ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN SISTEM PERNAFASAN : PPOK
DI RUANG ASOKA RSUD DEPOK

LISNA NURWIZY

NPM : 18200100100

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN SISTEM
PERNAFASAN : PPOK DI RUANG ASOKA RSUD DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Parung No.16
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2021
DX Medis : PPOK
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Parung No.16
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : Sesak napas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 25 Mei 2021 pukul 08.00 wib, pasien merasa
sesak napas, pasien mengatakan batuk berdahak, pasien juga mengatakan mual dan
tidak nafsu makan. Pukul 08.30 pasien berobat ke IGD RSUD Depok. Pasien
mengeluh sesak, pasien mengeluh batuk, pasien mengeluh mual dan tidak nafsu
makan. Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran
compos mentis GCS E4, V5, M6, klien tampak pucat dan mukosa bibir kering,.
Pemeriksaan TTV: TD: 110/60 mmHg, N: 88x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 37 derajat C
spo2:93% , pasien juga diberikan oksigen nasal kanul 5lpm. Pada pukul 12.00 wib
pasien dibawa ke ruangan perawatan Asoka.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit PPOK
4. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama seperti yang diderita klien

Genogram:

Wanita wanita/pria meninggal

Pria pasien

5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Klien mengatakan adalah pensiunan TNI dan klien mengatakan memiliki riwayat
merokok
6. Riwayat Alergi klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat alergi

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
- Ins : hidung tidak ada sinusitis (rubor dolor kolor tumor dan fungsiolesa,pada
dinding dada tidak ada benjolan, bentuk dada simetris, pengembangan dada kanan
dan kiri simetris, , spo2 93% dan pasien tampak menggunakan pernafasan
cuping hidung, tampak otot bantu nafas, tidak tampak edem pada wajah, tidak
 tampak sianosis.
- Pal : trakea mengalami deviasi, tidak ada krepitasi, tidak ada tumor, bentuk thorak
simetris, vocal premitus tidak merata, pada lapang paru tidak ada nyeri tekan pada
daerah dada, tidak ada masa, tidak terasa faktil fremitus,frekuensi pernafasan
tidak normal 29x/m
- Aus: mengi/wheezing,
- Per : ada bunyi nafas tambahan, terdengar sonor, tidak ada tanda-tanda
penumpukan cairan
b. Sistem Kardiovaskuler
- Ins : tidak tampak pembesaran jantung, bentuk dada simetris kiri dan kanan
serta, tidak anemis, tdk ikterik, tidak ada sianosis, pasien tampak fatique,
tdk ada jari tabu
- Pal : CRT > 2 dtk, N: 88x/mnt , N: 67x/mnt, nadi teraba kuat dan irama teratur,
tidak terdapat nyeri tekan, ictus kordis teraba pada ICS 5, tidak teraba distensi
vena jugularis, akral hangat, tidak ada udem, tidak ada tril
- Aus: bunyi jantung lup dup
- Per : bunyi pekak pada batas-batas jantung, TD: 110/60 mmHg

c. Sistem Persyarafan
Nervous 1 sampai 12 Normal
kesadaran: compos mentis, GCS 15 C4 V5 M6, tidak ada kaku kuduk tidak ada
brudzinsk
d. Sistem Perkemihan
Ins : warna urin kuning
Pal : tidak ada rasa nyeri saat BAK
e. Sistem Pencernaan
Ins : mukosa bibir kering, mulut simetris, gigi karies, lidah bersih
Pal : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Aus : terdapat bunyi bising usus
f. Sistem Muskuloskeletal
Ins : tidak ada kelainan pada tulang
Pal : akral hangat, tidak kaku pada ekstreminitas atas dan bawah
5555 5555
 5555
5555 Ket :

1 = kontraksi otot tidak terdektesi (paralisis sempurna)

