mengevaluasi materi yang telah diberikan kepada mahasiswa.
3) Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian yang dilakukan dapat di jadikan
sebagai masukan untuk profesi perawat dalam mengaplikasikan Asuhan
Keperawatan dalam klien CHF

D. METODE PENULISAN

Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode studi kepustakaan

yaitu dengan mencari informasi dari beberapa buku referensi yang berkaitan
dengan materi yang dibahas sehingga data yang diperoleh sifatnya teoritis.

E. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika yang digunakan dalam penulisan makalah ini dibagi menjadi 3 bab
yaitu:

Bab I : Pendahuluan yang berisi latar belakang, tujuan penulisan, manfaat

penulisan, rumusan masalah, dan sitematika penulisan.
Bab II : Tinjauan teoritis yang terdiri dari anatomi fisiologi, konsep dasar
medis dan konsep dasar asuhan keperawatan.

Bab III : Pengkajian dan Asuhan Keperawatan

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Fraktur
CHF adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai
oleh sesak napas dan fatik ( saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebab kan
oleh kelainan struktur dan fungsi jantung. CHF dapat disebabkan oleh
gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel
(disfungsi distolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik).
(Sudoyo Aru,dkk 2009).

B. Etiologi
Faktor-faktor yang mengganggu pengisian vertikel seperti stenosis katup
atrioventrikularis dapat menyebabkan gagal jantung. Keadaan-keadaan seperti
pericarditis konstritif dan temponade jantung mengakibatkan gagal jantung
melalui gabungan efek seperti gangguan pada pengisian vertikel dan ejeksi
ventrikel. Dengan demikian jelas sekali tidak ada satupun mekanisme fisiologis
atau gabungan berbagai mekanisme yang bertanggung jawab atas terjadinya
gagal jantung; efektivitas jantung sebagai pompa dapat dipengaruhi oleh
berbagai gangguan patofisiologis. Faktor-faktor yang dapat memicu
perkembangan gagal jantung melalui penurunan sirkulasi yang mendadak dapat
berupa aritmia,infeksi, sistemis,infeksi paru-paru, dan emboli paru.
C. Patofisiologi

Bila cadangan jantung untuk berespons terhadap stress tidak adekuat

dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka jantung gagal untuk
melakukan tugasnya sebagai pompa, akibatnya terjadilah CHF. Jika reverasi
jantung normal mengalami kepayahan dan kegagalan , respon fisiologis
tertentu pada penurunan curah jantung adalah penting. Semua respon ini
menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital tetap
normal, upaya untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau
hampir normal pada gagal jantung dini dan pada keadaan istirahat. Tetapi,
kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung bisanya tampak
 pada saat beraktivitas. Dengan berlanjutnya CHF, maka kompensasi akan
menjadi semakin kurang efektif.
D. Path Way
Efusi Pleura

Penumpukan cairan Penumpukan cairan

di paru-paru pada rongga pleura

Kegagalan dalam bernafas Adanya hambatan

reabsorpsi
dengan normal cairan di rongga
pleura

Peningkatan RR Penimnunan cairan

(Respiration Rate) didalam tubuh

Terpasang WSD untuk

Kertidak efektifan mengelakan cairan
didalam pola nafas

Kelebihan volume
cairan

E. Manifestasi klinik
1. Kriteria major
a) Proksimal nocturnal dyspnea
b) Distensia vena leher
c) Ronki paru
d) Kardiomegali
e) Edema paru akut
f) Gallop S3
 g) Peninggian vena jugularis
h) Refluks hepatojugular

2. Kriteria minor
a) Edema ekstermitas
b) Batuk malam hari
c) Dipnea d’effort
d) Hepatomegali
e) Efusi pleura
f) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
g) Takikardia (>120/menit)
3. Major atau minor
Penurunan BB ≥ 4.5 kg dalam 5 hari pengobatan diangnosa gagal
jantung ditegakan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor
(Sudoyo Aru,dkk 2009).
Pada anak dan bayi:
1. Takikardi (denyut jantung > 160 kali / menit pada anak umur
dibawah 12 bulan;> 120 kali/menit pada umur 12 bulan-5 tahun
2. Hepatomegali, peningkatan vena jugularis dan edema perifer (tanda
kongestif)
3. Irama derap dengan crakles/ronki pada basal paru
4. Pada bayi-napas cepat (atau berkeringat, terutama saat diberi
makanan pada anak yang lebih tua-edema kedua tungkai, tangan
atau muka, atau pelebaran vena leher.
5. Telapak tangan sangat pucat, terjadi bila gagal jantung disebabkan
oleh anemia.
F. Komplikasi
Komplikasi akut gagal jantung meliputi :
1. Edema paru
2. Gagal ginjal akut
3. Aritmia
Komplikasi kronis meliputi :
 1. Intoleransi terhadap aktivitas
2. Gangguan ginjal
3. Kakeksia jantung
4. Kerusakan metabolik dan Tromboembolisme

Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart

Association (NYHA)
Kelas I : Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan atau dispnea.
Kelas II : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat , tetapi
aktifitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dyspnea.
Kelas III : keterbatasan nyata aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan saat istirahat.Jika aktivitas fisik di lakukan, gejala
meningkat.
Kelas IV : Tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala.
Gejala terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik
dilakukan, gejala meningkat

