ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

W DENGAN
PNEUMONIA+DM+HIPOXIA DI RUANG IGD
RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA
TANGGAL 2 FEBRUARI 2021

OLEH :
IDA AYU PUTU APSARI DEWI

NIM. P07120320072
NERS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ida Ayu Putu Apsari Dewi

NIM : P07120320072

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2021
Alasan Masuk : Pasien mengeluh sesak napas sejak jumat 15/2/2021, demam dirasakan
sejak sabtu 20/2/2021, makan minum menurun, dan lemas
Diagnosa Medis : Pneumonia+DM+Hipoxia

Initial survey:
A (alertness) : √
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :

Warna triase
: P1 P2 P3 P4 P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : compos mentis
Pernafasan : dispnea
Upaya bernafas : ada upaya napas
Benda asing di jalan nafas: tidak ada
Bunyi nafas : vesikuler
Hembusan nafas : terasa

2. Diagnosa Keperawatan
-

3. Intervensi / Implementasi
-

4. Evaluasi
-

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : spontan
Frekwensi Pernafasan : 22x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : terasa

2. Diagnosa Keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

3. Intervensi / Implementasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan
c. Posisikan semi-fowler atau fowler
d. Berikan oksigen, jika perlu
e. Monitor saturasi oksigen
f. Kolaborasi pemberian obat
4. Evaluasi
S: Pasien mengatakan masih terasa sesak, dan lemas
O: Pasien nampak sesak, terpasang NRM 10 lpm, tidak terdapat suara napas tambahan, pasien
nampak dalam posisi semifowler, RR : 22x/menit, saturasi setelah diberikan O2 93x/menit
A: Pola napas tidak efektif
P : Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan
Berikan oksigen
Monitor saturasi oksigen

CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi radial/carotis : teraba 90x/menit
Akral perifer : teraba hangat
Suhu : 36,70C
2. DiagnosaKeperawatan
-

3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4V5M6 : 15
Reflex fisiologis :+ +
+ +
Reflex patologis : tidak ada

Kekuatan otot : 555 555

555 555
2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
b. RKS
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak jumat 19/2/2021 dirasakan terus
menerus, lemas, demam sejak sabtu 20/2/2021, nafsu makan minum pasien berkurang.
Pasien mengatakan tidak ada batuk, pilek.

c. RKK
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah ada yang mengalami seperti yang pasien alami
sekarang. Keluarga pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan maupun menular seperti TBC, DM, Hipertensi dan lain-lain

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Bentuk kepala normachepali dan simetris, penyebaran rambut
merata, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala,
ubun-ubun menutup , rambut berwarna uban
Mata : Isokor, reflek pupil (+/+), konjungtiva tidak anemis, sclera
berwarna putih
Telinga : Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang
telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan,
ketajaman pendengaran baik.
 Hidung : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah,
mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak
terdapat epistaksis serta tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut dan gigi : Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada
sariawan. Keadaan gusi dan gigi cukup bersih, lidah tidak kotor
dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran
tonsil.
Wajah : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawo matang
tidak ikterik dan sianosis
b. Leher : Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak
ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis
tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 90
x/menit.

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak
terdapat jejas, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Irama
pernafasan dengan frekuensi 22 x/menit.
Palpasi : vesikuler
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).

d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya
trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena
pada abdomen
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda
ascites tidak ada
Perkusi : suara abdomen timpani
Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit
 e. Pelvis
Inspeksi : tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Perineum dan rektum : tidak terkaji

g. Genitalia : tidak terkaji

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi brakialis teraba 90x/menit, CRT < 2 detik, akral hangat
Keadaan injury : tidak ada

i. Neurologis
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik

4. HASIL LABORATORIUM
HB : 10.2 g/dL (L)
WBC : 12.14 103/uL (H)
Hematokrit : 33.8 % (L)
PLT : 298 103/uL
SGPT : 24 u/L
SGOT : 57 u/L (H)
Glukosa sewaktu: 265 mg/dL (H)
Rapid antigen : Negatif

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-

6. TERAPI DOKTER
a. IVFD RL 20 tpm
b. Levemir 3x6u
c. Levofloxacin 750/24 jam
d. Molekflu 1 tab/8 jam (oral)
e. Syrup vestein 1C/8 jam (oral)
f. Syrup Lasal expektorant 1C/8 jam
 B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS: Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, Pola Nafas Tidak
Pasien mengeluh sesak napas, lemas protozoa) Efektif

DO:
- Pasien nampak sesak Droplet terhirup, masuk pada alveoli
- Pasien nampak gelisah
- Terdapat penggunaan otot bantu
Reaksi peradangan
pernapasan
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 110/70 mmHg PMN (leukosit & makrofag meningkat)
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,80C Konsolidasi-penumpukkan eksudat di
SpO2 : 90-91% alveoli

Gangguan difusi O2

BGA abnormal

Konfusi, iritabilitas, dispneu,

Pola Nafas Tidak Efektif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan pasien
mengeluh sesak, pasien nampak gelisah, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, TD :
110/70 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,80C, SpO2 : 90-91%
 D. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan intervensi keperawatan(I.01011)
dengan hambatan selama 1 x 4 maka polaObservasi:
upaya napas ditandai napas membaik dengan ✓ Monitor pola napas 1. Mengetahui pola
dengan pasien kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman, napas pasien
mengeluh sesak, Pola napas L.01004 usaha napas)
pasien nampak ✓ Dispnea menurun (5) ✓ Monitor bunyi napas 2. Mengetahui
gelisah, terdapat ✓ Penggunaan otot tambahan (mis. gurgling, apakah ada
penggunaan otot bantu napas menurun mengi, wheezing, ronchi bunyi napas
bantu pernapasan, (5) kering) tambahan
TD : 110/70 mmHg, ✓ Frekuensi napas □ Monitor sputum (jumlah,
Nadi : 90x/menit, membaik (5) warna, aroma)
RR : 22x/menit, S : ✓ Kedalaman napasTerapeutik:
36,80C, SpO2 : 90- membaik (5) □ Pertahankan kepatenan
91% jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servical)
3. Membuat pasien
✓ Posisikan semi-fowler atau
lebih nyaman
fowler
4. Untuk
✓ Berikan minum hangat
memberikan
✓ Berikan oksigen, jika perlu
rasa nyaman
Edukasi:
kepada pasien
□ Anjurkan asupan cairan
5. Membantu
2000 ml/hari, jika tidak
pasien supaya
kontraindikasi
sesaknya
□ Ajarkan tehnik batuk
berkurang
efektif
Kolaborasi:
□ Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan Respirasi
I.01014
Tindakan:
Observasi:
✓ Monitor frekuensi, irama, 6. Mengetahui pola
kedalam dan upaya napas napas pasien
□ Monitor kemampuan batuk
efektif
□ Monitor adanya produksi
sputum
✓ Monitor saturasi oksigen 7. Memantau
□ Monitor AGD saturasi oksigen
□ Monitor x-ray thoraks pasien
 E. PELAKSANAAN
Tgl/
No. Implementasi Respon Paraf
Jam
1 2 /2/2021 Mengkaji keadaan umum pasien DS:
Pukul Pasien mengatakan sesak dan lemas
16.25 DO:
WITA - Pasien nampak sesak
- Pasien nampak gelisah
- Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,80C
SpO2 : 90-91%

2 2/2/2021 -Memposisikan pasien semi fowler DS:

Pukul -Memonitor bunyi napas tambahan Pasien mengatakan lebih nyaman dalam
16.30 posisi semi fowler
WITA DO :
Tidak terdapat bunyi napas tambahan

3 2/2/2021 Melakukan pemeriksaan laboratorium dan DS:

Pukul pemeriksaan diagnostik (thorax) Pasien mengatakan bersedia
17.00 DO:
WITA Pasien nampak kooperatif

4 2/2/2021 Memberikan terapi oksigen NRM 10 lpm DS:

Pukul Pasien mengatakan bersedia
17.30 DO:
WITA Pasien nampak lebih tenang

5 2/2/2021 Melakukan tindakan delegatif pemasangan DS:

Pukul infus Pasien mengatakan bersedia
17.45 DO:
WITA Terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm

6 2/2/2021 Memberikan minum hangat DS:

Pukul Pasien mengatakan bersedia
18.30 DO :
WITA Pasien nampak menghabiskan ½ gelas
7 2/2/2021 Mengkaji keadaan umum pasien DS:
Pukul Pasien mengatakan sesaknya berkurang,
19.45 masih lemas
WITA DO:
- Pasien nampak masih sesak
- Pasien nampak lebih tenang
- Penggunaan otot bantu pernapasan
berkurang
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,70C
SpO2 : 93%
 F. EVALUASI
No. Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1 2/2/2021 S
Pukul 19.45
Pasien mengatakan sesaknya berkurang, masih lemas
WITA
O:
- Pasien nampak masih sesak
- Pasien nampak lebih tenang
- Penggunaan otot bantu pernapasan berkurang
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,70C
SpO2 : 93%
A:
Pola napas tidak efektif
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Berikan oksigen
- Monitor saturasi oksigen
- Kolaboratif pemberian terapi obat
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
√ Di Ruang : Ngurah rai
[ √] Foto Rontgen : 1 lembar [√] Laboratorium: 3 lembar
MRS
[ ] EKG : lembar
[√ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / /
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(Ida Ayu Putu Apsari Dewi)