ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

MS DENGAN SYOK SEPTIK DI

IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 8 DESEMBER 2015

Identitas Pasien
Nama : Tn.MS
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2015
Alasan Masuk : sesak nafas, badan panas, lemas, tidak mau makan minum
Diagnosa Medis : Syok septik + Susp. Pneumonia
Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-
Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Pernafasan : Dyspneu
Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Ronchi
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi
3. Intervensi / Implementasi
a. Memberikan O2 dengan menggunakan non rebreathing mask
4. Evaluasi
a. RR 25x/menit
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Dyspneu (pola napas sesak)
Frekwensi Pernafasan : 25 x/menit
Saturasi Oksigen : 90%
Retraksi Otot Bantu Nafas : Ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas : Ronchi
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai
dengan pasien tampak dyspneu, saturasi O2 90%.
3. Intervensi / Implementasi
a. Memberikan posisi semi fowler
b. Delegatif dalam pemberian O2 10 liter dengan menggunakan non-
rebreathing mask.
4. Evaluasi
a. Saturasi O2 mencapai 95%.
b. RR: 25x/menit
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada
Kapilari Refill : < 3 detik
Nadi Radial/carotis : Teraba, 100 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Akral Perifer : Hangat
2. Masalah Keperawatan
Risiko syok berhubungan dengan faktor risiko sepsis
3. Intervensi / Implementasi
a. Delegatif dalam pengambilan sample darah untuk pemeriksaan HB,
HT, AGD, dan elektrolit
 b. Melakukan tindakan perekaman jantung (EKG)
4. Evaluasi
a. Hasil EKG menunjukkan adanya gelombang ST dan T yang abnormal,
tacicardi, supraventricular premature contraction.
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 3, V 3, M 4
Reflex Fisiologis : Positif
Reflex Patologis : Negatif
333 333
Kekuatan Otot : 333 333
Skala nyeri : Tidak terkaji
2. Masalah Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
E. EXPOSURE dan EMOSI
Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien dan keadaan emosional pasien
tidak terkaji, pasien dengan kesadaran somnolen.

Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
Keluarga pasien mengatakan badan pasien panas dan lemas sejak tadi
pagi dan pada sore harinya pasien sesak nafas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 8 Desember 2015
pukul 19.00 WITA dengan keluhan sesak nafas, badan panas, dan
lemas dengan kesadaran somnolen.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus
(DM).
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki keturunan penyakit
Diabetes Melitus (DM).
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Sejak tadi pagi badan pasien panas dan lemas disertai makan dan minum
hanya sedikit. Pada sore harinya pasien dikeluhkan sesak nafas dan
kesadarannya sudah menurun.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi
atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut
berwarna putih.
Kulit Kepala: Bersih
Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat
edema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya.
Kornea jernih dan refleks kornea baik.
Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman
pendengaran kurang baik.
Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa
hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat
epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak
ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih,
lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan
pembesaran tonsil.
 Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak
ikterik dan sianosis.
b. Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak
ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 100 X/menit.
Pasien menggunakan otot bantu pernafasan.
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama
pernafasan dengan frekuensi 25 x/menit.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas ronchi
2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
3) Abdomen
a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen
b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
c) Perkusi: Suara abdomen tympani
d) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit
4) Pelvis
a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5) Perineum dan Rektum: Tidak dikaji
 6) Genetalia: Tidak terpasang kateter
7) Ekstermitas
a) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 105 x/menit, CRT <3
detik, akral dingin
b) Keadaan Injury: terdapat edema pada ekstremitas bawah (kaki
kanan dan kiri).
8) Neurologis
a) Fungsi Sensorik: baik
b) Fungsi Motorik: fleksi menarik

4. Hasil Laboratorium
Jumlah lekosit : H 17,85 10^3/UL (4,0-10,0)
Jumlah eritrosit : L 4,32 10^6/UL (4,5-6,2)
Hemoglobin : L 12,4 g/dL (13-18)
Hematokrit : L 36,3 % (40-54)
RDW-CV : H 16,6 % (11-16)
Neutrofil : H 95,5 % (50-70)
Limfosit : L 1,7 % (20-40)
SGOT : H 45 U/L (0-37)
Glukosa sewaktu : H 261 mg/dL (80-200)
pH : H 7,55 (7,35-7,45)
PO2 : LL 77 mmHg (80-100)
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
-
6. Terapi Dokter
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
O2 NRM 10 lpm
Sanmol 3 x 1 fls
ANALISIS DATA
No Data Fokus Analisis Masalah
1 Data Subyektif : Syok sepsis Gangguan
Keluarga pasien mengatakan Pertukaran Gas
pasien sesak nafas dan Hipoperfusi/kekurangan
badannya lemas. oksigen

Data Obyektif : Hipoksia

a. Pasien tampak sesak
b. Pasien dengan kesadaran Gangguan pertukaran gas
somnolen
c. RR: 24x/menit
d. Nadi : 105 x/menit
e. Pasien tampak
menggunakan retraksi otot
dada
f. pH : High 7,55 (7,35-7,45)
2 Data Subyektif : Masuknya bakteri dan virus Hipertermi
Keluarga pasien mengatakan ke dalam sirkulasi
badan pasien panas sejak tadi
pagi Sepsis
Data Obyektif :
Suhu: 37,9C Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
aveolar-kapiler ditandai dengan pasien mengalami sesak nafas dengan RR
25x/menit, tampak menggunakan retraksi otot dada, takikardi N
105x/menit, kesadaran somnolen, pH darah tinggi 7,55.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan badan pasien panas sejak tadi pagi dengan suhu 37C.