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen toraks
Foto Rontagen posterior-anterior dapat menunjukkan adanya
hipertensi vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti yang
menunjukkan adanya peningkatan tekanan vena paru adalah adanya
diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya peningkatan ukuran
pembuluh darah.
2. Elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG meskipun memberikan informasi yang berkaitan
dengan penyebab, tetapi tidak dapat memberikan gambaran spesifik.
Pada hasil pemeriksaan EKG yang normal perlu dicurigai bahwa hasil
diagnosis salah. Pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagal
jantung dapat ditemukan kelainan EKG seperti berikut ini.
H. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Keluhan utama
Keluhan klien dengan CHF adalah kelemahan saat beraktivitas dan
sesak napas.
2) Riwayat Penyakit saat ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan
3) Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung dengan mengkaji apakah
sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia
miokardium, diabetes mellitus.
4) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung
biasanya baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat
gangguan perfusi system saraf pusat.
a. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya
didapatkan kesadaran yang baik atau compos metis dan akan
berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi
system saraf pusat.
B1 (Breathing)
1) Kongesti Vaskular Pulmonal
Gejala-gejala kongesti vascular pulmonal adalah dispnea,
ortopnea, dispnea noktural paroksimal, batuk, dan edema
pulmonal akut.
2) Dispnea
Dispnea, di karakteristikan dengan pernafasan cepat, dangkal,
dan keadaan yang menunjukkan bahwa klien sulit
mendapatkan udara yang cukup, yang menekan klien.
Terkadang klien mengeluh adanya insomnia, gelisah, atau
kelemahan, yang disebabkan oleh dispnea.
3) Ortopnea
 Ortopnea adalah ketidakmampuan untuk berbaring datar
karena dispnea, adalah keluhan umum lain dari gagal vertikel
kiri yang berhubungan dengan kongesti vaskular pulmonal.
Perawat harus menetukan apakah ortopnea benar-benar
berhubungan dengan penyakit jantung atau apakah
peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien. Sebagai
contoh bila klien menyatakan bahwa ia terbiasa
menggunakan tiga bantal saat tidur. Tetapi, perawat harus
menenyakan alasan klien tidur dengan menggunakan tiga
bantal. Bila klien mengatakan bahwa ia melakukan ini karena
menyukai tidur dengan ketinggian ini dan telah dilakukan
sejak sebelum mempunyai gejala gangguan jantung, kondisi
ini tidak tepat dianggap sebagai ortopnea.
4) Batuk
Batuk iritatif adalah salah satu gejala kongesti vascular
pulmonal yang sering terlewatkan, tetapi dapat merupakan
gejala dominan. Batuk ini dapat produktif, tetapi biasanya
kering dan pendek. Gejala ini dihubungkan dengan kongesti
mukosa bronkial dan berhubungan dengan peningkatan
produksi mukus.
5) Edema pulmonal
Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling
bervariasi dihubungkan dengan kongesti vascular pulmonal.
Ini terjadi bila tekanan kapiler pulmonal melebihi tekanan
yang cenderung mempertahankan cairan di dalam saluran
vaskular (kurang lebih 30 mmHg). Pada tekanan ini, terdapat
transduksi cairan ke dalam alveoli, yang sebaliknya
menurunkan tersediannya area untuk transport normal
oksigen dan karbondioksida masuk dan keluar dari darah
dalam kapiler pulmonar. Edema pulmonal akut dicirikan oleh
dispnea hebat, batuk, ortopnea, ansietas dalam, sianosis,
 berkeringat, kelainan bunyi pernapasan, sangat sering nyeri
dada dan sputum berwarna merah mudah, dan berbusa dari
mulut. Ini memerlukan kedaruratan medis dan harus
ditangani.
B2 (Blood)
1) Inspeksi
Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan
fisik, dan adanya edema ekstermitas
2) Palpasi
Denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.
3) Auskultasi
Tekanan darah biasanya menurunkan akibat penurunan
volume sekucup. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan
katup biasanya ditemukan apabila penyebab gagal jantung
adalah kelainan katup
4) Perkusi
Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan
adanya hipertrofi jantung (kardiomegali)
5) Penurunan Curah Jantung
Selain gejala-gejala yang diakibatkan gagal ventrikel kiri dan
kongesti vascular pulmonal, kegagalan ventrikel kiri juga
dihubungkan dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan
dengan penurunan curah jantung. Klien dapat mengeluh
lemah, mudah lelah, apatis letargi, kesulitan berkonsentrasi,
defisit memori, atau penurunan toleransi latihan. Gejala ini
mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan
merupakan keluhan utama klien. curah jantung rendah kronis
dan merupakan keluhan utama klien.Namun, gejala ini tidak
spesifik dan sering dianggap sebagai depresi, neurosis atau
keluhan fungsional.
6) Bunyi Jantung dan Crackles
 Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan vertikel kiri
yang dapat dikenali dengan mudah adalah adanya bunyi
jantung ketiga dan keempat (S3, S4) dan crakles pada paru-
paru. S4 atau gallop atrium, dihubungkan dengan dan
mengikuti konstraksi atrium dan terdengar paling baik
dengan bell stetoskop yang ditempelkan dengan tepat pada
apeks jantung. Klien diminta untuk berbaring pada posisi
miring kiri untuk mendapatkan bunyi. Bunyi S4 ini terdengar
sebelum bunyi jantung petama (S1) dan tidak selalu
merupakan tanda pasti kegagalan kongestif, tetapi bunyi
jantung pertama (S1) dan tidak selalu merupakan tanda pasti
kegagalan kongestif, tetapi dapat menunjukkan adanya
penurunan complains (peningkatan kekakuan) miokardium.
Bunyi S4 umumnya ditemukan pada klien dengan infark
miokardium akut. S3 terdengar pada awak diastolik setelah
bunyi jantung kedua (S2) dan berkaitan dengan periode
pengisian ventrikel pasif yang cepat. Suara ini juga terdengar
paling baik dengan bell stetoskop yang diletakkan tepat
apeks, akan lebih baik dengan posisi klien berbaring miring
kiri, dan pada akhir ekspirasi. Crackles atau ronkhi basah
halus secara umum terdengar pada dasar posterior paru dan
sering dikenali sebagai bukti gagal vertikel kiri. Sebelum
crackles ditetapkan sebagai kegagalan pompa jantung, klien
harus diinstruksikan untuk batuk dalam yang bertujuan
membuka alveoli basilaris yang mungkin mengalami
kompresi karena berada di bawah diafragma.
7) Disritmia
Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respons awal
jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai
dan sering ditemukan pada pemeriksaan klien dengan
kegagalan pompa jantung. Irama lain yang berubungan
 dengan kegagalan pompa meliputi konstraksi atrium
prematur, takikardia atrium proksimal, dan denyut vertikel
prematur. Kapan pun abnormalitas irama terdeteksi,
seseorang harus berupaya untuk menemukan mekanisme
dasar patofisiologisnya, kemudian terapi dapat direncanakan
dan diberikan dengan tepat.
8) Distensi Vena Jugularis
Bila vertikel kanan tidak mampu berkompensasi, maka akan
terjadi dilatasi ruang, peningkatan volume dan tekanan pada
diastolik akhir vertikel kanan, tahanan untuk mengisi vertikel,
dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan.
Peningkatan tekanan ini sebaiknya memantulkan ke hulu
vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan pada
tekanan vena jugularis. Klien diinstruksikan untuk berbaring
ditempat tidur dengan kepala tempat tidur ditinggikan antara
30 sampai 60 derajat, kolom darah di vena-vena jugularis
eksternaakan meningkat. Pada orang normal, hanya beberapa
millimeter di atas batas atas klavikula, namun pada klien
gagal vertikel kanan akan tampak sangat jelas dan berkisar 1
sampai 2 cm.
9) Kulit dingin
Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada
ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda yang menunjukkan
berkurangnya perfusi ke organ-organ. Karena darah dialihkan
dari organ-organ nonvital ke organ-organ vital seperti jantung
dan otak untuk mempertahankan perfusi organ-organ seperti
kulit dan otot-otot rangka. Kulit tampak pucat dan terasa
dingin karena pembuluh darah perifer mengalami
vasokonstriksi dan kadar hemoglobin yang tereduksi
meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis.
10) Perubahan nadi.
 Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung
menunjukkan denyut yang cepat dan lemah. Denyut jantung
yang cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap
perangsangan saraf simpatis. Penurunan yang bemakna dari
curah sekuncup dan adanya vasokonstriksi perifer
mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik
dan diastolik), sehingga menghasilkan denyut yang lemah
atau theready pulse. Hipotensi sistolik ditemukan pada gagal
jantung yang lebih berat. Selain itu, pada gagal jantung kiri
yang berat dapat timbul pulsus alternans (suatu perubahan
kekuatan denyut arteri). Pulsus alternans menunjukkan
gangguan fungsi mekanis yang berat dengan berulangnya
variasi denyut ke denyut pada curah sekuncup.
B3 (Brain)
Kesadaran klien biasanya compos mentis, didapatkan sianosis
perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian
objektif klien meliputi wajah meringis, menangis, merintih,
meregang, dan menggeliat.
B4 (Bladder)
Pengukuran volume keluaran urine selalu dihubungan dengan
intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguria
karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya
edema ekstermitas menandakan adanya retensi cairan yang
parah.
B5 (Bowel)
1) Hepatomegali
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila
proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal
meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga
abdomen, yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites.
 Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat
menyebabkan tekanan pada diafargma dan distress
pernapasan.

2) Anoreksia
Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat
pembesaran vena dan statis vena di dalam rongga abdomen.
B6 (Bone)
1) Edema
Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal
jantung ditandai dengan gagal vertikel kanan . Akibat ini
terutama lansia yang menghabiskan waktu mereka untuk
duduk di kursi dengan kaki tergantung sehingga terjadi
penurunan tugor jaringan subkutan yang berhubungan dengan
usia lanjut, dan mungkin penyakit vena pimer seperti
varikositis, edema pergelangan kaki dapat terjadi yang
mewakili faktor ini daripada kegagalan ventrikel kanan. Bila
edema tampak dan berhubungan dengan kegagalan di vertikel
kanan, bergantung pada lokasinya.
Bila klien berdiri atau bangun, edema akan ditemukan
secara primer pada pegelangan kaki dan akan terus berlanjut
ke bagian atas tungkai bila kegagalan makin buruk. Bila klien
berbaring di tempat tidur, bagian yang bergantung adalah
area sacrum. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema
ekstermitas bawah (edema dependen), yang biasanya
merupakan piting edema, pertambahan berat badan,
hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites
(penimbunan cairan didalam rongga peritoneum), anoreksia
dan mual, nokturia, serta kelemahan.Edema sakral sering
jarang terjadi pada klien yang berbaring lama. Pitting edema
adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah
penekanan ringan dengan ujung jari, dan akan jelas terlihat
 setelah terjadi retensi cairan minimal 4,5 kg.
2) Mudah lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini
terjadi akibat curah jantung yang berkurang yang dapat
menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jaringan
dan menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress
pernapasan dan batuk. Perfusi yang kurang pada otot-otot
rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan. Gejala-gejala
ini dapat dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
atau anoreksia.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru
2. Resiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan
kelebihan cairan sistemis akibat sekunder dari penurunan curah
jantung, gagal jantung kanan.
J. Intervensi
1. Resiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan
kelebihan cairan sistemis akibat sekunder dari penurunan curah
jantung, gagal jantung kanan.
a. Tujuan
Dalam waktu 3x24jam tidak terjadi kelebihan volume cairan
sistemis.
b. Kriteria evaluasi
Klien tidak sesak napas, edema ekstermitas berkurang, pitting
edema (-), produksi urine > 600 mi/hr.
c. Intervensi
1) Kaji adanya edema ekstermitas
Rasional : dugaan adanya gagal jantung kongestif/kelebihan
 volume cairan.
2) Kaji tekanan darah
Rasional : sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan
beban kerja jantung dan dapat diketahui dari meningkatnya
tekanan darah.
3) Kaji distensi vena jugularis
Rasional : peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel
kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan vena jugularis
4) Ukur intake dan output
Rasional : penurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi natrium/ air, dan penurunan output urine.
5) Timbang berat badan
Rasional : perubahan berat badan yang tiba-tiba menunjukkan
gangguan keseimbangan cairan.
6) Beri posisi yang membantu drainase ekstermitas, lakukan
latihan gerak pasif.
Rasional : meningkatkan aliran balik vena dan
mendorong berkurangnya edema perifer.
7) Kolaborasi
a) Berikan diet tanpa garam
Rasional : natrium meningkatkan retensi cairan dan
meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap
peningkatan beban kerja jantung dan akan meningkatkan
kebutuhan miokardium.
b) Beriakan diuretic contoh : furosemide, sprinolakton,
hipdronolakton.
K. Implementasi
1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengobservasi tanda tanda nyeri
3. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat analgetik
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 5. Melakukan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi.
L. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan gagal jantung
1. Bebas dari nyeri
2. Terpenuhinya aktivitas sehari-hari
a) Tanda-tanda vital kembali normal
b) Terhindar dari risiko penurunan perfusi perifer
c) Tidak terjadi kelebihan volume cairan
d) Tidak sesak
e) Edema ekstermitas tidak terjadi
3. Menunjukkan peningkatan curah jantung
4. Menunjukkan penurunan kecemasan
5. Memahami penyakit dan tujuan perawatannya
a) Mematuhi semua aturan medis
b) Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri
menetap atau sifatnya berubah.
c) Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-
tanda bebas dari komplikasi

d) Menjelaskan proses terjadinya gagal jantung

e) Menjelaskan alasan tindakan pencegahan komplikasi
f) Mematuhi program perawatan diri
g) Menunjukkan pemahaman mengenai terapi farmakologi Kebiasaan
sehari-hari penyesuaian gaya hidup
 BAB III
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dwi Prabowo Susanto

Tempat Praktek : RSPAU Dr S Hardjolukito
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2021
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. W
No. CM : 19.41.xx
Tempat/tgl lahir : Bantul, 31Desember 1961
Tgl MRS : 23/03/2021
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Piyungan, Bantul

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : CHF CF III
II. Keluhan Utama
Pasein mengatakan sesak dan pusing
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. W usia 57 tahun BB 45 kg datang ke ICU pada tanggal 25 Maret
2021 jam 19.00 WIB dengan keluhan sesak nafas selama 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, sesak dirasa pada sore hari sebelum maghrib hingga
malam, pasien juga mengatakan kepalanya terasa pusing dan mudah
lelah. Kaki pasien tampak bengkak Pasien tampak terpasang infus NaCl
0,9 % 20 tpm, terpasang nasal kanul 3 Lpm, SPO 2 98 %. Cairan masuk
650 cc, cairan keluar 300 cc.
IV. Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak ± 3 tahun yang

lalu, pasien terapi obat rutin Novorapid 9 unit sehari.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sosial ekonomi, Penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga mempunyai DM yaitu Ibu

VI. Genogram

Keterangan :
Laki-laki :

Perempuan :
Klien :

Laki-laki meninggal :
Perempuan meninggal :

Tinggal satu rumah : ---------

VII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Pemilihan pemberian pelayanan kesehatan, Waktu terakhir
 kunjungan, pengetahuan perawatan, Peralatan yg dibutuhkan
- Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga sangat
memperhatikan kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit
langsung diberi obat yang dibeli di warung atau diperiksakan ke
puskesmas.
- Pasien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu operasi pada
bagian rahim di RSPAU Hardjolukito
2. Nutrisi dan Cairan
 Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari dengan
porsi sedang
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 47 kg / 152 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir :[  ]tetap
[ ] menigkat:…….Kg,
alasan…………
[ ] menurun:….Kg,
alasan………….
d. Jenis makanan : Nasi, lauk dan sayur
e. Makanan yang disukai : Nasi goreng
f. Makanan pantang : Pasien mengatakan tidak ada
alergi terhadap makanan dan pasien memiliki pantangan
rendah gula.
g. Nafsu makan : [ ] baik
[-] kurang, alasan karena mual
h. Masalah pencernaan : [-] mual
[-] muntah
[-] kesulitan menelan
[-] sariawan
i. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal: Pasien memiliki
riwayat operasi di bagian jempol dan telunjuk kaki
sebelah kanan 2 tahun yang lalu.
 j. Diit RS : BB diit jantung

[ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis
Cairan, elektrolit dan asam basa
- Frekuensi minum : 6 kali
- Konsumsi air/hari: Kurang lebih 1 liter/hari
- Turgor kulit : Elastis , kembali dalam 1 detik
- Support IV Line : Ya / Tidak,
- Jenis: - Inj Novorapid 3 x 6 unit pagi dan siang
- Inj Furosemid 3 x 40 mg jam 14.00, 22.00 WIB
- Inj Sefriaxon 2 x 1 gr jam 10.00 WIB
3. Aktivitas dan latihan Aktivitas
a. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Olah raga rutin : Pasien mengatakan tidak pernah olahraga
c. Alat Bantu : [-] walker
[-] kruk
[-] kursi roda
[-] tongkat
d. Terapi : [ - ] traksi, di…
[ - ] gips, di…

e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif

Jenis
0 1 2 3
kegiatan
Makan dan minum 
BAB/BAK 
Mandi 
Ambulasi 
 Berubah posisi 
Keterangan : 0 : mandiri
1 : dengan alat
2 : dengan bantuan
3 : dengan alat dan bantuan
Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas :[ ] tidak
[ ] ya
4. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : Pasien mengatakan biasanya pasien
tidur selama 8 jam.
b. Tidur siang: Ya / Tidak
c. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
d. Alasan :
e. Kesulitan tidur : [ - ] menjelang tidur
[ - ] mudah/sering terbangun
[ - ] merasa tidak segar saat bangun
5. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : Pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : Kuning kecoklatan dan tidak terdapat
darah.
d. konsistensi: Lunak
e. Ggn. Eliminasi bowel :[ - ] Konstipasi
[ - ] Diare
[ - ] Inkontinensia bowel
f. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri /
Tergantung / Dg Bantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi : 600 cc
 b. Penggunaan pencahar : Terpasang DC
c. Warna : kuning jernih dan tidak terdapat darah.
d. Ggn. Eliminasi bladder : [ - ] nyeri saat BAK
[ - ] burning sensation

[ - ] bladder terasa
penuh setelah BAK
[ -] inkontinensia
bladder
e. Riwayat dahulu : [ - ] penyakit ginjal
[ - ] batu ginjal
[ - ] injury / trauma
f. Penggunaan kateter : Ya
g. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri /
Tergantung /Dengan Bantuan
6. Pola Hubungan dan Komunikasi
Interaksi dalam keluarga, teman, masyarakat, Gaya hidup, cara
komunikasi, dukungan sosial
- Pasien mengatakan pasien sudah tidak aktif mengikuti kegiatan
di masyarakat

- Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga ,

teman , masyarakat baik, tidak ada masalah
7. Koping Keluarga
Strategi koping, temperamen, perilaku menyimpang, stressor
- Pasien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga maka
diselesaikan dengan cara musyawarah

- Pasien mengatakan sadar dan menerima keadaan pasien serta

menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaan pasien saat ini.
- Pasien mengatakan keluarga selalu menemani pasien selama di
rumah sakit
8. Kognitif dan persepsi
  Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit : [ - ] eye surgery
[ - ] otitis media
[ - ] luka sulit sembuh
 Kenyamanan dan nyeri
a.Nyeri : Ya / tidak,
Skala Nyeri (1-10):

b.Paliatif/provokatif :
c. Qualitas :
d.Region :
e. Severity :
f. Time :

g. Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg

Bantuan
9. Konsep Diri
Identitas, gambaran, harga diri
- Pasien mengatakan bahwa pasien seorang ibu dengan anak 2
dan beragama islam.
- Pasien mengatakan sedih dengan kondisi sekarang yang
dialami, tetapi bisa menerima kondisi saat ini .
- Keluarga pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat
tidur
10. Seksual
Identitas seksual, menstruasi, kontrasepsi, dll
- Pasien berjenis kelamin perempuan dan memiliki 2 anak.
 11. Nilai dan Kepercayaan
Keterlibatan dalam aktivitas keagamaan, ritual agama, pantangan
dlm kesehatan

- Pasien mengatakan beragama islam, selalu sholat 5 waktu.

- Pasien mengatakan jarang mengikuti kegitan keagamaan di

kampungnya.

VIII. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis E : 4 M : 5 V : 6

c. Antropometri :

Tinggi Badan : 152 cm Lingkar Kepal : cm

Berat Badan : 4 5 Kg Lingkar Dada : cm
Lingkar Lengan Atas: cm Lingkar Perut : cm
d. Tanda-tanda vital

TD: 135/ 96mmHg Suhu : 36,7 0C

Nadi: 86 x/menit Respirasi: 21 x/menit

e. Kepala :

Mesochepal, tidak terdapat lesi, rambut nampak beruban

f. Mata :

Mata tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik.
g. Hidung :

Hidung tampak simetris, bersih tidak ada polip, tidak ada

gangguan penciuman, tidak ada perdarahan.
h. Mulut :

Tidak terdapat pembesaran tongsil, membran mukosa bibir

 lembab.

i. Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran

j. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan
nyeri telan

k. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk

l. Dada : Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di inter costa sinistra (ICS)VII linea
aksilaris anterior sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba inter costa sinistra (ICS) VII linea
aksilaris anterior sinistral

Perkusi: Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas inter

costa sinistra (ICS) III linea sternalis sinistra, dan batas kiri jantung
inter costa sinistra (ICS) VII linea aksilaris

Auskultasi : Terdapat bunyi tambahan pada suara jantung

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan paru – paru simetris, tidak terdapat

retraksi dinding dada

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : Sonor di

kedua lapang paru Auskultasi : Suara paru terdengar vesikuler
Abdomen

Inspeksi : Tidak ada asites , bentuk simetris , tidak ada masa

Auskultasi : Bising usus 16 kali/ menit
Perkusi : Terdengar suara timpani
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada massa

m. Urogenetalia

Pasien tidak terpasang kateter

n. Ekstremitas Ekstremitas Atas :

Tangan kiri mampu melawan saat diberi tekanandengan
maksimal, jari jari tangan lengkap, tangan kanan susah
digerakkan karena dislokasi
Ekstremitas Bawah :

Kaki kanan dan kiri pasien bergerak bebas mampu melawan saat
diberi tekanan dengan maksimal, kaki tampak bengkak, jari kaki
jempol dan telunjuk diamputasi pada dua tahun yang lalu karena
DM.
5 5
5 5
keterangan:

5: dapat bergerak bebas

o. Kulit :
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, CRT < 2 detik

p. Genitalia : Pasien terpasang kateter

q. Anus dan rektum (hemoroid, fistula, dll)

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hemoroid

IX. Data Laboratorium

Hasil Laboratorium darah tanggal 25 Maret 2021

No Jenis pemeriksaan Nilai lab Nilai normal Interpretasi

1 Hemoglobin 13.7 g/dL 11.7 – 15.5 N

2 Leukosit 6,020 /mm3 3600 – 11000 N
 3 Hematokrit 41% 35.0 – 47.0 N
4 Eritrosit 4.59 juta/mm3 3.8 – 5.2 N
Trombosit 220,000/mm3 150.000 – N
440.000
5 ALC 1510 /uL
6 Neutrofil batang 0% 3-5 Rendah

7 AST 32 U/L Tinggi

8 Kalium 3.45 mmol/L 3.5 – 5.5 Kurang

9 Klorida 109.20 95.0- Tinggi

mmol/L 105.0
10 Kolesterol HLD 30 mg/dL >35 Kurang
11 Asam urat 6.70 mg/dl 2.6 - 6 Tinggi
12 GDS puasa 164 mg/dL 70 – Tinggi
115
13 HbA1C 9.1 % 4.0 – 6.0 Tinggi
14

X. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Thorax : Efusi pleura dexstra, Cardiomegaly (LVH, RVH),
Ascites
2. EKG : Normal Sinus Rhytem
3. Echo : Dilatasi semua ruang jantung, Fungsi sistolik LV turun,
Hipokinetik berat, Fungsi diastolik gr II, fungsi siastolik RV turun,
inermediet
XI. Pengobatan :
Terapi yg diberikan
- PO Captopril 3x 50 mg jam 06.00, 14.00, 22.00 WIB
- inj Furosemid 20 mg jam 14.00, 22.00 WIB
- PO Suvesco 1 x 10 mg jam 22.00 WIB
- PO Spironolacton 1 x 12 mg Jam 18.00 WIB
- PO KSR 2 x 1 tablet Jam 06.00, 18.00 WIB
- Inj Lansoprazole 1 x 40 mg Jam 22.00 WIB
- Inj Novorapid 3 x 6 unit Pagi, siang, sore
- Inj NaCl 0,9 %
- Inj Ceftriaxone 3 x 1 9R Jam 06.00 WIB
- Inj vit C 2 x 500 mg 10 Jam 22.00 WIB
I. Analisa Data
Nama Klien : Ny. W Ruang : IGD
No. RM : 19.41.xx Mahasiswa : Dwi Prabowo Susanto
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola nafas
- Pasien mengatakan esak nafas selama 3 (00032)
hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
dirasa pada sore hari sebelum maghrib
hingga malam
- Pasien mengatakan mengatakan kepalanya
terasa pusing
DO:
- - Terpasang nasal kanul 3 lpm
- - Kesadaran : Composmentis
- GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
- SpO2 : 98%
- TTV:
TD : 135/96 mmHg
N: 88 x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,7 oC

Kelebihan asupan cairan

33
2. DS: Kelebihan volume cairan (00026)
- Pasien megatakan mudah lelah badanya terasa
lemas
-
DO:
- Ekstremitas bawah terlihat bengkak
- CRT < 2 detik
- Thorax : Efusi pleura dexstra, Cardiomegaly
(LVH, RVH), Ascites
- Terdapat bunyi tambahan pada jantung
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
- Cairan masuk 625 cc
- Cairan keluar 300 cc
- Kesadaran : Composmentis
- GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
- SpO2 : 98%
- TTV:
TD : 135/96 mmHg
N: 88 x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,7 oC

34
 Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan

II. RENCAN KEPERWATAN

Nama Klien : Ny. W Ruang : ICU

No. RM : 19.41.xx Mahasiswa : Dwi Prabowo Susanto

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140)
nafas b.d hiperventilasi selama 3x8 jam diharapkan

35
 ketidakefektifan pola nafas dapat - Posisikan untuk meringankan sesak
teratasi dengan kriteria hasil: nafas
Status pernafasan: ventilasi (0403):
No Indikator Awal Akhir - Auskultasi suara nafas, catat area yang
Frekuensi ventilasinya menurun atau tidak ada dan
1. 2 4
nafas adanya suara tambahan
2. Irama nafas 2 4
- Monitor status pernafasan dan
Kedalaman
3. 2 4 oksigenasi sebagaimana mestiya
inspirasi
Suara nafas - Kelola pengobatan aerosol sebagaimana
4. 3 4
tambahan mestinya
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan

b.d kelebihan asupan cairan keperawatan selama 3x8 jam Manajemen Elekrolit/Cairan (2080)
2.
diharapkan masalah Kelebihan volume - Monitor tanda – tanda vital yang susai
cairan teratasidengankriteria hasil:
- Berikan cairan yang sesuai
Keseimbangan cairan (0601)
Indikator Awal Akhir - Jaga pencatatan intake dan output yang
No adekuat
1. Keseimbanga 2 4 - Monitor kehilangan ciran

