TUGAS PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK : Ns. Ivonne A.V. Gasper, S.Kep.,M.Kep

Disusun Oleh :

NAMA : YOSPENCI AFARATU

NIM : P07120220190191

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL

TAHUN AKADEMIK 2020

 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A.  PENGKAJIAN
1.      IDENTITAS
a. Identitas pasien
      Nama                           : Tn.S
      Umur                           : 60 tahun
      Jenis kelamin               : Laki-laki
      Agama                         : Protestan
      Pendidikan                  : SD
      Pekerjaan                     : -
      Suku/bangsa                : Kei/ Indonesia
      Status perkawinan       : Menikah
      Alamat                         : Pokarina
      Tanggal masuk RS      : 29 Agustus 2020
      No.RM                        : 321620
      Diagnosa Medis          : OMI

b. Identitas penanggung jawab

      Nama                           : Ny. T.S
      Umur                           : 55 Tahun
      Jenis kelamin               : Perempuan
      Agama                         : Protestan
      Pendidikan                  : SMA
      Pekerjaan                     : -
      Alamat                         : Pokarina
      Hubungan dg. Pasien  : Istri
2.      RIWAYAT KESEHATAN
a.       Keluhan utama : Nyeri dada
P: Terjadi penyempitan pembuluh darah
Q: Terasa tertusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: 6
T: Menetap
b.      Riwayat kesehatan sekarang
keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, sejak
satu minggu yang lalu, dan di bawa ke RSUD KS LANGGUR pada tanggal 29
Agustus 2020 jam : 15:00 Wit.
c.       Riwayat kesehatan masa lalu
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat darah tinggi
maupun gula darah atau dietus militus, keluarga klien mengatakan sebelumnya
klien pernah di rawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama,
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
d.      Riwayat kesehatan keluarga
klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang sama
dengan pasien.
e.       Riwayat alergi
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
3.      PENGKAJIAN PRIMER
Airway                  : Tidak ada secret
Breathing              :  Look : Adanya pengembangan dada. Frekuensi
   nafas 28x/ menit
   Listen : Suara Nafas vesikuler
   Feel: Terasa hembusan nafas, 02 3 lt
Circulating            : Akral hangat CRT <2 detik nadi 104
Disability              : Composmentis GCS 15

4.      PENGKAJIAN SEKUNDER
a.       Kesadaran                   : Composmentis
b.      Penampilan                  : klien nampak lemas dan sesak nafas, terpasang oksigen
dengan nasal kanul 3 liter
c.       Vital sign                     :
Tekanan darah             :  110/70n mmHg
Nadi                            : 104
RR                               : 28
Suhu                            : 37,5%
d.      Kepala             : bentuk kepala mesocephal, warna rambut hitam dan beruban,
kulit kepala bersih dan tidak ada lesi
e.       Mata                : kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya kanan kiri
positif, konjungtivitas simetris, tidak menggunakan alat bantu
f.       Hidung            : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, klien terpasang
kanul O2 3 liter
g.      Telinga            : simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu pendenaran.
h.      Mulut dan tenggorokan : klien berbicara normal, gigi bersih dan tidak ada
gangguan mengunyah ataupun menelan, tidak ada
pembesaran tonsil
i.        Dada
 Jantung           
 Inspeksi     : ictus cordis terlihat
 Palpasi       : detak jantung tidak sama dengan nadi
 Perkusi      : bunyi jantung sonor
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi  tambahan III
(Mur-mur)
 Paru-Paru
 Inspeksi    : simetris kanan kiri
 Palpasi      : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi      : kanan kiri sonor
 Auskultasi : vesikuler
j.        Abdoment
 Inspeksi     : datar
 Palpasi       : nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
 Perkusi       : timpani
 Auskultasi  : peristaltik usus 9xmenit
k.      Genetalia
 Inspeksi     : Tidak ada kelainan
l.        Ekstemitas
 Atas     : Terpasang Infus RL 16 tpm di tangan kiri CRT <2 detik
 Bawah  : Akral hangat, tidak ada udem.
m.    Kulit
Turgor kulit elastis, kulit berwarna sawo matang, bersih.
 n.      Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Lab Hasil Analisa
Hb 15,3
Ht 45,30
Trombosit 381
Leukosit 12,3
GDS 100
Ureum/Kreatinin 30,6/0,9
Asam Urat 3,4
Colesterol total 17,1
Trigliserid 321 Hight
Bilirubin direc/ total 12,98/16,27 Hight
SGOT 50 Hight
SGPT 35 Hight
Alkali Phospate 364 Hight
Total protein 5,9
Albumin/ globulin 3,61/2,9
Natrium 139,0
Kalium 4,9
Calcium 1,2
CKMB 5,2 Hight
 o.      EKG tanggal 29 Agustus 2020
Hasil : - Sinus rythm
 Ateroseptal Miocardiac Infaction, age undetermined
 Cannot rate out inferior myocardial infaretion, age undermined
 Twave abnormality, posible lateral ischemia
p.      Therapy
 Inf RL 16 tpm
 Cefotaxime 3x1 gr
 Omeprazole 2x1 amp
 CPG 1x1  

5.ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS  :  klien Gangguan rasa Penyempitan pembuluh darah
merasakan  nyeri  dada nyaman nyeri arteri coroner
P: Terjadi penyempitan
pembuluh darah
Q: Terasa tertusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: 6
T: Menetap