2 = Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
3 = gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
4 = gerakan yang normal melawan gravitasi
5 = gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
minimal
6 = kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal, melawan gravitasi
dan melawan tahanan penuh

g. Sistim Endokrin
Ins : tidak ada tremor dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pal : kelenjar tiroid teraba normal
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Ins : Tidak adanya gangguan pada pendengaran, penglihatan, pengecapan dan
perabaan, adanya gangguan penciuman karena pasien sulit bernafas

i. Sistim integument
Ins : kulit tampak pucat, mukosa bibir kering, warna kulit sawo matang
Pal : akral hangat, aksila hangat, kulit teraba tidak elastis
j. Sistim imun dan hematologi
Ins : klien tampak lemah dan pucat, skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak terdapat epistaksis

Pal : S: 37 derajat C
k. Sistem Reproduksi
Hubungan klien dengan istri dan keluarga baik
7. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
- Sebelum sakit : klien tidak terpasang alat bantu napas
- Saat dikaji : terpasang oksigen nasal kanul 5lpm, RR: 28x/mnt
b. Cairan dan Elektrolit
- sebelum sakit : klien mengatakan minum biasa 1 liter per hari
- saat dikaji : klien mengatakan minum sedikit, terpasang infus RL 20 tpm
c. Nutrisi
-
Sebelum sakit : klien mengatakan makan tidak teratur, klien makan 4-5 x sehari,
BB: 70 Kg
- Saat dikaji : klien mengatakan nafsu makan menurun, klien makan 2-3 x sehari,
merasa mual, BB menurun ± 15 kg
d. Aman dan Nyaman
- Sebelum sakit : klien mengatakan merasa nyaman tinggal dirumah bersama
keluarga
- saat di kaji : klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan situasi dirumah
sakit
e. Eliminasi
- Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 3-4 x/hari, BAK 2 x/hari
- Saat dikaji : klien mengatakan BAB 1-2 x/hari, BAK 2 x/hari
f. Aktivitas dan Istirahat
- Sebelum sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas dengan mandiri tanpa
bantuan orang lain dan klien mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dan
8 jam tidur malam

- Saat dikaji : klien mengatakan aktivitas dibantu oleh istrinya dan klien
mengatakan sulit
- untuk tidur siang dan tidur malam terkadang tidak nyenyak
g. Psikososial
- Sebelum sakit : klien adalah orang yang mudah bergaul dan mempunyai
banyak teman
- Saat dikaji : klien lebih banyak diam
h. Komunikasi
- Sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi baik dengan keluarga, teman dan
tetangga
- Saat dikaji : klien hanya dapat berkomunikasi dengan istri, perawat dan
dokter
i. Seksual
- Sebelum sakit : klien mengatakan hubungan denga istri baik
- Saat dikaji : klien mengatakan hubungan dengan istri tetap baik
j. Nilai dan Keyakinan
- Sebelum sakit : klien selalu berfikir bahwa dirinya akan selalu sehat
- Saat dikaji : klien yakin bahwa sakitnya sekarang ini karena kebiasaan yang
tidak baik
k. Belajar
- Sebelum sakit : klien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakitnya
- Saat dikaji : klien banyak tahu tentang penyakitnya karena informasi dari
dokter dan perawat
 8. Pemeriksaan Diagnostik
- Haemoglobin 15.65 g/dL
- Hematokrit 46,0%
- Leukosit 9.18 µL
- Trombosit 277.300µL
- Laju endap darah 30 mm
- Ureum 27 mg/dL
- Kreatinin 1.4 mg/dL
- Foto thorak : PPOK

9. Progam Terapi
- Ceftriaxon 1 gr 2x2
- Dexamtason 2x2
- Ranitidin 2x2
- Nebulizer Ventolin : Flexotide 1:1 per 12 jam
- Rl 20 tpm

D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS : Perubahan anatomis Pola nafas tidak

efektif
▪ parenkim paru
26 Mei
Klien mengatakan sesak
2021
DO : nafas
Pembesaran alveoli
▪
▪ Klien tampak pucat
Terpasang oksigen nasal Hiperatropi kelenjar
▪ kanul 5L/i mukosa
Klien tampak berbaring
▪ ditempat tidur Penyempitan saliran
▪ RR: 28x/mnt udara secara periodik
▪ TD : 110/60 mmHg
▪ N : 88 x/mnt
S : 37 derajat C Ekspansi paru
menurun

Suplai oksigen tidak

adekuat keseluruhan
tubuh

Hipoksia

sesak

26 Mei DS : Klien mengatakan Rokok dan polusi

2021 ▪ mengalami batuk berdahak Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Klien mengatakan susah
Inflamasi
▪ tidur

DO : Klien tampak pucat Sputum meningkat

▪ Klien tampak lemah
▪ TD : 110/60 mmHg Batuk
 ▪
▪ N : 88 x/mnt
▪ S : 37 derajat C

26 Mei 2021 DS : Rokok dan polusi Defisit nutrisi

▪ Klien mengatakan mual,
tidak nafsu makan
Inflamasi
▪ Klien mengatakan BB
badan menurun ± 15 kg
Infeksi

DO :
Klien tampak pucat Leukosit meningkat
▪
▪ Klien tampak lemas
▪ Mukosa bibir kering Imun menurun

▪ BB : 55 Kg, TB 165 cm
▪ TD : 110/60 mmHg Kuman patogen &
N : 88 x/mnt endogen difagosit
▪
S : 37 derajat C makrofag
▪

Anoreksia

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d penggunaan otot bantu pernapasan
(D.0005)

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d sputum berlebih (D.0001)
3. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis d.d berat badan menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal, nafsu makan menurun (D.0019)
 Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Asoka Tanggal : 26 Mei 2021

INTERVENSI
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
m Keperawatan
26/05/2021 Pola napas tidak SLKI , SIKI
efektif b.d hambatan Tujuan : 1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
upaya napas d.d Setelah dilakukan intervensi 3 x24 Observasi :
penggunaan otot jam diharapkan pola napas tidak
bantu pernapasan - Monitor pola napas (frekuensi,
efektif teratasi dengan kriteria hasil :
Luaran utama : pola napas (L. kedalaman, usaha napas)
01004) - Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
Teraupetik :
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Berikan oksigen
Edukasi :
- Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

No. Indikator Saat Targ

dikaji et
1. Tekanan 2 5
ekspirasi
2. Tekanan 2 5
inspirasi
3. Penggunaan 2 5
otot bantu
napas

4. Frekuensi 2 5
napas
 2. Pemantauan Respirasi ( I. 01014)
Luaran tambahan : tingkat keletihan Observasi :
( L. 05046)
- Monitor adanya sumbatan jalan
No. Indikator Saat Targ napas
dikaji et - Monitor kemampuan batuk efektif
1. Frekuensi 2 5 - Monitor saturasi oksigen
napas Terapeutik :
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
2. Selera 2 5 kondisi pasien
makan
Edukasi :
3. Pola napas 2 5 - Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Pola 3 5 pemantauan
istirahat
26/05/2021 Bersihan jalan napas SLKI SIKI
tidak efektif b.d Tujuan : 1. Latihan batuk efektif (I. 01006)
sekresi yang tertahan Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, Observasi :
d.d sputum berlebih diharapkan bersihan jalan napas tidak - Identifikasi kemampuan batuk
efektif teratasi dengan kriteria hasil :
Luaran utama : bersihan jalan napas - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
(L. 01001)
No. Indikator Saat Targ Terapeutik :
dikaji et - Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
1. Pola napas 2 5
2. Produksi 2 5
sputum

3. Frekuensi 2 5
napas

Luar an tambahan : respons

ventilas meka nik (L. 01005)
No. Indikator Saat Targ
dikaji et

1. Sekresi jalan 2 5
napas

2. Suara napas 2 5
tambahan

3. fisioterapi dada (I. 01004)

Observasi :
- Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada
- Monitor status pernapasan
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi
berlebihan
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik :
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan
posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan di
telungkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
26/05/2021 Defisit Nutrisi b.d SLKI , SIKI
faktor psikologis d.d Tujuan : 1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berat badan menurun Setelah dilakukan intervensi 3 x24 Observasi :
minimal 10% di jam diharapkan defisit nutrisi teratasi - Identifikasi status nutrisi
bawah rentang ideal, dengan kriteria hasil :
nafsu makan Luaran utama : Status nutrisi (L. - Identifikasi alergi dan intoleransi
menurun 03030) makanan
No. Indikator Saat Target - Identifikasi makanan yang disukai
dikaji - Monitor berat badan
Teraupetik :
1. Berat badan 2 5
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
2. Frekuensi 2 5
makan

3. Nafsu 2 5
makan

4. Membran 2 5
mukosa

Luar an Tambahan : Nafsu makan

( L. 03 024)
No. Indikator Saat Target
dikaji

1. Keinginan 2 5
makan fisik yang sesuai
2. Asupan 2 5 - Berikan penguatan positif terhadap
makanan keberhasilan target dan perubahan prilaku
Edukasi :
3. Asupan 2 5
cairan - Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situasi pemicu
4. Asupan 2 5 pengeluaran makanan
nutrisi Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat bada, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
 Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Asoka Tanggal : 26 Mei 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon TTD

Diagnosa
Keperawatan
1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011) Lisna
26/05/2021 I  Observasi :
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)

- Memonitor bunyi napas tambahan Klien merasa sedikit sesak

- Memonitor sputum
 Teraupetik :
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler Klien merasa lebih merasa nyaman
- Memberikan minum hangat dengan posisi Fowler
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu Klien mengatakan merasa lebih baik
setelah diberikan minuman hangat
- Memberikan oksigen
 Edukasi :
- Menganjurkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi :
- berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Pemantauan Respirasi ( I. 01014) Lisna

  Observasi :
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas
- Memonitor kemampuan batuk efektif
- Memonitor saturasi oksigen
 Terapeutik :
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

26/05/2021 II 1. Latihan batuk efektif (I. 01006) Klien merasa lebih baik
 Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Terapeutik :
- Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Memasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum Klien merasa lebih baik setelah
 Edukasi : melakukan batuk efektif dan fisioterapi
dada
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi napas dalam hungga 3
kali Lisna
 - Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
2. fisioterapi dada (I. 01004)
 Observasi :
- Mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
- Memonitor status pernapasan
- Memeriksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
- Memonitor toleransi selama dan setelah prosedur
 Terapeutik :
- Memposisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
- Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
- Melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
di telungkupkan selama 3-5 menit
- Melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
 Edukasi : Lisna
 - Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai

26/05/2021 III 1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)

 Observasi :
klien mengatakan rasa mual berkurang,
- Mengidentifikasi status nutrisi klien makan sedikit-sedikit tapi sering
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Mengidentifikasi makanan yang disukai

- Memonitor berat badan
 Teraupetik :
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai Klien merasa sedikit lebih baik setelah
memakan makanan yang disukai dan
- Meberikan suplemen makanan, jika perlu
posisi duduk lebih merasa nyaman
 Edukasi :
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
 Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

2. Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)

 Observasi :
- Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
Lisna
  Terapeutik :
- Menimbang berat badan secara rutin
- Mendiskusikan perilaku makan dan jumlah
- aktifitas fisik yang sesuai

1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)

I
27/05/2021  Observasi :
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum

 Teraupetik :
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Memberikan oksigen
 Edukasi :
- Menganjurkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi :
- berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

1. Latihan batuk efektif (I. 01006)

II
27/05/2021  Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Terapeutik : Lisna
 - Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Memasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi napas dalam hungga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
2. fisioterapi dada (I. 01004)
 Observasi :
- Mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
- Memonitor status pernapasan
- Memeriksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
- Memonitor toleransi selama dan setelah prosedur
 Terapeutik :
- Memposisikan pasien sesuai dengan area paru Lisna
 yang mengalami penumpukan sputum
- Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
- Melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
di telungkupkan selama 3-5 menit
- Melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai

1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)

27/05/2021 III  Observasi :

- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Mengidentifikasi makanan yang disukai

- Memonitor berat badan
 Teraupetik :
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Meberikan suplemen makanan, jika perlu
Lisna
  Edukasi :
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
 Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

2. Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)

 Observasi :
- Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
 Terapeutik :
- Menimbang berat badan secara rutin
- Mendiskusikan perilaku makan dan jumlah
aktifitas fisik yang sesuai

1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)

 Observasi :
28/05/2021 I
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum
 Teraupetik :
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Memberikan oksigen Lisna
 -
 Edukasi :
- Menganjurkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi :
- berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

II 1. Latihan batuk efektif (I. 01006)