36
 n intake dan - Mengkolaborasikan pemberian obat sesuai
output dalam indikasi
24 jam
2. Berat jenis
2 4
urin
3. Turgor kulit 2 4
Keterangan:
1 Sangat terganggu
2 Banyak terganggu
3 Cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu

No. HARI / EVALUASI

JAM IMPLEMENTASI TTD
DP TGL

1. Kamis, 25 Manajemen jalan nafas (3140) 14.30 WIB

14.10
Maret - Memposisikan untuk S:
2020 - Pasien mengatakan
meringankan sesak nafas Dwi
masih merasakan sesak
Hasil : nafas
Posisi semi fowler 45 derajat O:

37
 untuk memaksimalkan vetilasi - Pasien terlihat tampak
- Menguskultasi suara nafas pasien gelisah
14.15 - Terpasang nasal kanul 3 lpm
Hasil :
- SpO2 : 98%
Tidak terdapat suara tambahan
- Kesadaran Composmentis
Tidak terdapat sektet - GCS : E4 V5 M6
- Memonitor pernafasan dan - Obat masuk
oksigenasi pasien PO spironolacton 1x12 mg
14.20 Hasil : PO KSR 2x1 tablet
Terpasang nasal kanul 3 lpm TTV:
R : 26 x/menit TD : 135/96 mmHg
- Kelola pengobatan aerosol N: 86 x/menit
sebagaimana mestinya R: 21 x/menit
14.25 Hasil : S: 36,5 oC
PO spironolacton 1x12 mg
PO KSR 2x1 tablet A:
- Masalah ketidakefektifan pola
nafas teratasi sebagain
Dwi
No Indikator Akhir
Frekuensi
1. 4
nafas
Irama
2. 4
nafas
Kedalaman
3. 4
inspirasi

38
 Suara
4. nafas 3
tambahan

P: Lanjutkan intervensi
- Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
- Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
sebagaimana mestiya
- Kelola pengobatan aerosol
sebagaimana mestinya

Kamis, 25 Manajemen Elekrolit/Cairan (2080) 14.55 WIB

1. S:
Maret - Memonitor tanda – tanda vital yang
2020 - Pasien megatakan dada terasa
susai sesak, begah, terasa seperti Dwi
Hasil : tertimpa beban berat
TD : 135/96 mmHg O:
14.35 - Wajah terlihat pucat
N : 86x/menit
S : 36,5°C - Klien hanya terbaring ditempat
tidur
R : 21 x/menit
- Terdapat odema di ekstremitas
SPO2 : 98 %
- TTV:

39
 - Memberikan cairan kepada pasien TD : 135/96 mmHg
sesuai advis dokter N : 86x/menit
Hasil S : 36,5°C
14.40 Cairan masuk 200 CC (air putih) R : 21 x/menit
Pasien terpasang infuse RL 20 tpm SPO2 : 98%
(500 ml) A: Masalah kelebihan volume
- Mencatat intake dan output pasien cairan teratasi sebagian
Hasil : Indikator Akhir
No
CM : 625 CC
14.45 1. Keseimbangan
CK : 300 CC
intake dan output 4
- Memonitor kehilangan ciran dalam 24 jam
Hasil : 2. Berat jenis urin 4
Pasien mengatakan badanya terasa 3. Turgor kulit 4
14.50 panas
Pasien tampak keringatan P : Lanjutkan intervensi
IWL : 209 CC - Monitor tanda – tanda vital
- Mengkolaborasikan pemberian obat yang susai
sesuai indikasi
- Berikan cairan yang sesuai
Hasil :
- Jaga pencatatan intake dan Dwi
PO spironolacton 1x12 mg
PO KSR 2x1 tablet output yang adekuat
- Monitor kehilangan ciran
- Mengkolaborasikan pemberian
obat sesuai indikasi

40
2. Jumat, 26 Manajemen jalan nafas (3140) 12.05 WIB
Maret S:
- Memposisikan untuk Dwi
2020 - Pasien mengatakan sesak
meringankan sesak nafas
sedikit berkurang, dan sudah
Hasil :
lebih baik
Pasien dalam posisi semifowler O:
- Mengauskultasi suara nafas - Pasien tampak relaks
pasien
07.30 - Akral teraba dingin
Hasil :
- Kesadaran : Composmentis
Tidak terdapat suara tambahan
- GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
07.35 Tidak terdapat sektet
- Memonitor pernafasan dan - SpO2 : 97%
oksigenasi pasien - TTV:
Hasil : TD : 113/65 mmHg
Pasien mengatakan sesak nafas N: 80 x/menit
berkurang R: 22 x/menit
Terpasang nasal kanul 3 lpm S: 36,7 oC
07.40
R : 20 x/menit A:
- Kelola pengobatan aerosol - Maslah ketidakefektifan pola
sebagaimana mestinya nafas teratasi sebgaian
Hasil :
No Indikator Akhir
PO Captopril 3x50 mg
Frekuensi
Inj Novorapid 6 unit 1. 4
nafas
Inj Furosemid 20 mg 2. Irama 4

41
 12.00 nafas
Kedalaman
3. 3
inspirasi
Suara
4. nafas 3
tambahan

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
sebagaimana mestiya
- Kelola pengobatan aerosol
sebagaimana mestinya

2. Jumat, 26
Maret Manajemen Elekrolit/Cairan (2080)
2020 13.20 WIB
- Memonitor tanda – tanda vital yang S:
susai - Pasien mengatakan dadanya sudah
Hasil : sedikit membaik, rasa begah dan
TD : 113/65mmHg sesak sedikit berkurang
N : 80x/menit O:
- Pasien terlihat lebih relaks
S : 36,70 C
- Udem berkurang
R : 22 x/menit - TTV

42
 13.00 SPO2 : 97% TD : 113/65mmHg
- Memerikan cairan kepada pasien N : 80x/menit
sesuai advis dokter S : 36,70 C
Hasil R : 22 x/menit
Pasien terpasang infuse RL 20 tpm SPO2 : 97%
(500 ml) A: Masalah kelebihan volume
- Mencatat intake dan output pasien cairan teratasi sebagian
hari ke 2 Indikator Akhir
13.05 No
Hasil :
1. Keseimbangan
CM : 700 CC
intake dan output 3
CK : 2400 CC dalam 24 jam
- Memonitor kehilangan ciran 2. Berat jenis urin 3
Hasil : 3. Turgor kulit 3
13.10 IWL : 266 CC
- Mengkolaborasikan pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
sesuai indikasi - Monitor kehilangan ciran
Hasil :
- Mengkolaborasikan pemberian
PO Captopril 3x50 mg
13.15 obat sesuai indikasi
Inj Ceftriaxone 3x1gr
Inj Novorapid 6 unit
Sabtu, 27
3.
Maret
2021 Manajemen jalan nafas (3140)
- Memonitor pernafasan dan
oksigenasi pasien

43
 Hasil : 07.30 WIB
Pasien tampak lebih relaks saat S:
bernafas - Pasien mengatakan sesak
sudah berkurang dan sudah
Terpasang nasal kanul 3 lpm
jauh lebih baik
R : 24 x/menit O:
- Kelola pengobatan aerosol - Pasien tampak relaks
07.15 sebagaimana mestinya
- Masih terpasang O2, namun
Hasil : sesekali O2 dilepas
PO captopril 3x50 mg
- Kesadaran : Composmentis
Inj novorapid 6 unit
- GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
Inj Furosemid 20 mg
- SpO2 : 97%
- TTV
TD : 112/76 mmHg
07.25
N: 85 x/menit
R: 24 x/menit
S: 36oC

A: Masalah ketidakefektifan pola

nafas teratasi sebagian
No Indikator Akhir
1. Frekuensi 4

44
 nafas
Irama
2. 4
nafas
Kedalaman
3. 3
inspirasi
Suara
4. nafas 3
tambahan

P: Lanjutkan intervensi
3.
Sabtu, 27 - Monitor status pernafasan
Maret Manajemen Elekrolit/Cairan (2080) dan oksigenasi
2021 - Memonitor tanda – tanda vital yang sebagaimana mestiya
susai 08.05 WIB
Hasil :
S:
TD : 112/76 mmHg
- Pasien mengatakan rasa
N: 85 x/menit
begah didada berkurang,
R: 24 x/menit
rasa seperti tertimpa beban
S: 36oC
SPO2 : 97% didada berkurang
- Memerikan cairan kepada pasien O:

07.30 sesuai advis dokter - Pasien tampak relaks

Hasil - Kesadaran : Composmentis
Pasien terpasang infuse RL 20 tpm - GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
(500 ml)

45
 - Mencatat intake dan output pasien - SpO2 : 97%
Hasil : - TTV:
CM : 500 CC TD : 112/76 mmHg
CK: 1300 CC N: 85 x/menit
- Memonitor kehilangan ciran R: 24 x/menit
Hasil : S: 36oC
07.35
IWL : 152 CC A: Masalah kelebihan volume cairan
- Mengkolaborasikan pemberian obat teratasi sebagian
sesuai indikasi Indikator Akhir
Hasil : No
1. Keseimbangan
07.40 PO captopril 3x50 mg
intake dan output 3
Inj novorapid 6 unit dalam 24 jam
Inj Furosemid 20 mg 2. Berat jenis urin 3
3. Turgor kulit 3
07.50 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kehilangan ciran

08.00

46
DAFTAR PUSTAKA
1. Asmoro, Didik Aji.2017. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Congestive
Heart Failure (Chf) Dengan Penurunan Curah Jantung Melalui Pemberian
Terapi Oksigen Di Ruang Icu Pku Muhammadiyah Gombong”.Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
2. Mutaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler . Jakarta : Salemba Medika.
3. Mutaqin, Arif. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler Dan Hematologi . Jakarta : Salemba Medika.
4. Nurarif, Amin Huda,Dkk. 2015.Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta :
Salemba Medika.
5. Potter, A Pactricia.1996. Pengkajian Kesehatan Jilid 3. Jakarta : Buku
Kedokteran EGC.
6. Sari, Novitanimala.2017. Deep Breathing Exercise Dan Active Range Of
Motion Efektif Menurunkan Dyspnea Pada Pasien Congestive Heart
Failure.Vol 2.Nomor 2 November 2017 Https://Media.Neliti.Com.
Udjianti, Wajan Juni.2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta :
Salemba Medika

47