DO :- klien terlihat
meringis menahan   rasa
nyeri

2 Ds: klien mengatakan Intoleransi  aktivitas Tirah baring kelemahan umum

merasa sesak nafas yang imobilisasi
hebat jika melakukan
aktivitas
Sesak nafas
 Do: Tirah baring,terlihat
lemah ditempat tidur
Terpasang o2 3
liter,terpasang infus
RL 16 tpm
3 Ds : klien mengatakan Pola nafas tidak Nyeri, sesak nafas
sesak nafas dan nyeri efektif
dada

P: arteriosclerosis
Q; terasa tertusuk-tusuk
R; dada kiri
S: Menetap

Do: rr ; 28x/menit
      Pola nafas cepat dan
dangkal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dan sesak nafas
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan atheriosklerosis arteri koroner
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring kelemahan umum imobilisasi, sesak nafas
C. INTERVENSI
Tgl/ dx. Tujuan & Kriteria hasi
jam Kep
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama    .. . diharapkan
klien menunjukkan
kenyamanan/ nyeri
berkurang  dengan criteria
hasil:
Nyeri berkurang/ hilang
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama  . . . diharapkan
klien menunjukkan
intoleransi aktivitas
berkurang dengan criteria
hasil:
-          Tidak ada
kelemahan
-          Aktivitas normal
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama  . . . diharapkan
klien menunjukkan pola
nafas yang efektifdengan
criteria hasil:
-          Pola nafas efektif
-          Irama normal
Planning Ttd
1.    Observasi : - observasi status
nyeri, reaksi ketidaknyamanan
2.    Nursing:- tingkatkan istirahat
     -kaji skala nyeri (P,Q, R, S, T)
3.    Edukasi : - ajarkan klien teknik
nafas dalam.
-          Anjurkan kompres hangat
pada dada
4.    Kolaborasi: - pemberian
analgesik
1.      Observasi : - monitor TTV
sebelum dansesudah aktivitas
2.      Nursing : - batasi aktivitas klien
dan tingkatkan istirahat.
-          Posisikan nyaman O2
3.      Edukasi : jelaskan pola
peningkatan bertahap dari aktivitas
4.      Kolaborasi : ke program
rehabilitasi jantung
1.     Observasi : - obsevasi pola nafas
-           Kaji nyeri, sesak nafas
2.     Nursing : - berikan posisi
nyaman
3.     Edukasi : - ajarkan teknik nafas
dalam.
-          Kompres hangat pada dada
-           Terapi O2
4.     Kolaborasi : - pemberian
analgetik
D. IMPLEMENTASI
Tgl/ jam DX. Implementasi Respon TTD
Kep
30/16:00 1 -        Mengobservasi status DS: - Klien mengatakan nyeri dada
nyeri, ketidaknyamanan
-           P : Aterosklerosis
-          Q :  terasa tertusuk
-          R :Nyeri pada dada kiri
-          S : 6
-          T : Nyeri menetap
-          Merasa tidak nyama
DO: Klien terlihat menahan nyeri
1 -        Ajarkan klien teknik DS : -
nafas dalam
DO : Klien mengikuti instruksi
30/16:00 2 -        Memonitor TTV DS: - klien mengatakan lemas
DO : Tekanan
darah                :  110/70n mmHg
Nadi                            : 104
RR                               : 28
Suhu                            : 37,5%

2 -        Memberikan O2
30/16:00 3 -        Mengobservasi pola
nafas, kaji nyeri dan sesak
nafas
DS: -
DO : O2 : 3 liter/ menit
DS: klien mengatakan sesak nafas
dan nyeri dada kiri
-          P: Arterosklerosis
-          Q : Terasa tertusuk-tusuk
-          R : nyeri pada dada kiri
-          S: 6

1,2,3 -        Memberikan
posisinyaman dan ajarkan
nafas dalam
2,3 -        Memberikan terapi
O2
-        Melakukan
pemasangan infuse
-        Melakukan
perekaman jantung (ECG)
-          T : Menetap
DO: klien terlihat menahan nyeri
dan sesak , RR: 28x / menit
DS: -
DO : - Posisiskan semifowler
-          Klien mengikuti instruksi
DS: klien mengtakan sesak
DO : terpasang O2  3 liter/ menit
Ds:
Do: klien terpasang infuse rl pada
tangan kiri

E. EVALUASI
Tgl/ DX. Catatan Perkembangan TTD
jam Kep
1 S: Klien mengatakan nyeri dada
    P : Arterosklerosis
    Q : tertusuk-tusuk
    R : nyeri pada dada kiri
    S : 6
    T : nyeri terasa menetap
O : Klien terlihat menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : - Klien mengatakan lemas
-          Klien mengatakan sesak
O : - Klien sulit beraktivitas
-          Klien tampak berbaring
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri
-          P : Arterosklerosis
-          Q : terasa tertusuk-tusuk
-          R : nyeri terasa nyeri pada dada sebelah kiri
-          S : 6
-          T : Nyeri terasa menetap
O : RR : 28 X/ Menit
-          Pola nafas : cepat dan dangkal
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Smeltzer,S.C& Bare,B.G.  2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC