FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn. S Umur : 58 Tahun
Agama : Islam Pendidikan : SMP
Status : Kawin Pekerjaan : Buruh
Tgl masuk : 13 Maret 2016 No reg :-
Alamat : Kab. S

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. K
Pendidikan : SMP
Hubungan :
Dgn klien : Istri pasien
Alamat : Kab. S

1. Keluhan utama:
Nyeri dada kiri menjalar sampai punggung kiri.
2. Alasan masuk ICU/ICCU
Pasien mengalami penyakit berat dan memerlukan terapi ataupun
pemantauan yang intensif.

3. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 13 maret 2016 pukul
04.15 pasien mengalami nyeri dada kiri sampai punggung sebelah kiri, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk dan dada terasa panas, pusing, mual tapi tidak
muntah. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Ungaran.
Sampai di IGD jam 04.40 pasien masih mengeluh nyeri dada dan sesak. Di
 IGD pasien mendapatkan terapi Oksigen 5 lpm. Infuse RL 12 tpm, syiring
pump ISDN 5 Mcg/Kg BB/menit jalan 0,3 cc/jam. Kemudian setelah
dikonsulkan dokter spesialis, pasien dianjurkan untuk dirawat di ruang ICU
RSUD Ungaran untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensive.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah
mengalami serangan nyeri dada seperti yang dialami saat ini. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu namun jarang
berobat dan tidak rutin minum obat untuk hipertensi, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit yang menular (TBC). Pasien tidak mempunyai
riwayat alergi terhadap jenis obat-obatan dan makanan tertentu.
c. Riwayat kesehatan keluarga

1. Primery survey
a. Airway :
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada secret.
Terdengar suara vesikuler.
b. Breathing :
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada tarikan otot
intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, nafas cepat dan
pendek, tidak ada jejas maupun luka di dada,terpasang
oksigen 5 lpm dengan nasal kanul.
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler
- Palpasi : Tidak ada krepitasi, nyeri tekan pada dada sebelah kiri
- Perkusi : Sonor
c. Cirkulation:
- TTV :
TD : 170/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,4 C
- Nadi tidak teratur, dada terasa berdebar-debar, akral dingin, tidak ada
sianosis, tidak ada perdarahan, kulit pucat, CRT < 3 detik, terdapat nyeri
dada kiri seperti ditusuk-tusuk.
d. Disability :
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 15 (Mata : 4, Motorik : 6, Verbal : 5)
- Pupil : Isokor, reaksi terhadap cahaya (+)
e. Exposure :
- Jejas : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Kelainan bentuk : tidak ada
- Nyeri : pasien mengatakan nyeri dada kiri menjalar sampai
punggung kiri dengan karakteristik:
a. P : Nyeri saat istirahat dan bertambah bila
beraktifitas.
b. Q : Seperti tertusuk-tusuk
c. R : Nyeri di dada kiri menjalar kepunggung hingga
pundak dan nyeri pada ulu hati
d. S : Skala nyeri 9
e. T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
2. Sekudery survey
a. Kepala
- Inspeksi : bentuk simetris, warna rambut hitam tampak sedikit beruban,
kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe maupun lesi, rambut
lebat, tidak terdapat benjolan di kepala.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.

b. Mata : bentuk simetris, bersih, tidak cowong, tidak ada lesi, sclera putih,
konjungtiva merah muda,reflek pupil isokor.

c. Hidung : bentuk simetris, bersih, tidak ada pembengkokan septum nasi,

cuping tidak ada polip, tidak ada pendarahan, tidak ada hidung

d. Telinga : bentuk simetris,tidak ada serumen, tidak ada benda asing,

membrane tympani utuh.

e. Leher : bentuk simetris,tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

f. Dada :
- Inspeksi : dada simetris, bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang
belakang.
- Palpasi :

g. Paru
- Inspeksi : frekuensi 28 x/menit, kedalaman nafas :dalam irama nafas
regular, pengembangan dada simetris. Tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung,
batuk (-), sputum (-)
- Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
- Perkusi : sonor seluruh area paru
- Palpasi : vocal premitus paru kanan = paru kiri
h. Jantung
- Ispeksi : pulsasi tidak tampak
- Auskultasi :
- Perkusi : pekak diseluruh batas jantung
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavikula Sinistra
melebar 2 cm.