28/05/2021
 Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Terapeutik :
- Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Memasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi napas dalam hungga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
 Kolaborasi :
Lisna
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
 jika perlu
2. fisioterapi dada (I. 01004)
 Observasi :
- Mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
- Memonitor status pernapasan
- Memeriksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
- Memonitor toleransi selama dan setelah prosedur
 Terapeutik :
- Memposisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
- Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
- Melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
di telungkupkan selama 3-5 menit
- Melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai

1. Manajemen Nutrisi (I. 03119) Lisna

  Observasi :
28/05/2021 - Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
III
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
- Memonitor berat badan
 Teraupetik :
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Meberikan suplemen makanan, jika perlu
 Edukasi :
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
 Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)
 Observasi :
- Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
 Terapeutik :
- Menimbang berat badan secara rutin
- Mendiskusikan perilaku makan dan jumlah
aktifitas fisik yang sesuai

Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :

Ruang : Asoka Tanggal : 26- 28 Mei 2021
 LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

26/05/2021 Pola napas tidak efektif b.d
hambatan upaya napas d.d
penggunaan otot bantu
pernapasan
S : - Klien mengatakan masih sesak nafas Lisna
O : - Klien tampak pucat
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Terpasang oksigen nasal kanul 5L/i
- RR: 28x/mnt
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 oC
A:
- Masalah teratasi sebagian

Luaran utama : pola napas (L. 01004)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Tekanan ekspirasi 3 5

2. Tekanan inspirasi 3 5

3. Penggunaan otot bantu napas 3 5

4. Frekuensi napas 3 5

Luaran tambahan : tingkat keletihan n( L. 05046)

No Indikator Saat dikaji Target
1. Frekuensi nafas 3 5
 2. Selera makan 3 5
3. Pola nafas 3 5
4. Pola istirahat 4 5

P : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan masih mengalami batuk berdahak

Bersihan jalan napas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan d.d sputum
berlebih
26/05/2021
- Klien mengatakan susah tidur dengan pulas dikarenakan batuk
Lisna
O : - Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah

A : - Masalah teratasi sebagian

Luaran tambahan : respons ventilasi mekanik (L. 01005)

No. Indikator Saat Target
dikaji

1. Sekresi 3 5
jalan napas

2. Suara nafas 3 5
tambahan

P : Intervensi Dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan masih mual, masih belum nafsu makan
Defisit Nutrisi b.d faktor
psikologis d.d berat badan - Klien mengatakan makan masih sedikit Lisna
26/05/2021 menurun minimal 10% di bawah O :
rentang ideal, nafsu makan - Klien tampak pucat
Menurun
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir kering
- BB : 56 Kg, TB 165 cm
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 oC
A:
- Masalah teratasi sebagian

Luaran utama : Status nutrisi (L. 03030)

No. Indikator Saat Target
dikaji

1. Berat 3 5
badan

2. Frekuensi 3 5
makan

3. Nafsu 3 5
makan

4. Membran 3 5
mukosa

Luaran Tambahan : Nafsu makan (L. 03024)

 No. Indikator Saat Target
dikaji

1. Keinginan 3 5
makan

2. Asupan 3 5
makanan

3. Asupan 3 5
cairan

4. Asupan 3 5
nutrisi

P : Intervensi Dilanjutkan

Pola napas tidak efektif b.d S: Lisna

hambatan upaya napas d.d
27/05/2021
penggunaan otot bantu
pernapasan
- Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
- Klien tampak masih pucat
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien masih terpasang oksigen nasal kanul 5L/i
- RR: 28x/mnt
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 OC
A:
 - Masalah teratasi sebagian

Luaran utama : pola napas (L. 01004)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Tekanan ekspirasi 3 5

2. Tekanan inspirasi 3 5

3. Penggunaan otot bantunapas 3 5

4. Frekuensi napas 3 5

Luaran tambahan : tingkat keletihan n( L. 05046)

No Indikator Saat dikaji Target
1. Frekuensi nafas 3 5
2. Selera makan 3 5
3. Pola nafas 3 5
4. Pola istirahat 4 5

P : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan masih mengalami batuk berdahak

Bersihan jalan napas tidak efektif
27/05/2021 b.d sekresi yang tertahan d.d sputum
berlebih
- Klien mengatakan susah tidur dengan pulas dikarenakan batuk Lisna
O : - Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
A : - Masalah teratasi sebagian

Luaran tambahan : respons ventilasi mekanik (L. 01005)

 No. Indikator Saat Target
dikaji

1. Sekresi 4 5
jalan napas

2. Suara nafas 4 5
tambahan

Luaran utama : bersihan jalan napas (L. 01001)

No. Indikator Saat Target
dikaji

1. Pola napas 4 5
2. Produksi 4 5
sputum

3. Frekuensi 4 5
napas

P : Intervensi Dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan masih mual, masih belum nafsu makan
Defisit Nutrisi b.d faktor - Klien mengatakan makan masih sedikit- sedikit tapi sering
27/05/2021 psikologis d.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah O :
rentang ideal, nafsu makan
- Klien tampak pucat
menurun
- Klien tampak lemas Lisna
 - Mukosa bibir kering
- BB : 56 Kg, TB 165 cm
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 oC
A:
- Masalah teratasi sebagian

Luaran utama : Status nutrisi (L. 03030)

No. Indikator Saat dikaji Target

1. Berat badan 4 5
2. Frekuensi makan 4 5
3. Nafsu makan 4 5
4. Membran mukosa 4 5

Luaran Tambahan : Nafsu makan (L. 03024)

No. Indikator Saat dikaji Target
1. Keinginan makan 4 5
2. Asupan makanan 4 5
3. Asupan cairan 4 5
4. Asupan nutrisi 4 5

P : Intervensi Dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan sudah tidak sesak saat bernapas
Pola napas tidak efektif b.d O: Lisna
28/05/2021 hambatan upaya napas d.d - Klien tampak lebih baik
penggunaan otot bantu - Klien tampak duduk diatas tempat tidur
pernapasan
- Klien nampak sudah tidak menggunakan alat bantu napas
- RR: 20 x/mnt
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi

Luaran utama : pola napas (L. 01004)

No. Indikator Saat dikaji Target
1. Tekanan ekspirasi 5 5
2. Tekanan inspirasi 5 5
3. Penggunaan otot bantu napas 5 5
4. Frekuensi nafas 5 5

Luaran tambahan : tingkat keletihan n( L. 05046)

No Indikator Saat dikaji Target
1. Frekuensi nafas 5 5
2. Selera makan 5 5
3. Pola nafas 5 5
4. Pola istirahat 5 5

P : Intervensi dihentikan
S:
- Klien mengatakan batuk mulai berkurang
- Klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak
O:
Bersihan jalan napas tidak efektif - Klien tampak berbaring ditempat tidur Lisna
28/05/2021 b.d sekresi yang tertahan d.d sputum - Klien tampak lebih baik
berlebih A:
- Masalah teratasi

Luaran tambahan : respons ventilasi mekanik (L. 01005)

No. Indikator Saat dikaji Target
1. Sekresi jalan napas 5 5
2. Suara nafas tambahan 5 5

Luaran utama : bersihan jalan napas (L. 01001)

No. Indikator Saat dikaji Target

1. Pola napas 5 5
2. Produksi sputum 5 5
3. Frekuensi napas 5 5

P : Intervensi Dihentikan

S:
- Klien mengatakan sudah tidak mual
- Klien mengatakan makan 3-4x/hari
O:
- Klien tampak pucat

28/05/2021 Defisit Nutrisi b.d faktor - Klien tampak lemas

psikologis d.d berat badan - Mukosa bibir kering
menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal, nafsu makan - BB : 56 Kg, TB 165 cm
menurun - TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt Lisna
 - S : 37 oC

A:
- Masalah teratasi

Luaran utama : Status nutrisi (L. 03030)

No. Indikator Saat dikaji Target

1. Berat badan 5 5
2. Frekuensi makan 5 5
3. Nafsu makan 5 5
4. Membran mukosa 5 5

Luaran Tambahan : Nafsu makan (L. 03024)

No. Indikator Saat dikaji Target
1. Keinginan makan 5 5
2. Asupan makanan 5 5
3. Asupan cairan 5 5
4. Asupan nutrisi 5 5

P : Intervensi Dihentikan