ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. D
Umur : 28 tahun
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lr. Oxindo RT 052 RW 10 1 Ulu, Seberang Ulu 1
Kota Palembang
Tanggal MRS : 10 – 10 - 2021
Tanggal Pengkajian : 10 – 10 - 2021
No.Registrasi : 61.25.67

Nama Suami : Tn. A

Umur : 28 Tahun
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Lr. Oxindo RT 052 RW 10 1 Ulu, Seberang Ulu 1
Kota Palembang.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk RS : Pasien mengatakan sakit perut mau
melahirkan.
b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
jahitan pasca persalinan pervaginam saat bergerak dan ingin BAK.
Masalah Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan luka jahitan
pasca persalinan pervaginam

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
1) HPHT : 17 - 2 – 2021
2) Taksiran Partus : 10 – 10 – 2021
3) ANC
a) Frekuensi : Tidak pernah
b) Tempat : Tidak pernah
c) Keluhan : Trismeter I : Mual Muntah
 Trismeter II : Tidak ada
Trismeter III : Mulai merasakan kontraksi
4) Imunisasi : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Imunisasi Minggu I : Tidak pernah
Imunisasi Minggu II : Tidak pernah
b. Riwayat Persalinan
IBU
1) Tanggal Persalinan: 10 – 10 - 2021 Waktu : 01.25 wib
2) Tempat Persalinan: R. VK Ditolong Oleh : dr. Didi,Sp.OG
3) Jenis Persalinan : (√ ) Spontan Presentasi Kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Section Cesarea
4) Perdarahan :-
5) Plasenta
Dilahirkan Dengan : (√ ) Spontan
( ) Bantuan
7) Keadaan Plasenta : ( √ ) Lengkap
( ) Tidak Lengkap
Sisa Plasenta : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Ukuran Diameter : -
Berat : 450gram
Kelainan : Tidak ada
8) Ketuban
Warna : ( √ ) Jernih ( ) Keruh
Bau : ( ) Ya ( √ ) Tidak
9) Catatan Waktu Persalinan
Kala I : Jam Menit
Kala II : Jam Menit
Kala III : Jam Menit
Kala IV : Jam Menit

BAYI
1) Jenis Kelamin : (√ ) Laki-laki ( ) Perempuan
2) BBL : 2850 Gram PB : 47 cm
3) APGAR SCORE : 1 menit (8) 5 menit : (9)
4) Anus : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
5) Masa Gestrasi : 38 Minggu
6) Cacat Bawaan : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pengkajian Post Partum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Baik / Composmentis
c. Riwayat Keluarga Berencana : (√ )Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) : Suntik 3 bulan
e. Aspek Psikososial Kultural
1) Konsep Diri (Fase Taking in – Taking on)
a) Ideal diri : Ibu mengatakan ingin menjadi ibu dan istri
yang baik bagi keluarga kecilnya.
b) Gambaran Diri : Ibu mengatakan senang melahirkan
anak kedua.
c) Identitas Diri : Ibu mengatakan ingin selalu berusaha
jadi istri dan ibu yang baik bagi keluarga
kecilnya.
d) Harga Diri : Ibu mengatakan belum mampu menjadi
istri yang baik bagi suaminya.
e) Peran diri : Ibu mengatakan senang menjadi
seorang istri dan ibu.
Keterangan (Jelaskan) :
a) Fase taking in : Ibu mengatakan yang membantunya
selama di rumah sakit adalah suami nya.
b) Fase taking on : Ibu mengatakan bahwa yang menjaga dan
merawat anaknya adalah dirinya sendiri dan suami.
c) Letting go : Ibu mengatakan akan merawat bayinya
pada saat pulang nanti.

2) Penerimaan Bayi Oleh

a) Ibu : Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran
anaknya.
b) Suami, Keluarga dan Lingkungan : Suami ibu mengatakan
sangat senang dengan kehadiran anak kedua mereka.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3) Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya

(letting go) : Ibu mengatakan memiliki pengalaman melahirkan
dan merawat anaknya yang pertama.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4) Koping terhadap masalah : Ibu mengatakan bisa mengatasi
sendiri masalah yang sedang dialami.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5) Faktor Sosial dan Keterkaitan Kekeluargaan
a) Tipe Keluarga : Keluarga Inti
 b) Hubungan paisen dengan kepala keluarga : Ibu mengatakan
hubungannya dengan suami baik.
c) Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga : Ibu
mengatakan setiap keputusan diambil olehnya.
d) Kegiataan yang dilakukan dimasyarakat : Ibu mengatakan
tidak mengikuti kegiatan apapun.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6) Faktor nilai budaya dan gaya hidup
a) Bahasa yang digunakan : Ibu mengatakan menggunakan
bahasa ibu (Palembang).
b) Kebiasaan membersihkan diri : Ibu mengatakan mandi 2
kali sehari.
c) Kebiasaan makan : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari
d) Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit : Ibu
mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun.
e) Sarana hiburan yang bisa dimanfaatkan : Ibu mengatakan
untuk mengisi waktu luang nya dengan menonton TV
ataupun main Hanphone.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keprawatan
7) Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari :
8) Faktor ekonomi
Sumber Biaya Pengobatan : BPJS
9) Faktor Pendidikan
a) Tingkat pendidikan keluarga : SMP
b) Jenis pendidikan : -
f. Aspek Psikospiritual
Komponen Mental, emosional dan spiritual
1) Konsep diri : Ibu mengatakan hidupnya selalu dibawa santai.
2) Kepuasan sexualitas : Ibu mengatakan cukup puas saat
melakukan hubungan bersama suaminya.
3) Praktek keagamaan : Ibu mengatakan sholat 5 waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
g. Kebutuhan Dasar Khusus
Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 kali sehari
2) Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan,
3) Jenis makanan rumah : Ibu mengatakan sering memasak ikan
patin
4) Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada
 Pola Eliminasi : Ibu mengatakan sering BAK dan urinnya berwarna
kuning, serta belum BAB pasca persalinan
Pola personal Hygiene : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari
Pola Istirahan dan Tidur : Ibu mengatakan waku tidurnya ± 4 jam
dan sangat nyenyak
Pola aktivitas dan latihan : Ibu mengatakan bisa bergerak dan turun
dari tempat tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 106 / 68 mmhg
b. Denyut Nadi : 82 x / menit
c. Pernafasan : 22 x / menit
d. Suhu : 36,4 °C
e. BB Hamil : 53 Kg
f. BB Sekarang :-
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

a. Wajah
Odema : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Conjungtiva : ( √ ) Tidak Anamis ( ) Anemis
Sklera : ( √ ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik

b. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Peningkatan Vena Jungularis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

c. Dada
 Payudara
Kesan Umu :
Bentuk Payudara : ( √ ) Simetris ( ) Tidak Simetris
Puting Susu : ( √ ) Menonjol ( ) Tidak Menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
Colostrum : ( √ ) Keluar ( ) Tidak Keluar
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan : ( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) Lain-lain
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
d. Abdomen
Bekas luka / operasi : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak Ada Pus
Gavidarum Striae : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : ( √ ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi Uterus : ( √ ) Keras ( ) Lembut
Diastasis rectus abdominis :
Ukuran :
Auskultasi Abdomen
Bising Usus : ( √ ) < 15 x/mnt ( ) > 15 x/mnt
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Genetalia
Vulva dan Vagina
Varises : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Luka : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Kemerahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Nyeri : (√ ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Perineum
Bekas luka / luka perut : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Keadaan Luka Operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak Ada Pus
Lain – lain :
REEDA sign :
Keadaan :
Lochea
Jenis Lochea : Lochea rubra
Warna : Merah
Jumlah :-
Sifat Pengeluaran : ( ) menetes (√ ) merembes
Bau : ( ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Resiko infeksi

f. Eliminasi
Berapa Jam Setelah Post partum
 BAB : Frekuensi : Belum BAB
Konsistensi : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Keluhan : Tidak Ada
Hemoroid : ( ) ya ( √ ) tidak
BAK : Frekuensi : 4 kali sehari
Konsistensi : Kuning
Keluhan : Nyeri
Data Tambahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Nyeri b.d pasca persalinan normal

g. Ekstermitas
Odema Tangan / Jari : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Odema Kaki : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Varieses Tungkai : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboraturium
Darah Rutin :
- Hemoglobin (Hb) : 12,2 g/dL
- Eritrosit : 3,92 juta/uL
- Leukosit : 11,2 ribu/uL
- Trombosit : 168.000/mm3
- Hematokrit : 34%
Kimia Darah : -
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA

MASALAH

DS : Postpartum spontan Nyeri Akut

- Pasien mengatakan
nyeri bagian luka
pasca persalinan Robeknya perineum
pervaginam.
- P : Luka pasca
persalinan
pervaginam
 - Q : Seperti ditusuk – Terputusnya jaringan
tusuk
- R : Perineum
- S:3 Luka jahitan episiotomi
- T : Nyeri hilang
timbul saat bergerak
dan nyeri terasa
Nyeri Akut
pada saat BAK.

DO :
- Ibu tampak sedikit
meringis saat
bergerak
- TD : 106/68 mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,4oC
- Skala nyeri yaitu 3
- Terdapat luka
jahitan pada
perineum dengan 5
jahitan
DS : PP Spontan Resiko infeksi
- Ibu mengatakan
mengganti pembalut
Vagina dan perineum
2x/hari

DO :
- Keadaan umum : Ruptur jaringan
Composmentis
- TD : 106/68 mmHg
- N : 82 x/menit Personal hygiene
- RR : 22 x/menit kurang baik
- T : 36,4oC
- Tidak ada
kemerahan Genetalia kotor
- Lochea rubra
berwarna merah
- Terdapat jahitan di
Resiko Infeksi
perineum

Masalah Kerperawatan :
1. Nyeri akut b.d luka jahitan episiotomi pasca persalinan pervaginam
2. Resiko infeksi b.d luka jahitan episiotomi pasca persalinan
pervaginam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 - Mengandung unsur PES (problem, etiologi, smptom)
- Fokuskan ke seksualitas dan reproduksi
Prioritas diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d luka jahitan pasca persalinan pervaginam
2. Resiko infeksi b.d luka jahitan episiotomi pasca persalinan
pervaginam

III.INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujaun Intevensi Rasionalisasi

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan NIC : Manajemen NIC :

tindakan selama 3x24 nyeri Manajemen
jam masalah nyeri 1. Lakukan Nyeri
akut dapat teratasi pengkajian 1. Mengetahui
dengan kriteria hasil : nyeri secara status nyeri
komprehensif 2. Mengurangi
NOC : Manajemen termasuk rasa nyeri
nyeri lokasi, 3. Memberikan
karakteristik,
Kriteria A T durasi, rasa nyaman
hasil frekuensi, dan pada pasien
kualitas. 4. Mengalihkan
Nyeri 3 5
2. Ajarkan teknik rasa sakit
terkontro
relaksasi nafas pasien
l
dalam. 5. Mengurangi
Memberi 3 5 3. Berikan posisi rasa nyeri
kan rasa dengan obat
nyaman yang nyaman.
4. Mengajarkan
Skala 3 5 teknik
nyeri distraksi
berkuran dengan cara
g mengalihkan
perhatian
pasien ke hal
yang lebih
menyenangka
n
5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
obat.

2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC : Perawatan NIC : Perawatan

 tindakan selama 3x24 Postpartum Postpartum
jam masalah resiko 1. Pantau tanda – 1. Mengetahui
infeksi dapat teratasi tanda vital tanda –
dengan kriteria hasil : 2. Monitor lokia tanda vital
terkait warna, pasien
NOC : Status maternal jumlah, bau, 2. Mengetahui
: Postpartum dan adanya keadaan
gumpalan lokia
Kriteria A H 3. Pantau 3. Melihat
hasil perineum atau apakah
luka operasi terjadinya
Warna 4 5
dan jaringan infeksi pada
lochea
sekitarnya perineum
Eliminasi 3 5 (adanya pasien
kemih kemerahan, 4. Mencegah
edema, terjadinya
Penyemb 3 5 ekimosis, infeksi
uhan cairan/nanah) 5. Mengetahui
perineum 4. Ajarkan pasien status nyeri
perawatan
perineum
untuk
mencegah
infeksi dan
mengurangi
ketidaknyama
nan
5. Pantau nyeri
pasien

IV.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGA TINDAKAN RESPON TTD

DIAGNOSA L/ KEPERAWAT
WAKTU AN

Nyeri Akut 10-10-2021 / 1. Melakukan 1. Pasien

20:10 wib pengkajian mengatakan
nyeri secara nyeri bagian
komprehensif luka pasca
termasuk persalinan
lokasi, pervaginam.
karakteristik, P : Luka
durasi, pasca
frekuensi, persalinan
dan kualitas. pervaginam
Q : Seperti
 2. Mengajarkan ditusuk –
teknik tusuk
relaksasi R : Perineum
nafas dalam. S:3
T : Nyeri
3. Memberikan hilang timbul
posisi dan saat bergerak
lingkungan dan nyeri
yang terasa pada
nyaman. saat BAK.

4. Melakukan 2. Pasien
pengalihan mengatakan
rasa nyeri nyeri sedikit
(ex: bercerita, bekurang.
menonton tv,
dll) 3. Pasien
mengatakan
5. Berkolaboras cukup
i dengan nyaman.
dokter untuk
pemberian 4. Pasien
obat. tampak
bercerita
bersama
suaminya.

5. Pasien
tampak
cukup tenang
saat diberi
obat.

Resiko 10-10-2021 1. Memantau 1. KU :

Infeksi 20.10 wib tanda – tanda composmenti
vital s
2. Memonitor TD : 106/68
lokia terkait mmHg
warna, N : 82 x/menit
jumlah, bau, RR : 22
dan adanya x/menit
gumpalan T : 36,4oC
3. Memantau
perineum 2. Pasien
atau luka mengatakan
operasi dan seperti ada
 jaringan yang keluar
sekitarnya dari vagina
(adanya nya
kemerahan,
edema, 3. Pasien terlihat
ekimosis, mengangguk
cairan/nanah mengerti
4. Mengajarkan setelah
pasien dijelaskan
perawatan tentang
perineum perawatan
untuk perineum
mencegah
infeksi dan
mengurangi
ketidaknyam
anan
1. Nyeri 11-10-2021 1. Mengajarkan 1. Pasien terlihat
05.45 teknik menarik napas
relaksasi saat
nafas dalam merasakan
2. Berkolaboras nyeri
i dengan 2. Pasien
dokter untuk meminum obat
pemberian yang telah
obat diberikan

Resiko 11-10-2021 1. Memantau 1. KU : Baik

Infeksi 06.00 tanda – tanda TD : 120/80
vital mmHg
2. Memonitor N : 80 x/menit
lokia terkait RR : 22 x/menit
warna, T : 36, 5oC
jumlah, bau,
dan adanya 2. Pasien
gumpalan mengatakan
3. Memantau tidak
perineum merasakan ada
atau luka yang keluar
operasi dan pada vagina
jaringan nya
sekitarnya
(adanya 3. Pasien
kemerahan, mengatakan
edema, tidak terasa
ekimosis, bengkak pada
cairan/nanah vagina nya
V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TTD

WAKTU KEPERAWATAN

10-10-2021 Nyeri akut S:

20.10 wib - Pasien mengatakan
nyeri bagian luka
pasca persalinan
pervaginam.
- P : Luka pasca
persalinan
pervaginam
- Q : Seperti ditusuk
– tusuk
- R : Perineum
- S:3
- T : Nyeri hilang
timbul saat
bergerak dan nyeri
terasa pada saat
BAK.

O:
- Pasien masih
terlihat sedikit
meringis saat
bergerak
- TD : 106/68
mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,4oC

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 2
dan 5

10-10-2021 Resiko infeksi S:

20.10 Pasien mengatakan
telah mengganti
pembalutnya 2 kali

O:
- Keadaan umum :
 Composmentis
- TD : 106/68
mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,4oC
- Tidak ada
kemerahan
- Lochea rubra
berwarna merah
- Terdapat jahitan di
perineum

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1
–3

11-10-2021 Nyeri Akut S:

05.45 wib - Pasien mengatakan
nyeri mulai
berkurang.
- P : Luka pasca
persalinan
pervaginam
- Q : Seperti ditusuk
– tusuk
- R : Perineum
- S:2
- T : Nyeri hilang
timbul saat
bergerak dan nyeri
terasa pada saat
BAK.

O:
- Pasien terlihat
sedikit meringis
- TD : 120/80
mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,5oC

A:
Masalah teratasi
 sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 5
di rumah (Pasien
persiapan pulang)

11-10-2021 Resiko Infeksi S:

06.00 wib - Pasien mengatakan
sudah tidak
memakai pembalut
lagi

O:
- Pasien tampak
tidak memakai
pembalut lagi
- Keadaan umum :
Composmentis
- TD : 120/80
mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,5oC
- Tidak ada
kemerahan
- Tidak ada lochea

A : Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
(Pasien persiapan
pulang)