i. Abdomen
- Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi
- Auskultasi : bising usus 8x/mnt
- Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada pembesaran hepar dan lien

j. Genetalia : area genetalia bersih ,terpasang kateter.

k. Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada kulit, tidak ada
jaringan parut, tekstur kulit elastis, turgor kulit lembab, tidak ada
pitting edema, CRT < 3 detik.

l. Ekstrimitas
a. Atas : kekuatanotot

5 4

b. Bawah : kekuatanotot

5 5
3. Tertiery survey
a. Penunjang
- Laboraturium : hasil dari laboratorium.
1. Lekosit : meningkat dengan hasil 24.56 10^3/ul (normal 4-11)
2. Glukosa : sewaktu tinggi dengan hasil 273 mg/dl (normal 80-
110)
3. Calcium : meningkat dengan hasil 16.6 mg/dl (normal 8,5-10,5)
- Pemeriksaan rotgen thoraks dengan hasil Cardiomegali
- Pemeriksaan EKG dengan hasil Non ST elevasi

b. Data therapy
1. Infus : RL 12 tts/mnt drip metroklopramid 2x1 amp
2. Injeksi : Ofloxacin 2x200mg
Ceftriaxone 2x1gr
Lasix 10mg 2x1 amp
3. Syring pump : ISDN 5 mg/kgBB/mnt
4. Oral : PCT 3x1 tb k/p jikapanas
Lactulacsyr 3x1 C
Spinorolacton 1x25mg
Bisoprolol 2x1 tb
5. Diit cair 1700 kkal : 3xsehari
 B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Kontraktilitas jantung Penurunan curah
- Px mengatakan dada terasa menurun jantung
berdebar-debar .
- Px mengatakan nyeri dada kiri
sampai dengan punggung sebelah
kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk dan dad terasa panas,
pusing, mual tapi tidak muntah.
DO :
- Nafas tampak cepat dan pendek.
- KU : px tampak lemah
- TTV :
TD : 166/95 mmHg
N : 87 x/mnt (tidak teratur, kuat )
S : 36,4
- Akral dingin , kulit pucat
- EKG : Non ST elevasi
- Fotothorak : cardiomegaly
2. DS : Iskemia jaringan Nyeri akut
- Px mengatakan dada kiri terasa miokard
nyeri.
- P : Nyeri saat istirahat dan
bertambah bila beraktifitas.
- Q : seperti tertusuk-tusuk.
- R: nyeri di dada kiri menjalar ke
punggung hingga pundak dan nyeri
pada ulu hati.
- S : Skala nyeri 9
- T : Nyeri timbul sewaktu-waktu.
 DO :
- Gambaran EKG : Non ST elevasi
- Px tampak bedrest ditempattidur
- TTV :
TD : 166/95 mmHg
N : 87 x/mnt
S : 36,4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b/d kontraktilitas jantung menurun.
2. Nyeri akut b/d iskemia jaringan miokard.

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI TUJUAN INTERVENSI TTD

DX TANGGAL
1 Setelah dilakukan 1. Monitor TD,nadi,suhu,dan
tindakan keperawatan RR.
dapat teratasi dengan 2. Monitor frekuensi dan
kriteria hasil : irama jantung.
1. TD dalam rentang 3. Monitor status neurologi
normal. dengan GCS.
2. Tidak terdapat 4. Monitor toleransi aktivitas
sianosis. pasien.
3. Tidak ada diaforesis 5. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, takipneu dan
ortopneu.
6. Evaluasi adanya nyeri dada
7. Kolaborasi pemberian obat
 Beta Bloker.
2 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan, secara komprehensif
diharapakan nyeri dapat termasuk lokasi,
teratasi : karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri tidak frekuensi, kualitas dan
ada. factor presipitasi.
2. Ekspresi wajah 2. Tingkatkan intensitas
menahan nyeri tidak. istirahat pasien.
3. Skala nyeri 3. Berikan posisi nyaman
berkuarang menjadi 4 yaitu posisi semi fowler.
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi
nafas dalam)
5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

E. IMPLEMENTASI

NO HARI TINDAKAN RESPON HASIL TTD

DX TANGGAL
1. 1. Memonitor TD, nadi, 1. TD : 160/90 mmHg, N :
suhu dan RR. 87 x/mnt, RR : 20x/mnt, S
2. Memonitor frekuensi :36.4 ⁰C
dan irama jantung. 2. bunyi jantung 1, 2, tidak
3. Memonitor status ada suara tambahan.
neurologi dengan 3. frekuensi napas : 24x/mnt,
GCS. irama nafas regular
4. Memonitor toleransi 4. akral dingin, CRT < 3
aktivitas pasien. detik.
5. Memonitor adanya 5. GCS : E4 M6 V5 = 15
 dyspneu, fatigue, 6. Suara paru vesikuler
takipneu dan ortopneu. 7. Klien mengatakan terasa
6. Mengevaluasi adanya tidak nyaman pada bagian
nyeri dada. dadanya
7. Berkolaborasi 8. klien nampak memegangi
pemberian obat Beta dada kirinya.
Bloker. 9. Pasien meminum obat.

S
O
2. 1. Melakukan pengkajian 1. Pasien mengatakan masih
nyeri secara merasakan nyeri pada
komprehensif termasuk dada sebelah kirinya.
lokasi, karakteristik, 2. Pasien tampak
durasi, frekuensi, memegangi dada sebelah
kualitas dan factor kirinya.
presipitasi. 3. klien nampak beristirahat
2. Meningkatkan dengan tenang.
intensitas istirahat
pasien.
3. Memberikan posisi
nyaman yaitu posisi
semi fowler.
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(relaksasi nafas dalam).
7. Memberikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.

F. EVALUASI

NO HARI TINDAKAN RESPON/HASIL TTD

DX TANGGAL
1. 1. Memonitor TD, nadi, suhu S :
- Pasien mengatakan
dan RR.
dada terasa
2. Memonitor frekuensi dan
berdebar - debar.
irama jantung.
- Nyeri dada kiri
3. Memonitor status
sampai dengan
neurologi dengan GCS.
punggung sebelah
4. Memonitor toleransi
kiri, nyeri terasa
aktivitas pasien.
seperti ditusuk tusuk
5. Memonitor adanya
dan dada terasa
dyspneu, fatigue, takipneu
panas, pusing, mual
dan ortopneu.
tapi tidak muntah.
6. Mengevaluasi adanya
O:
nyeri dada.
- TTV : TD : 150/100
7. Berkolaborasi pemberian
mmHg, N :80 x/mnt,
obat Beta Bloker.
RR : 22x/mnt, S :
36.4 ⁰C
- CRT< 3 detik, kulit
pucat, akral dingin.
A:
Masalah Penurunan
curah jantung belum
teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi

2. 1. Melakukan pengkajian S:
- Pasien mengatakan
nyeri secara komprehensif
dada kiri terasa
termasuk lokasi,
nyeri.
karakteristik, durasi,
- P : nyeri
frekuensi, kualitas dan
bertambah bila
 factor presipitasi. beraktifitas, dan
2. Meningkatkan intensitas berkurang dengan
istirahat pasien. istirahat.
3. Memberikan posisi nyaman - Q : seperti tertusuk
yaitu posisi semi fowler. tusuk, terasa panas.
4. Mengajarkan teknik - R : nyeri di dada
nonfarmakologi (relaksasi kiri tembus sampai
distraksi). ke punggung
5. Memberikan analgetik - S : skala 4.
untuk mengurangi nyeri. - T : nyerinya timbul
sewaktu-waktu.
O:
- Pasien masih
menunjukan
ekspresi menahan
nyeri.
A:
- Masalah Nyeri
akut belum
teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi: